0813047-05.2025.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0813047-05.2025.8.20.0000 Polo ativo E.

L. D. M. Advogado(s): SAMMYA PRISCYLLA DUARTE SANTIAGO Polo passivo U. N. S.

C. D. T. M. Advogado(s): Agravo de Instrumento nº 0813047-05.2025.8.20.0000 Agravante: E.

L. de M. representado por sua genitora R. B.

L. Advogada: Sammya Prisylla Duarte Santiago Aires (OAB/RN 7.785) Agravado: Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico Advogado: Rodrigo Menezes da Costa Câmara (OAB/RN 4.909) Relatora: Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO SEM LIMITAÇÃO MENSAL.

ABUSIVIDADE CONFIGURADA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por E.

L. de M., representado por sua genitora, contra decisão da 14ª Vara Cível da Comarca de Natal que indeferiu pedido de tutela provisória para limitação dos valores mensais de coparticipação cobrados pela Unimed Natal em razão do tratamento contínuo e intensivo relacionado ao Transtorno do Espectro Autista (TEA). A parte agravante alegou abusividade na cobrança, que superava o valor da mensalidade, inviabilizando o acesso ao tratamento médico essencial.

O pedido de efeito suspensivo foi deferido, fixando limitação da coparticipação ao valor da mensalidade, e o Ministério Público opinou pelo provimento do recurso.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em determinar se a cobrança de coparticipação, sem limitação mensal, no tratamento contínuo de beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) configura prática abusiva, justificando a intervenção judicial para limitar os valores exigidos.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Os contratos de plano de saúde submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), conforme entendimento consolidado na Súmula nº 608 do STJ, sendo vedadas cláusulas que comprometam o equilíbrio contratual e o acesso ao tratamento de saúde.

4. A cobrança de coparticipação em valores superiores ao da mensalidade contratual, quando aplicada a tratamentos contínuos e indispensáveis como os voltados ao TEA, constitui fator restritivo de acesso à saúde e afronta o direito fundamental à assistência médica.

5. O STJ possui jurisprudência pacificada no sentido de que a coparticipação só é válida quando não inviabiliza o tratamento (AgInt no REsp nº 2.085.472/MT), sendo considerada abusiva quando afeta a própria essência do contrato.

6. A imposição de valores elevados, sem critérios objetivos e razoáveis, compromete a continuidade do tratamento e desrespeita a função social do contrato, justificando a limitação judicial da coparticipação.

7. A ANS, por meio da Resolução Normativa nº 541/2022, estabelece que o tratamento do TEA deve ser integral e contínuo, vedando limitações ao número de sessões ou práticas que resultem em prejuízo ao paciente.

8. A limitação da coparticipação ao valor da mensalidade contratual garante o equilíbrio econômico do contrato e assegura o acesso do menor ao tratamento necessário, conforme reiterada jurisprudência do STJ e desta Corte Estadual.

IV.

DISPOSITIVO

E TESE

9. Recurso provido. Tese de julgamento:

1. A cobrança de coparticipação no tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) deve ser limitada para assegurar o acesso contínuo e ininterrupto ao tratamento essencial, nos termos do Código de Defesa do Consumidor.

2. A exigência de coparticipação superior ao valor da mensalidade contratual compromete o equilíbrio contratual e o direito à saúde, caracterizando prática abusiva.

3. A intervenção judicial é cabível para restringir a coparticipação quando esta inviabiliza o tratamento contínuo e necessário, especialmente em casos envolvendo menores com TEA. Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, art. 3º, § 2º; Resolução Normativa ANS nº 541/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 2.085.472/MT, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 20.11.2023; STJ, AgInt no AREsp nº 2372049/SP, j. 25.02.2025; TJRN, AgInst nº 0813716-92.2024.8.20.0000, Rel.

Desª Lourdes de Azevedo, j. 25.02.2025; TJRN, AgInst nº 0806019-83.2025.8.20.0000, Rel. Desª Lourdes Azevêdo, j. 30.06.2025.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, conhecer e dar provimento ao agravo de instrumento, em consonância com o parecer Ministerial da lavra do 12º Procurador de Justiça, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste.

