PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª TURMA RECURSAL Processo: RECURSO INOMINADO CÍVEL - 0821760-20.2025.8.20.5124 Polo ativo AGUEDA ELIZABETE CAVALCANTI PINTO Advogado(s): LICIA DE SOUZA SANTOS, MILKEN JACQUELINE CENERINI JACOMINI Polo passivo AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO RELATOR: JUIZ JOÃO AFONSO MORAIS PORDEUS
EMENTA: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE SENSOR DE GLICEMIA E INSULINAS DE USO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer e de indenização por dano moral formulados por beneficiária de plano de saúde, portadora de Diabetes Mellitus tipo 2 e outras comorbidades, para compelir a operadora ao fornecimento contínuo de sensor de glicemia FreeStyle Libre 2 ou similar e das insulinas Degludeca e Aspart.
2. A recorrente sustenta a necessidade clínica dos insumos prescritos para controle glicêmico contínuo, em razão de episódios de hipoglicemia e hiperglicemia, e requer a reforma da sentença. O voto deferiu a gratuidade da justiça, conheceu do recurso e manteve integralmente a sentença.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear sensor de glicemia não previsto no rol da ANS e medicamentos de uso domiciliar prescritos à beneficiária, bem como se a negativa de cobertura gera dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Os medicamentos postulados são de uso domiciliar e adquiridos em rede farmacêutica convencional. Sua exclusão de cobertura encontra respaldo no art. 10 da Lei nº 9.656/1998 e na regulamentação da ANS.
5. O sensor FreeStyle Libre 2 não possui cobertura obrigatória no rol da ANS e se enquadra como material não ligado a ato cirúrgico. Não houve demonstração de que o dispositivo seja indispensável ou de que os métodos tradicionais sejam inadequados ao caso concreto.
6. A mitigação da taxatividade do rol da ANS pela Lei nº 14.454/2022 não afasta a necessidade de comprovação técnica consistente da inexistência de substituto terapêutico eficaz e da imprescindibilidade do tratamento indicado. No caso, o relatório médico apenas aponta melhor adaptação clínica da autora, sem demonstrar de forma inequívoca que os insumos requeridos constituem a única opção terapêutica viável.
7. A mera prescrição médica não impõe, por si só, cobertura irrestrita pela operadora, sobretudo quando ausentes os requisitos excepcionais previstos na legislação de regência.
8. Não se verifica abusividade na negativa de cobertura, pois a conduta da operadora observou as diretrizes regulatórias da saúde suplementar e as limitações contratuais admitidas pelo ordenamento.
9. O pedido de indenização por dano moral não procede, porque não houve comprovação de dano extrapatrimonial autônomo decorrente da negativa de cobertura.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
10. Recurso inominado desprovido. Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear medicamentos de uso domiciliar não abrangidos pelas hipóteses legais e regulamentares de cobertura obrigatória.
2. A cobertura excepcional de procedimento, material ou tecnologia não incorporada ao rol da ANS exige demonstração técnica consistente de sua imprescindibilidade e da inexistência de substituto terapêutico eficaz.
3. A mera prescrição médica, sem comprovação dos requisitos excepcionais previstos na legislação aplicável, não impõe cobertura obrigatória pela operadora.
4. A negativa de cobertura fundada em exclusão contratual lícita e em diretrizes regulatórias da ANS, por si só, não configura dano moral.
ACÓRDÃO
ACORDAM os Juízes da Primeira Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis, Criminais e da Fazenda Pública do Estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, conhecer do recurso e negar-lhe provimento, confirmando a sentença recorrida por seus próprios fundamentos. Condenação da recorrente em custas processuais e em honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, ficando suspensa a exigibilidade, conforme o disposto no art. 98, § 3º, do Código de Processo Civil.
Esta súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei nº 9.099/95. Data e assinatura do sistema. JOÃO AFONSO MORAIS PORDEUS Juiz Relator
RELATÓRIO
Trata-se de recurso inominado interposto por AGUEDA ELIZABETE CAVALCANTI PINTO contra a sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial da ação ajuizada em desfavor da AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. em que pleiteava o fornecimento de Sensor FreeStyle Libre 2 (03 unidades/mês), Insulina Degludeca (Tresiba FlexTouch 100UI/mL, 5 canetas de 3mL), insulina Aspart (Fiasp 100UI/mL, 1 unid. de 10mL), além do pagamento de R$ 15.180,00 (quinze mil cento e oitenta reais), a título de danos morais.
Em suas razões (Id TR 40722506), a recorrente requereu, inicialmente, a gratuidade da justiça e a reforma da sentença, alegando que não se trata de mera prescrição ou de recomendação genérica de tratamento, uma vez que o quadro clínico da recorrente é de extrema gravidade e complexidade, defendendo que a indicação da terapêutica prescrita não decorre de mera preferência médica, mas do comprovado insucesso dos tratamentos anteriormente utilizados.
