UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, HUGO NAPOLEAO COSTA DE OLIVEIRA
Advogados
TWYLA BARROS DE SOUSA (OAB 20222/RN), OLIVER ITALO BARRETO DE OLIVEIRA (OAB 11320/RN)
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0832100-38.2024.8.20.5001 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA, TWYLA BARROS DE SOUSA Polo passivo HUGO NAPOLEAO COSTA DE OLIVEIRA Advogado(s): OLIVER ITALO BARRETO DE OLIVEIRA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E RESPONSABILIDADE CIVIL.
APELAÇÃO CÍVEL. JUÍZO DE CONFORMAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA MÉDICO-ASSISTENCIAL. DANO MORAL. TEMA REPETITIVO Nº 1.365 DO STJ. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL IN RE IPSA. NECESSIDADE DE EXAME DAS CIRCUNSTÂNCIAS CONCRETAS. BENEFICIÁRIO IDOSO. MÚLTIPLAS COMORBIDADES. OSTEOARTROSE AVANÇADA. DORES INTENSAS E INCAPACITANTES. PERDA DE MOBILIDADE. RISCO DE MANUTENÇÃO OU AGRAVAMENTO DO SOFRIMENTO.
NECESSIDADE DE TUTELA JUDICIAL PARA OBTENÇÃO DO TRATAMENTO. DANO EXTRAPATRIMONIAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO DE R$ 5.000,00 MANTIDA. FUNDAMENTAÇÃO ADEQUADA. RESULTADO DO JULGAMENTO MANTIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Juízo de conformação determinado pela Vice-Presidência nos autos de Apelação Cível, em razão da superveniência da tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo nº 1.365, para reexaminar o fundamento do acórdão que reconheceu dano moral decorrente da negativa de cobertura médico-assistencial. O acórdão havia mantido a condenação da operadora ao pagamento de R$ 5.000,00 a beneficiário de 65 anos, portador de gonartrose, osteoartrose avançada e múltiplas comorbidades, que apresentava dores intensas, incapacidade funcional e severa limitação de mobilidade e somente obteve a cobertura do tratamento prescrito mediante tutela de urgência.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ três questões em discussão: (i) definir se, à luz do Tema Repetitivo nº 1.365 do STJ, pode subsistir o fundamento de que a simples negativa indevida de cobertura médico-assistencial configura dano moral presumido; (ii) estabelecer se as circunstâncias concretamente demonstradas nos autos revelam lesão extrapatrimonial suficiente para justificar a manutenção da indenização; e (iii) determinar se o valor de fixado a título de danos morais deve ser preservado.
3. O Tema Repetitivo nº 1.365 do STJ afasta a presunção automática de dano moral decorrente da simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial e exige a demonstração de circunstâncias concretas capazes de evidenciar alteração anímica da vítima em intensidade superior ao mero aborrecimento ou dissabor.
4. O exame do dano extrapatrimonial decorrente da recusa de cobertura considera a natureza e a necessidade do tratamento, os riscos suportados pelo paciente, as consequências físicas e psicológicas da negativa e os demais elementos concretos aptos a demonstrar efetiva lesão à esfera pessoal do beneficiário.
5. A recusa de cobertura atinge, no caso, beneficiário idoso, então com 65 anos, portador de hipertensão arterial, diabetes, obesidade, gonartrose e osteoartrose avançada no joelho, com dor intensa, espasticidade focal e incapacidade funcional, circunstâncias que individualizam a repercussão da negativa.
6. O agravamento funcional, caracterizado por dores intensas e persistentes, inchaço nos joelhos e nas pernas, perda da capacidade de levantar-se e caminhar, uso de cadeira de rodas, dependência de terceiros e necessidade de internação em razão do sofrimento físico, demonstra situação que ultrapassa o simples inadimplemento contratual.
7. A responsabilidade extrapatrimonial não decorre da atribuição à operadora da origem da enfermidade ou das limitações físicas preexistentes, mas do fato de a recusa impedir o acesso espontâneo à terapêutica prescrita para controle das dores e recuperação funcional, expondo paciente já severamente debilitado à permanência do sofrimento e à insegurança quanto à realização do tratamento.
8. O reconhecimento judicial, desde o início da demanda, de que a ausência do tratamento poderia provocar prejuízos à situação clínica, especialmente a permanência das dores físicas, bem como do perigo de piora do quadro de saúde, confirma a gravidade concreta das consequências associadas à negativa.
9. A circunstância de tratamento de igual natureza ter sido anteriormente autorizado pela própria operadora, com resultados positivos ao beneficiário, reforça a legítima expectativa de continuidade da cobertura e evidencia a relevância da posterior alteração de conduta.
10. A necessidade de ajuizamento da demanda e de concessão de tutela de urgência para que a operadora autorizasse o tratamento constitui elemento adicional da repercussão concreta da recusa, pois a cobertura somente foi assegurada em cumprimento à ordem judicial.
11. A conjugação da idade do beneficiário, das múltiplas comorbidades, da enfermidade osteoarticular avançada, das dores persistentes e incapacitantes, da perda relevante da mobilidade, do risco de manutenção ou agravamento do sofrimento e da necessidade de intervenção judicial demonstra dano extrapatrimonial efetivo e compatibiliza a manutenção da indenização com o Tema Repetitivo nº 1.365 do STJ.
12. O valor de R$ 5.000,00 mostra-se compatível com as peculiaridades concretas da causa, não se revela excessivo e já corresponde à redução da indenização de R$ 10.000,00 anteriormente arbitrada na sentença.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
13. Fundamentação adequada ao Tema Repetitivo nº 1.365 do STJ e resultado do julgamento mantido, inclusive a condenação ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. Tese de julgamento:
1. A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera dano moral in re ipsa, sendo indispensável examinar as circunstâncias concretas para verificar repercussão extrapatrimonial superior ao mero aborrecimento ou dissabor.
2. A negativa de cobertura configura dano moral quando, consideradas conjuntamente as circunstâncias do caso, submete beneficiário idoso, portador de múltiplas comorbidades, dores intensas e incapacitantes e severa limitação funcional à permanência do sofrimento e à insegurança quanto à obtenção do tratamento prescrito.
3. A necessidade de tutela judicial para assegurar tratamento destinado à mitigação de quadro clínico grave constitui elemento relevante para a aferição da repercussão concreta da recusa de cobertura.
4. A adequação da fundamentação à tese vinculante superveniente não impõe alteração do resultado do julgamento quando os elementos concretos dos autos demonstram efetiva lesão extrapatrimonial. Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 186 e 927; CDC, art. 14; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C; Súmula 7/STJ. Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo nº 1.365, REsp nº 2.197.574/SP e REsp nº 2.165.670/SP, Segunda Seção; STJ, REsp nº 00000000000002176257/SE, Rel.
Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 22.04.2026, DJEN 28.04.2026; TJRN, Agravo de Instrumento nº 0807415-32.2024.8.20.0000, Primeira Câmara Cível, trânsito em julgado em 06.09.2024.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas: ACORDAM os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, em proceder ao JUÍZO DE CONFORMAÇÃO para adequar a fundamentação do acórdão de Id 34618377 à tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo nº 1.365, afastando o fundamento de que a negativa indevida de cobertura médico-assistencial configura, por si só, dano moral in re ipsa, e mantendo, contudo, o resultado anteriormente alcançado, inclusive a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), diante das circunstâncias concretamente demonstradas nos autos, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste julgado.
RELATÓRIO
Trata-se de juízo de conformação determinado pela Vice-Presidência deste Tribunal no Id 40229857, nos autos da Apelação Cível nº 0832100-38.2024.8.20.5001, em razão da superveniência da tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo nº 1.365.
É o relatório.
VOTO
A controvérsia, neste momento processual, está delimitada ao juízo de conformação determinado pela Vice-Presidência no Id 40229857, especificamente quanto ao fundamento utilizado no acórdão de Id 34618377 para reconhecer a ocorrência de dano moral decorrente da negativa de cobertura médico-assistencial. O resultado anteriormente alcançado deve ser mantido, embora se imponha a adequação de sua fundamentação à orientação vinculante supervenientemente firmada pelo Superior Tribunal de Justiça.
A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Recursos Especiais nº 2.197.574/SP e 2.165.670/SP, sob o rito dos recursos repetitivos, fixou, no Tema nº 1.365, a seguinte tese: “A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.” A orientação vinculante afasta, portanto, o automatismo anteriormente admitido entre a ilicitude da recusa de cobertura e a configuração do dano moral.
