UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, I. D. M. F., JOELSON ANTONIO FERNANDES DA SILVA
Advogados
RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA (OAB 4909/RN), BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS (OAB 7305/RN)
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0809970-85.2025.8.20.0000 Polo ativo
I. D. M. F. Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA
EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA CRIANÇA COM TEA. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO E OBSCURIDADE QUANTO AO LOCAL DO TRATAMENTO E À LIMITAÇÃO DE CUSTEIO. INEXISTÊNCIA DE VÍCIOS. TENTATIVA DE REDISCUSSÃO DA MATÉRIA. ACLARATÓRIOS REJEITADOS.
I. CASO EM EXAME
1. Embargos de declaração opostos contra acórdão que deu provimento ao agravo de instrumento para determinar que a operadora de plano de saúde custeasse integralmente tratamento multidisciplinar prescrito para criança com TEA, afastando a restrição territorial invocada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia consiste em definir se o julgado teria incorrido em omissão e obscuridade ao não delimitar o local do tratamento e ao deixar de estabelecer limite de custeio com base na tabela do plano.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O acórdão embargado enfrentou de forma clara e suficiente as questões essenciais, afastando a limitação territorial e reconhecendo o dever de custeio integral do tratamento prescrito.
4. Ausentes vícios previstos no art. 1.022 do CPC, não se admite a utilização dos embargos de declaração como meio de rediscutir fundamentos já apreciados.
5. O julgador não está obrigado a rebater todos os pontos da irresignação quando os fundamentos adotados são suficientes para afastar as razões recursais.
6. Conhecidos e rejeitados os aclaratórios. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.022 Jurisprudência relevante citada: TJRN, Apelação Cível nº 0841896-87.2023.8.20.5001, Des. Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, julgado em 01.02.2025; TJRN, Agravo de Instrumento nº 0810672-65.2024.8.20.0000, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, julgado em 04.02.2025; TJRN, Apelação Cível nº 0801219-64.2018.8.20.5106, Des.
Berenice Capuxu, Segunda Câmara Cível, julgado em 11.11.2024; TJRN, Apelação Cível nº 0917812-64.2022.8.20.5001, Des. Cornelio Alves de Azevedo Neto, Primeira Câmara Cível, julgado em 19.07.2025; TJRN, Apelação Cível nº 0853569-77.2023.8.20.5001, Des. Maria de Lourdes Medeiros de Azevedo, Segunda Câmara Cível, julgado em 04.07.2025.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, em Turma, à unanimidade de votos, conhecer e rejeitar os embargos de declaração, nos termos do voto da Relatora.
RELATÓRIO
UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, irresignada, opôs Embargos de Declaração (Id 33149569) contra o Acórdão (Id 32911379) proferido pela Segunda Câmara Cível que, à unanimidade, deu provimento ao agravo de instrumento interposto por
I. D. M. F., representado por seu genitor, para determinar o custeio integral e contínuo do tratamento multidisciplinar com método ABA, conforme prescrição médica, afastando a limitação territorial invocada pela operadora. Na decisão embargada, entendeu-se que o agravante comprovou a necessidade de tratamento especializado, não podendo a operadora se eximir do dever de cobertura sob fundamento de restrição geográfica, sobretudo porque havia expectativa de atendimento gerada pela própria rede credenciada.
Fundamentou-se no art. 16, X, da Lei nº 9.656/1998, em normas da ANS e na jurisprudência consolidada do STJ. Nos aclaratórios, a embargante sustentou a existência de omissão e obscuridade, afirmando que o acórdão não esclareceu se o tratamento deveria ser prestado especificamente no Núcleo Aquarela Desenvolvimento Infantil ou em outra clínica do município, tampouco delimitou o custeio fora da rede credenciada à tabela de valores praticada pelo plano.
Requereu, assim, a integração do julgado e, se necessário, a atribuição de efeitos infringentes para limitar a obrigação. O embargado apresentou contrarrazões (Id 33378155), defendendo a rejeição dos aclaratórios. Aduziu que o acórdão já enfrentou suficientemente a matéria, inexistindo qualquer vício previsto no art. 1.022 do CPC. Ressaltou que a irresignação traduz mera tentativa de rediscussão de mérito e retardamento processual, inclusive passível de multa, pois o plano não disponibiliza rede credenciada no município da residência do beneficiário.
Argumentou ainda que, em tais hipóteses, a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS impõe o custeio integral do tratamento por profissionais não credenciados, inviabilizando a limitação pretendida pela operadora.
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. O acolhimento dos Embargos de Declaração, mesmo para fins de prequestionamento, exige a presença de algum dos vícios previstos no art. 1.022 do CPC, quais sejam, omissão, contradição, obscuridade ou erro material, não se prestando como sucedâneo recursal destinado ao reexame do mérito. Com efeito, desde a entrada em vigor do Código de Processo Civil de 2015, restou superada a necessidade de prequestionamento das matérias como óbice para interposição de recursos às Cortes Superiores, bastando o claro e exauriente enfrentamento das circunstâncias e teses que interessam para a resolução da lide.
Na hipótese, a embargante sustenta a existência de omissão e obscuridade quanto ao Acórdão (Id 32911379), sob o argumento de que não foi esclarecido se o tratamento deveria ser prestado especificamente no Núcleo Aquarela Desenvolvimento Infantil ou em outra clínica do município, bem como quanto à limitação do custeio do tratamento fora da rede credenciada aos valores praticados pela tabela do plano.
Todavia, o acórdão embargado foi claro ao reconhecer a obrigação da operadora em custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito, afastando a restrição territorial e fundamentando-se na legislação aplicável, na jurisprudência consolidada e na documentação acostada ao feito. O julgado enfrentou de forma suficiente as teses essenciais à solução da controvérsia, não se verificando omissão, obscuridade ou contradição.
A pretensão da embargante traduz mero inconformismo com a decisão e busca reabrir a discussão sobre matéria já analisada, providência incompatível com a via dos embargos de declaração. Na mesma direção, a jurisprudência desta Corte: “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL.
ACÓRDÃO
QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO. ALEGAÇÃO DE VÍCIOS NO JULGADO. INEXISTÊNCIA DOS ELEMENTOS INDICADOS NO ART. 1.022 DO CPC. MATÉRIA DEVIDAMENTE ENFRENTADA E VALORADA NO
ACÓRDÃO. TENTATIVA DE MERA REDISCUSSÃO DE TEMAS JÁ DECIDIDOS. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E REJEITADO.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0841896-87.2023.8.20.5001, Des. Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, julgado em 01/02/2025, publicado em 04/02/2025) “EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. ART. 1.022 DO CPC. AUSÊNCIA DE VÍCIOS. PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO DA MATÉRIA. REJEIÇÃO. (...) Embargos de Declaração não se prestam à rediscussão de matéria já decidida, salvo em hipóteses excepcionais previstas no art. 1.022 do CPC.