RELATÓRIO

Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por E.

L. de M., representado por sua genitora, inconformado com a decisão proferida pelo Juízo da 14ª Vara Cível da Comarca de Natal, nos autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer c/c Tutela Antecipada Inaudita Altera Pars c/c Indenização por Danos Morais – Processo nº 0852299-47.2025.8.20.5001, proposta em face da Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, ora agravada, que indeferiu o pedido de tutela provisória “(…) para limitação do valor mensal de coparticipação porque a cobrança apontada como excessiva deriva do uso do serviço e não da abusividade de sua estipulação”.

Em suas razões recursais a parte recorrente aduz que é menor impúbere e portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando de tratamento multidisciplinar contínuo e intensivo. Aduz que a agravada impôs cobranças de coparticipação em valores exorbitantes, os quais evoluíram de forma exponencial e predatória, apresentando quadro que demonstra o valor da mensalidade de R$ 335,24, enquanto a coparticipação cobrada entre os meses de abril a julho do ano em curso, vai de R$ 70,00 (setenta reais) a R$ 1.331,00 (um mil, trezentos e trinta e um reais), perfazendo um aumento no percentual de 393% (trezentos e noventa e três por cento), inviabilizando completamente a continuidade do tratamento essencial por ser autista.

O pedido de efeito suspensivo foi deferido para que o agravado “(…) deixe de cobrar coparticipação em limites mensais superiores ao equivalente a cada mensalidade paga pelo agravante ao plano de saúde agravado, até ulterior deliberação da Câmara”. A parte agravada apresentou contrarrazões no ID 33261709 pelo desprovimento do recurso. Instado a se manifestar, o 12º Procurador de Justiça, Dr. Fernando Batista de Vasconcelos, posiciona-se pelo conhecimento e provimento do recurso, confirmando-se a tutela, para fixar o limite do valor da coparticipação em uma mensalidade paga pelo agravante ao seu plano de saúde.

É o relatório.

VOTO

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do presente recurso. O cerne da questão recursal versa sobre a possibilidade ou não da cobrança de valores, na fatura mensal do plano de saúde, sem limitação, a título de coparticipação. Mister ressaltar, desde logo, que os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), conforme disposição do Enunciado n° 608 da Súmula do STJ, e, em razão disso, as cláusulas devem respeitar as formas de elaboração e interpretação previstas na lei consumerista, não podendo ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual que, nesse caso específico, corresponde a obrigação de proporcionar os meios necessários ao restabelecimento da saúde do paciente/beneficiário consumidor.

Conforme alinhado na decisão liminar, da análise dos autos constata-se que a discussão se refere à legalidade, ou não, das cobranças a título de coparticipação pelo tratamento contínuo e por prazo indeterminado do agravante, com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – TEA. Nessa perspectiva, verifica-se comprovada, no que concerne à necessidade de manutenção do tratamento com a limitação da cobrança de coparticipação, sob pena, inclusive, de prejuízo à manutenção do seu próprio tratamento, por evidente desequilíbrio contratual, evidenciando afronta aos ditames do Código de Defesa do Consumidor.

Nesse ponto, não se pode perder de vista que o objeto do contrato diz respeito à assistência em saúde, direito fundamental, de modo que a manutenção dos valores apresentados pelo plano de saúde representa verdadeiro óbice ao acesso da criança autista aos tratamentos médicos e terapêuticos contínuos e indispensáveis para evolução de sua saúde, diante do seu diagnóstico. Nesse norte, o precedente do Superior Tribunal de Justiça: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.

2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde. Incidência da Súmula 83/STJ.

3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos.

4. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no REsp n. 2.085.472/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023) - grifos acrescidos. Assim, em que pese a licitude da previsão de coparticipação, é necessário que tais valores não venham a obstar a própria continuidade do tratamento resguardado pela cláusula de cobertura do plano de saúde. Desta feita, considerando que não houve suficiente ponderação e fundamentação necessária quanto aos parâmetros a serem utilizados para fins de cobrança da coparticipação, vislumbra-se a necessidade de resguardar os interesses do agravante, tendo em conta que tais valores, pelo menos a princípio, seriam óbice a continuidade do tratamento.