Exige-se o exame das circunstâncias próprias da situação submetida a julgamento, inclusive a natureza e a necessidade do tratamento, os riscos suportados pelo paciente, as consequências físicas e psicológicas da negativa e os demais elementos capazes de revelar efetiva lesão à esfera extrapatrimonial. Sob essa perspectiva, não subsiste o fundamento constante do acórdão de Id 34618377 segundo o qual o dano moral decorreria, por si só, da negativa indevida de cobertura, independentemente da demonstração de repercussão concreta.
A adequação ao Tema nº 1.365/STJ exige o afastamento dessa premissa. Isso, entretanto, não conduz, no caso em julgamento, à exclusão da indenização. A análise detida dos autos revela circunstâncias concretas que ultrapassam consideravelmente o simples inadimplemento contratual e demonstram a efetiva repercussão da recusa na esfera pessoal do beneficiário. Inicialmente, trata-se de pessoa idosa, então com 65 anos de idade, acometida por gonartrose e portadora de múltiplas comorbidades.
Na documentação médica considerada quando da apreciação da tutela de urgência constou expressamente a existência de hipertensão arterial, diabetes, obesidade e osteoartrose avançada no joelho, acompanhada de dor intensa, espasticidade focal e incapacidade funcional. O quadro clínico, ademais, não se limitava à existência abstrata da doença. A documentação que acompanhou a pretensão inicial registrou importante agravamento funcional, com dores intensas, inchaço nos joelhos e nas pernas e perda da capacidade de levantar-se e caminhar, circunstância que levou o beneficiário à utilização de cadeira de rodas e à dependência do auxílio de terceiros para a realização de atividades cotidianas.
Também consta dos autos que, diante da evolução do quadro, o paciente permanecia com dores mesmo mediante uso de medicamentos, apresentava acentuada debilidade e havia necessitado de internação em razão da intensidade do sofrimento físico. Importa esclarecer que não se está a atribuir à negativa administrativa a origem da enfermidade ou das limitações físicas preexistentes. O elemento relevante, para fins de responsabilidade extrapatrimonial, consiste no fato de que, diante de um paciente já submetido a quadro de saúde severamente debilitante, a operadora obstou o acesso espontâneo à terapêutica prescrita para controle das dores e recuperação funcional, expondo-o à permanência desse sofrimento e à insegurança quanto à realização do tratamento.
A gravidade concreta da situação foi reconhecida judicialmente desde o início da demanda. Ao apreciar a tutela de urgência, o Juízo de primeiro grau registrou que a necessidade de submissão ao tratamento encontrava amparo nas provas documentais e que sua não realização poderia acarretar prejuízos à situação clínica, “especialmente a permanência das dores físicas” suportadas pelo paciente. Em consequência, determinou à operadora que autorizasse e custeasse o tratamento no prazo de 48 horas, sob pena de multa, conferindo cumprimento urgente à medida (Id 121617127).
A matéria foi submetida a esta Corte no Agravo de Instrumento nº 0807415-32.2024.8.20.0000, tendo a Primeira Câmara Cível mantido a tutela e reconhecido expressamente o perigo de dano diante do risco de piora do quadro de saúde, especialmente considerada a gravidade da patologia. O respectivo acórdão transitou em julgado em 06/09/2024. Soma-se a esses elementos a circunstância de que tratamento de igual natureza já havia sido autorizado anteriormente pela própria operadora e havia proporcionado resultados positivos ao beneficiário, fato expressamente considerado na sentença.
O documento de Id 121325302 registra a autorização anterior, sendo a alteração posterior da conduta da operadora reputada contraditória em relação à legítima expectativa do consumidor. A necessidade de acesso à via judicial também assume relevância na avaliação da repercussão concreta da conduta. A cobertura somente foi assegurada mediante tutela de urgência, tendo a operadora informado, em 22/05/2024, o cumprimento da ordem e a autorização do tratamento em razão da liminar proferida nos autos.
A conjugação desses fatores distingue a hipótese de um simples desacordo contratual sem repercussões relevantes. Não se reconhece a indenização porque toda negativa de plano de saúde necessariamente produz dano moral, mas porque, neste processo, a recusa atingiu beneficiário idoso, portador de diversas comorbidades e acometido de quadro de osteoartrose avançada, dor intensa e incapacitante e severa limitação da mobilidade, quando necessitava de tratamento destinado justamente à mitigação desse sofrimento, obrigando-o, ainda, a recorrer ao Poder Judiciário para obter a assistência prescrita.
A conclusão harmoniza-se integralmente com o Tema nº 1.365/STJ. A conclusão encontra respaldo na jurisprudência mais recente do próprio Superior Tribunal de Justiça: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA EM CONTEXTO ONCOLÓGICO. CARÊNCIA AFASTADA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ INAPLICÁVEL DIANTE DAS PREMISSAS FIXADAS .
ARTS. 186 E 927 DO CC E 14 DO CDC. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E PROVIDO. 1 .Recurso especial contra acórdão que, embora reconheça urgência/emergência e afaste carência contratual, exclui a indenização por danos morais sob o fundamento de dúvida razoável na interpretação das cláusulas.
2. O objetivo recursal é decidir se (i) a recusa de cobertura em tratamento de urgência/emergência, em cenário oncológico, configura dano moral indenizável; (ii) o exame do ponto demanda revolvimento fático-probatório a atrair a Súmula 7/STJ.
3 . Reconhecida pelas instâncias ordinárias a urgência/emergência, com risco de metástase em carcinoma mamário e a consequente cobertura obrigatória após 24 horas da contratação (Lei n. 9.656/1998, art. 35-C), a negativa de cobertura caracteriza prática abusiva e atinge direitos da personalidade, sendo suficiente, nas circunstâncias do caso, para a configuração do dano moral .
4. A premissa fática firmada sobre a urgência afasta a necessidade de revolvimento probatório e permite aplicar a orientação de que, em tratamentos essenciais de urgência/emergência (como o oncológico), a recusa indevida enseja reparação moral, não bastando a invocação de divergência interpretativa contratual para excluir o dano.5. Recurso especial conhecido em parte e provido para restabelecer a indenização por danos morais. (STJ - REsp: 00000000000002176257 SE 2024/0388706-6, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 22/04/2026, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 28/04/2026) Em resumo, a idade do beneficiário, as comorbidades, a enfermidade osteoarticular avançada, as dores persistentes e incapacitantes, a perda relevante da mobilidade, o risco de manutenção ou agravamento do sofrimento reconhecido na tutela de urgência e a necessidade de intervenção judicial para obtenção do tratamento constituem elementos que, conjuntamente considerados, demonstram situação superior ao mero dissabor inerente a uma controvérsia contratual.
Por conseguinte, embora deva ser expressamente afastada a fundamentação de que o dano moral seria in re ipsa, permanece hígida a conclusão acerca da existência do dever de indenizar. Do mesmo modo, não há razão para alterar o quantum de R$ 5.000,00 estabelecido no acórdão de Id 34618377. Além de já representar redução do montante de R$ 10.000,00 arbitrado na sentença, a quantia mostra-se compatível com as peculiaridades concretas da causa, sem se revelar excessiva, e guarda correspondência com parâmetro recentemente utilizado por este Tribunal em situação de negativa de cobertura acompanhada de circunstâncias adicionais de gravidade.
Ante o exposto, em juízo de conformação, voto por ADEQUAR a fundamentação do acórdão de Id 34618377 à tese vinculante firmada no Tema Repetitivo nº 1.365 do Superior Tribunal de Justiça, afastando o fundamento de configuração de dano moral in re ipsa, mas MANTENDO O RESULTADO DO JULGAMENTO, inclusive a condenação da operadora ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, diante das circunstâncias concretamente demonstradas nos autos, nos termos da fundamentação.
Após, retornem os autos à Vice-Presidência para prosseguimento da análise do Recurso Especial. É como voto. Natal/RN, data do registro eletrônico. Desembargador CORNÉLIO ALVES Relator Natal/RN, 14 de Setembro de 2026.
Órgão
Gab. Des. Cornélio Alves na Câmara Cível
Classe
APELAÇÃO CÍVEL
Destinatários
UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, HUGO NAPOLEAO COSTA DE OLIVEIRA
Advogados
TWYLA BARROS DE SOUSA (OAB 20222/RN), OLIVER ITALO BARRETO DE OLIVEIRA (OAB 11320/RN)
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0832100-38.2024.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 14-09-2026 às 08:00, a ser realizada no SALA
1 - Primeira CCível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA). Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior. No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado. Natal, 1 de setembro de 2026.