O acórdão ou decisão judicial exige fundamentação suficiente, sem obrigatoriedade de exame detalhado de todas as alegações, conforme o art. 93, IX, da CF e o Tema 339 do STF. (...).” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0810672-65.2024.8.20.0000, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, julgado em 04/02/2025, publicado em 04/02/2025) Por fim, assevero que o julgador não está obrigado a rebater todos os pontos da irresignação se os fundamentos consignados, por si só, contrariam logicamente as razões recursais.
Na mesma direção, a jurisprudência desta Corte: “EMENTA: DIREITO CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. OMISSÃO. PENSÃO ALIMENTÍCIA. ALTERAÇÃO NA BASE DE CÁLCULO DECORRENTE DE APOSENTADORIA. AUSÊNCIA DE VÍCIO NO
ACÓRDÃO. REDISCUSSÃO DE MATÉRIA. REJEIÇÃO COM APLICAÇÃO DE MULTA POR CARÁTER PROTELATÓRIO.
I. CASO EM EXAME (…)
5. O julgador não é obrigado a rebater todos os pontos da irresignação quando os fundamentos apresentados contrariam, de forma completa e suficiente, as razões da petição recursal, inexistindo, portanto, omissão ou contradição a ser sanada (…)” (APELAÇÃO CÍVEL, 0801219-64.2018.8.20.5106, Des. BERENICE CAPUXU DE ARAÚJO ROQUE, Segunda Câmara Cível, julgado em 11/11/2024, publicado em 11/11/2024) “Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. EMPRÉSTIMOS CONSIGNADOS. PROPOSTA DE QUITAÇÃO E ASSUNÇÃO DE DÍVIDA POR EMPRESA SEM VÍNCULO COM O BANCO MUTUANTE. GOLPE PRATICADO POR TERCEIRO. AUSÊNCIA DE RESPONSABILIDADE DA CASA BANCÁRIA. CONTRADIÇÃO. INEXISTÊNCIA. REJEIÇÃO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. (…)” (APELAÇÃO CÍVEL, 0917812-64.2022.8.20.5001, Des. CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO, Primeira Câmara Cível, julgado em 19/07/2025, publicado em 21/07/2025) “EMENTA: DIREITO ADMINISTRATIVO.
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL. PROGRESSÃO FUNCIONAL. ALEGADA OMISSÃO QUANTO À CONDENAÇÃO EXPRESSA AO PAGAMENTO DAS DIFERENÇAS REMUNERATÓRIAS DAS CLASSES INTERMEDIÁRIAS. INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO. EMBARGOS REJEITADOS. (…)” (APELAÇÃO CÍVEL, 0853569-77.2023.8.20.5001, Des. MARIA DE LOURDES MEDEIROS DE AZEVEDO, Segunda Câmara Cível, julgado em 04/07/2025, publicado em 06/07/2025) Enfim, com esses fundamentos, conheço e rejeito os aclaratórios, mantendo a decisão atacada em todos os seus termos.
É como voto. Desembargadora Berenice Capuxú Relatora Natal/RN, 13 de Outubro de 2025.
Órgão
Gab. Desª. Berenice Capuxú na Câmara Cível
Classe
AGRAVO DE INSTRUMENTO
Destinatário
MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0809970-85.2025.8.20.0000 Polo ativo
I. D. M. F. Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA
EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA CRIANÇA COM TEA. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO E OBSCURIDADE QUANTO AO LOCAL DO TRATAMENTO E À LIMITAÇÃO DE CUSTEIO. INEXISTÊNCIA DE VÍCIOS. TENTATIVA DE REDISCUSSÃO DA MATÉRIA. ACLARATÓRIOS REJEITADOS.
I. CASO EM EXAME
1. Embargos de declaração opostos contra acórdão que deu provimento ao agravo de instrumento para determinar que a operadora de plano de saúde custeasse integralmente tratamento multidisciplinar prescrito para criança com TEA, afastando a restrição territorial invocada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia consiste em definir se o julgado teria incorrido em omissão e obscuridade ao não delimitar o local do tratamento e ao deixar de estabelecer limite de custeio com base na tabela do plano.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O acórdão embargado enfrentou de forma clara e suficiente as questões essenciais, afastando a limitação territorial e reconhecendo o dever de custeio integral do tratamento prescrito.
4. Ausentes vícios previstos no art. 1.022 do CPC, não se admite a utilização dos embargos de declaração como meio de rediscutir fundamentos já apreciados.
5. O julgador não está obrigado a rebater todos os pontos da irresignação quando os fundamentos adotados são suficientes para afastar as razões recursais.
IV.
DISPOSITIVO
6. Conhecidos e rejeitados os aclaratórios. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.022 Jurisprudência relevante citada: TJRN, Apelação Cível nº 0841896-87.2023.8.20.5001, Des. Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, julgado em 01.02.2025; TJRN, Agravo de Instrumento nº 0810672-65.2024.8.20.0000, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, julgado em 04.02.2025; TJRN, Apelação Cível nº 0801219-64.2018.8.20.5106, Des.
Berenice Capuxu, Segunda Câmara Cível, julgado em 11.11.2024; TJRN, Apelação Cível nº 0917812-64.2022.8.20.5001, Des. Cornelio Alves de Azevedo Neto, Primeira Câmara Cível, julgado em 19.07.2025; TJRN, Apelação Cível nº 0853569-77.2023.8.20.5001, Des. Maria de Lourdes Medeiros de Azevedo, Segunda Câmara Cível, julgado em 04.07.2025.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, em Turma, à unanimidade de votos, conhecer e rejeitar os embargos de declaração, nos termos do voto da Relatora.
RELATÓRIO
UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, irresignada, opôs Embargos de Declaração (Id 33149569) contra o Acórdão (Id 32911379) proferido pela Segunda Câmara Cível que, à unanimidade, deu provimento ao agravo de instrumento interposto por
I. D. M. F., representado por seu genitor, para determinar o custeio integral e contínuo do tratamento multidisciplinar com método ABA, conforme prescrição médica, afastando a limitação territorial invocada pela operadora. Na decisão embargada, entendeu-se que o agravante comprovou a necessidade de tratamento especializado, não podendo a operadora se eximir do dever de cobertura sob fundamento de restrição geográfica, sobretudo porque havia expectativa de atendimento gerada pela própria rede credenciada.