Nesse sentido, já foi decidido pela Segunda Câmara Cível desta Corte de Justiça: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COPARTICIPAÇÃO. COBRANÇA EXCESSIVA. LIMITAÇÃO IMPOSTA PELO PODER JUDICIÁRIO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto pela Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão da 1ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN, que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora do plano de saúde se abstivesse de cobrar coparticipação em valores superiores à mensalidade contratual, relativamente ao tratamento de beneficiário menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se a cobrança de coparticipação, sem limite mensal, relativa ao tratamento contínuo de Transtorno do Espectro Autista (TEA), caracteriza abusividade apta a justificar a intervenção judicial para limitar os valores exigidos.

III. RAZÕES DE DECIDIR Os contratos de plano de saúde submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º, CDC), conforme entendimento consolidado pelo STJ (Súmula nº 608), sendo vedadas cláusulas que comprometam o equilíbrio contratual e o acesso ao tratamento de saúde. A cobrança excessiva de coparticipação inviabiliza a continuidade do tratamento essencial ao desenvolvimento do beneficiário, afrontando a função social do contrato e o direito fundamental à saúde.

O Superior Tribunal de Justiça firmou jurisprudência no sentido de que a coparticipação não pode representar um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde, especialmente em casos que envolvem tratamentos indispensáveis, como o do TEA (AgInt no REsp nº 2.085.472/MT e AgInt no AREsp nº 2372049/SP). A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da RN nº 541/2022, determinou a obrigatoriedade da cobertura de métodos e técnicas indicadas por profissionais de saúde para o tratamento do TEA, vedando limitações ao número de sessões terapêuticas.

A imposição de valores elevados de coparticipação compromete a viabilidade do tratamento e constitui prática abusiva, justificando a manutenção da decisão que limitou a cobrança ao equivalente à mensalidade contratual.

IV.

DISPOSITIVO

E TESE Recurso desprovido.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0813716-92.2024.8.20.0000, Desª. Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 25/02/2025, PUBLICADO em 25/02/2025) . (Grifos acrescidos). Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO DE VALORES. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). ABUSIVIDADE DA COBRANÇA.

DECISÃO

MANTIDA.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto pela Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão da 2ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, deferiu tutela de urgência para limitar a cobrança de coparticipação no tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) a 50% do valor da mensalidade do plano de saúde.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em determinar se a cobrança de valores elevados, a título de coparticipação, sem limitação, no tratamento contínuo de Transtorno do Espectro Autista (TEA), configura prática abusiva, justificando a intervenção judicial para limitar tais valores.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Os contratos de plano de saúde são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor, que veda cláusulas que comprometam o equilíbrio contratual e o acesso ao tratamento de saúde, especialmente em casos envolvendo condições como o TEA.

4. A cobrança excessiva de coparticipação no tratamento de TEA pode inviabilizar a continuidade do tratamento essencial ao desenvolvimento do beneficiário, configurando abuso e afrontando o direito fundamental à saúde.

5. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça e da jurisprudência desta Corte evidenciam que a coparticipação, quando excessiva, constitui fator restritivo de acesso à saúde e é considerada abusiva, especialmente quando afeta tratamentos indispensáveis, como os relacionados ao TEA.

6. A imposição de valores elevados de coparticipação compromete o equilíbrio atuarial da operadora e a continuidade do tratamento, sendo necessária a intervenção judicial para limitar a cobrança, conforme o entendimento consolidado pela jurisprudência.

IV.