Órgão
Gab. Des. Cornélio Alves na Câmara Cível
Classe
APELAÇÃO CÍVEL
Destinatários
UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, HUGO NAPOLEAO COSTA DE OLIVEIRA
Advogados
TWYLA BARROS DE SOUSA (OAB 20222/RN), OLIVER ITALO BARRETO DE OLIVEIRA (OAB 11320/RN)
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0832100-38.2024.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 14-09-2026 às 08:00, a ser realizada no SALA
1 - Primeira CCível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA). Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior. No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado. Natal, 1 de setembro de 2026.
Órgão
Gab. da Vice-Presidência no Pleno
Classe
APELAÇÃO CÍVEL
Destinatários
UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, HUGO NAPOLEAO COSTA DE OLIVEIRA
Advogados
ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA (OAB 16983/PE), TWYLA BARROS DE SOUSA (OAB 20222/RN), OLIVER ITALO BARRETO DE OLIVEIRA (OAB 11320/RN)
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0832100-38.2024.8.20.5001 RECORRENTE(S): UNIMED NATAL - SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO(S): TWYLA BARROS DE SOUSA, THIAGO CORTEZ MEIRA DE MEDEIROS RECORRIDO(S): HUGO NAPOLEÃO COSTA DE OLIVEIRA ADVOGADO(S): OLIVER ITALO BARRETO DE OLIVEIRA
DECISÃO
Autos conclusos a esta Vice-Presidência em razão do trânsito em julgado do Tema 1365 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o que impõe o levantamento da suspensão e nova análise de admissibilidade recursal. Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED NATAL - SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 105, III, “a” e “c”, da Constituição Federal (CF), em face de acórdão que deu parcial provimento ao recurso de apelação, para reduzir a indenização por danos morais de R$ 10.000,00 para R$ 5.000,00, mantendo a condenação ao custeio integral do tratamento prescrito para gonartrose.
Em suas razões recursais, aduz, em síntese, violação aos arts. 10 e 16 da Lei nº 9.656/1998, ao art. 927 do Código Civil (CC) e ao art. 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor (CDC), além de dissídio jurisprudencial, sustentando que a negativa de cobertura foi legítima por se tratar de procedimento não previsto no rol da ANS e sem comprovação de eficácia nos termos da Lei nº 14.454/2022; que o acórdão desconsiderou as provas técnicas produzidas e a regulamentação da ANS; que inexistiu ato ilícito apto a ensejar danos morais; e que, subsidiariamente, o valor da indenização deve ser reduzido por afrontar os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.
Preparo recolhido. Contrarrazões apresentadas, alegando, em resumo, que o acórdão recorrido observou a jurisprudência consolidada do STJ e a Lei nº 14.454/2022, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente para doença contratualmente coberta, requerendo o desprovimento do recurso especial e a manutenção integral do acórdão recorrido. Sobreveio decisão de sobrestamento do feito até o julgamento definitivo do Tema 1365/STJ.
Ocorrido o trânsito em julgado, passa-se à nova análise da admissibilidade.
É o relatório. Passo a decidir. Para que os recursos excepcionais (RE ou REsp) tenham o seu mérito apreciado pelo respectivo Tribunal Superior (STF ou STJ), ressai o preenchimento não só de pressupostos genéricos, comuns a todos os recursos, previstos na norma processual, como também de requisitos específicos, constantes do texto constitucional, notadamente nos arts. 102, III, e 105, III, da CF. Registro que restava pendente o trânsito do Tema 1365/STJ, cuja decisão transitou em julgado no último dia 16/04/2026.
Com efeito, referido Tema fixou a seguinte Tese: Tema 1365/STJ - Tese: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. A propósito, confira-se a ementa do referido acórdão paradigma:
EMENTA: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA MÉDICO-ASSISTENCIAL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. VÍTIMA. ALTERAÇÃO ANÍMICA. EFETIVA CONSTATAÇÃO. NECESSIDADE.
1. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por beneficiário de plano de saúde, em razão da recusa de custeio de tratamento multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista.
2. A controvérsia dos autos está em definir se a recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde configura, por si só, dano moral presumido (in re ipsa).
3. A recusa de cobertura médico-assistencial pode resultar de inúmeros fatores, desde a existência de dúvida interpretativa das cláusulas contratuais até a contínua modificação das normas regulamentares, passando, ainda, pela indesejada oscilação da jurisprudência dos tribunais.
4. A diversidade quase que ilimitada dos tipos de tratamento médico e dos riscos a que se submete o paciente em caso de recusa à determinada terapia influencia diretamente na alteração de seu estado anímico, a ensejar ou não o reconhecimento de dano moral indenizável, devendo ainda ser sopesadas as consequências dessa recusa, não só sob o aspecto do agravamento da sua condição de saúde, mas também do maior ou menor abalo da sua condição psicológica.
5. A simples recusa de cobertura médico-assistencial não configura, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a constatação de outros elementos que demonstrem efetiva lesão à esfera dos direitos extrapatrimoniais do segurado.
6. Tese para os fins do art. 1.040 do CPC: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.
7. Recurso especial não provido. Com base nisso, o STJ sanou a controvérsia existente acerca da configuração de danos morais in re ipsa nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde, definindo que a simples recusa indevida não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar que foi ultrapassado o mero aborrecimento ou dissabor do usuário.
Na situação in concreto, verifico possível dissonância entre o acórdão recorrido e a orientação firmada pela Corte Cidadã, sobretudo porque não foram considerados outros elementos, além da recusa indevida e do abalo presumidamente gerado por ela ao paciente, para fundar a ocorrência do dano moral. Em outras palavras, não foram apontados elementos fáticos específicos aptos a demonstrar a ocorrência de situação que extrapole o mero aborrecimento.
É o que se extrai do seguinte trecho do acórdão: [...] A recusa indevida de cobertura médica não pode ser classificada como mero aborrecimento ou simples inadimplemento contratual. A conduta da operadora agrava a situação de vulnerabilidade, angústia e aflição psicológica do paciente, que já se encontra debilitado por sua condição de saúde. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que, em tais casos, o dano moral é in re ipsa, ou seja, presumido, decorrendo da própria gravidade do ato ilícito. [...] (grifo acrescido) Assim, uma vez que a decisão recorrida é anterior ao Tema 1365/STJ, cuja fixação da tese definitiva trouxe substancial mudança ao regramento da configuração de dano moral in re ipsa nas hipóteses de recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, impõe-se o retorno dos autos ao eminente Desembargador Relator, para submissão da matéria à apreciação do órgão colegiado para que, se assim entender, proceda ao juízo de conformação, com relação ao decidido de forma vinculante no Tema 1365/STJ (REsp 2197574 / SP), nos termos do art. 1.030, II, do CPC, ou, do contrário, realize o distinguishing, com o esclarecimento dos fundamentos adotados para eventual mantença do julgado.
Após, retornem-me os autos para a análise da admissibilidade recursal.
Publique-se. Intimem-se.
Cumpra-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E15/4
Órgão
Gab. da Vice-Presidência no Pleno
Classe
APELAÇÃO CÍVEL
Destinatários
UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, HUGO NAPOLEAO COSTA DE OLIVEIRA
Advogados
ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA (OAB 16983/PE), TWYLA BARROS DE SOUSA (OAB 20222/RN), OLIVER ITALO BARRETO DE OLIVEIRA (OAB 11320/RN)
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0832100-38.2024.8.20.5001 RECORRENTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADA: TWYLA BARROS DE SOUSA E OUTRO RECORRIDO: HUGO NAPOLEÃO COSTA DE OLIVEIRA ADVOGADO: OLIVER ITALO BARRETO DE OLIVEIRA
DECISÃO
Cuida-se de recurso especial (Id. 35319396) interposto por UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal (CF). O acórdão impugnado restou assim ementado (Id. 34618377): Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO. GONARTROSE. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO.
ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde (UNIMED Natal) contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, ajuizada por beneficiário (Hugo Napoleão Costa de Oliveira), condenando a ré ao custeio integral de tratamento prescrito para gonartrose e ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais. A operadora sustenta a legalidade da negativa com base na ausência do tratamento no rol da ANS e pede, subsidiariamente, a redução do valor indenizatório.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a recusa de cobertura de tratamento médico prescrito para patologia coberta contratualmente sob o fundamento de ausência no rol da ANS; e (ii) estabelecer se há dano moral indenizável e se o valor fixado a esse título comporta redução.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS é abusiva, pois o referido rol tem caráter exemplificativo, conforme entendimento consolidado na jurisprudência e positivado na Lei nº 14.454/2022.
