PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0809720-52.2025.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo MARIA DA CONCEICAO Advogado(s): IKARO BRUNO FERNANDES FREITAS registrado(a) civilmente como IKARO BRUNO FERNANDES FREITAS Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO SOB ALEGADA CARÊNCIA CONTRATUAL. CASO DE URGÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE DE NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a imediata internação hospitalar de beneficiária idosa, com múltiplas comorbidades e em estado grave, sob alegação de que não teria sido cumprido o período de carência contratual de 180 dias. A agravada apresentava quadro clínico urgente, incluindo sepse e distúrbio hidroeletrolítico grave, sendo negado o internamento imediato sob justificativa contratual.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em determinar se é legítima a negativa de cobertura de internação hospitalar de urgência por plano de saúde com base no não cumprimento do período de carência contratual.
III. RAZÕES DE DECIDIR A concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento depende da demonstração de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e da plausibilidade do direito alegado (art. 995, parágrafo único, e art. 1.019, I, CPC/2015). O plano de saúde recorrente não comprova, de forma suficiente, a presença dos requisitos necessários à concessão do efeito suspensivo, especialmente diante da situação clínica emergencial da agravada.
A legislação aplicável (Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, "c") estabelece o prazo máximo de carência de 24 horas para cobertura de casos de urgência e emergência, sendo abusiva qualquer cláusula contratual que disponha em sentido diverso. Laudo médico atesta a urgência do caso, com necessidade de internação imediata para tratamento intensivo, o que afasta a legitimidade da negativa de cobertura com base em carência contratual.
A jurisprudência deste Tribunal (AI 0807706-08.2019.8.20.0000) e a Súmula nº 30 confirmam a abusividade da negativa de cobertura em hipóteses como a dos autos, reforçando o dever de cobertura do plano de saúde.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura de internação hospitalar em caráter de urgência sob a alegação de carência contratual superior a 24 horas. A negativa de cobertura com base em carência contratual em casos de urgência ou emergência é abusiva, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/1998. É legítima a concessão de tutela de urgência para assegurar internação hospitalar imediata diante de quadro clínico grave, independentemente do prazo de carência contratual.
Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, arts. 995, parágrafo único, e 1.019; Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, “c”. Jurisprudência relevante citada: TJRN, AI nº 0807706-08.2019.8.20.0000, Rel. Des. Vivaldo Otávio Pinheiro, 3ª Câmara Cível, j. 25.08.2020. Súmula nº 30 do TJRN: “É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, ‘c’, da Lei nº 9.656/1998.”
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao presente agravo de instrumento, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por HAP VIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA em face de decisão proferida pelo Juízo de Direito da 2ª Vara da Comarca de Extremoz/RN que, nos autos do Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência nº 0800299-72.2025.8.20.5162, ajuizada por MARIA DA CONCEIÇÃO NEGREIROS DE SOUZA, deferiu a tutela de urgência pleiteada, para que: “autorize e custeie, imediatamente, o procedimento de pulsão (drenagem pleural intra-hospitalar) necessário à preservação da vida da Sra.
Maria da Conceição Negreiros de Souza, internada no Hospital Antônio Prudente, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada inicialmente a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), sem prejuízo de outras medidas coercitivas e responsabilizações civis, administrativas e criminais cabíveis.” Nas razões recursais, alega, em síntese, a existência de omissão quanto à doença preexistente e afirma que: “ o maior indício de que o agravado fraudou o contrato está alicerçado no relatório médico do paciente (Id. 142020888), isto porque primeiro, é diagnosticada com demência desde 2014, Alzheimer em 2023, com comprometimento neurológico neurológico global, tendo diversas internações antes da contratação do plano e por fim, 14 dias após a contratação do plano, foi elaborado relatório médico indicando a necessidade de cuidados em home care, devido a outras diversas comorbidades, incluindo a necessidade de acompanhamento diário, no qual indica que já tinha ciência da doença que a acometia, antes da adesão ao contrato”.
Aduz que: “ O fato é que, em situações de carência contratual, a Operadora de Saúde deve assegurar a cobertura do segurado na situação emergencial, o que foi devidamente fornecido. Portanto, como a emergência foi superada, eventuais procedimentos devem seguir as expensas do próprio beneficiário ou por meio do SUS, até o cumprimento do prazo carencial.” Requer ao final a concessão do efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento.
No mérito, o provimento do recurso para que seja reformada a decisão agravada, afastando a ordem de cumprimento da obrigação de fazer imposta. Efeito suspensivo indeferido (id 31717679). Ausentes contrarrazões ao agravo de instrumento. (certidão de id 32491470).
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço dos recurso. Quando do exame do pedido de concessão do efeito suspensivo, entendi pela ausência dos requisitos necessários para o deferimento do pleito, apresentando razões totalmente aplicáveis a este momento. Assim, mantidas as razões expostas naquele momento e ausente qualquer fato capaz de derrogar os argumentos expostos, submeto ao conhecimento da 3ª Câmara Cível deste Tribunal de Justiça as justificativas para o desprovimento deste recurso.