DISPOSITIVO

E TESE

7. Recurso desprovido, mantendo-se a decisão que limitou a cobrança de coparticipação. Tese de julgamento: “1. A cobrança de coparticipação no tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) deve ser limitada, a fim de garantir o acesso contínuo e ininterrupto ao tratamento essencial, conforme o Código de Defesa do Consumidor.” “2. A imposição de coparticipação superior ao valor da mensalidade contratual compromete o equilíbrio do contrato e o acesso ao serviço de saúde, caracterizando prática abusiva.” Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, art. 3º, § 2º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 2.085.472/MT, rel. Min. Raul Araújo, julgado em 20/11/2023; STJ, AgInt no AREsp nº 2372049/SP, julgado em 25/02/2025. (Agravo de Instrumento nº 0806019-83.2025.8.20.0000, Segunda Câmara Cível, Gab. Desª Lourdes Azevêdo, julgado em 30/6/2025).

Ante o exposto, em consonância com o parecer Ministerial, da lavra do 12º Procurador de Justiça, Dr. Fernando Batista de Vasconcelos, dou provimento ao agravo de instrumento, mantendo inalterada a decisão que limitou a cobrança de coparticipação a uma mensalidade paga pelo recorrente. É como voto. Natal, data registrada no sistema. Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 3 de Novembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Desª. Lourdes de Azevedo na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 Agravo de Instrumento nº 0813047-05.2025.8.20.0000 Agravante: E.

L. de M., representado por sua genitora R. B.

L. Advogada: Sammya Prisylla Duarte Santiago Aires (OAB/RN 7.785) Agravado: Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico Relatora: Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo

DECISÃO

Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por E.

L. de M., representado por sua genitora, em face de decisão proferida pelo Juízo da 14ª Vara Cível da Comarca de Natal, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0852299-47.2025.8.20.5001, indeferiu tutela de urgência nos seguintes termos: “INDEFIRO o pedido de tutela provisória para limitação do valor mensal de coparticipação porque a cobrança apontada como excessiva deriva do uso do serviço e não da abusividade de sua estipulação”.

Em suas razões recursais, afirma o agravante, em suma, que é menor impúbere e portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando de tratamento multidisciplinar contínuo e intensivo. Aduz que a agravada impôs cobranças de coparticipação em valores exorbitantes, os quais evoluíram de forma exponencial e predatória, apresentando quadro que demonstra o valor da mensalidade de R$ 335,24, enquanto a coparticipação cobrada entre os meses de abril a julho do ano em curso, vai de R$ 70,00 (setenta reais) a R$ 1.331,00 (um mil, trezentos e trinta e um reais), perfazendo um aumento no percentual de 393% (trezentos e noventa e três por cento), logo, inviabilizando completamente a continuidade do tratamento essencial para uma criança autista.

O recorrente acrescenta que a decisão monocrática se baseou em único precedente do STJ, que não guarda qualquer pertinência com o caso (REsp 1.755.866/SP), uma vez que trata especificadamente de coparticipação em internação psiquiátrica superior a 30 dias, não podendo servir de parâmetro para o caso sub judice, que trata de tratamento ambulatorial contínuo para autismo. Com base nesses argumentos, pugna, ao final, pela concessão da antecipação da tutela recursal, para acabar a coparticipação ou, subsidiariamente, determine-se a imediata limitação da coparticipação das terapias ao patamar de 30%, limitado ao máximo de R% 35,00 pelo tratamento multidisciplinar como um todo; ou, ainda, a limitação da coparticipação ao patamar de 30%, não devendo ultrapassar o valor cobrado pela mensalidade, limitada a coparticipação anual ao valor de 12 mensalidades.

É o que basta relatar.

Decido. Para que seja atribuído efeito suspensivo pleiteado nos moldes do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, deve a parte agravante evidenciar o perigo do dano ou o risco ao resultado útil do processo (periculum in mora) e a probabilidade do direito (fumus boni iuris), na forma do art. 300 do mesmo diploma processual. Mister ressaltar, por oportuno, que os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, §2º), conforme disposição do Enunciado nº 608 da Súmula do STJ, e, em razão disso, as cláusulas devem respeitar as formas de elaboração e interpretação prevista na lei consumerista, não podendo ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual, que nesse caso específico, corresponde ao dever contratual do convênio em proporcionar os meios necessários ao restabelecimento da saúde do paciente.