4. O médico assistente detém a prerrogativa de prescrição do tratamento mais adequado ao paciente, não podendo a operadora substituí-lo por meio de auditoria administrativa quando a patologia possui cobertura contratual.
5. A recusa indevida de cobertura, especialmente em contexto de enfermidade que exige tratamento contínuo e específico, configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais, nos termos da jurisprudência do STJ, sendo o dano considerado in re ipsa.
6. O valor arbitrado a título de dano moral (R$ 10.000,00) ultrapassa os parâmetros usualmente adotados em casos semelhantes, devendo ser reduzido para R$ 5.000,00, valor proporcional e adequado às funções compensatória e pedagógica da indenização.
7. A aplicação de juros e correção monetária deve observar a sistemática atualizada pela Lei nº 14.905/2024, que alterou os arts. 389 e 406 do Código Civil, determinando a substituição da SELIC por IPCA-IBGE e taxa legal calculada pela diferença entre SELIC e IPCA, conforme a Resolução CMN nº 5.171/2024.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
8. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento:
1. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, não sendo lícita a negativa de cobertura de tratamento prescrito para doença coberta contratualmente.
2. A recusa indevida de cobertura médica por operadora de plano de saúde caracteriza falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais, independentemente de prova do prejuízo.
3. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, podendo ser reduzido quando superior aos parâmetros adotados em casos análogos. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, V e XXXII; CDC, arts. 6º, I e VI, e 14; Lei nº 14.454/2022; CC, arts. 389, 398 e 406 (com redação da Lei nº 14.905/2024); CPC, art. 86, parágrafo único. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2041740/MA, Rel.
Min. Raul Araújo, T4, j. 15.05.2023, DJe 22.05.2023; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, T3, j. 14.02.2022, DJe 21.02.2022; TJRN, ApCív nº 0807669-47.2023.8.20.5106, Rel. Des. João Rebouças, 3ª Câmara Cível, j. 16.05.2024. De outra sorte, verifico que outra matéria suscitada no mesmo recurso diz respeito à definição acerca da configuração de danos morais in re ipsa nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde, que é objeto de julgamento no Superior Tribunal de Justiça (STJ), submetido ao rito dos Recursos Repetitivos (Tema 1365).
Portanto, em consonância com o art. 1.030, III, do Código de Processo Civil, determino o SOBRESTAMENTO do processo, até o julgamento definitivo das matérias perante o STJ. À Secretaria Judiciária observe a indicação de intimação exclusiva do advogado IGOR MACEDO FACÓ, inscrito na OAB/CE nº 16.470.
Publique-se. Intimem-se.
Cumpra-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E20/9
Órgão
Gab. da Vice-Presidência no Pleno
Classe
APELAÇÃO CÍVEL
Destinatário
HUGO NAPOLEAO COSTA DE OLIVEIRA
Advogado
OLIVER ITALO BARRETO DE OLIVEIRA (OAB 11320/RN)
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0832100-38.2024.8.20.5001 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do CPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial (id. 35319396) dentro do prazo legal.
Natal/RN, 1 de dezembro de 2025 OTAVIO LIMA PONCE DE LEON Secretaria Judiciária
Outubro 20253 eventos
Intimação
D
Órgão
Gab. Des. Cornélio Alves na Câmara Cível
Classe
APELAÇÃO CÍVEL
Destinatários
UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, HUGO NAPOLEAO COSTA DE OLIVEIRA
Advogados
ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA (OAB 16983/PE), OLIVER ITALO BARRETO DE OLIVEIRA (OAB 11320/RN), TWYLA BARROS DE SOUSA (OAB 20222/RN)
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0832100-38.2024.8.20.5001 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA, TWYLA BARROS DE SOUSA Polo passivo HUGO NAPOLEAO COSTA DE OLIVEIRA Advogado(s): OLIVER ITALO BARRETO DE OLIVEIRA Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO. GONARTROSE. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde (UNIMED Natal) contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, ajuizada por beneficiário (Hugo Napoleão Costa de Oliveira), condenando a ré ao custeio integral de tratamento prescrito para gonartrose e ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais. A operadora sustenta a legalidade da negativa com base na ausência do tratamento no rol da ANS e pede, subsidiariamente, a redução do valor indenizatório.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a recusa de cobertura de tratamento médico prescrito para patologia coberta contratualmente sob o fundamento de ausência no rol da ANS; e (ii) estabelecer se há dano moral indenizável e se o valor fixado a esse título comporta redução.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS é abusiva, pois o referido rol tem caráter exemplificativo, conforme entendimento consolidado na jurisprudência e positivado na Lei nº 14.454/2022.
Intimação
D
Intimação
D
Maio 20251 evento
Intimação
D
Órgão
2ª Vara Cível da Comarca de Natal
Classe
PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL
Destinatário
OLIVER ITALO BARRETO DE OLIVEIRA
Advogado
OLIVER ITALO BARRETO DE OLIVEIRA (OAB 11320/RN)
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Vara Cível da Comarca de Natal 1ª Secretaria Unificada das Varas Cíveis de Natal Processo: 0832100-38.2024.8.20.5001 AUTOR: HUGO NAPOLEAO COSTA DE OLIVEIRA REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ATO ORDINATÓRIO Nos termos e para os fins do art. 203, §4º, do Código de Processo Civil, c/c o art. 350 do mesmo diploma legal, procedo a INTIMAÇÃO da parte autora/apelada, por seu(s) advogado(s), para apresentar as contrarrazões ao recurso de apelação (ID 152385951), no prazo de 15 (quinze) dias úteis.
P.
I. Natal/RN, 23 de maio de 2025. LENILSON SEABRA DE MELO Chefe de Secretaria/Analista Judiciário (documento assinado digitalmente, na forma da Lei n°. 11.419/06)
Abril 20252 eventos
Intimação
D
Órgão
2ª Vara Cível da Comarca de Natal
Classe
PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL
Destinatário
ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA
Advogado
ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA (OAB 16983/PE)
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da 2ª Vara Cível de Natal Processo nº: 0832100-38.2024.8.20.5001 Espécie: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: HUGO NAPOLEAO COSTA DE OLIVEIRA REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
SENTENÇA
Vistos, etc. HUGO NAPOLEÃO COSTA DE OLIVEIRA, qualificado nos autos, ajuizou a presente Ação de Obrigação de Fazer e Indenizatória em face de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, também qualificada, alegando, em síntese, que é beneficiário do plano de saúde da demandada e que, diagnosticado com gonartrose bilateral, necessita realizar infiltrações com ácido hialurônico para aliviar suas fortes dores e recuperar sua capacidade de movimentação.
Afirma que, após realizar o procedimento com sucesso em 2023, as dores retornaram em abril de 2024, sendo novamente prescrita a infiltração. Contudo, a demandada negou a cobertura sob o argumento de ausência de comprovação científica e não cobertura pelo plano. Requer, liminarmente e ao final, a obrigação de fazer para que a demandada autorize e custeie os procedimentos (rizotomia percutânea por segmento, punção articular e ultrassonografia intraoperatório com a utilização do medicamento OPUS 2F), bem como indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), além da concessão da justiça gratuita e prioridade processual.
A inicial veio acompanhada de documentação pertinente. O pleito antecipatório foi deferido, conforme decisão de id. 121617127. Citada, a UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, apresentou contestação arguindo, preliminarmente, impugnação à justiça gratuita. No mérito, sustenta a legalidade da negativa de cobertura, baseada em parecer desfavorável de junta médica que considerou o procedimento inadequado e sem comprovação científica superior a outros tratamentos.
Alega que agiu em exercício regular de direito, em conformidade com as disposições contratuais, a Lei nº 9.656/98 e as normas da ANS. Impugna o pedido de danos morais, argumentando ausência de comprovação de ofensa à honra e que a negativa se deu no exercício regular de um direito. Pugna pela improcedência total dos pedidos autorais. A parte autora apresentou réplica à contestação.
Intimação
D
4. O médico assistente detém a prerrogativa de prescrição do tratamento mais adequado ao paciente, não podendo a operadora substituí-lo por meio de auditoria administrativa quando a patologia possui cobertura contratual.