Fundamentou-se no art. 16, X, da Lei nº 9.656/1998, em normas da ANS e na jurisprudência consolidada do STJ. Nos aclaratórios, a embargante sustentou a existência de omissão e obscuridade, afirmando que o acórdão não esclareceu se o tratamento deveria ser prestado especificamente no Núcleo Aquarela Desenvolvimento Infantil ou em outra clínica do município, tampouco delimitou o custeio fora da rede credenciada à tabela de valores praticada pelo plano.
Requereu, assim, a integração do julgado e, se necessário, a atribuição de efeitos infringentes para limitar a obrigação. O embargado apresentou contrarrazões (Id 33378155), defendendo a rejeição dos aclaratórios. Aduziu que o acórdão já enfrentou suficientemente a matéria, inexistindo qualquer vício previsto no art. 1.022 do CPC. Ressaltou que a irresignação traduz mera tentativa de rediscussão de mérito e retardamento processual, inclusive passível de multa, pois o plano não disponibiliza rede credenciada no município da residência do beneficiário.
Argumentou ainda que, em tais hipóteses, a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS impõe o custeio integral do tratamento por profissionais não credenciados, inviabilizando a limitação pretendida pela operadora.
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. O acolhimento dos Embargos de Declaração, mesmo para fins de prequestionamento, exige a presença de algum dos vícios previstos no art. 1.022 do CPC, quais sejam, omissão, contradição, obscuridade ou erro material, não se prestando como sucedâneo recursal destinado ao reexame do mérito. Com efeito, desde a entrada em vigor do Código de Processo Civil de 2015, restou superada a necessidade de prequestionamento das matérias como óbice para interposição de recursos às Cortes Superiores, bastando o claro e exauriente enfrentamento das circunstâncias e teses que interessam para a resolução da lide.
Na hipótese, a embargante sustenta a existência de omissão e obscuridade quanto ao Acórdão (Id 32911379), sob o argumento de que não foi esclarecido se o tratamento deveria ser prestado especificamente no Núcleo Aquarela Desenvolvimento Infantil ou em outra clínica do município, bem como quanto à limitação do custeio do tratamento fora da rede credenciada aos valores praticados pela tabela do plano.
Todavia, o acórdão embargado foi claro ao reconhecer a obrigação da operadora em custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito, afastando a restrição territorial e fundamentando-se na legislação aplicável, na jurisprudência consolidada e na documentação acostada ao feito. O julgado enfrentou de forma suficiente as teses essenciais à solução da controvérsia, não se verificando omissão, obscuridade ou contradição.
A pretensão da embargante traduz mero inconformismo com a decisão e busca reabrir a discussão sobre matéria já analisada, providência incompatível com a via dos embargos de declaração. Na mesma direção, a jurisprudência desta Corte: “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL.
ACÓRDÃO
QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO. ALEGAÇÃO DE VÍCIOS NO JULGADO. INEXISTÊNCIA DOS ELEMENTOS INDICADOS NO ART. 1.022 DO CPC. MATÉRIA DEVIDAMENTE ENFRENTADA E VALORADA NO
ACÓRDÃO. TENTATIVA DE MERA REDISCUSSÃO DE TEMAS JÁ DECIDIDOS. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E REJEITADO.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0841896-87.2023.8.20.5001, Des. Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, julgado em 01/02/2025, publicado em 04/02/2025) “EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. ART. 1.022 DO CPC. AUSÊNCIA DE VÍCIOS. PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO DA MATÉRIA. REJEIÇÃO. (...) Embargos de Declaração não se prestam à rediscussão de matéria já decidida, salvo em hipóteses excepcionais previstas no art. 1.022 do CPC.
O acórdão ou decisão judicial exige fundamentação suficiente, sem obrigatoriedade de exame detalhado de todas as alegações, conforme o art. 93, IX, da CF e o Tema 339 do STF. (...).” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0810672-65.2024.8.20.0000, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, julgado em 04/02/2025, publicado em 04/02/2025) Por fim, assevero que o julgador não está obrigado a rebater todos os pontos da irresignação se os fundamentos consignados, por si só, contrariam logicamente as razões recursais.
Na mesma direção, a jurisprudência desta Corte: “EMENTA: DIREITO CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. OMISSÃO. PENSÃO ALIMENTÍCIA. ALTERAÇÃO NA BASE DE CÁLCULO DECORRENTE DE APOSENTADORIA. AUSÊNCIA DE VÍCIO NO
ACÓRDÃO. REDISCUSSÃO DE MATÉRIA. REJEIÇÃO COM APLICAÇÃO DE MULTA POR CARÁTER PROTELATÓRIO.
I. CASO EM EXAME (…)
5. O julgador não é obrigado a rebater todos os pontos da irresignação quando os fundamentos apresentados contrariam, de forma completa e suficiente, as razões da petição recursal, inexistindo, portanto, omissão ou contradição a ser sanada (…)” (APELAÇÃO CÍVEL, 0801219-64.2018.8.20.5106, Des. BERENICE CAPUXU DE ARAÚJO ROQUE, Segunda Câmara Cível, julgado em 11/11/2024, publicado em 11/11/2024) “Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. EMPRÉSTIMOS CONSIGNADOS. PROPOSTA DE QUITAÇÃO E ASSUNÇÃO DE DÍVIDA POR EMPRESA SEM VÍNCULO COM O BANCO MUTUANTE. GOLPE PRATICADO POR TERCEIRO. AUSÊNCIA DE RESPONSABILIDADE DA CASA BANCÁRIA. CONTRADIÇÃO. INEXISTÊNCIA. REJEIÇÃO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. (…)” (APELAÇÃO CÍVEL, 0917812-64.2022.8.20.5001, Des. CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO, Primeira Câmara Cível, julgado em 19/07/2025, publicado em 21/07/2025) “EMENTA: DIREITO ADMINISTRATIVO.
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL. PROGRESSÃO FUNCIONAL. ALEGADA OMISSÃO QUANTO À CONDENAÇÃO EXPRESSA AO PAGAMENTO DAS DIFERENÇAS REMUNERATÓRIAS DAS CLASSES INTERMEDIÁRIAS. INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO. EMBARGOS REJEITADOS. (…)” (APELAÇÃO CÍVEL, 0853569-77.2023.8.20.5001, Des. MARIA DE LOURDES MEDEIROS DE AZEVEDO, Segunda Câmara Cível, julgado em 04/07/2025, publicado em 06/07/2025) Enfim, com esses fundamentos, conheço e rejeito os aclaratórios, mantendo a decisão atacada em todos os seus termos.