Da análise dos autos, constata-se que a pretensão deduzida liminarmente destina-se ao deferimento do pedido de antecipação dos efeitos da tutela, no sentido de que o plano agravado se abstenha de cobrar coparticipação em limites mensais superiores ao equivalente a uma mensalidade paga ao plano de saúde do agravante em razão do contrato. O recorrente aduziu a necessidade de manutenção do tratamento de TEA com a a cobrança de coparticipação por sessão de forma ilimitada, configura prejuízo à manutenção do seu tratamento, por inequívoco desequilíbrio contratual, o que afronta diretrizes do Código de Defesa do Consumidor.

Em que pese a licitude da previsão de coparticipação, afigura-se necessário que tais valores não venham a obstar a própria continuidade do tratamento resguardado pela cláusula de cobertura do plano de saúde. Nesse ponto, não se pode perder de vista que o objeto do contrato diz respeito à assistência em saúde, direito fundamental, de modo que a manutenção dos valores apresentados pelo plano de saúde representa verdadeiro óbice ao acesso da criança aos tratamentos médicos e terapêuticos. contínuos e indispensáveis para seu caso diagnosticado como TEA.

Na espécie, vê-se um aumento exorbitante em relação à coparticipação, visto tratar-se de criança com autismo e necessitar de tratamento multidisciplinar, de acordo com o médico que o assiste, o neurologista pediátrico Dr. Marcelo Amorim Araújo (CRM/RN 6750 - RQE 2707), no sentido da necessidade de acompanhamento contínuo, tratamento que poderá vir a ser comprometido em razão da cobrança de coparticipação sem limite mensal pelo uso do serviço prestado.

De fato, a falta de limite para a cobrança de coparticipação em contratos como o do autor pode representar um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde. Sobre o tema, confira-se julgados do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE.

VEDAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.

2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde. Incidência da Súmula 83/STJ.

3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos.

4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.085.472/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023). (Grifos acrescidos). AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PERÍCIA. INDEFERIMENTO. PRINCÍPIO DA PERSUASÃO RACIONAL DO JUIZ. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA.

ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. COPARTICIPAÇÃO INCABÍVEL. REVISÃO. ABUSIVIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 5/STJ. SÚMULA Nº 7/STJ.

1. A legislação processual civil vigente manteve o princípio da persuasão racional do juiz, em seus artigos 370 e 371, o qual preceitua que cabe ao magistrado dirigir a instrução probatória por meio da livre análise das provas e da rejeição da produção daquelas que se mostrarem protelatórias.

2. Inviável rever o entendimento firmado pelas instâncias ordinárias, para acolher a existência de cerceamento de defesa pelo indeferimento da realização da perícia, sem a análise dos fatos e das provas dos autos, o que é inviável em recurso especial diante da incidência da Súmula nº 7/STJ.

3. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

4. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.

5. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde.

6. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.

7. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).

8. Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no AREsp: 2372049 SP 2023/0165350-8, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 13/05/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/05/2024). (grifos acrescidos). Portanto verifica-se que o objetivo do agravante encontra amparo também na boa-fé objetiva, na segurança jurídica, na função social do contrato e no princípio constitucional da dignidade da pessoa humana, denotando-se, assim, ainda que em sede de cognição sumária própria deste momento processual, a imposição de cobrança excessiva de coparticipação mostra-se abusiva, exsurgindo a probabilidade do direito alegado na inicial, inviabilizando a continuidade do tratamento médico, acarretando prejuízos irreparáveis ao paciente/apelante, repita-se, já que no contrato anexado nos autos, no Anexo I, pág. 14 refere-se à coparticipação sem limitação do valor/percentual para sua cobrança mensal.

Constata-se que o valor da mensalidade do plano do apelante é de R$ 335,24 – trezentos e trinta e cinco reais e vinte e quatro centavos -, conforme pagamento anexado, tendo sido cobrado de coparticipação em abril (R$ 70,00 – 20%), em maio (R$ 468,00 138%), junho (R$ 1.058,00 – 312%) e julho (R$ 1.331,00 – 393%). Considerando que não houve ponderação e fundamentação necessária quanto aos parâmetros a serem utilizados para fins de cobrança de coparticipação, onerando demasiadamente o contrato, inviabilizando a manutenção do tratamento, surge a probabilidade do direito autoral (fumus boni iuris).