5. A recusa indevida de cobertura, especialmente em contexto de enfermidade que exige tratamento contínuo e específico, configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais, nos termos da jurisprudência do STJ, sendo o dano considerado in re ipsa.
6. O valor arbitrado a título de dano moral (R$ 10.000,00) ultrapassa os parâmetros usualmente adotados em casos semelhantes, devendo ser reduzido para R$ 5.000,00, valor proporcional e adequado às funções compensatória e pedagógica da indenização.
7. A aplicação de juros e correção monetária deve observar a sistemática atualizada pela Lei nº 14.905/2024, que alterou os arts. 389 e 406 do Código Civil, determinando a substituição da SELIC por IPCA-IBGE e taxa legal calculada pela diferença entre SELIC e IPCA, conforme a Resolução CMN nº 5.171/2024.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
8. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento:
1. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, não sendo lícita a negativa de cobertura de tratamento prescrito para doença coberta contratualmente.
2. A recusa indevida de cobertura médica por operadora de plano de saúde caracteriza falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais, independentemente de prova do prejuízo.
3. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, podendo ser reduzido quando superior aos parâmetros adotados em casos análogos. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, V e XXXII; CDC, arts. 6º, I e VI, e 14; Lei nº 14.454/2022; CC, arts. 389, 398 e 406 (com redação da Lei nº 14.905/2024); CPC, art. 86, parágrafo único. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2041740/MA, Rel.
Min. Raul Araújo, T4, j. 15.05.2023, DJe 22.05.2023; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, T3, j. 14.02.2022, DJe 21.02.2022; TJRN, ApCív nº 0807669-47.2023.8.20.5106, Rel. Des. João Rebouças, 3ª Câmara Cível, j. 16.05.2024.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas. ACORDAM os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, em conhecer e dar provimento parcial ao recurso de Apelação Cível, nos termos do voto do Relator, que passa a fazer parte integrante deste.
RELATÓRIO
Apelação Cível (Id 31480605) interposta pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em face da sentença proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível da Comarca de Natal (Id 31480601) que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por HUGO NAPOLEÃO COSTA DE OLIVEIRA, julgou procedente a pretensão autoral para condenar a ré a custear integralmente o tratamento prescrito, além de condená-la ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais.
Irresignada, a UNIMED NATAL interpôs o presente recurso de apelação (Id 31480605), defendendo a legitimidade da recusa, argumentando, em síntese, que o procedimento não possui cobertura obrigatória por não constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e que seu parecer de auditoria prevalece. Sustentou a inexistência de ato ilícito e, por conseguinte, de dano moral indenizável, pugnando pela improcedência dos pedidos.
Subsidiariamente, pleiteia a redução do quantum indenizatório. O apelado apresentou contrarrazões (Id 31480611), pugnando pelo desprovimento do recurso e pela manutenção integral da sentença. A Douta Procuradoria de Justiça, em parecer (Id 33064980), opinou pela não intervenção no feito.
É o relatório.
VOTO
I – Da Admissibilidade O recurso é tempestivo, devidamente preparado (Ids 31480606 e 31480607) e preenche os demais requisitos de admissibilidade, razão pela qual dele conheço.
II – Do Mérito A controvérsia recursal cinge-se a dois pontos fundamentais: (i) a legalidade da negativa de cobertura do tratamento médico prescrito para a gonartrose do autor; e (ii) a configuração e o quantum da indenização por danos morais. II.I – Da Obrigação de Fazer – Custeio do Tratamento A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se as normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
A principal tese da apelante é a de que o tratamento prescrito não consta no rol da ANS, o que a desobrigaria de custeá-lo. Tal argumento, contudo, não merece prosperar. A jurisprudência, tanto deste Egrégio Tribunal quanto das Cortes Superiores, é pacífica no sentido de que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS tem natureza, em regra, exemplificativa. A Lei nº 14.454/2022 veio a positivar essa orientação, estabelecendo critérios para a cobertura de tratamentos não previstos na lista, desde que haja comprovação de eficácia e recomendação médica.
O ponto fulcral da questão reside na prerrogativa do médico assistente, que acompanha o paciente e detém o conhecimento técnico para prescrever o tratamento mais adequado. Não cabe à operadora do plano de saúde, por meio de sua auditoria, imiscuir-se na escolha terapêutica. Se a patologia (no caso, a gonartrose) possui cobertura contratual, os meios para seu tratamento, indicados como necessários pelo médico, devem ser igualmente cobertos.
Nesse sentido, a jurisprudência é clara: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE . AUTOR PORTADOR DE GONARTROSE DO JOELHO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO COM HIDROTERAPIA. NEGATIVA DO PLANO. ALEGAÇÃO DE NÃO COBERTURA POIS O PROCEDIMENTO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS . ABUSIVIDADE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.
DEVER DE FORNECER QUE SE IMPÕE. NECESSIDADE DEMONSTRADA. DEVER DE COBERTURA. TRATAMENTO FISIOTERÁPICO. MODALIDADE DE COBERTURA OBRIGATÓRIA PELOS PLANOS DE SAÚDE. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 608 DO STJ.
SENTENÇA
REFORMADA. CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO. PRECEDENTES. (TJ-RN – APELAÇÃO CÍVEL: 08076694720238205106, Relator: JOAO BATISTA RODRIGUES REBOUCAS, Data de Julgamento: 16/05/2024, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 16/05/2024) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA . NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE).
ÍNDOLE ABUSIVA DA CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. CITAÇÃO.
DECISÃO
DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" ( AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe de 23/04/2021) .
2. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" ( AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022) .
3. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ.
4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto por esta Corte, tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, o que não ocorreu na hipótese, em que a indenização foi fixada em R$ 10 .000,00 (dez mil reais), em decorrência da recusa indevida de cobertura da internação domiciliar.
5. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, tratando-se de danos morais decorrentes de responsabilidade contratual, os juros moratórios incidem a partir da citação.
6 . Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no REsp: 2041740 MA 2022/0380812-2, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 15/05/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/05/2023) Portanto, a recusa da apelante, fundamentada em parecer de auditoria e na ausência do tratamento no rol da ANS, mostra-se abusiva e ilegal, devendo ser mantida a sentença no capítulo que a condenou à obrigação de fazer.
II.II – Do Dano Moral e seu Dimensionamento A recusa indevida de cobertura médica não pode ser classificada como mero aborrecimento ou simples inadimplemento contratual. A conduta da operadora agrava a situação de vulnerabilidade, angústia e aflição psicológica do paciente, que já se encontra debilitado por sua condição de saúde. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que, em tais casos, o dano moral é in re ipsa, ou seja, presumido, decorrendo da própria gravidade do ato ilícito.
Confira-se: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA . NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ÍNDOLE ABUSIVA DA CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA . CITAÇÃO.
DECISÃO
DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" ( AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe de 23/04/2021) .
2. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" ( AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022) .
3. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ.
4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto por esta Corte, tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, o que não ocorreu na hipótese, em que a indenização foi fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), em decorrência da recusa indevida de cobertura da internação domiciliar.
5. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, tratando-se de danos morais decorrentes de responsabilidade contratual, os juros moratórios incidem a partir da citação.
6 . Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no REsp: 2041740 MA 2022/0380812-2, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 15/05/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/05/2023) Configurado o dever de indenizar, resta analisar o quantum. A fixação do valor deve atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, cumprindo a dupla função de compensar a vítima pelo abalo sofrido e de desestimular a reiteração da conduta lesiva pelo ofensor, sem, contudo, gerar enriquecimento ilícito.
Na hipótese dos autos, o juízo de primeiro grau fixou a indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais). Embora a conduta da apelante seja reprovável, entendo que o montante arbitrado se mostra superior aos parâmetros usualmente adotados por esta Câmara em casos análogos. Analisando precedentes, verifica-se que valores mais moderados têm sido considerados suficientes para atender à finalidade da reparação.
A título de exemplo, no julgamento da Apelação Cível nº 0802166-87.2024.8.20.51131, este Tribunal, em caso de negativa de procedimento para patologia semelhante, manteve a indenização em R$ 4.000,00. Assim, considerando as particularidades do caso, a capacidade econômica das partes e a jurisprudência desta Corte, afigura-se mais razoável e proporcional a redução do valor da indenização por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia que, a meu ver, cumpre adequadamente as funções compensatória e pedagógica da medida.
