0811294-47.2024.8.20.0000

IV.

DISPOSITIVO

E TESE

8. Agravo conhecido e desprovido. Agravo interno prejudicado. Tese de julgamento: "A operadora de plano de saúde não pode negar a cobertura de exame prescrito por médico assistente sob a alegação de ausência de previsão no rol da ANS, quando demonstrada sua essencialidade para o diagnóstico e tratamento do paciente. O rol da ANS é meramente exemplificativo, e a recusa injustificada configura prática abusiva, ensejando a manutenção da tutela de urgência concedida." _________ Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJRN, AI nº 0803515-41.2024.8.20.0000, Rel. Des. Dilermando Mota, J. 16/08/2024; AC nº 0819056-35.2018.8.20.5106, Rel. Desª. Berenice Capuxú, J. 05/12/2024; AI nº 0809560-61.2024.8.20.0000, Rel. Des. João Rebouças, J. 25/10/2024. ACORDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Turma da 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, conhecer e julgar desprovido o recurso, nos termos do voto do Relator.

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, em face de decisão proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer de nº 0817503-40.2024.8.20.5106, proposta por FRANCISCO SÉRGIO DAS CHAGAS, a qual deferiu o pedido a tutela provisória de urgência requerida na exordial, para determinar que a demandada autorize/custeie, o exame de tomografia computadorizada, com baixa radiação, do corpo todo.

Nas razões recursais (ID 26499027), o agravante aduz que o procedimento está excluído da cobertura assistencial contratada, haja vista a não previsão no Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS. Assevera que o Rol de procedimentos e eventos em saúde constitui a referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde ofertado, listando todos os procedimentos que deverão ser autorizados em favor dos usuários contratantes.

Alega que os procedimentos não relacionados nas disposições supracitadas somente terão cobertura obrigatória se houver previsão contratual. Sustenta que o exame denominado de tomografia de corpo inteiro baixa radiação não se encontra previsto no anexo I da Resolução Normativa nº 428/2017, não sendo, portanto, de cobertura obrigatória pelas Operadoras de Panos de Saúde. Discorre sobre a inexistência do periculum in mora.

Requer a atribuição do efeito suspensivo e, no mérito, pugna pelo provimento do agravo de instrumento. Em decisão de ID 26924597, foi indeferido o pleito suspensivo. Sem contrarrazões, conforme certidão de ID 28557946. Instado a se pronunciar, o Ministério Público, por sua 12ª Procuradoria de Justiça, deixa de oferecer parecer opinativo alegando ausência de interesse público (ID 28625364).

É o relatório.

VOTO

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do presente recurso. Cinge-se o mérito recursal em aferir a licitude da negativa de autorização do Plano de Saúde, ora agravante, para a realização do exame de “tomografia computadorizada” solicitado pela parte autora, ora agravada. De início, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes se submete às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 608, do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Dos autos, verifico que o pleito do plano de saúde agravante não merece prosperar. O julgador a quo deferiu o pedido de tutela provisória de urgência determinando à demandada autorizar o exame de tomografia computadorizada pleiteado na inicial. A tutela de urgência tem previsão no art. 300, do Código de Processo Civil, onde dispõe acerca dos requisitos necessários para sua concessão, vejamos: "Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo." In casu, observa-se que restaram demonstrados os requisitos necessários à tutela de urgência vindicada pela parte autora. O plano de saúde agravado alega que o procedimento está excluído da cobertura assistencial contratada, haja vista a não previsão no Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS.

Contudo, a questão posta em análise já foi enfrentada por esta Corte de Justiça, por ocasião de julgamento da matéria, nas três Câmaras Cíveis, restando firmado o entendimento de que em sendo indicado pelo médico do paciente o procedimento solicitado como a melhor opção para diagnóstico, com a finalidade de orientar o tratamento a ser adotado e, considerando que o rol da ANS é meramente exemplificativo, não há como a operadora impedir a realização do exame necessário ao tratamento da parte autora, vejamos:

EMENTA: DIREITO CONSTITUCIONAL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA. SAÚDE SUPLEMENTAR. EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA.

DECISÃO

SINGULAR QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). EXAME DE SEQUENCIAMENTO DO EXOMA COMPLETO PRESCRITO AO MENOR. PLANO DE SAÚDE QUE NÃO DEVE INDICAR QUAL O TRATAMENTO MAIS ADEQUADO. PREPONDERÂNCIA DO DIREITO À VIDA E À DIGNIDADE, DE ÍNDOLE CONSTITUCIONAL, SOBRE QUAISQUER OUTRAS NORMAS PREVISTAS EM REGULAMENTO OU MESMO EM CONTRATO.

ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS EMINENTEMENTE EXEMPLIFICATIVO. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.” (TJRN – AI nº 0803515-41.2024.8.20.0000 – Relator Desembargador Dilermando Mota - 1ª Câmara Cível – j. em 16/08/2024 – destaquei).

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE EXAME MÉDICO. TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA (OCT). NECESSIDADE COMPROVADA POR PRESCRIÇÃO MÉDICA. ILEGALIDADE DA NEGATIVA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. DEVOLUÇÃO DO VALOR PAGO PELO CONSUMIDOR.