É como voto. Desembargadora Berenice Capuxú Relatora Natal/RN, 13 de Outubro de 2025.
Órgão
Gab. Desª. Berenice Capuxú na Câmara Cível
Classe
AGRAVO DE INSTRUMENTO
Destinatários
MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE, UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, I. D. M. F., JOELSON ANTONIO FERNANDES DA SILVA
Advogados
RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA (OAB 4909/RN), BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS (OAB 7305/RN)
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0809970-85.2025.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 13-10-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE). Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado. Natal, 23 de setembro de 2025.
Órgão
Gab. Desª. Berenice Capuxú na Câmara Cível
Classe
AGRAVO DE INSTRUMENTO
Destinatário
I. D. M. F.
Advogado
BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS (OAB 7305/RN)
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Desª. Berenice Capuxú na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 Embargos de Declaração em Agravo de Instrumento nº 0809970-85.2025.8.20.0000 Embargante: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Embargado:
I. D. M. F. ADVOGADO: BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS
DESPACHO
Intime-se a parte recorrida para apresentar contrarrazões ao recurso (Id. 33149569) no prazo legal. Após, com ou sem manifestação, retorne concluso.
UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, I. D. M. F.
Advogados
RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA (OAB 4909/RN), BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS (OAB 7305/RN)
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0809970-85.2025.8.20.0000 Polo ativo
I. D. M. F. Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA
EMENTA: DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO CONTÍNUO COM MÉTODO ABA. LIMITAÇÃO TERRITORIAL. EXPECTATIVA GERADA PELA PRÓPRIA OPERADORA. DEVER DE CUSTEIO DO TRATAMENTO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de custeio de tratamento especializado prescrito para criança com TEA, sob o argumento de limitação territorial da cobertura contratual do plano de saúde.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia consiste em determinar: (i) se a operadora de plano de saúde pode recusar o custeio de tratamento indicado com base em limitação geográfica; e (ii) se há obrigatoriedade de cobertura do tratamento prescrito com base no método ABA, mesmo fora da área de abrangência contratual, quando houver expectativa de cobertura gerada pelo próprio plano.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O agravante comprovou a necessidade de tratamento contínuo e multidisciplinar, com base em laudo médico, o que demanda proteção especial à saúde e ao desenvolvimento.
4. A negativa de cobertura com fundamento em limitação territorial não se sustenta, pois a própria operadora divulgou rede credenciada no município em que se pretende realizar o tratamento, gerando legítima expectativa de cobertura.
5. O , da e a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS impõem às operadoras a garantia de cobertura nas hipóteses de necessidade do usuário, especialmente em caso de beneficiário com transtornos do desenvolvimento.
Intimação
D
Órgão
Gab. Desª. Berenice Capuxú na Câmara Cível
Classe
AGRAVO DE INSTRUMENTO
Destinatário
MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE
Advogado
BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS (OAB 7305/RN)
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0809970-85.2025.8.20.0000 Polo ativo
I. D. M. F. Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA
EMENTA: DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO CONTÍNUO COM MÉTODO ABA. LIMITAÇÃO TERRITORIAL. EXPECTATIVA GERADA PELA PRÓPRIA OPERADORA. DEVER DE CUSTEIO DO TRATAMENTO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de custeio de tratamento especializado prescrito para criança com TEA, sob o argumento de limitação territorial da cobertura contratual do plano de saúde.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia consiste em determinar: (i) se a operadora de plano de saúde pode recusar o custeio de tratamento indicado com base em limitação geográfica; e (ii) se há obrigatoriedade de cobertura do tratamento prescrito com base no método ABA, mesmo fora da área de abrangência contratual, quando houver expectativa de cobertura gerada pelo próprio plano.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O agravante comprovou a necessidade de tratamento contínuo e multidisciplinar, com base em laudo médico, o que demanda proteção especial à saúde e ao desenvolvimento.
4. A negativa de cobertura com fundamento em limitação territorial não se sustenta, pois a própria operadora divulgou rede credenciada no município em que se pretende realizar o tratamento, gerando legítima expectativa de cobertura.
5. O , da e a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS impõem às operadoras a garantia de cobertura nas hipóteses de necessidade do usuário, especialmente em caso de beneficiário com transtornos do desenvolvimento.
Órgão
Gab. Desª. Berenice Capuxú na Câmara Cível
Classe
AGRAVO DE INSTRUMENTO
Destinatários
MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE, UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, I. D. M. F., JOELSON ANTONIO FERNANDES DA SILVA
Advogados
RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA (OAB 4909/RN), BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS (OAB 7305/RN)
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0809970-85.2025.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 04-08-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE). Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado. Natal, 22 de julho de 2025.
Órgão
Gab. Desª. Berenice Capuxú na Câmara Cível
Classe
AGRAVO DE INSTRUMENTO
Destinatários
UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, I. D. M. F.
Advogado
BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS (OAB 7305/RN)
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Desª. Berenice Capuxú na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 Agravo de Instrumento nº 0809970-85.2025.8.20.0000. Agravante:
I. D. M. F, representado por seu genitor Joelson Antônio Fernandes da Silva. Advogado: Bruno Henrique Saldanha Farias. Agravado: Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico. Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXÚ.
DECISÃO
Agravo de Instrumento (Id. 16595515) interposto por
I. D. M. F, representado por seu genitor Joelson Antônio Fernandes da Silva em face da decisão (Id. 31698171) do Juízo de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, no Processo nº 0814476-39.2025.8.20.5001, ajuizado em desfavor da Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, indeferiu o pedido formulado, conforme trechos que evidencio: (...) “No caso presente, colhe-se da carteirinha de adesão ao plano de saúde que instrui a petição inicial (ID. 145218266) a informação clara de que a abrangência do mesmo circunscreve-se aos Municípios de Ceará-Mirim, Extremoz, Macaíba, Natal, Parnamirim, São Gonçalo do Amarante e São José de Mipibu.
Referida limitação territorial, ademais, constou em destaque da cláusula nº 1.6 do contrato de ID. 147929508, firmado em 08/02/2017. A definição clara da área de abrangência, em obediência ao disposto no art. 16, X, da Lei nº 9.656/98, estabelece a circunscrição territorial em que o plano de saúde se vê obrigado a garantir a prestação dos serviços ou, alternativamente, o custeio fora da rede de cobertura, nos termos do art. 1º, § 1º, da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.
Eventual necessidade de atendimento fora de referida área de abrangência, conforme pretende a parte autora, será ressarcida pelo plano de saúde unicamente em casos de urgência ou emergência, o que não configura a situação dos autos.” Inconformado, o agravante sustentou, em suma, que tem Transtorno do Espectro Autista (TEA) e necessita que o plano de saúde custeie o tratamento do recorrente nos termos da prescrição médica acostada aos autos.
Ainda, “o Guia Médico da Unimed, ferramenta oficial e amplamente divulgada pela própria operadora como meio de consulta de sua rede credenciada, apresenta diversos prestadores de serviço localizados no município de Goianinha/RN quando realizada a busca pelo nome do usuário/beneficiário do plano. Essa informação induz o consumidor ao entendimento inequívoco de que o referido município encontra-se dentro da área de abrangência contratual.”.
Finalmente, requereu a concessão da tutela recursal para que o plano promova a autorização e custeio do tratamento do recorrente perante o prestador credenciado em Goianinha, qual seja: Núcleo Aquarela Desenvolvimento Infantil, sob pena de multa diária. Por fim, pugnou pelo provimento do agravo. Ausente o pagamento de preparo por ser beneficiário da justiça gratuita.
É o relatório.
DECIDO. A questão posta em debate cinge-se à obrigatoriedade ou não da operadora de plano de saúde de fornecer o tratamento indicado, de forma contínua e por tempo indeterminado, baseado no método ABA da forma que foi prescrita pelo médico ao agravante. Pois bem. Nos termos do artigo 1.019, inciso I, do diploma processual, o relator do agravo poderá atribuir-lhe efeito suspensivo ou “(...) deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz a sua decisão”, estando condicionado à demonstração, pelo recorrente, dos requisitos contidos no artigo 300 do Novo Código de Processo Civil, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo do dano ou o risco ao resultado útil do processo.
É certo que para a concessão da tutela antecipatória recursal, deve o magistrado se convencer da plausibilidade das alegações do recorrente, ou seja, o julgador deve, desde logo, incutir-se em juízo de valor positivo acerca da probabilidade de êxito do recurso. In casu, ao menos neste momento processual, cujo exame é perfunctório, verifico que o agravante demonstrou a existência dos requisitos necessários ao pleito antecipatório.
Conforme regularmente prescrito por médico (Id. 31696819), o recorrente é criança (06 anos de idade), com TEA e necessita de tratamento contínuo e por tempo indeterminado, apresentando déficits sócio comunicativo, comportamental e sensoriais. Ora, quando contrapostos a saúde de uma pessoa e a estrita observância de uma relação contratual, obviamente que deve preponderar a primeira, haja vista tratar-se de bem jurídico essencial ao ser humano, cuja ausência pode impedir melhora desta condição ou mesmo fulminá-la.
Então, ao menos a princípio entendo que a negativa no tratamento não se mostra razoável, notadamente por haver indicação do médico neste sentido, profissional que está mais capacitado para prescrever o tratamento que melhor se adapte à condição da criança, que no caso necessita, em ambiente escolar, de constante intervenção de pessoa treinada na área comportamental. Assim, a necessidade de concessão da tutela se impõe, ao menos por enquanto, porque quando sopesados os interesses em jogo, obviamente que a saúde do infante se sobrepõe ao financeiro da empresa, e a limitação do serviço em descompasso com a indicação médica poderá trazer sérios prejuízos ao tratamento do agravante (risco de dano inverso).
Ainda, no que se refere a eventual limitação geográfica do plano, nesta análise inicial, entendo que tal matéria não pode ser óbice ao deferimento quando o próprio sítio eletrônico da recorrida informa haver rede credenciada no Município de Goianinha/RN, gerando expectativa de atendimento e ampliação, em tese, do que foi eventualmente ofertado na via contratual. Destaco, por fim, que existente rede credenciada não há de se falar em prejuízo ao plano que pagará o tratamento conforme Tabela própria.
Em caso análogo, essa Corte de Justiça decidiu pela possibilidade de ampliação da abrangência da área geográfica do plano: “Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO TERRITORIAL. DANOS MORAIS. RECURSOS CONHECIDOS. RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE DESPROVIDO E RECURSO DA PARTE AUTORA PROVIDO.
I. CASO EM EXAME1. Paciente menor de idade, diagnosticada com déficit de concentração, atenção, memorização e coordenação motora, impulsividade, comportamento opositor desafiante, tiques motores e disfunções sensoriais, necessitando de tratamento multidisciplinar com psicólogo, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e psicopedagogo. Operadora de saúde alega existência de rede credenciada e limitação territorial de atendimento.II.
QUESTÃO EM DISCUSSÃO2.HÁ duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde deve oferecer cobertura integral do tratamento multidisciplinar indicado pelo médico assistente, incluindo atendimento fora da área de abrangência contratual; (ii) estabelecer o quantum indenizatório adequado a título de danos morais.III. RAZÕES DE DECIDIR3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula nº 608 do STJ.4.
A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS estabelece que, para portadores de transtornos globais do desenvolvimento, a operadora deve oferecer atendimento conforme método ou técnica indicados pelo médico assistente.5. A operadora reconheceu expressamente a possibilidade de prestação do serviço em Mossoró, constituindo ampliação da área de cobertura inicialmente pactuada.6. Conforme RN nº 566/2022 da ANS, havendo indisponibilidade de prestador na rede assistencial, a operadora deve garantir atendimento em prestador não integrante da rede no mesmo município, mediante reembolso integral.7.
O dano moral resta configurado pela aflição e angústia decorrentes do quadro clínico, sendo o valor majorado para R$ 8.000,00 considerando a extensão do dano, o poderio econômico das partes e os parâmetros adotados pelo Tribunal.IV.
DISPOSITIVO
E TESE8. Recurso da operadora desprovido e recurso da parte autora provido.Teses de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde deve fornecer/custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente a paciente com TEA, mediante reembolso quando inexistente prestador na rede credenciada.
2. Em caso de tratamento continuado, os honorários advocatícios devem ser fixados sobre o valor da causa, ante a impossibilidade de mensuração do proveito econômico.”Dispositivos relevantes citados: CDC; RN ANS nº 539/2022; RN ANS nº 465/2021, art. 6º, §4º; RN ANS nº 566; CPC, art. 85, §11.Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp 1886929; STJ, EREsp 1889704; STJ, AgInt no AREsp n. 2.211.587/BA, Rel.
Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 6/3/2023.ACÓRDÃOVistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso da Unimed Natal. Por outra via, conhecer e dar parcialmente provimento ao recurso da parte autora, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0800282-60.2023.8.20.5112, Mag.
MARIA NEIZE DE ANDRADE FERNANDES, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 17/12/2024, PUBLICADO em 18/12/2024)
Diante do exposto, defiro a tutela recursal e determino que o agravado no prazo de até 05 (cinco) dias, forneça e disponibilize o tratamento indicado, de forma contínua e por tempo indeterminado, a equipe multiprofissional e todo o tratamento multidisciplinar baseado no método ABA da forma que foi prescrita pelo médico ao Agravante, para que seja preservado o desenvolvimento adequado do infante, sob pena de fixação de multa por eventual descumprimento.
Comunique o inteiro teor da decisão ao juízo de primeiro grau para o cumprimento.
Intime-se a parte adversa para apresentar contrarrazões em 15 (quinze) dias. Depois, vista ao Ministério Público para elaboração de parecer. Após, à conclusão.
6. Aplicável ao caso o entendimento consolidado do STJ quanto à incidência do Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde (Súmula nº 608), assim como precedentes do TJRN que reconhecem a ilicitude da negativa de custeio em razão de cláusula territorial restritiva, frente à necessidade do paciente.
IV.
DISPOSITIVO
7. Conhecido e provido o recurso para determinar que a operadora forneça integralmente o tratamento indicado ao agravante, de forma contínua e por tempo indeterminado, conforme prescrição médica, inclusive mediante equipe multiprofissional e método ABA, sob pena de multa. Dispositivos relevantes citados: CF, art. 6º; CDC; Lei nº 9.656/1998, art. 16, X; RN ANS nº 566/2022; RN ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp 1886929; STJ, EREsp 1889704; STJ, AgInt no AREsp 2.211.587/BA, Rel.
Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 06.03.2023; TJRN, AC nº 0800282-60.2023.8.20.5112, Rel. Desª Maria Neize de Andrade Fernandes, Terceira Câmara Cível, julgado em 17.12.2024.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer ministerial, conhecer e prover o recurso, nos termos do voto da Relatora.
RELATÓRIO
Agravo de Instrumento (Id. 16595515) interposto por
I. D. M. F, representado por seu genitor Joelson Antônio Fernandes da Silva em face da decisão (Id. 31698171) do Juízo de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, no Processo nº 0814476-39.2025.8.20.5001, ajuizado em desfavor da Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, indeferiu o pedido formulado, conforme trechos que evidencio: (...) “No caso presente, colhe-se da carteirinha de adesão ao plano de saúde que instrui a petição inicial (ID. 145218266) a informação clara de que a abrangência do mesmo circunscreve-se aos Municípios de Ceará-Mirim, Extremoz, Macaíba, Natal, Parnamirim, São Gonçalo do Amarante e São José de Mipibu.
Referida limitação territorial, ademais, constou em destaque da cláusula nº 1.6 do contrato de ID. 147929508, firmado em 08/02/2017. A definição clara da área de abrangência, em obediência ao disposto no art. 16, X, da Lei nº 9.656/98, estabelece a circunscrição territorial em que o plano de saúde se vê obrigado a garantir a prestação dos serviços ou, alternativamente, o custeio fora da rede de cobertura, nos termos do art. 1º, § 1º, da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.
Eventual necessidade de atendimento fora de referida área de abrangência, conforme pretende a parte autora, será ressarcida pelo plano de saúde unicamente em casos de urgência ou emergência, o que não configura a situação dos autos.” Inconformado, o agravante sustentou, em suma, que é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e necessita que o plano de saúde custeie o tratamento do recorrente nos termos da prescrição médica acostada aos autos.
Ainda, “o Guia Médico da Unimed, ferramenta oficial e amplamente divulgada pela própria operadora como meio de consulta de sua rede credenciada, apresenta diversos prestadores de serviço localizados no município de Goianinha/RN quando realizada a busca pelo nome do usuário/beneficiário do plano. Essa informação induz o consumidor ao entendimento inequívoco de que o referido município encontra-se dentro da área de abrangência contratual.”.
Finalmente, requereu a concessão da tutela recursal para que o plano promova a autorização e custeio do tratamento do recorrente perante o prestador credenciado em Goianinha, qual seja: Núcleo Aquarela Desenvolvimento Infantil, sob pena de multa diária. Por fim, pugnou pelo provimento do agravo. Ausente o pagamento de preparo por ser beneficiário da justiça gratuita. Tutela deferida (Id. 31724956).
Petição da agravada comunicando o cumprimento da decisão (Id. 32027357). Com vistas dos autos, a 15ª Procuradora de Justiça, Dra. Jeane Maria de Carvalho Rodrigues, opinou pelo conhecimento e provimento do recurso (Id. 32095746).
É o relatório.
VOTO
Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. A questão posta em debate cinge-se à obrigatoriedade ou não da operadora de plano de saúde de fornecer o tratamento indicado, de forma contínua e por tempo indeterminado, baseado no método ABA da forma que foi prescrita pelo médico ao agravante. Ao analisar o mérito do presente recurso, verifico que o agravante demonstrou a existência dos requisitos necessários ao provimento do mesmo.
Conforme regularmente prescrito por médico (Id. 31696819), o recorrente é criança (06 anos de idade), com TEA e necessita de tratamento contínuo e por tempo indeterminado, apresentando déficits sócio comunicativo, comportamental e sensoriais. Ora, quando contrapostos a saúde de uma pessoa e a estrita observância de uma relação contratual, obviamente que deve preponderar a primeira, haja vista tratar-se de bem jurídico essencial ao ser humano, cuja ausência pode impedir melhora desta condição ou mesmo fulminá-la.
Então, ao menos a princípio entendo que a negativa no tratamento não se mostra razoável, notadamente por haver indicação do médico neste sentido, profissional que está mais capacitado para prescrever o tratamento que melhor se adapte à condição da criança, que no caso necessita, em ambiente escolar, de constante intervenção de pessoa treinada na área comportamental. Assim, a necessidade de concessão da tutela se impõe, ao menos por enquanto, porque quando sopesados os interesses em jogo, obviamente que a saúde do infante se sobrepõe ao financeiro da empresa, e a limitação do serviço em descompasso com a indicação médica poderá trazer sérios prejuízos ao tratamento do agravante (risco de dano inverso).
Ainda, no que se refere a eventual limitação geográfica do plano, nesta análise inicial, entendo que tal matéria não pode ser óbice ao deferimento quando o próprio sítio eletrônico da recorrida informa haver rede credenciada no Município de Goianinha/RN, gerando expectativa de atendimento e ampliação, em tese, do que foi eventualmente ofertado na via contratual. Destaco, por fim, que existente rede credenciada não há de se falar em prejuízo ao plano que pagará o tratamento conforme Tabela própria.
Em caso análogo, essa Corte de Justiça decidiu pela possibilidade de ampliação da abrangência da área geográfica do plano: “Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO TERRITORIAL. DANOS MORAIS. RECURSOS CONHECIDOS. RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE DESPROVIDO E RECURSO DA PARTE AUTORA PROVIDO.
I. CASO EM EXAME1. Paciente menor de idade, diagnosticada com déficit de concentração, atenção, memorização e coordenação motora, impulsividade, comportamento opositor desafiante, tiques motores e disfunções sensoriais, necessitando de tratamento multidisciplinar com psicólogo, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e psicopedagogo. Operadora de saúde alega existência de rede credenciada e limitação territorial de atendimento.II.
QUESTÃO EM DISCUSSÃO2.HÁ duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde deve oferecer cobertura integral do tratamento multidisciplinar indicado pelo médico assistente, incluindo atendimento fora da área de abrangência contratual; (ii) estabelecer o quantum indenizatório adequado a título de danos morais.III. RAZÕES DE DECIDIR3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula nº 608 do STJ.4.
A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS estabelece que, para portadores de transtornos globais do desenvolvimento, a operadora deve oferecer atendimento conforme método ou técnica indicados pelo médico assistente.5. A operadora reconheceu expressamente a possibilidade de prestação do serviço em Mossoró, constituindo ampliação da área de cobertura inicialmente pactuada.6. Conforme RN nº 566/2022 da ANS, havendo indisponibilidade de prestador na rede assistencial, a operadora deve garantir atendimento em prestador não integrante da rede no mesmo município, mediante reembolso integral.7.
O dano moral resta configurado pela aflição e angústia decorrentes do quadro clínico, sendo o valor majorado para R$ 8.000,00 considerando a extensão do dano, o poderio econômico das partes e os parâmetros adotados pelo Tribunal.IV.
DISPOSITIVO
E TESE8. Recurso da operadora desprovido e recurso da parte autora provido.Teses de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde deve fornecer/custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente a paciente com TEA, mediante reembolso quando inexistente prestador na rede credenciada.
2. Em caso de tratamento continuado, os honorários advocatícios devem ser fixados sobre o valor da causa, ante a impossibilidade de mensuração do proveito econômico.”Dispositivos relevantes citados: CDC; RN ANS nº 539/2022; RN ANS nº 465/2021, art. 6º, §4º; RN ANS nº 566; CPC, art. 85, §11.Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp 1886929; STJ, EREsp 1889704; STJ, AgInt no AREsp n. 2.211.587/BA, Rel.
Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 6/3/2023.ACÓRDÃOVistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso da Unimed Natal. Por outra via, conhecer e dar parcialmente provimento ao recurso da parte autora, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0800282-60.2023.8.20.5112, Mag.
MARIA NEIZE DE ANDRADE FERNANDES, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 17/12/2024, PUBLICADO em 18/12/2024) Finalmente, neste grau de jurisdição, o membro do Parquet assim opinou (Id. 32095746): “Portanto, na hipótese trazida aos autos, inquestionável o dever do plano de saúde de ofertar a cobertura do tratamento do infante na forma prescrita por profissional médico que assiste o paciente/agravante.”
Diante do exposto, em harmonia com o parecer ministerial, conheço e dou provimento ao recurso, determinando que o agravado forneça e disponibilize o tratamento indicado, de forma contínua e por tempo indeterminado, a equipe multiprofissional e todo o tratamento multidisciplinar baseado no método ABA da forma que foi prescrita pelo médico ao Agravante, para que seja preservado o desenvolvimento adequado do infante, sob pena de fixação de multa por eventual descumprimento.
É como voto
Cumpra-se. Desembargadora Berenice Capuxú Relatora Natal/RN, 5 de Agosto de 2025.
art. 16, X
Lei nº 9.656/1998
6. Aplicável ao caso o entendimento consolidado do STJ quanto à incidência do Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde (Súmula nº 608), assim como precedentes do TJRN que reconhecem a ilicitude da negativa de custeio em razão de cláusula territorial restritiva, frente à necessidade do paciente.
IV.
DISPOSITIVO
7. Conhecido e provido o recurso para determinar que a operadora forneça integralmente o tratamento indicado ao agravante, de forma contínua e por tempo indeterminado, conforme prescrição médica, inclusive mediante equipe multiprofissional e método ABA, sob pena de multa. Dispositivos relevantes citados: CF, art. 6º; CDC; Lei nº 9.656/1998, art. 16, X; RN ANS nº 566/2022; RN ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp 1886929; STJ, EREsp 1889704; STJ, AgInt no AREsp 2.211.587/BA, Rel.
Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 06.03.2023; TJRN, AC nº 0800282-60.2023.8.20.5112, Rel. Desª Maria Neize de Andrade Fernandes, Terceira Câmara Cível, julgado em 17.12.2024.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer ministerial, conhecer e prover o recurso, nos termos do voto da Relatora.
RELATÓRIO
Agravo de Instrumento (Id. 16595515) interposto por
I. D. M. F, representado por seu genitor Joelson Antônio Fernandes da Silva em face da decisão (Id. 31698171) do Juízo de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, no Processo nº 0814476-39.2025.8.20.5001, ajuizado em desfavor da Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, indeferiu o pedido formulado, conforme trechos que evidencio: (...) “No caso presente, colhe-se da carteirinha de adesão ao plano de saúde que instrui a petição inicial (ID. 145218266) a informação clara de que a abrangência do mesmo circunscreve-se aos Municípios de Ceará-Mirim, Extremoz, Macaíba, Natal, Parnamirim, São Gonçalo do Amarante e São José de Mipibu.
Referida limitação territorial, ademais, constou em destaque da cláusula nº 1.6 do contrato de ID. 147929508, firmado em 08/02/2017. A definição clara da área de abrangência, em obediência ao disposto no art. 16, X, da Lei nº 9.656/98, estabelece a circunscrição territorial em que o plano de saúde se vê obrigado a garantir a prestação dos serviços ou, alternativamente, o custeio fora da rede de cobertura, nos termos do art. 1º, § 1º, da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.
Eventual necessidade de atendimento fora de referida área de abrangência, conforme pretende a parte autora, será ressarcida pelo plano de saúde unicamente em casos de urgência ou emergência, o que não configura a situação dos autos.” Inconformado, o agravante sustentou, em suma, que é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e necessita que o plano de saúde custeie o tratamento do recorrente nos termos da prescrição médica acostada aos autos.
Ainda, “o Guia Médico da Unimed, ferramenta oficial e amplamente divulgada pela própria operadora como meio de consulta de sua rede credenciada, apresenta diversos prestadores de serviço localizados no município de Goianinha/RN quando realizada a busca pelo nome do usuário/beneficiário do plano. Essa informação induz o consumidor ao entendimento inequívoco de que o referido município encontra-se dentro da área de abrangência contratual.”.
Finalmente, requereu a concessão da tutela recursal para que o plano promova a autorização e custeio do tratamento do recorrente perante o prestador credenciado em Goianinha, qual seja: Núcleo Aquarela Desenvolvimento Infantil, sob pena de multa diária. Por fim, pugnou pelo provimento do agravo. Ausente o pagamento de preparo por ser beneficiário da justiça gratuita. Tutela deferida (Id. 31724956).
Petição da agravada comunicando o cumprimento da decisão (Id. 32027357). Com vistas dos autos, a 15ª Procuradora de Justiça, Dra. Jeane Maria de Carvalho Rodrigues, opinou pelo conhecimento e provimento do recurso (Id. 32095746).
É o relatório.
VOTO
Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. A questão posta em debate cinge-se à obrigatoriedade ou não da operadora de plano de saúde de fornecer o tratamento indicado, de forma contínua e por tempo indeterminado, baseado no método ABA da forma que foi prescrita pelo médico ao agravante. Ao analisar o mérito do presente recurso, verifico que o agravante demonstrou a existência dos requisitos necessários ao provimento do mesmo.
Conforme regularmente prescrito por médico (Id. 31696819), o recorrente é criança (06 anos de idade), com TEA e necessita de tratamento contínuo e por tempo indeterminado, apresentando déficits sócio comunicativo, comportamental e sensoriais. Ora, quando contrapostos a saúde de uma pessoa e a estrita observância de uma relação contratual, obviamente que deve preponderar a primeira, haja vista tratar-se de bem jurídico essencial ao ser humano, cuja ausência pode impedir melhora desta condição ou mesmo fulminá-la.
Então, ao menos a princípio entendo que a negativa no tratamento não se mostra razoável, notadamente por haver indicação do médico neste sentido, profissional que está mais capacitado para prescrever o tratamento que melhor se adapte à condição da criança, que no caso necessita, em ambiente escolar, de constante intervenção de pessoa treinada na área comportamental. Assim, a necessidade de concessão da tutela se impõe, ao menos por enquanto, porque quando sopesados os interesses em jogo, obviamente que a saúde do infante se sobrepõe ao financeiro da empresa, e a limitação do serviço em descompasso com a indicação médica poderá trazer sérios prejuízos ao tratamento do agravante (risco de dano inverso).
Ainda, no que se refere a eventual limitação geográfica do plano, nesta análise inicial, entendo que tal matéria não pode ser óbice ao deferimento quando o próprio sítio eletrônico da recorrida informa haver rede credenciada no Município de Goianinha/RN, gerando expectativa de atendimento e ampliação, em tese, do que foi eventualmente ofertado na via contratual. Destaco, por fim, que existente rede credenciada não há de se falar em prejuízo ao plano que pagará o tratamento conforme Tabela própria.
Em caso análogo, essa Corte de Justiça decidiu pela possibilidade de ampliação da abrangência da área geográfica do plano: “Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO TERRITORIAL. DANOS MORAIS. RECURSOS CONHECIDOS. RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE DESPROVIDO E RECURSO DA PARTE AUTORA PROVIDO.
I. CASO EM EXAME1. Paciente menor de idade, diagnosticada com déficit de concentração, atenção, memorização e coordenação motora, impulsividade, comportamento opositor desafiante, tiques motores e disfunções sensoriais, necessitando de tratamento multidisciplinar com psicólogo, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e psicopedagogo. Operadora de saúde alega existência de rede credenciada e limitação territorial de atendimento.II.
QUESTÃO EM DISCUSSÃO2.HÁ duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde deve oferecer cobertura integral do tratamento multidisciplinar indicado pelo médico assistente, incluindo atendimento fora da área de abrangência contratual; (ii) estabelecer o quantum indenizatório adequado a título de danos morais.III. RAZÕES DE DECIDIR3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula nº 608 do STJ.4.
A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS estabelece que, para portadores de transtornos globais do desenvolvimento, a operadora deve oferecer atendimento conforme método ou técnica indicados pelo médico assistente.5. A operadora reconheceu expressamente a possibilidade de prestação do serviço em Mossoró, constituindo ampliação da área de cobertura inicialmente pactuada.6. Conforme RN nº 566/2022 da ANS, havendo indisponibilidade de prestador na rede assistencial, a operadora deve garantir atendimento em prestador não integrante da rede no mesmo município, mediante reembolso integral.7.
O dano moral resta configurado pela aflição e angústia decorrentes do quadro clínico, sendo o valor majorado para R$ 8.000,00 considerando a extensão do dano, o poderio econômico das partes e os parâmetros adotados pelo Tribunal.IV.
DISPOSITIVO
E TESE8. Recurso da operadora desprovido e recurso da parte autora provido.Teses de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde deve fornecer/custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente a paciente com TEA, mediante reembolso quando inexistente prestador na rede credenciada.
2. Em caso de tratamento continuado, os honorários advocatícios devem ser fixados sobre o valor da causa, ante a impossibilidade de mensuração do proveito econômico.”Dispositivos relevantes citados: CDC; RN ANS nº 539/2022; RN ANS nº 465/2021, art. 6º, §4º; RN ANS nº 566; CPC, art. 85, §11.Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp 1886929; STJ, EREsp 1889704; STJ, AgInt no AREsp n. 2.211.587/BA, Rel.
Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 6/3/2023.ACÓRDÃOVistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso da Unimed Natal. Por outra via, conhecer e dar parcialmente provimento ao recurso da parte autora, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0800282-60.2023.8.20.5112, Mag.
MARIA NEIZE DE ANDRADE FERNANDES, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 17/12/2024, PUBLICADO em 18/12/2024) Finalmente, neste grau de jurisdição, o membro do Parquet assim opinou (Id. 32095746): “Portanto, na hipótese trazida aos autos, inquestionável o dever do plano de saúde de ofertar a cobertura do tratamento do infante na forma prescrita por profissional médico que assiste o paciente/agravante.”
Diante do exposto, em harmonia com o parecer ministerial, conheço e dou provimento ao recurso, determinando que o agravado forneça e disponibilize o tratamento indicado, de forma contínua e por tempo indeterminado, a equipe multiprofissional e todo o tratamento multidisciplinar baseado no método ABA da forma que foi prescrita pelo médico ao Agravante, para que seja preservado o desenvolvimento adequado do infante, sob pena de fixação de multa por eventual descumprimento.
É como voto
Cumpra-se. Desembargadora Berenice Capuxú Relatora Natal/RN, 5 de Agosto de 2025.