Destacou que todos os medicamentos e dispositivos prescritos possuem regular registro sanitário perante a ANVISA, enfatizando que o esquema indicado somente foi prescrito após o comprovado insucesso das alternativas terapêuticas anteriormente empregadas, circunstância expressamente consignada pela médica assistente. Ressaltou que toda a situação experimentada lhe trouxe danos nos atributos da personalidade que precisam ser compensados.
Ao final, requereu o conhecimento e o provimento do recurso reformando a sentença para que seja declarada a abusividade da negativa de cobertura, a condenação da recorrida ao fornecimento integralmente, de forma contínua e enquanto perdurar a indicação médica, o sistema de monitoramento contínuo de glicose FreeStyle Libre 2, bem como as insulinas Tresiba® (Insulina Degludeca) e Fiasp® (Insulina Aspart), além do pagamento de uma indenização a título de danos morais.
Em suas contrarrazões (Id TR 40722511), AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. requereu o desprovimento do recurso.
É o relatório.
VOTO
Quanto ao pedido de gratuidade da justiça, formulado pela recorrente, há de ser deferido, nos termos dos arts. 98, § 1º, inciso VIII, e 99, § 7º, todos do Código de Processo Civil. Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade do recurso, a proposição é no sentido do seu CONHECIMENTO. Com efeito, evidencia-se o cabimento do recurso, a legitimação para recorrer, o interesse recursal, a inexistência de fato impeditivo ou extintivo do poder de recorrer, bem como a tempestividade, a regularidade formal, tratando-se de recorrente beneficiária da gratuidade da justiça.
Pelo exame dos autos verifica-se que se impõe o desprovimento do recurso, com a confirmação da sentença recorrida por seus próprios fundamentos. É que as questões postas foram bem analisadas na sentença recorrida, da qual consta o seguinte: [...]
Vistos etc.
I.
RELATÓRIO
Dispensado o relatório, nos termos do art. 38 da Lei nº 9.099/95. O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, I, do Código de Processo Civil, tendo em vista a desnecessidade de produção de outras provas. Passo à fundamentação e decido.
II. FUNDAMENTAÇÃO A pretensão autoral versa sobre o fornecimento do sensor de glicemia contínuo FreeStyle Libre 2 ou similar, com necessidade de 03 unidades mensais, bem como das insulinas Degludeca (Tresiba FlexTouch 100 UI/mL), na quantidade mensal de 05 unidades de 3 mL, e Insulina Aspart (Fiasp 100 UI/mL), na quantidade mensal de 01 unidade de 10 mL, todos de uso contínuo, em favor da autora, beneficiária do plano de saúde administrado pela parte ré, portadora de Diabetes Mellitus Tipo 2, doença renal crônica em tratamento dialítico, retinopatia proliferativa com hemorragia intra-retiniana, neuropatia diabética e vasculopatia diabética, sob o argumento de necessidade de controle glicêmico contínuo diante de episódios recorrentes de hipoglicemia e hiperglicemia persistente, averiguação de taxa glicêmica e controle de hábitos alimentares além de outros cuidados.
Nesse sentido, salienta-se que há ausência no Rol de Procedimentos de cobertura obrigatórias elencados nas Resoluções da ANS do tratamento de que necessita a autora, não sendo abusiva, assim, a negativa da demandada. Ademais, ressalta-se que os medicamentos requeridos são adquiridos na rede convencional farmacêutica e de uso domiciliar. Neste importe, salienta-se entendimento do Superior Tribunal de Justiça: RECURSO ESPECIAL.
CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. ANTINEOPLÁSICO ORAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. LIMITAÇÃO LÍCITA. CONTRATO ACESSÓRIO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA. SUS. POLÍTICA PÚBLICA. REMÉDIOS DE ALTO CUSTO. RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (RENAME).
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).
2. Cinge-se a controvérsia a definir se medicamento de uso domiciliar (no caso, Viekira Pak, utilizado no tratamento de Hepatite-C), e não enquadrado como antineoplásico oral, é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.
3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art.17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021).
4. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde.
5. As normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova.
6. A previsão legal do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 não impede a oferta de medicação de uso domiciliar pelas operadoras de planos de assistência à saúde (i) por liberalidade; (ii) por meio de previsão no contrato principal do próprio plano de saúde ou (iii) mediante contratação acessória de caráter facultativo, conforme regulamentação da RN nº 310/2012 da ANS.
7. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência farmacêutica está fortemente em atividade, existindo a Política Nacional de Medicamentos (PNM), garantindo o acesso de fármacos à população, inclusive os de alto custo, por meio de instrumentos como a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME).
8. Recurso especial provido. (REsp 1692938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/04/2021, DJe 04/05/2021) Embora a alegação autoral de que a Lei nº 14.454/2022 tenha mitigado a taxatividade do rol da ANS, esclareço que a cobertura excepcional de procedimento ou tecnologia não incorporada exige comprovação técnica consistente acerca da inexistência de substituto terapêutico eficaz, além de evidências científicas robustas quanto à imprescindibilidade do tratamento indicado.
No caso concreto, o relatório médico apresentado limita-se a apontar melhor adaptação clínica da autora aos medicamentos prescritos, mencionando episódios de hipoglicemia e dificuldade de controle glicêmico com terapias anteriores. Contudo, não há demonstração inequívoca de que os insumos requeridos sejam a única opção terapêutica viável ao quadro clínico da demandante, especialmente diante do caso de não se encontrarem cobertos pela resolução da ANS.
Ademais, no que se refere ao pedido de fornecimento de sensor Free Style Libre, vemos que não se trata de dispositivo essencial ao tratamento, mas que traz um conforto à autora, de forma que também não restou demonstrada a probabilidade do direito da demandante. O sensor FreeStyle Libre 2 não possui cobertura obrigatória prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, enquadrando-se como material não ligado a ato cirúrgico.
De igual modo, as insulinas postuladas constituem medicamentos de uso domiciliar, cuja exclusão de cobertura encontra respaldo no art. 10 da Lei nº 9.656/98 e nos atos normativos da ANS. Em consulta ao E-NatJus do CNJ, vemos que em casos semelhantes (Diabetes Mellitus tipo
1) a conclusão de alguns pareceres técnico foi por não ser favorável o fornecimento do aparelho de medição da glicemia Free Style Libre, “por não haver demonstração de vantagens inequívoca seu uso sobre os métodos tradicionais.”, conforme se vê na Nota Técnica 62111, de 27/01/2022 – E-NatJus. Não se verifica abusividade na negativa da operadora, a qual se pautou nas diretrizes regulatórias aplicáveis ao setor de saúde suplementar e nas limitações contratuais regularmente estabelecidas.
A mera prescrição médica, por si só, não possui o condão de impor cobertura irrestrita pela operadora de saúde, sobretudo quando ausente comprovação dos requisitos excepcionais previstos na legislação de regência. Desse modo, considerando não ser dever do plano de saúde em fornecer medicamentos, produtos e procedimentos que fogem a alçada do estabelecido em contrato e determinado pelo rol da ANS. Porquanto, restam indeferidos os pedidos autorais.
No que tange ao pleito de dano moral entendo que este também não deve prosperar, uma vez que não resta comprovado nos autos danos extrapatrimoniais que tenham sido suportados pela parte autora, uma vez que ele mesmo afirma que mantém uma relação contratual com a empresa sem ter tido aborrecimentos pretéritos.
III.
DISPOSITIVO
Diante do exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos apresentados na petição inicial e EXTINGO o processo com resolução do mérito, com fulcro no art. 487, I, do Código de Processo Civil. [...]. Em que pese as alegações da recorrente não há demonstração inequívoca de que os insumos requeridos sejam a única opção terapêutica viável ao quadro clínico da recorrente, especialmente diante do caso de não se encontrarem cobertos pela resolução da ANS.
Ademais, a mera prescrição médica, por si só, não possui o condão de impor cobertura irrestrita pela operadora de saúde, sobretudo quando ausente comprovação dos requisitos excepcionais previstos na legislação de regência. Considerando, pois, tudo o que dos autos consta, o projeto de acórdão é no sentido de conhecer do recurso e negar-lhe provimento, confirmando a sentença recorrida por seus próprios fundamentos.
Condenação da recorrente em custas processuais e em honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, ficando suspensa a exigibilidade, conforme o disposto no art. 98, § 3º, do Código de Processo Civil. Submeto, nos termos do art. 40 da Lei nº 9.099/95, o presente projeto de acórdão para fins de homologação por parte do Juízo de Direito. PRISCILA TÉRCIA DA COSTA TAVARES Juíza Leiga TERMO DE HOMOLOGAÇÃO Trata-se de projeto de acórdão elaborado por juíza leiga, em face do disposto no art. 98, inciso I, da Constituição Federal, no art. 5º, inciso III, da Lei nº 9.099/95, na Resolução CNJ nº 174/2013 e na Resolução TJRN nº 11/2024.
Com fundamento no art. 40 da Lei nº 9.099/95 e considerando que nada há a modificar neste projeto a mim submetido para apreciação, HOMOLOGO-O em todos os seus termos, para que produza os seus jurídicos e legais efeitos. Natal/RN, data registrada no sistema. JOÃO AFONSO MORAIS PORDEUS Juiz Relator Natal/RN, 8 de Setembro de 2026.