I. Caso em exame: Apelação interposta contra sentença que determinou a cobertura de exame de Tomografia de Coerência Óptica (OCT) por operadora de plano de saúde, após negativa sob alegação de ausência de previsão no Rol de Procedimentos da ANS, mas indeferiu a reparação por danos morais.

II. Questão em discussão: Verificar a legalidade da negativa de cobertura do exame OCT por parte da operadora de saúde, com base na taxatividade do rol da ANS e na ausência de diretrizes específicas de utilização, e analisar a possibilidade de dano moral decorrente dessa recusa.

III. Razões de decidir: Nos contratos de plano de saúde submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, devem prevalecer os direitos de transparência e proteção contra cláusulas abusivas, interpretando-se eventuais dúvidas em favor do consumidor (art. 47 do CDC). A Lei nº 14.454/2022, ao alterar a Lei nº 9.656/1998, determinou que a prescrição médica é suficiente para garantir a cobertura, ainda que o procedimento não conste no rol da ANS, desde que comprovada a eficácia do tratamento ou recomendação por órgãos técnicos de saúde.

Assim, a negativa da operadora em autorizar o exame prescrito caracteriza conduta abusiva e ilegítima, uma vez que o exame é essencial ao diagnóstico da condição de saúde da autora e não existe outro procedimento equivalente comprovado nos autos. (...).

IV. Dispositivo e tese: DÁ-se parcial provimento ao recurso, para reconhecer a obrigação da operadora de plano de saúde de custear o exame de Tomografia de Coerência Óptica (OCT), conforme prescrição médica, por ser essencial ao diagnóstico e tratamento da condição de saúde da beneficiária, sem imposição de indenização por danos morais, por ausência de prova de lesão extrapatrimonial relevante. Tese firmada: A negativa de cobertura de procedimento essencial prescrito por médico assistente, ainda que ausente no rol da ANS, é abusiva e ilegítima quando não há substituto comprovado para o diagnóstico pretendido, configurando falha na prestação do serviço, sem, contudo, ensejar danos morais na ausência de prova de violação a direitos personalíssimos. (...) (AC 0819056-35.2018.8.20.5106, Desª.

Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 05/12/2024, PUBLICADO em 09/12/2024 - destaquei)

EMENTA: CONSUMIDOR. PACIENTE PORTADOR DE SÍNDROME DE DANDY WALKER. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE EXAME DENOMINADO TOMOGRAFIA DO CRÂNIO COM RECONSTRUÇÃO TRIDIMENSIONAL. MELHOR TRATAMENTO CLÍNICO OU MÉDICO INDICADO PELOS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM O CASO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA RESTRITIVA OU LIMITADORA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA PRESENTES.

ART. 300 DO CPC. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. - Na hipótese, há de prevalecer o tratamento indicado, mesmo que esteja fora do rol da ANS, meramente exemplificativo, haja vista a preponderância do direito à saúde, sob pena de tornar inócua a cobertura contratada, até porque a opção pelo tratamento do paciente se faz por seu médico assistente, o qual indica o procedimento adequado após a cuidadosa avaliação do caso apresentado, não cabendo aos convênios exercer ingerência sobre a pertinência ou não deste.” (TJRN – AI nº 0809560-61.2024.8.20.0000 – Desembargador João Rebouças - 3ª Câmara Cível – j. em 25/10/2024 – destaquei).

Desta forma, depreende-se que a decisão combatida não merece reparo, vez que resta configurada a probabilidade do direito da parte autora, considerando que a realização do exame prescrito é de suma importância para concluir o diagnóstico do paciente que apresenta alterações nos exames laboratoriais, evoluindo “com dor locorregional e discreto pico monoclonal que não havia anteriormente”, conforme consta da declaração médica (ID 127109441 - Pág. 1 dos autos principais).

Igualmente, no que se refere ao perigo de dano, este se apresenta consubstanciado, tendo em vista que a não realização do exame acarretará na ausência de diagnóstico preciso acerca da real condição do paciente, o que terá consequência na eficácia do tratamento a ser realizado, podendo ocasionar piora no quadro clínico da parte autora, com uma piora na qualidade de vida do paciente, gerando risco a sua saúde.

Assim, presentes os requisitos necessários à concessão da tutela de urgência, a decisão agravada deve ser mantida, nos termos conforme deferida.

Ante o exposto, voto pelo conhecimento e desprovimento do agravo. Agravo Interno prejudicado. É como voto. Natal/RN, 7 de Abril de 2025.

Órgão

Gab. Des. Expedito Ferreira na Câmara Cível

Classe

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Destinatários

HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, FRANCISCO SERGIO DAS CHAGAS

Advogados

NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES (OAB 128341/SP), MILLENA FERNANDES DAS CHAGAS (OAB 20017/RN), IGOR MACEDO FACO (OAB 16470/CE)

Órgão

Gab. Des. Expedito Ferreira na Câmara Cível

Classe

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Destinatário

FRANCISCO SERGIO DAS CHAGAS

Advogado

MILLENA FERNANDES DAS CHAGAS (OAB 20017/RN)