Transcrevo-as: ... A permissibilidade de concessão do efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento decorre dos preceitos insculpidos nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, ambos do Código de Processo Civil/2015, sendo condicionado o deferimento da suspensividade à demonstração, pelo recorrente, da possibilidade de ocorrência de grave lesão, de difícil ou impossível reparação, sendo ainda relevante à fundamentação do pedido para fins de provável provimento do recurso.
In casu, presente o pedido de suspensividade, observo que o plano de saúde recorrente não cuidou, satisfatoriamente, em demonstrar a existência dos requisitos necessários a alcançar o pleito. De acordo com o caderno processual, a agravada, “é idosa com 82 anos de idade, portadora de MÚLTIPLAS COMORBIDADES – estando atualmente: ALZHEIMER, HIDROCEFALIA, ERISIPELA, SÍNDROME DEMENCIAL – INVALIDEZ PERMANENTE – MICROANGIOPATIA SUPRATENTORIAL, ACAMADA E ESTADO GRAVE DE SAÚDE, tendo sido negada a internação de urgência para realização de procedimento com a seguinte justificativa: “ Dessa forma, cumpre destacar que Vossa Senhoria contratou o plano privado de assistência à saúde em 07/01/2025 o qual possui o seguinte prazo de carência: 180 (CENTO E OITENTA) dias para TORACOSTOMIA COM DRENAGEM PLEURAL FECHADA Dessa forma, quando da busca do atendimento, Vossa Senhoria se encontrava com apenas 120 (CENTO E VINTE) dias de carência cumprida, motivo pelo qual o procedimento solicitado não é de cobertura obrigatória no momento.” (id 150697571 - Pág. 1 Pág.
Total – 188) De acordo com o caderno processual, a parte agravada é beneficiária do plano réu/agravante, tendo a: “ a idosa sofrido uma grave intercorrência médica (laudo Médico em apreço) e precisou, URGENTEMENTE, dela ser internada no Hospital Demandado, sob risco de vir a ÓBITO, o que não se espera, dito isso, a curadora e filha dela providenciou o requerimento administrativo junto ao Requerido no dia 02/05/2025, e de forma ardilosa aquele INDEFERIU o internamento da IDOSA e a deixou “exposta” aos riscos nos corredores do Hospital como se estivesse em estado de observação, sem fornecer dieta (quem está fornecendo a dieta e os demais insumos é a Home Care até a presente data), pois o Demandado, simplesmente, se achou no “direito” de negar a prestação assistencial à saúde devida.” (id 150214734 - Pág. 1 Pág.
Total – 135 – autos de origem) Com o deferimento da tutela de urgência na origem, a parte ré, recorre, alegando, basicamente, a ausência de cobertura contratual, em face de se encontrar a paciente em período de carência. No caso dos autos, entendo que a situação da parte agravada claramente se caracteriza como uma internação de emergência, tendo em vista o laudo médico juntado aos autos, apontando um diagnóstico de: “ sepse de provável foco urinário, associada a distúrbio hidroeletrolítico grave (hiponatremia crônica grave).
Apesar da estabilidade clínica atual, preenche critérios de gravidade e necessita de internação hospitalar para manejo intensivo da sepse e correção das alterações hidro-eletrolíticas.” (id 150214735 - Pág. 1 Pág. Total – 141) Sobre o tema, a Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê o prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.
Essa disposição consta do inciso V, do artigo 12, cuja redação transcrevo abaixo: Art.
12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...)
V – quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para prazo a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas a cobertura dos casos de urgência e emergência; (grifos acrescidos) Nesse rumo, sendo notório que a legislação de regência limita o período de carência relativamente à cobertura dos casos de urgência e emergência ao prazo máximo de vinte e quatro horas, não se sustenta a negativa de cobertura com fundamento de que usuário está cumprindo o período de carência contratual.
Neste sentido: CONSTITUCIONAL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DEFERIDA EM PRIMEIRA INSTÂNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SOB A ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO EM CARÁTER DE URGÊNCIA. PARTE ACOMETIDA POR SEVERA LESÃO CEREBRAL BILATERAL. IMPOSSIBILIDADE DE INVOCAÇÃO DO LAPSO TEMPORAL PARA JUSTIFICAR NEGATIVA.
NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO IMEDIATA. INTELIGÊNCIA DO ART. 12, V, LETRA "C" DA LEI Nº 9.656/98. DIREITO À VIDA. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.
DECISÃO
MANTIDA. PRECEDENTES. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807706-08.2019.8.20.0000, Dr. VIVALDO OTAVIO PINHEIRO, Gab. Des. Vivaldo Pinheiro na 3ª Câmara Cível, ASSINADO em 25/08/2020). Ademais, importa destacar a Súmula nº 30 desta Corte de Justiça que sobre a matéria, assim se manifestou, in verbis: Súmula 30: É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, “C”, da Lei nº 9.656/1998.
Posta assim a matéria, não enxergo nos autos, elementos capazes de autorizar a concessão do efeito suspensivo almejado pela parte agravante.
Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. ... (id 31717679) Pelo exposto, conheço nego provimento ao presente agravo de instrumento, mantendo a decisão recorrida por todos os seus fundamentos. É como voto. Natal, data da sessão. Desembargador Amaury Moura Sobrinho Relator 4 Natal/RN, 22 de Setembro de 2025.