III – Do Dispositivo
Ante o exposto, conheço e dou provimento parcial ao recurso de apelação, tão somente para reduzir o valor da condenação a título de danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescido de correção monetária e juros de mora unicamente pela taxa SELIC (REsp 1795982), desde o evento danoso até a data do arbitramento (art. 398 do CC e Súmula n. 54 e 362 do STJ). A partir da produção de efeitos da nova redação dos artigos 389 e 406 do Código Civil, dada pela Lei nº 14.905/24 (30/08/2024), deverá ser aplicada a sistemática lá apontada, substituindo-se a SELIC pelos índices legais, ou seja, corrigindo-se monetariamente o débito pelo IPCA-IBGE e com juros pela taxa legal (diferença da SELIC e do IPCA, pela fórmula estabelecida pela RESOLUÇÃO CMN Nº 5.171, de 29 de agosto de 2024, por força do § 2º do artigo 406 do Código Civil, desconsiderando-se eventuais juros negativos).
Considerando a sucumbência mínima do autor/apelado, mantenho a condenação da ré/apelante ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios fixados na sentença, nos termos do art. 86, parágrafo único, do CPC. Deixo de majorar os honorários recursais em razão do provimento parcial do apelo. É como voto. Natal, data do registro eletrônico. Desembargador CORNÉLIO ALVES Relator 1TJ-RN - APELAÇÃO CÍVEL: 08021668720248205113, Relator.: ERIKA DE PAIVA DUARTE, Data de Julgamento: 23/06/2025, Terceira Câmara Cível.
Natal/RN, 28 de Outubro de 2025.
Órgão
Gab. Des. Cornélio Alves na Câmara Cível
Classe
APELAÇÃO CÍVEL
Destinatários
UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, HUGO NAPOLEAO COSTA DE OLIVEIRA
Advogados
ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA (OAB 16983/PE), OLIVER ITALO BARRETO DE OLIVEIRA (OAB 11320/RN), TWYLA BARROS DE SOUSA (OAB 20222/RN)
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0832100-38.2024.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 28-10-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (Sala Híbrida). Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado. Natal, 23 de outubro de 2025.
Órgão
Gab. Des. Cornélio Alves na Câmara Cível
Classe
APELAÇÃO CÍVEL
Destinatários
UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, HUGO NAPOLEAO COSTA DE OLIVEIRA
Advogados
ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA (OAB 16983/PE), OLIVER ITALO BARRETO DE OLIVEIRA (OAB 11320/RN), TWYLA BARROS DE SOUSA (OAB 20222/RN)
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0832100-38.2024.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 27-10-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (Sala Híbrida). Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado. Natal, 14 de outubro de 2025.
É o relatório.
Decido. Julgo antecipadamente o objeto da lide, nos termos do art. 355, inciso I, do diploma processualista civil, dispensando-se a produção de outras provas por entender suficientes os documentos juntados aos autos. Inicialmente, sobre a impugnação à concessão da justiça gratuita suscitada pela parte demandada, tem-se que não merece prosperar, pois, como é de sabença jurídica, para a concessão do benefício basta que a parte não possa arcar com as despesas e ônus processuais, sem prejuízo de seu sustento e de sua família, tratando-se de presunção juris tantum, ou seja, admite prova em contrário.
Entretanto, esse ônus probatório quanto à inexistência da pobreza alegada, cabe a quem conteste tal afirmação. No caso, observa-se que o impugnante não se desincumbiu desse ônus, se limitando a alegar de forma genérica que o demandante possui boas condições financeiras, porém, sem detalhar os rendimentos auferidos e se tais valores seriam suficientes para suportarem os encargos financeiros do processo.
Observe-se que a afirmação não é de pobreza ou miserabilidade, mas de situação econômica do impugnado que não lhe permita pagar as custas do processo e os honorários de advogado, o que não restou afastado no caso concreto. Logo, a impugnação há de ser indeferida. No mérito, a controvérsia reside na legalidade da negativa de cobertura, pela demandada, dos procedimentos de rizotomia percutânea por segmento, punção articular e ultrassonografia intraoperatório com a utilização do medicamento OPUS 2F, prescritos para o tratamento da gonartrose bilateral do autor.
A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, subsumindo-se às normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme previsto em seu art. 2º e 3º, § 2º. Assim, aplicam-se ao caso os princípios consumeristas, notadamente a interpretação contratual mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC) e a presunção de vulnerabilidade deste na relação. Compulsando os autos, verifica-se que o médico assistente do autor, profissional habilitado e responsável pelo acompanhamento de sua saúde, prescreveu os referidos procedimentos como necessários ao tratamento da sua condição (ids. 121325296 a 121325298).
A negativa da demandada baseou-se em parecer de junta médica que, sem examinar o paciente, concluiu pela ausência de comprovação científica superior a outros tratamentos. Nesse ponto, cumpre ressaltar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é pacífica no sentido de que a operadora de plano de saúde não pode substituir o médico assistente na escolha do tratamento adequado ao paciente.
A decisão sobre qual a melhor terapia compete ao profissional de saúde que acompanha o caso, sendo abusiva a negativa de cobertura sob o argumento de ausência de previsão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), especialmente quando o tratamento é essencial para a saúde e qualidade de vida do consumidor. Confira-se: AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL (CPC/2015). DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO PALBOCICLIBE (IBRANCE). RECUSA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE NÃO ENQUATRAMENTO NA DIRETRIZ DE COBERTURA DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E DIRETRIZES DA ANS. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DA TERCEIRA TURMA. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
1. Controvérsia pertinente à obrigatoriedade de cobertura do medicamento antineoplásico PALBOCICLIBE (IBRANCE) a paciente acometida de câncer de mama metastático, tendo havido recusa da operadora sob o fundamento de ausência de enquadramento do caso nas diretrizes de utilização previstas no rol de procedimentos mínimos da ANS.
2. Caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, na linha da jurisprudência pacífica desta TURMA, firmada com base na função social do contrato de plano de saúde.
3. Caso concreto em que a paciente se encontra acometida de doença oncológica grave e progressiva, de modo que a recusa genérica de cobertura (sem instauração de junta médica nos termos da RN ANS 424/2017) deixou a paciente padecendo à própria sorte no tratamento da doença, desatendendo assim à função social do contrato, segundo a linha de entendimento desta TURMA.
4. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (STJ - AgInt no REsp: 1911407 SP 2020/0331756-3, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 18/05/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/05/2021) RECURSO ESPECIAL Nº 1897037 - SP (2020/0247913-5)
DECISÃO
Vistos etc. Trata-se de recurso especial interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL em face de acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO, assim ementado: OBRIGAÇÃO DE FAZER e INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - Plano de assistência à saúde - Autora (falecida e sucedida pelo marido) diagnosticada com câncer mamário agressivo e com metástase - Exame PET-CT e medicamento IBRANCE - Recusa de cobertura - Procedência - Insurgência da ré - Descabimento - Existindo expressa indicação médica para tratamento, medicamento ou realização de exame, não pode a operadora do seguro/plano de saúde negá-lo ao consumidor, especialmente os relativos a tratamento quimioterápico - Inteligência das súmulas 95, 96 e 102 desta Corte - Alegação de que o medicamento é de uso domiciliar - Irrelevância - Tratamento ambulatorial - Incidência do art. 12, I, ‘c’, da lei 9.656/98 - Dano moral - A recusa injustificada de autorização para a realização de exame e tratamento quimioterápico gera abalo psicológico ao paciente - Indenização fixada em R$30.000,00 que é razoável - Dano material comprovado - Devolução necessária - RECURSO IMPROVIDO. (STJ - REsp: 1897037 SP 2020/0247913-5, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Publicação: DJ 08/03/2021) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
DECISÃO
DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. RECUSA DE CUSTEIO. ILEGALIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.
1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo em recurso especial, em razão da falta de impugnação específica de fundamento decisório. Reconsideração.
2. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes.
3. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, há configuração de danos morais indenizáveis. Precedentes.
4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais) não se mostra excessivo ou desproporcional aos danos sofridos pela autora, em decorrência de recusa indevida de procedimento cirúrgico de urgência para evitar cegueira.
5. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (STJ - AgInt no AREsp: 1661348 MT 2020/0032135-1, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 24/08/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/09/2020) “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. REEXAME DE FATOS. SÚMULA 7/STJ. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS.
SÚMULA 5/STJ. HARMONIA ENTRE O
ACÓRDÃO
RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ.
1. O reexame de fatos e a interpretação de cláusulas contratuais em recurso especial são inadmissíveis.
2. A jurisprudência do STJ entende que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário
3. Agravo interno no agravo em recurso especial não provido. (AgInt no AREsp 1100866/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/11/2017, DJe 30/11/2017)." Ressalte-se que, ainda que se trate de contrato de plano de saúde, devem ser observadas, prioritariamente, as disposições do Código de Defesa do Consumidor, que, em seu artigo 47, determina que as cláusulas limitativas de direitos devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, e de acordo com a boa-fé objetiva.
Ademais, ainda que a demandada alegue a necessidade de observância do rol da ANS, o autor demonstrou que os procedimentos solicitados (rizotomia percutânea por segmento - código nº 31403336, punção articular - código nº 30713137 e ultrassonografia intraoperatório - código nº 40902056) constam no Anexo I da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS (id. 121326149), sendo de cobertura obrigatória para a segmentação do plano do autor (hospitalar sem obstetrícia - HSO).
No que tange à diretriz de utilização nº 62 para a rizotomia percutânea, observa-se que a condição do autor se enquadra nos critérios estabelecidos, qual seja, espasticidade focal, intensa e com sintomas incapacitantes, conforme atestado pelo médico assistente no laudo médico (id. 121326149). Outrossim, a conduta da demandada revela-se contraditória, uma vez que o mesmo tratamento já havia sido autorizado e realizado anteriormente em favor do autor (id. 121325302), com resultados positivos para sua saúde e bem-estar.
A súbita negativa, sem alteração significativa no quadro de saúde do paciente ou nas normas contratuais, configura quebra da legítima expectativa do consumidor e viola o princípio da boa-fé objetiva que deve reger as relações contratuais. Quanto ao pedido de indenização por danos morais, a injusta negativa de cobertura de tratamento médico essencial para a saúde e qualidade de vida do consumidor, especialmente em se tratando de pessoa idosa e com dificuldades de locomoção, configura dano moral in re ipsa, ou seja, presumido, decorrente da própria conduta abusiva da operadora.
A angústia, o sofrimento e a sensação de impotência diante da recusa indevida ultrapassam o mero dissabor cotidiano, atingindo a dignidade da pessoa humana. Considerando a gravidade da situação, a conduta ilícita da demandada, sua capacidade econômica e o caráter pedagógico e punitivo da indenização, entendo razoável e proporcional fixar o valor da indenização por danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais).
Diante do exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado por HUGO NAPOLEÃO COSTA DE OLIVEIRA em face de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO para reconhecer a obrigação da demandada autorizar e custear, integralmente, os procedimentos de rizotomia percutânea por segmento (código nº 31403336), punção articular (código nº 30713137) e ultrassonografia intraoperatório (código nº 40902056), com a utilização do medicamento OPUS 2F, e demais elementos contidos na prescrição e solicitação médica de ids. 121617127 e 121325323, pelo que mantenho a decisão de id. 121325323, na sua integralidade.
Condeno a parte demandada a pagar ao autor, a título de indenização por danos morais, a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor este acrescido de juros legais na forma do art. 406, §§ 1º e 2º, e a correção monetária nos termos do art. 389, parágrafo único, ambos do Código Civil. A correção monetária e os juros devem contados a partir desta data, nos termos da súmula 362 do STJ (aplicando-se, em relação aos juros, o brocardo ubi idem ratio, ibi idem jus).
Condeno, ainda, a demandada nas custas e despesas processuais, bem como em honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, entendida esta como o somatório entre o valor da indenização e o montante necessário para o custeio do tratamento ora deferido (REsp 1.738.737/RS). Caso haja depósito voluntário do valor da condenação pela parte vencida, fica desde já autorizada a expedição de alvará em favor da parte vencedora para levantamento dos valores respectivos.
Após o trânsito em julgado, cientifique-se a parte vencedora, através de ato ordinatório, de que terá o prazo de 30 (trinta) dias para, caso deseje e desde que não haja o cumprimento voluntário da obrigação pela parte vencida, providenciar o cumprimento de sentença. Transcorrido o prazo, sem manifestação, arquivem-se os autos com baixa na distribuição. A Secretaria observe se as partes juntaram substabelecimentos nos autos com pedido de intimação exclusiva de advogado, o que fica deferido, devendo a Secretaria proceder, em caso positivo, à retificação no registro do processo e observar a exclusividade pleiteada.
P.
I. Natal/RN, 28 de abril de 2025. PAULO SÉRGIO DA SILVA LIMA Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
Órgão
2ª Vara Cível da Comarca de Natal
Classe
PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL
Destinatário
OLIVER ITALO BARRETO DE OLIVEIRA
Advogado
OLIVER ITALO BARRETO DE OLIVEIRA (OAB 11320/RN)
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da 2ª Vara Cível de Natal Processo nº: 0832100-38.2024.8.20.5001 Espécie: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: HUGO NAPOLEAO COSTA DE OLIVEIRA REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
SENTENÇA
Vistos, etc. HUGO NAPOLEÃO COSTA DE OLIVEIRA, qualificado nos autos, ajuizou a presente Ação de Obrigação de Fazer e Indenizatória em face de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, também qualificada, alegando, em síntese, que é beneficiário do plano de saúde da demandada e que, diagnosticado com gonartrose bilateral, necessita realizar infiltrações com ácido hialurônico para aliviar suas fortes dores e recuperar sua capacidade de movimentação.
Afirma que, após realizar o procedimento com sucesso em 2023, as dores retornaram em abril de 2024, sendo novamente prescrita a infiltração. Contudo, a demandada negou a cobertura sob o argumento de ausência de comprovação científica e não cobertura pelo plano. Requer, liminarmente e ao final, a obrigação de fazer para que a demandada autorize e custeie os procedimentos (rizotomia percutânea por segmento, punção articular e ultrassonografia intraoperatório com a utilização do medicamento OPUS 2F), bem como indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), além da concessão da justiça gratuita e prioridade processual.
A inicial veio acompanhada de documentação pertinente. O pleito antecipatório foi deferido, conforme decisão de id. 121617127. Citada, a UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, apresentou contestação arguindo, preliminarmente, impugnação à justiça gratuita. No mérito, sustenta a legalidade da negativa de cobertura, baseada em parecer desfavorável de junta médica que considerou o procedimento inadequado e sem comprovação científica superior a outros tratamentos.
Alega que agiu em exercício regular de direito, em conformidade com as disposições contratuais, a Lei nº 9.656/98 e as normas da ANS. Impugna o pedido de danos morais, argumentando ausência de comprovação de ofensa à honra e que a negativa se deu no exercício regular de um direito. Pugna pela improcedência total dos pedidos autorais. A parte autora apresentou réplica à contestação.
É o relatório.
Decido. Julgo antecipadamente o objeto da lide, nos termos do art. 355, inciso I, do diploma processualista civil, dispensando-se a produção de outras provas por entender suficientes os documentos juntados aos autos. Inicialmente, sobre a impugnação à concessão da justiça gratuita suscitada pela parte demandada, tem-se que não merece prosperar, pois, como é de sabença jurídica, para a concessão do benefício basta que a parte não possa arcar com as despesas e ônus processuais, sem prejuízo de seu sustento e de sua família, tratando-se de presunção juris tantum, ou seja, admite prova em contrário.
Entretanto, esse ônus probatório quanto à inexistência da pobreza alegada, cabe a quem conteste tal afirmação. No caso, observa-se que o impugnante não se desincumbiu desse ônus, se limitando a alegar de forma genérica que o demandante possui boas condições financeiras, porém, sem detalhar os rendimentos auferidos e se tais valores seriam suficientes para suportarem os encargos financeiros do processo.
Observe-se que a afirmação não é de pobreza ou miserabilidade, mas de situação econômica do impugnado que não lhe permita pagar as custas do processo e os honorários de advogado, o que não restou afastado no caso concreto. Logo, a impugnação há de ser indeferida. No mérito, a controvérsia reside na legalidade da negativa de cobertura, pela demandada, dos procedimentos de rizotomia percutânea por segmento, punção articular e ultrassonografia intraoperatório com a utilização do medicamento OPUS 2F, prescritos para o tratamento da gonartrose bilateral do autor.
A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, subsumindo-se às normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme previsto em seu art. 2º e 3º, § 2º. Assim, aplicam-se ao caso os princípios consumeristas, notadamente a interpretação contratual mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC) e a presunção de vulnerabilidade deste na relação. Compulsando os autos, verifica-se que o médico assistente do autor, profissional habilitado e responsável pelo acompanhamento de sua saúde, prescreveu os referidos procedimentos como necessários ao tratamento da sua condição (ids. 121325296 a 121325298).
A negativa da demandada baseou-se em parecer de junta médica que, sem examinar o paciente, concluiu pela ausência de comprovação científica superior a outros tratamentos. Nesse ponto, cumpre ressaltar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é pacífica no sentido de que a operadora de plano de saúde não pode substituir o médico assistente na escolha do tratamento adequado ao paciente.
A decisão sobre qual a melhor terapia compete ao profissional de saúde que acompanha o caso, sendo abusiva a negativa de cobertura sob o argumento de ausência de previsão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), especialmente quando o tratamento é essencial para a saúde e qualidade de vida do consumidor. Confira-se: AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL (CPC/2015). DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO PALBOCICLIBE (IBRANCE). RECUSA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE NÃO ENQUATRAMENTO NA DIRETRIZ DE COBERTURA DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E DIRETRIZES DA ANS. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DA TERCEIRA TURMA. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
1. Controvérsia pertinente à obrigatoriedade de cobertura do medicamento antineoplásico PALBOCICLIBE (IBRANCE) a paciente acometida de câncer de mama metastático, tendo havido recusa da operadora sob o fundamento de ausência de enquadramento do caso nas diretrizes de utilização previstas no rol de procedimentos mínimos da ANS.
2. Caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, na linha da jurisprudência pacífica desta TURMA, firmada com base na função social do contrato de plano de saúde.
3. Caso concreto em que a paciente se encontra acometida de doença oncológica grave e progressiva, de modo que a recusa genérica de cobertura (sem instauração de junta médica nos termos da RN ANS 424/2017) deixou a paciente padecendo à própria sorte no tratamento da doença, desatendendo assim à função social do contrato, segundo a linha de entendimento desta TURMA.
4. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (STJ - AgInt no REsp: 1911407 SP 2020/0331756-3, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 18/05/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/05/2021) RECURSO ESPECIAL Nº 1897037 - SP (2020/0247913-5)
DECISÃO
Vistos etc. Trata-se de recurso especial interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL em face de acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO, assim ementado: OBRIGAÇÃO DE FAZER e INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - Plano de assistência à saúde - Autora (falecida e sucedida pelo marido) diagnosticada com câncer mamário agressivo e com metástase - Exame PET-CT e medicamento IBRANCE - Recusa de cobertura - Procedência - Insurgência da ré - Descabimento - Existindo expressa indicação médica para tratamento, medicamento ou realização de exame, não pode a operadora do seguro/plano de saúde negá-lo ao consumidor, especialmente os relativos a tratamento quimioterápico - Inteligência das súmulas 95, 96 e 102 desta Corte - Alegação de que o medicamento é de uso domiciliar - Irrelevância - Tratamento ambulatorial - Incidência do art. 12, I, ‘c’, da lei 9.656/98 - Dano moral - A recusa injustificada de autorização para a realização de exame e tratamento quimioterápico gera abalo psicológico ao paciente - Indenização fixada em R$30.000,00 que é razoável - Dano material comprovado - Devolução necessária - RECURSO IMPROVIDO. (STJ - REsp: 1897037 SP 2020/0247913-5, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Publicação: DJ 08/03/2021) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
DECISÃO
DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. RECUSA DE CUSTEIO. ILEGALIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.
1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo em recurso especial, em razão da falta de impugnação específica de fundamento decisório. Reconsideração.
2. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes.
3. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, há configuração de danos morais indenizáveis. Precedentes.
4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais) não se mostra excessivo ou desproporcional aos danos sofridos pela autora, em decorrência de recusa indevida de procedimento cirúrgico de urgência para evitar cegueira.
5. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (STJ - AgInt no AREsp: 1661348 MT 2020/0032135-1, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 24/08/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/09/2020) “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. REEXAME DE FATOS. SÚMULA 7/STJ. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS.
SÚMULA 5/STJ. HARMONIA ENTRE O
ACÓRDÃO
RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ.
1. O reexame de fatos e a interpretação de cláusulas contratuais em recurso especial são inadmissíveis.
2. A jurisprudência do STJ entende que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário
3. Agravo interno no agravo em recurso especial não provido. (AgInt no AREsp 1100866/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/11/2017, DJe 30/11/2017)." Ressalte-se que, ainda que se trate de contrato de plano de saúde, devem ser observadas, prioritariamente, as disposições do Código de Defesa do Consumidor, que, em seu artigo 47, determina que as cláusulas limitativas de direitos devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, e de acordo com a boa-fé objetiva.
Ademais, ainda que a demandada alegue a necessidade de observância do rol da ANS, o autor demonstrou que os procedimentos solicitados (rizotomia percutânea por segmento - código nº 31403336, punção articular - código nº 30713137 e ultrassonografia intraoperatório - código nº 40902056) constam no Anexo I da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS (id. 121326149), sendo de cobertura obrigatória para a segmentação do plano do autor (hospitalar sem obstetrícia - HSO).
No que tange à diretriz de utilização nº 62 para a rizotomia percutânea, observa-se que a condição do autor se enquadra nos critérios estabelecidos, qual seja, espasticidade focal, intensa e com sintomas incapacitantes, conforme atestado pelo médico assistente no laudo médico (id. 121326149). Outrossim, a conduta da demandada revela-se contraditória, uma vez que o mesmo tratamento já havia sido autorizado e realizado anteriormente em favor do autor (id. 121325302), com resultados positivos para sua saúde e bem-estar.
A súbita negativa, sem alteração significativa no quadro de saúde do paciente ou nas normas contratuais, configura quebra da legítima expectativa do consumidor e viola o princípio da boa-fé objetiva que deve reger as relações contratuais. Quanto ao pedido de indenização por danos morais, a injusta negativa de cobertura de tratamento médico essencial para a saúde e qualidade de vida do consumidor, especialmente em se tratando de pessoa idosa e com dificuldades de locomoção, configura dano moral in re ipsa, ou seja, presumido, decorrente da própria conduta abusiva da operadora.
A angústia, o sofrimento e a sensação de impotência diante da recusa indevida ultrapassam o mero dissabor cotidiano, atingindo a dignidade da pessoa humana. Considerando a gravidade da situação, a conduta ilícita da demandada, sua capacidade econômica e o caráter pedagógico e punitivo da indenização, entendo razoável e proporcional fixar o valor da indenização por danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais).
Diante do exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado por HUGO NAPOLEÃO COSTA DE OLIVEIRA em face de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO para reconhecer a obrigação da demandada autorizar e custear, integralmente, os procedimentos de rizotomia percutânea por segmento (código nº 31403336), punção articular (código nº 30713137) e ultrassonografia intraoperatório (código nº 40902056), com a utilização do medicamento OPUS 2F, e demais elementos contidos na prescrição e solicitação médica de ids. 121617127 e 121325323, pelo que mantenho a decisão de id. 121325323, na sua integralidade.
Condeno a parte demandada a pagar ao autor, a título de indenização por danos morais, a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor este acrescido de juros legais na forma do art. 406, §§ 1º e 2º, e a correção monetária nos termos do art. 389, parágrafo único, ambos do Código Civil. A correção monetária e os juros devem contados a partir desta data, nos termos da súmula 362 do STJ (aplicando-se, em relação aos juros, o brocardo ubi idem ratio, ibi idem jus).
Condeno, ainda, a demandada nas custas e despesas processuais, bem como em honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, entendida esta como o somatório entre o valor da indenização e o montante necessário para o custeio do tratamento ora deferido (REsp 1.738.737/RS). Caso haja depósito voluntário do valor da condenação pela parte vencida, fica desde já autorizada a expedição de alvará em favor da parte vencedora para levantamento dos valores respectivos.
Após o trânsito em julgado, cientifique-se a parte vencedora, através de ato ordinatório, de que terá o prazo de 30 (trinta) dias para, caso deseje e desde que não haja o cumprimento voluntário da obrigação pela parte vencida, providenciar o cumprimento de sentença. Transcorrido o prazo, sem manifestação, arquivem-se os autos com baixa na distribuição. A Secretaria observe se as partes juntaram substabelecimentos nos autos com pedido de intimação exclusiva de advogado, o que fica deferido, devendo a Secretaria proceder, em caso positivo, à retificação no registro do processo e observar a exclusividade pleiteada.
P.
I. Natal/RN, 28 de abril de 2025. PAULO SÉRGIO DA SILVA LIMA Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
