PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0815610-69.2025.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo LUZIA MARIA DA CONCEICAO Advogado(s): TAMISA GABRIELA CARLOS PACHECO JALES Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO HOME CARE. DEVER DE COBERTURA. NÃO INCLUSÃO DOA SERVIÇOS DE CUIDADOR E AMBULÂNCIA IRRESTRITA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento contra decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar o custeio de internação domiciliar com suporte multidisciplinar, conforme prescrição médica.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em determinar a obrigatoriedade de custeio do tratamento domiciliar pelo plano de saúde, mesmo na ausência de previsão contratual.
III. Razões de decidir
3. A exclusão de cobertura para tratamento domiciliar essencial à saúde do segurado é abusiva, segundo jurisprudência do STJ e enunciado nº 29 da Súmula do Tribunal de Justiça.
4. O tratamento domiciliar é desdobramento da internação hospitalar, cabendo ao médico assistente decidir sobre sua necessidade.
5. Justificada a concessão da tutela de urgência na decisão agravada, incluídos os medicamentos e suplementos alimentares eventualmente prescritos, quando inerentes ao serviço de internação.
6. Desarrazoado exigir que a operadora disponibilize enfermeiro em regime de 24 horas para exercer atividades que se confundem com a função do cuidador.
7. No que se refere ao fornecimento de ambulância, deve se ater ao que foi contratualmente previsto, notadamente no que se refere às situações de urgência e emergência.
IV. Dispositivo
8. Recurso parcialmente provido. __________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 1º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 2.056.204/RJ; STJ, AgInt no AREsp nº 1.086.737/RJ; TJRN, Súmula 29; TJRN, Agravo de Instrumento nº 0810384-20.2024.8.20.0000.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em prover parcialmente o recurso, nos termos do voto da relatora. Agravo de Instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por LUZIA MARIA DA CONCEICAO (processo nº 0818284-28.2025.8.20.5106), objetivando reformar a decisão da Juíza de Direito da 2ª Vara Cível de Mossoró, que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a agravante custeie o serviço de home care nos termos da prescrição médica.
Alegou que: “o atendimento domiciliar (Home Care) não foi inserido pela lei nº 9.656/98, como cobertura obrigatória pelos planos de saúde”; “sendo TAXATIVA a natureza do rol de procedimentos e eventos da ANS, cabe informar que o HOME CARE NÃO foi inserido dentre aquelas de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, razão pela qual a imposição de tal protocolo afigura-se como clara inobservância do princípio da estrita legalidade”; “o técnico de enfermagem solicitado, portanto, nesse caso, tem a função de vigilância e auxílio”; “essa vigilância é facilmente desenvolvida por um familiar ou por um cuidador, custeado pela família, não podendo a referida função, ser transferida a Operadora”; “cabe somente aos responsáveis da idosa, a prestação de cuidados básicos diários de vigilância, higiene e locomoção, prestação de medicamentos de uso diário e de forma contínua, prestação de equipamentos para adequação de suas necessidades diárias, dentre outros”; “não é obrigatoriedade desta Operadora de planos de saúde prestar esse tipo de atendimento, eis que excluída da prestação médico-hospitalar contratada”; no laudo médico há indicação do fornecimento de ambulância para deslocamentos, quando necessário e a realização de exames no domicílio da beneficiária, ora agravada, sem que houvesse qualquer previsão contratual nesse sentido ou demonstração inequívoca de impossibilidade clínica de deslocamento da paciente, tanto que, a beneficiária em questão pontuou na Escala ABEMID, 2 pontos, como demonstrado, não havendo sequer, a elegibilidade para fornecimento de tratamento em domicílio”.
Pugnou pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, pelo provimento do recurso para cassar a decisão agravada. Deferido parcialmente o pleito de suspensividade quanto ao fornecimento do serviço de “enfermagem 24h para cuidados gerais e administração de medicações”, bem como da disponibilização irrestrita de ambulância. A parte agravada apresentou contraminuta em que postulou o desprovimento do agravo.
De acordo com o entendimento consolidado do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. Para aquela Corte, “o serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde”.
É o entendimento do STJ: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO CONDENATÓRIO -
DECISÃO
MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.
1. A Corte de origem manifestou-se expressamente acerca dos temas necessários a solução da controvérsia, de modo que, ausente qualquer omissão, contradição ou obscuridade, não se verifica a ofensa ao artigo 1.022 do CPC/15.