De igual forma, o perigo de dano (periculum in mora) também se afigura presente, ante o iminente risco de interrupção do tratamento, em prejuízo ao quadro clínico e ao pleno desenvolvimento cognitivo do agravante. A propósito, em situação semelhante, sobre o valor cobrado a título de coparticipação, tem-se julgado desta egrégia Corte Estadual de Justiça: Ementa: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBRANÇA EXCESSIVA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO AO VALOR DA MENSALIDADE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Agravo de Instrumento interposto pela parte autora contra decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência para limitar a cobrança de coparticipação do plano de saúde.

2. A questão em discussão consiste em aferir a presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência, visando à limitação da cobrança de coparticipação em plano de saúde ao equivalente a uma mensalidade, diante da abusividade dos valores cobrados e do risco de interrupção de tratamento essencial para beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

3. A relação entre as partes é de consumo, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor, que assegura proteção contra cláusulas abusivas que causem desequilíbrio contratual (CDC, arts. 2º, 3º e 6º).

4. Conforme a jurisprudência do STJ, é lícita a cláusula contratual que prevê a coparticipação do beneficiário nas despesas médico-hospitalares, desde que a cobrança não inviabilize o acesso à saúde.

5. No caso concreto, o valor da coparticipação cobrada, que supera em múltiplas vezes a mensalidade do plano, onera demasiadamente o contrato e inviabiliza a manutenção do tratamento do agravante, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

6. Preenchidos os requisitos do art. 300, do CPC, merece reforma a decisão que indeferiu a tutela de urgência, a fim de que seja limitada a cobrança mensal de coparticipação ao valor equivalente a uma mensalidade paga pelo beneficiário ao plano de saúde.

7. Recurso conhecido e provido. Tese(s) de julgamento:

1. É abusiva a cobrança de coparticipação em plano de saúde que, por seu valor excessivo, inviabiliza o acesso do beneficiário a tratamento médico essencial, especialmente em casos de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

2. A limitação da cobrança mensal a título de coparticipação ao valor equivalente a uma mensalidade do plano de saúde é medida razoável e proporcional para garantir o acesso ao tratamento e o equilíbrio contratual. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; CDC, arts. 2º, 3º, 6º; RN-ANS nº 465/2022, art. 19, II, "b"; RN-ANS nº 541/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 2.085.472/MT, Rel.

Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 20/11/2023; STJ, REsp 2.001.108/MT, Rel. Minª. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 3/10/2023; TJRN, AI 0816852-97.2024.8.20.0000, Rel. Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, j. 25/03/2025; TJRN, AI 0813333-17.2024.8.20.0000, Rel. Juiz Convocado Luiz Alberto, Primeira Câmara Cível, j. 29/03/2025; TJRN, AI 0818038-58.2024.8.20.0000, Rel. Des. Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, j. 30/05/2025. (AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0818085-32.2024.8.20.0000, Primeira Câmara Cível, Gab.

Des. Cornélio Alves (Juiz Convocado: João Afonso Pordeus), Julgado em 19/6/2025). (Grifos acrescidos).

Diante do exposto, defiro a medida de urgência pretendida e determino que a Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico deixe de cobrar a coparticipação em limites mensais superiores ao equivalente a cada mensalidade paga pelo agravante ao plano de saúde agravado, até ulterior deliberação da Câmara. Comunique-se esta decisão ao Juízo de origem - 14ª Vara Cível da Comarca de Natal, para o devido cumprimento.

Intime-se a parte agravada para oferecer resposta ao presente recurso, no prazo de 15 (quinze) dias, sendo-lhe facultado juntar os documentos que entenderem convenientes. Em seguida, remetam-se os autos à Procuradoria de Justiça, para os fins pertinentes. Após, à conclusão.

Publique-se. Intimem-se.

Cumpra-se. Natal, 12 de agosto de 2025. Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora