0809485-22.2024.8.20.0000

Órgão

Gab. da Vice-Presidência no Pleno

Classe

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Destinatário

MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE

Órgão

Gab. da Vice-Presidência no Pleno

Classe

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Destinatário

UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado

RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA (OAB 4909/RN)

Órgão

Gab. Desª. Lourdes de Azevedo na Câmara Cível

Classe

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Destinatário

UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado

RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA (OAB 4909/RN)

Órgão

Gab. Desª. Lourdes de Azevedo na Câmara Cível

Classe

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Destinatários

MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE, UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, M. A. T. M. D. C., TAIS AIRES TELINO

Advogado

RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA (OAB 4909/RN)

É o relatório. Para que os recursos excepcionais tenham o seu mérito apreciado pelo respectivo Tribunal Superior, mister o preenchimento não só de pressupostos genéricos, comuns a todos os recursos, previstos na norma processual, como também de requisitos específicos, constantes do texto constitucional, notadamente nos arts. 102, III, e 105, III, da CF. Procedendo ao juízo de admissibilidade, entendo, no entanto, que o recurso não deve ser admitido, na forma do art. 1.030, V, do Código de Processo Civil.

Isso porque, no que tange à apontada infringência ao art. 1022, II, do CPC, quanto à arguição de nulidade por suposta omissão do julgado. A esse respeito, tem-se que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já assentou entendimento no sentido de que o julgador não é obrigado a manifestar-se sobre todas as teses expostas no recurso, ainda que para fins de prequestionamento, desde que demonstre os fundamentos e os motivos que justificaram suas razões de decidir, sobretudo quando se trata de decisões a respeito de matéria objeto de agravo de instrumento, cuja natureza é eminentemente precária e dotada de provisoriedade até o julgamento do mérito nos autos principais.

É o caso dos autos. Nesse diapasão, em que pese a eloquência da argumentação, o mero inconformismo da parte não tem o condão de levar à conclusão acerca de ausência de motivação, eis que, ao que se extrai do caderno processual, a fundamentação afigura-se, apenas, contrária aos interesses do recorrente. Para além, alterar as conclusões adotadas no acórdão recorrido demandaria aprofundamento da análise do contrato de prestação de serviços de saúde e no conjunto fático-probatório dos autos, incabível por esse meio ante o óbice imposto pela Súmula 5 do Superior Tribunal de Justiça (STJ): A simples interpretação de cláusula contratual não enseja Recurso Especial, e, ainda, pela Súmula 7/STJ: A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial.

Nesse sentido é o posicionamento do STJ: PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA. SÚMULA N. 83 DO STJ. FUNDAMENTAÇÃO SUFICIENTE NA ORIGEM. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA N. 211 DO STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADO. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. DESPROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO. MANUTENÇÃO DA

DECISÃO

RECORRIDA.

I - Na origem policial militar ajuizou ação de cobrança em desfavor do Estado do Ceará objetivando receber verba referente ao período em que foi afastado indevidamente de suas atividades. Na sentença o pedido foi julgado procedente. No Tribunal de origem, a sentença foi mantida. No Superior Tribunal de Justiça, trata-se de agravo interno interposto contra decisão que conheceu do agravo em recurso especial relativamente à matéria que não se enquadrava em tema repetitivo, e não conheceu do recurso especial.

II - Aplica-se, à espécie, o enunciado da Súmula n. 83/STJ: "Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida." Ressalte-se que o teor do referido enunciado aplica-se, inclusive, aos recursos especiais interpostos com fundamento na alínea a do permissivo constitucional.

III - Não há violação do art. 1.022 do CPC/2015 quando o Tribunal a quo se manifesta clara e fundamentadamente acerca dos pontos indispensáveis para o desate da controvérsia, apreciando-a (art. 489 do CPC/2015), apontando as razões de seu convencimento, ainda que de forma contrária aos interesses da parte, como verificado na hipótese. Também em recurso especial, não cabe ao STJ examinar alegação de suposta omissão de questão de natureza constitucional, sob pena de usurpação da competência do STF: AgInt nos EAREsp n. 731.395/SP, relator Ministro Francisco Falcão, Corte Especial, DJe 9/10/2018; AgInt no REsp n. 1.679.519/SE, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, DJe 26/4/2018; REsp n. 1.527.216/SP, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, DJe 13/11/2018.

IV - Quanto à matéria constante no art. 14, § 4º, da Lei n. 12.016/2009, verifica-se que o Tribunal a quo, em nenhum momento, abordou a questão referida no dispositivo legal, mesmo após a oposição de embargos de declaração apontando a suposta omissão. Nesse contexto, incide, na hipótese, a Súmula n. 211/STJ. Gize-se, por oportuno, que a falta de exame de questão constante de normativo legal apontado pelo recorrente, nos embargos de declaração, não caracteriza, por si só, omissão quando a questão é afastada de maneira fundamentada pelo Tribunal a quo, ou ainda, não é abordada pelo Sodalício, e o recorrente, em ambas as situações, não demonstra, de forma analítica e detalhada, a relevância do exame da questão apresentada para o deslinde final da causa.