2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Incidência da Súmula 83/STJ.
3. Rever a conclusão a que chegou o Tribunal de origem, acerca da configuração de dano moral indenizável, bem como os parâmetros utilizados para arbitrar o quantum indenizatório - que não se mostra irrisório ou excessivo - encontra óbice na Súmulas 7/STJ.
4. Agravo interno desprovido. (STJ, AgInt no AREsp n. 2.056.204/RJ, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 30/6/2022). AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. NECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. HOME CARE. CLÁUSULA ABUSIVA.
1. Recurso especial cuja pretensão demanda reexame de matéria fática da lide, o que encontra óbice na Súmula 7 do STJ.
2. "O serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor" (REsp nº 1.378.707/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, DJe 15/6/2015).
3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no AREsp 1.086.737/RJ, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 20/03/2018, DJe 05/04/2018). Seguindo o entendimento do STJ, a operadora de plano de saúde tem o dever de oferecer o serviço de home care ao paciente, independentemente da previsão em contrato, como alternativa à internação hospitalar. Cabe ao médico assistente e não à operadora de plano de saúde deliberar a respeito do tipo de atendimento ou tratamento necessitado pelo paciente, em especial quando se encontra com a saúde em estado debilitado, como é o caso.
Em consonância com a tese acima exposta, esta Corte Estadual editou o enunciado nº 29 de sua Súmula, que estabelece: “O serviço de tratamento domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde”. A agravada tem 88 anos de idade e, segundo a prescrição médica de ID 160593898, é portadora de Doença de Parkinson há mais de 10 anos e tem severo comprometimento de mobilidade, agravado por fratura no fêmur mesmo após cirurgia.
Ainda apresenta diversas comorbidades, incluído quadro de disfalgia como risco de broncoaspiração. É integralmente dependente de terceiros. Justificada está, a princípio, a concessão da tutela de urgência na decisão agravada, porém, limitada às suas reais necessidades. Não se pode impor à operadora o custeio de profissional que exerça as funções de mero cuidador, por se tratar de obrigação da própria família, não incluída no contrato de plano de saúde.
Embora haja indicação de fornecimento de profissional de enfermagem 24 horas na prescrição médica, acolhida sem ressalvas na decisão agravada, a médica assistente apenas justifica a necessidade para “cuidados gerais e administração de medicações”. Tais atividades se confundem com a função do cuidador, sendo desarrazoado exigir que a operadora disponibilize para tanto enfermeiro em regime de 24 horas.
Deve ser afastado, portanto, o fornecimento de profissional de enfermagem para o exercício de tarefas que possam ser conduzidas por cuidador. O serviço de home care reclama a presença de enfermeiro na medida da real necessidade, conforme a demanda. Esta Corte Estadual já decidiu:
EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE.
DECISÃO
A QUO QUE INDEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA. HOME CARE. PRESTAÇÃO DE SERVIÇO PRESCRITA PELO MÉDICO ASSISTENTE. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE. NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE AO ARGUMENTO DE NÃO OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. PREPONDERÂNCIA DO DIREITO À VIDA E À DIGNIDADE, DE ÍNDOLE CONSTITUCIONAL, SOBRE QUAISQUER OUTRAS NORMAS PREVISTAS EM REGULAMENTO OU MESMO EM CONTRATO.
PREEENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER/CUSTEAR O TRATAMENTO. ASSISTÊNCIA DE CUIDADOR. SERVIÇO NÃO PREVISTO CONTRATUALMENTE. REFORMA PARCIAL DA
DECISÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJRN, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0810384-20.2024.8.20.0000, Des. CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 13/12/2024, PUBLICADO em 16/12/2024). No que se refere ao fornecimento de ambulância, deve se ater ao que foi contratualmente previsto, notadamente no que se refere às situações de urgência e emergência. Veja-se que a prescrição médica indica a necessidade de ambulância de forma genérica, “para remoções quando necessário”.
Não há comprovação concreta da necessidade imediata, nem da negativa do plano.
Ante o exposto, voto por prover parcialmente o recurso para afastar a obrigação de serviço de “enfermagem 24h para cuidados gerais e administração de medicações”, bem como da disponibilização irrestrita de ambulância, que deve ser limitada às situações contratualmente previstas. Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões. Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com notória intenção de rediscutir a decisão (art. 1.026, §2º, do CPC).
Data do registro eletrônico. Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora Natal/RN, 27 de Outubro de 2025.