Nesse sentido: AgInt no AREsp n. 2.671.980/CE, relator Ministro Francisco Falcão, SegundaTurma, julgado em 4/12/2024, DJEN de 9/12/2024. AgInt nos EDcl noAREsp n. 2.421.997/SP, relator Ministro Teodoro Silva Santos, Segunda Turma, julgado em 13/11/2024, DJe de 19 /11/2024. REsp n. 1.381.734/RN, relator Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Seção, julgado em 10/3/2021, DJe de 23/4/2021.

V - O dissídio jurisprudencial viabilizador do recurso especial pela alínea c do permissivo constitucional não foi demonstrado nos moldes legais, pois, além da ausência do cotejo analítico e de não ter apontado qual dispositivo legal recebeu tratamento diverso na jurisprudência pátria, não ficou evidenciada a similitude fática e jurídica entre os casos colacionados que teriam recebido interpretação divergente pela jurisprudência pátria.

Para a caracterização da divergência, nos termos do art. 1.029, § 1º, do CPC/2015 e do art. 255, §§ 1º e 2º, do RISTJ, exige-se, além da transcrição de acórdãos tidos por discordantes, a realização do cotejo analítico do dissídio jurisprudencial invocado, com a necessária demonstração de similitude fática entre o aresto impugnado e os acórdãos paradigmas, assim como a presença de soluções jurídicas diversas para a situação, sendo insuficiente, para tanto, a simples transcrição de ementas, como no caso.

Nesse sentido: AgInt no AREsp n. 1.235.867/SP, relatora Ministra Assusete Magalhães, Segunda Turma, julgado em 17/5/2018, DJe 24/5/2018; AgInt no AREsp n. 1.109.608/SP, relator Ministro Og Fernandes, Segunda Turma, julgado em 13/3/2018, DJe 19/3/2018; REsp n. 1.717.512/AL, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, julgado em 17/4/2018, DJe 23/5/2018.

VI - A Corte de origem analisou a controvérsia dos autos levando em consideração os fatos e provas relacionados à matéria. Assim, para se chegar à conclusão diversa, seria necessário o reexame fático-probatório, o que é vedado pelo enunciado n. 7 da Súmula do STJ.

VII - Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 2845383 / CE - Relator: Ministro FRANCISCO FALCÃO - SEGUNDA TURMA - Julg.: 20/08/2025 - DJEN 25/08/2025) (Grifos acrescidos) Ademais, uma vez que o recorrente, a rigor, insurge-se, em seu apelo extremo, contra a decisão proferida em sede de agravo de instrumento, a qual conheceu e deu parcial provimento ao agravo, não se pode olvidar que se afigura incabível a interposição de recurso especial contra decisão que defere, indefere, reforma ou confirma, ainda que parcialmente, provimento liminar, ante o óbice da Súmula 735 do Supremo Tribunal Federal (STF), que assim prescreve: Não cabe recurso extraordinário contra acórdão que defere medida liminar, aplicada por analogia ao recurso especial.

Nesse sentido: AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ARTIGOS 489 E 1022 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015. OMISSÃO NÃO VERIFICADA. ART. 50 DO

CC. DECRETO DE INDISPONIBILIDADE DE BENS. TUTELA DE URGÊNCIA. REEXAME. SÚMULA 735/STF. EMENDA À INICIAL APÓS A CONTESTAÇÃO. CORREÇÃO FORMAL DA NARRATIVA. ORDEM CRONOLÓGICA. CAUSA DE PEDIR E PEDIDO INALTERADOS. VIABILIDADE. SÚMULA 83/STJ. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. NÃO PROVIDO.

1. Não há falar-se em omissão ou falta de justificativa adequada nos casos em que o Tribunal de origem resolve a controvérsia na extensão da matéria devolvida.

2. Esta Corte, em sintonia com o disposto na Súmula 735 do STF "(Não cabe recurso extraordinário contra acórdão que defere medida liminar)", entende que, via de regra, não é cabível recurso especial para reexaminar decisão que defere ou indefere liminar ou antecipação de tutela, em razão da natureza precária da decisão, sujeita à modificação a qualquer tempo, devendo ser confirmada ou revogada pela sentença de mérito.

3. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ).

4. A retificação da inicial após a contestação, desde que quando mantidos o pedido e a causa de pedir, prescinde da anuência da parte adversa.

5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.471.254/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 19/5/2025, DJEN de 23/5/2025) (Grifos acrescidos) DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. REEXAME DE PROVAS. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7 DO STJ E 282 E 356 DO STF.

AGRAVO CONHECIDO PARA NÃO CONHECER DO RECURSO ESPECIAL.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em Recurso Especial interposto contra decisão que inadmitiu recurso especial apresentado em demanda sobre reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada de plano de saúde. A parte agravante sustenta o preenchimento dos requisitos legais e a suposta violação de dispositivos da Lei n. 9.656/1998. A parte agravada impugna os argumentos, alegando a ausência de requisitos para a alteração do julgado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. HÁ quatro questões em discussão: (i) definir se o recurso especial pode ser conhecido à luz da Emenda Constitucional n. 125/2022, que trata da relevância da questão federal; (ii) verificar se a pretensão recursal demanda reexame do acervo fático-probatório ou interpretação de cláusulas contratuais; (iii) determinar se os dispositivos tidos por violados foram objeto de prequestionamento; (iv) aferir se a decisão recorrida encontra amparo em jurisprudência consolidada do STJ.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Emenda Constitucional nº 125/2022 incluiu o requisito de demonstração da relevância da questão federal para admissão do recurso especial, mas, conforme o Enunciado Administrativo 8/STJ, tal exigência somente incidirá após a edição da lei regulamentadora, ainda inexistente, razão pela qual o recurso não pode ser inadmitido por ausência desse requisito.

4. A pretensão de reembolso de despesas médicas baseia-se na alegação de urgência e inexistência de leitos disponíveis na rede credenciada, o que exige reexame de provas, vedado pela Súmula 7/STJ.

5. A análise da controvérsia também demanda interpretação de cláusulas contratuais do plano de saúde, o que atrai a aplicação da Súmula 5/STJ.

6. Os dispositivos legais invocados no recurso especial não foram objeto de apreciação pelo acórdão recorrido, tampouco foram opostos embargos de declaração para sanar eventual omissão, atraindo a incidência das Súmulas 282 e 356/STF.

7. A jurisprudência consolidada do STJ estabelece que o reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada apenas se admite em hipóteses excepcionais de urgência ou insuficiência de atendimento, não demonstradas no caso concreto, nos termos da Súmula 83/STJ.

IV.

DISPOSITIVO

8. Agravo conhecido para não conhecer o recurso especial. (AREsp n. 2.618.991/MT, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 30/6/2025, DJEN de 3/7/2025) (Grifos acrescidos)

Ante o exposto, INADMITO o recurso especial, ante o óbice das Súmulas 5 e 7/STJ e da Súmula 735 do STF, esta aplicada por analogia.

Publique-se. Intimem-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente 5/10

Órgão

Gab. da Vice-Presidência no Pleno

Classe

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Destinatário

MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE

IV.

DISPOSITIVO

E TESE: - Embargos de declaração rejeitados. Tese de julgamento:

1. Não configura omissão a ausência de análise individualizada de documentos quando a matéria controvertida foi apreciada de forma global e fundamentada no acórdão embargado.

2. Os embargos de declaração não constituem via adequada para rediscutir o mérito da decisão recorrida.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, ACORDAM os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, conhecer e rejeitar os Embargos de Declaração, nos termos do Voto da Relatora, que integra este acórdão. R E L A T Ó R I O Embargos de Declaração interpostos por M. A. T. M. da C., representado por sua genitora, alegando a existência de vícios no acórdão proferido no ID 29252410.

Alega o embargante que o julgado incorreu em omissão por não ter analisado de forma expressa e individualizada determinados documentos constantes nos autos, que comprovariam a inexistência de profissionais credenciados pela operadora de saúde UNIMED para a realização do tratamento prescrito. Especificamente, aponta como não analisados:

I) a Petição de ID 124748256 dos autos originários, referenciada nas contrarrazões de ID 26599216;

II) o documento da fl. 02 do ID 26600273; e

III) o e-mail de fl. 52 do ID 25905601. Afirma, ainda, que tal omissão seria relevante para a análise da tese de inadimplemento contratual por ausência de credenciamento de profissionais habilitados, o que poderia justificar o reembolso integral dos custos suportados pelo beneficiário. Por fim, requer o acolhimento dos embargos para que sejam expressamente analisados os documentos apontados, com consequente modificação do julgado, conferindo efeitos infringentes aos aclaratórios.

Em resposta, a empresa embargada assevera que não há qualquer omissão, contradição ou obscuridade no acórdão recorrido. Sustenta também que todas as questões relevantes foram devidamente apreciadas, inclusive a tese de inadimplemento contratual, com fundamento na inexistência de prova robusta quanto à alegada ausência de profissionais credenciados. Ao final, requer o não conhecimento ou, caso conhecido, o desprovimento dos embargos de declaração.

É o relatório. V O T O Conheço do recurso. O ponto central da insurgência consiste em verificar se houve vício no acórdão de ID 29252410. O caso em análise refere-se a Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED NATAL, no qual foi determinada a limitação do reembolso ao valor constante na tabela da operadora, em razão de tratamento realizado fora da rede credenciada. O julgado aqui embargado se deu no sentido de acolher parcialmente os primeiros embargos de declaração opostos pela parte agravada, suprindo omissão anterior quanto à análise da tese de inadimplemento contratual, decorrente da suposta inexistência de profissionais credenciados para a realização do tratamento prescrito.

Na oportunidade, o acórdão esclareceu expressamente que, à luz dos elementos constantes nos autos naquele momento de cognição, não havia comprovação suficiente da ausência de profissionais capacitados na rede credenciada da operadora. Confrontando os argumentos do embargante e a fundamentação do ato embargado, verifico que o pedido não comporta acolhimento. De fato, o acórdão embargado já enfrentou de maneira suficiente a tese de inadimplemento contratual, deixando claro que, mesmo após análise da documentação existente, não identificou prova bastante para afastar a conclusão de que a rede credenciada seria suficiente.

A decisão se deu nos seguintes termos: “Ao menos nesse momento de cognição, não há elementos a demonstrar que o plano de saúde não possui em sua rede credenciada profissionais capacitados para realizar o tratamento solicitado.” Ademais, o julgador não está obrigado a analisar individualmente cada documento juntado pelas partes, sendo suficiente o enfrentamento global da matéria, como ocorreu. Assim, conforme as regras de análise aplicáveis aos embargos de declaração, não há omissão quando a questão foi apreciada, ainda que de forma global ou sucinta.

Observa-se, pois, que a pretensão recursal tem nítido caráter de rediscussão do mérito, utilizando-se dos embargos de declaração como sucedâneo recursal, o que é vedado pela legislação pátria. Pelo exposto, rejeito os presentes embargos de declaração, por ausência de omissão, contradição, obscuridade ou erro material no acórdão embargado, mantendo-se incólume o julgamento anterior. É como voto. Natal, data da sessão do julgamento.

DESEMBARGADORA MARIA DE LOURDES AZEVÊDO Relatora Natal/RN, 7 de Julho de 2025.

Órgão

Gab. Desª. Lourdes de Azevedo na Câmara Cível

Classe

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Destinatário

MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE

Advogado

RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA (OAB 4909/RN)

IV.

DISPOSITIVO

E TESE: - Embargos acolhidos sem efeito modificativo. Tese de julgamento: - A ausência de credenciamento de profissionais capacitados na rede do plano de saúde pode configurar inadimplemento contratual, sendo necessária análise específica caso a caso. - O reembolso por despesas realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites previstos no contrato e na tabela de custos da operadora, salvo comprovação de impossibilidade de atendimento adequado na rede referenciada.

Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 1.022; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Resolução Normativa ANS nº 259/2011, art. 9º. Jurisprudência relevante citada: - TJRN, Segunda Câmara Cível, AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0807741-89.2024.8.20.0000, Relª. Desª. Berenice Capuxú, j. 27/09/2024, publ. 30/09/2024. - TJRN, Segunda Câmara Cível, AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0811899-61.2022.8.20.0000, Rel. Des.

Ibanez Monteiro, j. 05/05/2023, publ. 05/05/2023.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, ACORDAM os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer e rejeitar os Embargos de Declaração, nos termos do voto da Relatora, que integra o Acórdão. R E L A T Ó R I O Embargos de Declaração opostos por M. A. T. M. da C., representado por sua genitora Tais Aires Telino em face do acórdão da Segunda Câmara Cível que deu parcial provimento ao Agravo de Instrumento interposto pela Unimed Natal, para modificar minimamente a decisão proferida nos autos da Ação Ordinária nº 0840573-13.2024.8.20.5001, consoante ementa adiante transcrita:

EMENTA: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. PACIENTE MENOR DE IDADE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO OPOSITIVO DESAFIADOR E TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO. APLICAÇÃO DO MÉTODO DIR/FLOORTIME, CONFORME INDICAÇÃO DE MÉDICO ESPECIALISTA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO SOB O FUNDAMENTO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO PELA ANS.

INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA SECURITÁRIA. PREVALÊNCIA DO DIREITO CONSTITUCIONAL À SAÚDE. NECESSIDADE DE APLICAÇÃO DA TABELA DE PREÇOS DA OPERADORA DE SAÚDE, PARA FINS DE REEMBOLSO. ARTIGO 12, INCISO VI, DA LEI Nº 9.656/1998.

DECISÃO

MINIMAMENTE REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. Em suas razões (ID 27730969), o embargante alega que “a citada decisão necessita ser aperfeiçoada, em razão de omissão tendo em vista que esta Corte deixou de se manifestar sobre o fato de ter ocorrido inadimplemento contratual, decorrente da ausência de cobertura pelo plano de saúde, em função da falta de credenciamento de profissionais para atender o embargante”.

Defende que “Superior Tribunal de Justiça tem realizado distinção entre o reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, que fundamentou a reforma da decisão - o qual tem cabimento nos casos de urgência e emergência, quando não for possível a utilização dos serviços credenciados -, e o que decorre do inadimplemento contratual, nos termos do art. 9º da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS”.

Ao final, requer o acolhimento dos aclaratórios a fim de que este Colegiado se manifeste expressamente acerca da omissão indicada. Intimada para apresentar resposta, a Unimed Natal pugnou pela rejeição dos embargos de declaração.

É o relatório.

VOTO

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. O artigo 1.022 do Código de Processo Civil é taxativo ao dispor sobre as hipóteses que autorizam o manejo do recurso de embargos de declaração, sendo certo que não se trata de recurso com finalidade intrínseca de modificação do julgado, cabendo apenas para complementar tópicos da decisão embargada ou até mesmo sanar equívocos de ordem material.

In casu, entendo que todas as questões discutidas na lide, necessárias ao deslinde do mérito do processo, foram suficientemente analisadas por ocasião do julgamento do recurso, que praticamente manteve o entendimento firmado na instância a quo, limitando tão-somente o valor do reembolso ao que consta na tabela da operadora de saúde, ora embargada. A pretensão formulada nos embargos é de custeio integral do valor.

O custeio ou reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada é admitido em casos excepcionais, tais como: a) caráter urgente do atendimento; b) inexistência de rede credenciada no local ou impossibilidade de sua utilização; c) indisponibilidade do tratamento ou procedimento nas clínicas e hospitais credenciados; d) falta de capacitação técnica do corpo médico; e) recusa de atendimento pela rede credenciada.

Não pode ser facultado ao consumidor, que contratou determinada operadora, pretender ser atendido por profissionais não incluídos na listagem do convênio, pois tal pretensão violaria a boa-fé objetiva e o equilíbrio contratual. Somente na hipótese de não haver profissionais credenciados ao plano de saúde com a aptidão específica requerida, é que o tratamento poderá ser oferecido por profissional de livre escolha do consumidor.

Caso opte pelos serviços de profissionais não referenciados pelo plano, ainda que a rede credenciada conte com tal especialidade, o usuário poderá requerer o reembolso das despesas, o que ocorrerá conforme os limites contratuais. Ao menos nesse momento de cognição, não há elementos a demonstrar que o plano de saúde não possui em sua rede credenciada profissionais capacitados para realizar o tratamento solicitado.

O cumprimento da obrigação pela agravada deve ser limitado, por ora, à sua rede credenciada, facultado ao agravante a realização do procedimento por profissionais não vinculados à operadora, desde que o custeio siga o sistema de reembolso, respeitada a tabela de custos por ela praticada. Esse é o posicionamento reiterado por esta Segunda Câmara Cível em casos análogos:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO EM CUMPRIMENTO PROVISÓRIO DE

SENTENÇA. DESCUMPRIMENTO DE

DECISÃO

PROLATADA EM SEGUNDO GRAU PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.

ACÓRDÃO

PROFERIDO EM SEDE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO OPOSTOS EM AGRAVO DE INSTRUMENTO, OPORTUNIZANDO A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO DE TERAPIA ABA E FONOAUDIOLOGIA FORA DA REDE CREDENCIADA, MAS COM REEMBOLSO DE VALORES LIMITADO AO PADRÃO DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE, EXCLUÍDA A OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR O ASSISTENTE TERAPÊUTICO NA RESIDÊNCIA E NO AMBIENTE ESCOLAR. SUSPENSÃO DE ATENDIMENTO PELO DEMANDADO AO BENEFICIÁRIO.

DECISÃO

INTERLOCUTÓRIA QUE DETERMINOU A ABSTENÇÃO DA INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MÉDICO DO PACIENTE, SOB PENA DE MULTA. PRETENSÃO RECURSAL INJUSTIFICÁVEL PELA DEMORA NO CUMPRIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO DA

DECISÃO

A QUO. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJRN, Segunda Câmara Cível, AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0807741-89.2024.8.20.0000, Relatora: Desª. Berenice Capuxú, JULGADO em 27/09/2024, PUBLICADO em 30/09/2024).

EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. OMISSÃO NO

ACÓRDÃO. REEMBOLSO DE DESPESAS HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. POSSIBILIDADE. LIMITE DO REEMBOLSO À TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE. ACOLHIMENTO DOS EMBARGOS, SEM EFEITO MODIFICATIVO. (TJRN, Segunda Câmara Cível, AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0811899-61.2022.8.20.0000, Relator: Des. Ibanez Monteiro, JULGADO em 05/05/2023, PUBLICADO em 05/05/2023).

Ante o exposto, voto acolher os embargos para sanar a omissão apontada e complementar o acórdão recorrido, sem atribuir-lhes efeitos infringentes. É como voto. Natal, data do registro no sistema. Desembargadora MARIA DE LOURDES AZEVÊDO Relatora

VOTO

VENCIDO

VOTO

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. O artigo 1.022 do Código de Processo Civil é taxativo ao dispor sobre as hipóteses que autorizam o manejo do recurso de embargos de declaração, sendo certo que não se trata de recurso com finalidade intrínseca de modificação do julgado, cabendo apenas para complementar tópicos da decisão embargada ou até mesmo sanar equívocos de ordem material.

In casu, entendo que todas as questões discutidas na lide, necessárias ao deslinde do mérito do processo, foram suficientemente analisadas por ocasião do julgamento do recurso, que praticamente manteve o entendimento firmado na instância a quo, limitando tão-somente o valor do reembolso ao que consta na tabela da operadora de saúde, ora embargada. A pretensão formulada nos embargos é de custeio integral do valor.

O custeio ou reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada é admitido em casos excepcionais, tais como: a) caráter urgente do atendimento; b) inexistência de rede credenciada no local ou impossibilidade de sua utilização; c) indisponibilidade do tratamento ou procedimento nas clínicas e hospitais credenciados; d) falta de capacitação técnica do corpo médico; e) recusa de atendimento pela rede credenciada.

Não pode ser facultado ao consumidor, que contratou determinada operadora, pretender ser atendido por profissionais não incluídos na listagem do convênio, pois tal pretensão violaria a boa-fé objetiva e o equilíbrio contratual. Somente na hipótese de não haver profissionais credenciados ao plano de saúde com a aptidão específica requerida, é que o tratamento poderá ser oferecido por profissional de livre escolha do consumidor.

Caso opte pelos serviços de profissionais não referenciados pelo plano, ainda que a rede credenciada conte com tal especialidade, o usuário poderá requerer o reembolso das despesas, o que ocorrerá conforme os limites contratuais. Ao menos nesse momento de cognição, não há elementos a demonstrar que o plano de saúde não possui em sua rede credenciada profissionais capacitados para realizar o tratamento solicitado.

O cumprimento da obrigação pela agravada deve ser limitado, por ora, à sua rede credenciada, facultado ao agravante a realização do procedimento por profissionais não vinculados à operadora, desde que o custeio siga o sistema de reembolso, respeitada a tabela de custos por ela praticada. Esse é o posicionamento reiterado por esta Segunda Câmara Cível em casos análogos:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO EM CUMPRIMENTO PROVISÓRIO DE

SENTENÇA. DESCUMPRIMENTO DE

DECISÃO

PROLATADA EM SEGUNDO GRAU PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.

ACÓRDÃO

PROFERIDO EM SEDE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO OPOSTOS EM AGRAVO DE INSTRUMENTO, OPORTUNIZANDO A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO DE TERAPIA ABA E FONOAUDIOLOGIA FORA DA REDE CREDENCIADA, MAS COM REEMBOLSO DE VALORES LIMITADO AO PADRÃO DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE, EXCLUÍDA A OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR O ASSISTENTE TERAPÊUTICO NA RESIDÊNCIA E NO AMBIENTE ESCOLAR. SUSPENSÃO DE ATENDIMENTO PELO DEMANDADO AO BENEFICIÁRIO.

DECISÃO

INTERLOCUTÓRIA QUE DETERMINOU A ABSTENÇÃO DA INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MÉDICO DO PACIENTE, SOB PENA DE MULTA. PRETENSÃO RECURSAL INJUSTIFICÁVEL PELA DEMORA NO CUMPRIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO DA

DECISÃO

A QUO. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJRN, Segunda Câmara Cível, AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0807741-89.2024.8.20.0000, Relatora: Desª. Berenice Capuxú, JULGADO em 27/09/2024, PUBLICADO em 30/09/2024).

EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. OMISSÃO NO

ACÓRDÃO. REEMBOLSO DE DESPESAS HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. POSSIBILIDADE. LIMITE DO REEMBOLSO À TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE. ACOLHIMENTO DOS EMBARGOS, SEM EFEITO MODIFICATIVO. (TJRN, Segunda Câmara Cível, AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0811899-61.2022.8.20.0000, Relator: Des. Ibanez Monteiro, JULGADO em 05/05/2023, PUBLICADO em 05/05/2023).

Ante o exposto, voto acolher os embargos para sanar a omissão apontada e complementar o acórdão recorrido, sem atribuir-lhes efeitos infringentes. É como voto. Natal, data do registro no sistema. Desembargadora MARIA DE LOURDES AZEVÊDO Relatora Natal/RN, 3 de Fevereiro de 2025.

Órgão

Gab. Desª. Lourdes de Azevedo na Câmara Cível

Classe

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Destinatário

MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE

Advogado

RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA (OAB 4909/RN)

Houve, ainda, a determinação de que “o tratamento deverá ser feito preferencialmente com profissionais e clínicas conveniadas ao plano de saúde demandado e, caso não os possua, poderão ser escolhidos pela parte autora com a obrigação da demandada providenciar o reembolso, no prazo de 15 (quinze) dias, após a apresentação da nota fiscal respectiva”. Em suas razões recursais, a operadora agravante alega que a) “a beneficiária não se enquadra nos casos obrigatórios de custeio, pois a demandante é portadora de CID diverso, ou seja, não está relacionada ao transtorno global de desenvolvimento, de acordo com a classificação internacional de doenças”, não havendo aplicação ao caso da Resolução Normativa nº 539 da ANS; b) “apenas está obrigada ao fornecimento de terapias pela rede convencional, as quais não se mostram inferiores às terapias realizadas com métodos especiais”; c) o tratamento do recorrido não se encontra contratualmente previsto, nem tampouco listado no rol taxativo da ANS; d) ausência de comprovação científica da eficácia do método DIR/Floortime; e) oferece “uma ampla rede credenciada plenamente capaz de atender o beneficiário com tratamento de qualidade”, sendo inviável o custeio de profissionais fora de sua rede, não sendo justificável a alegação de existência de “vínculo terapêutico” entre a criança e o profissional; f) descabimento da determinação de reembolso; g) possibilidade de gerar desequilíbrio no cálculo atuarial do contrato.

Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, provido, ao final. O pedido de antecipação da tutela recursal foi indeferido por meio da decisão de ID 25971248. Em sede de contrarrazões, a parte agravada pugnou pelo desprovimento do recurso. Com vista dos autos, a Dra. Carla Campos Amico, 6ª Procuradora de Justiça, opinou pelo provimento parcial do agravo de instrumento para que “seja determinado que, na hipótese de prestação de serviços por profissionais que não integram a rede credenciada da operadora de saúde, o reembolso dos valores dispendidos obedeça a tabela de preços da rede credenciada da operadora de saúde litigante”.

É o relatório. V O T O Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. De início, convém registrar que, em regra, a relação material existente entre as partes em contratos privados de plano de saúde é de consumo, na esteira do enunciado n° 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Nesse passo, estando a parte recorrente no polo vulnerável, os princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor podem buscar a manutenção do equilíbrio entre as partes, ainda que tenha o consumidor se obrigado através de contrato de adesão. Pela documentação acostada aos autos, depreende-se que o tratamento deferido pelo magistrado de primeiro grau se faz imprescindível e destina-se a amenizar o problema enfrentado pelo menor recorrido, diagnosticado com transtorno opositivo desafiador e transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, cuja proteção decorre de norma constitucional que resguarda no artigo 1º, inciso III, a dignidade da pessoa humana, devendo sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário.

Inclusive, também é afirmado nos autos que o agravado tem possuído boa evolução quando submetido ao método DIR/Floortime (laudo médico de ID 25905601, pág. 147). De outro lado, deve ser lembrado que, nesses casos, há de prevalecer o indicado pelo médico que acompanha o paciente, haja vista a preponderância do direito à saúde, sob pena de tornar inócua a cobertura contratada, até porque a opção pelo tratamento se faz por seu médico assistente, o qual indica o procedimento adequado após a cuidadosa avaliação do caso apresentado, não cabendo aos convênios exercer ingerência sobre a pertinência ou não do tratamento indicado, o que pode vir a ser questionado durante a instrução processual em primeiro grau.

Como ressaltou a douta Procuradora de Justiça em seu parecer de ID 26684496, cujo trecho ora transcrevo: “Nesta instância e etapa processual, não se revela possível asseverar, com precisão, se os métodos são compatíveis ou não, pois tal matéria deve ser objeto de regular instrução processual na instância originária. O que se tem, no momento, é a prescrição de um profissional médico que assistiu o paciente, elemento informativo produzido unilateralmente, que deve ser submetido ao crivo do contraditório e da ampla defesa durante a dilação probatória, em confrontamento com outros documentos, a exemplo de Nota Técnica, do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NatJus); avaliação, por equipe multidisciplinar da própria operadora de saúde litigante; ou perícia judicial, a ser determinada pelo Núcleo de Perícia Judicial do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte (NUPEJ-TJRN).” Não é despiciendo registrar a recente conclusão do julgamento dos EREsp’s nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP pela 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, no qual se assentou a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, “com possibilidades de coberturas de procedimentos não previstos na lista.” Após assentar a tese vencedora, o STJ ao julgar concretamente a demanda vertida no EREsp 1.889.704/SP determinou que a operadora de plano de saúde recorrente deveria cobrir tratamento para a parte recorrida.

Por estas razões, neste momento de cognição superficial, mantenho a orientação seguida pela jurisprudência desta Corte de Justiça. Cito o seguinte precedente da Segunda Câmara Cível: “EMENTA: CONSUMIDOR, CÍVEL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA INAUDITA ALTERA PARS C/C AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE PAGAR C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNOS HIPERCINÉTICOS (CID10 F90.0) E RETARDO MENTAL LEVE (CID10 F70.0). NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR, APLICAÇÃO DO MÉTODO DIR/FLOORTIME, COM FONOAUDIÓLOGO, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOLOGIA INFANTIL, ASSISTENTE TERAPÊUTICO E PSICOPEDAGOGIA, CONFORME INDICAÇÃO DE MÉDICO ESPECIALISTA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO SOB O FUNDAMENTO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO PELA ANS.

INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA SECURITÁRIA. PREVALÊNCIA DO DIREITO CONSTITUCIONAL À SAÚDE. MANUTENÇÃO DA

DECISÃO.

SENTENÇA

DE PARCIAL PROVIMENTO. APELO DA PARTE AUTORA: ALEGAÇÃO DE

SENTENÇA

EXTRA PETITA. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO COM ATENDIMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTES CLÍNICO E NATURAL. PLEITO DE REFORMA DA

DECISÃO

PARA ARBITRAMENTO DE DANOS MORAIS.

SENTENÇA

PROFERIDA EM ATENÇÃO AOS PEDIDOS FORMULADOS PELA PARTE AUTORA. POSSIBILIDADE DE FORNECIMENTO DE ATENDIMENTO TERAPÊUTICO APENAS EM AMBIENTE CLÍNICO. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DEVER DE INDENIZAR. FIXAÇÃO DE QUANTUM INDENIZATÓRIO PARA ACOMPANHAR PRECEDENTES DESTA CORTE EM CASOS ANÁLOGOS. NEGATIVA QUE CONSTITUI ATO ILÍCITO. DANO MORAL CONFIGURADO. ATENDIMENTO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

PROVIMENTO PARCIAL DO APELO AUTORAL APENAS PARA FIXAR O VALOR DA CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS E DETERMINAR O FORNECIMENTO DE AUXILIAR TERAPÊUTICO EM AMBIENTE CLÍNICO. MANUTENÇÃO DA

SENTENÇA

EM SEUS DEMAIS TERMOS. (TJRN, 2ª Câmara Cível, Apelação Cível nº 0831279-39.2021.8.20.5001, Relatora: Desa. Lourdes Azevêdo, j. 27/03/2024). Quanto à determinação de reembolso, acolho o opinamento ministerial quanto ao parâmetro pecuniário a ser adotado, no sentido de serem utilizados os preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, com fundamento no artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9656/98.

Pelo exposto, em consonância com o opinamento ministerial, dou provimento parcial ao agravo de instrumento tão somente para adequar o parâmetro do valor do reembolso, mantida a decisão recorrida nos demais termos. É como voto. Natal, data da sessão do julgamento. LUIZ ALBERTO DANTAS FILHO Juiz Convocado – Relator Natal/RN, 8 de Outubro de 2024.

Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, provido, ao final. Anexa documentos (ID 25905597 e seguintes).

É o relatório.

Decido o pedido de efeito suspensivo. Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. Nos termos do artigo 1.019, inciso I, do diploma processual civil, o relator do agravo poderá atribuir-lhe efeito suspensivo ou "(...) deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz a sua decisão", estando condicionado à demonstração, pelo recorrente, dos requisitos contidos no artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo do dano ou o risco ao resultado útil do processo.

No caso em exame, verifica-se que a operadora agravante não cuidou, satisfatoriamente, em demonstrar a existência de um dos requisitos necessários a alcançar o pleito postulado, pelo menos num primeiro momento, em análise perfunctória de suas alegações. A relevância da fundamentação que, nesses casos, deve incutir de plano no espírito do julgador a previsão de que o recurso poderá ser provido ao final, não se reveste de força suficiente para alcançar tal desiderato.

Pela documentação acostada nos autos, depreende-se que o tratamento deferido pelo magistrado de primeiro grau se faz imprescindível e destina-se a amenizar o problema enfrentado pelo menor recorrido, diagnosticado com transtorno opositivo desafiador e transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, cuja proteção decorre de norma constitucional que resguarda no artigo 1º, inciso III, a dignidade da pessoa humana, devendo sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário.

Inclusive, também é afirmado nos autos que o agravado tem possuído boa evolução quando submetido ao método DIR/Floortime (laudo médico de ID 25905601, pág. 147). De outro lado, deve ser lembrado que, nesses casos, há de prevalecer o indicado pelo médico que acompanha o paciente, haja vista a preponderância do direito à saúde, sob pena de tornar inócua a cobertura contratada, até porque a opção pelo tratamento se faz por seu médico assistente, o qual indica o procedimento adequado após a cuidadosa avaliação do caso apresentado, não cabendo aos convênios exercer ingerência sobre a pertinência ou não do tratamento indicado, o que pode vir a ser questionado durante a instrução processual em primeiro grau.

Ausente, desse modo, a verossimilhança das alegações recursais, que justificaria o deferimento da suspensividade pretendida, torna-se despiciendo o exame do periculum in mora, já que se trata de requisitos concorrentes, onde a ausência de um deles obsta, por si só, a concessão da medida.

Diante do exposto, sem prejuízo de uma melhor análise quando do julgamento do recurso, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo.

Intime-se a parte agravada para, querendo, oferecer resposta ao presente recurso, no prazo legal, sendo-lhe facultada a juntada dos documentos que entender conveniente. Após, remetam-se os autos à Procuradoria de Justiça para os devidos fins. Cumpridas as diligências, voltem-me conclusos.

Publique-se. Intimem-se.

Cumpra-se. Natal, data da assinatura eletrônica. DESEMBARGADORA MARIA DE LOURDES AZEVÊDO Relatora