PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 15ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Email: [email protected] Processo: 0885646-71.2025.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Parte autora: G. H. D. S. P. Parte ré: Hapvida Assistência Médica Ltda.
SENTENÇA
RELATÓRIO
Vistos etc. . H. D. S. P., representado por sua genitora Joseane dos Santos Arruda, ajuizou a presente ação de obrigação de fazer e indenizatória, com pedido de tutela de urgência, em desfavor da Hapvida Assistência Médica Ltda., alegando, em síntese, que: a) foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84.0) e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (CID-10 F90.0), e, em razão de seu quadro clínico, foi solicitado pelo médico que o assiste, o Dr.
Pedro Henrique Pacheco, a realização de tratamento multidisciplinar, nos seguintes termos: Terapia ABA, 15 (quinze) horas por semana; 1 sessão de psicomotricidade relacional por semana; 2 sessões por semana de fonoaudiólogo especialista no Método PROMPT; 2 sessões por semana de Terapia Ocupacional; 2 sessões por semana de Psicomotricidade com educador físico; b) no entanto, nunca recebeu as terapias adequadas em virtude de abusiva negativa da ré.
Ao final, pediu a concessão de tutela de urgência para determinar a demandada que autorize/custeie, integralmente, o tratamento prescrito por seu médico assistente. Quanto ao mérito, requereu a confirmação da liminar, assim com a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. A tutela de urgência restou deferida por este Juízo (Id. 174363405). Devidamente citada, a requerida apresentou contestação, aduzindo, em suma, que o usuário faz uso do seu plano de forma irrestrita e que não negou nenhuma das terapias requeridas.
Defende a taxatividade do Rol da ANS, a suficiência do atendimento ofertado e a impossibilidade de custeio em clínicas particulares ou custeio de assistente terapêutico/escolar. Mencionou ainda não ter havido qualquer ato ilícito da sua parte, requerendo a improcedência da lide (Id. 174312598). A operadora ré noticiou a interposição de Agravo de Instrumento perante o TJRN, ao qual foi negado efeito suspensivo (Id. 177291706), certificando-se posteriormente o trânsito em julgado de sua negação de provimento (Id. 193212916).
A parte requerente apresentou réplica, reiterando os termos da exordial (Id. 186264095). Sobreveio aos autos parecer ministerial opinando pela procedência da demanda (Id. 194642714). Não houve maior dilação probatória. Vieram-me os autos conclusos. É o que importa relatar.
Decido. FUNDAMENTAÇÃO Verifica-se comportar a demanda o julgamento antecipado, devido à prescindibilidade de produção probatória em audiência, uma vez que a prova documental já anexada aos autos mostra-se suficiente para o deslinde da matéria, conforme autoriza o art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil. De início, convém afirmar a incidência do Código de Defesa do Consumidor ao caso concreto, uma vez que a demandada não é entidade de autogestão, na linha do enunciado da Súmula nº 608 do STJ, segundo a qual “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”.
Outrossim, não havendo preliminares, estando presentes pressupostos processuais de existência, requisitos de validade do processo, bem como as condições da ação, passo a análise do mérito. Cuida-se de demanda judicial em que a parte autora pede a condenação da parte demandada na obrigação de fazer consistente em autorizar/custear os procedimentos prescritos por profissional médico necessários ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84.0) e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (CID-10 F90.0).
Destaca a Constituição Federal, em seu art. 196, a saúde como direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas públicas que visem a redução do risco de doenças e de outras mazelas perante a população. Tem-se, por outro lado, que as instituições privadas poderão participar de maneira complementar na assistência à saúde, sendo livre a iniciativa privada. Considerando-se a magnitude deste direito e a complexidade dos princípios a ele inerentes, deve o Estado adotar políticas públicas eficazes, que assegurem o seu devido respeito dentro das relações jurídicas existentes entre particulares.
Torna-se necessário ressaltar, que a saúde é um bem indivisível e o consumidor ao procurar um plano de saúde ou um contrato de seguro-saúde, objetiva a preservação de sua integridade física, como um todo. Em um contrato de seguro ou plano de saúde, o que o fornecedor propõe é a garantia de cobertura para os eventos adversos à saúde. É essa a oferta a que ele se vincula por força da lei, ao apresentá-la ao consumidor, e é isso que o consumidor entende, pois tal garantia de cobertura é o que ele, consumidor, tem em mira ao contratar.
Feitas essas ponderações, a análise dos documentos constantes nos autos evidencia serem incontroversas a relação contratual entre as partes, o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84.0) e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (CID-10 F90.0), conforme laudos subscritos por profissionais médicos, além da indicação do atendimento multiprofissional por tempo indeterminado (Id. 166086302 e Id. 168991050).
Dito isso, convém me filiar ao que trouxe a representante do Parquet, ao considerar a recusa injustificada das terapias, de forma a configurar a recusa tácita de cobertura, caracterizada pela omissão ou inércia da operadora de saúde em viabilizar o tratamento necessário, ainda que não haja negativa expressa e formal. Ora, a ausência de efetiva disponibilização do tratamento prescrito equivale à negativa indevida, sobretudo quando inexiste comprovação de que o serviço foi ou está sendo prestado de forma adequada.
Ademais, em relação à ausência de cobertura contratual e a inexistência de previsão nas coberturas mínimas constantes do Rol da Agência Nacional de Saúde, apenas merece parcial guarida. Isso porque existe previsão nas normativas da ANS de cobertura para consultas com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo, bem como para psicoterapia e procedimentos de reeducação e habilitação físicas, dentre outros, os quais contemplam as indicações prescritas pela equipe multiprofissional que assiste à parte autora e que também constam do rol de cobertura mínima obrigatória nos planos privados de assistência à saúde, e que compõem a atenção multiprofissional a que faz referência o inciso I do art. 4º da Resolução Normativa - RN nº 428.
Ademais, o art. 10 da Lei n.º 9.656/98 estabelece que a cobertura assistencial compreende ainda o tratamento das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde: Art.
10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
III - inseminação artificial;
IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; (Redação dada pela Lei nº 12.880, de 2013) (Vigência)
VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
VIII - (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. Não se vislumbra do referido dispositivo que o tratamento prescrito para a parte demandante se inclua nas exceções, sobretudo porque as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (Art. 47 do Código de Defesa do Consumidor). O atendimento multiprofissional é assegurado ainda pela Lei nº 12.764/12, que instituiu a política nacional de proteção dos direitos da pessoa com transtorno de espectro autista, que dispõe: Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:
I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer;
II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração;
III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; c) a nutrição adequada e a terapia nutricional; d) os medicamentos; e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;
IV - o acesso: a) à educação e ao ensino profissionalizante; b) à moradia, inclusive à residência protegida; c) ao mercado de trabalho; d) à previdência social e à assistência social. (Grifei) Desse modo, o art. 3º, acrescentou que o art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Ainda, a partir de 1º de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças ( https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-altera-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento).
No caso dos autos, a indispensabilidade do tratamento a partir de uma abordagem multiprofissional, assim como a sua urgência, ficou plenamente demonstrada nos laudos médicos, nos quais se indicaram os tratamentos pelos métodos mais favoráveis ao desenvolvimento da parte autora. Evidenciada, portanto, a previsão de cobertura contratual, cumpre assentar que o tratamento e a metodologia a ser aplicados incumbem ao médico, e não ao plano de saúde, na linha da construção pretoriana do STJ: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
RECONSIDERAÇÃO DA
DECISÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 282/STF. MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC. ANÁLISE CASUÍSTICA. NÃO OCORRÊNCIA, NA ESPÉCIE. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.
1. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário” (AgInt no REsp 1453763/ES, Rel.
Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020)
2. A orientação deste Tribunal Superior também é na direção de que “é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo” (AgInt no REsp 1682692/RO, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe 06/12/2019)
3. Esta Corte de Justiça entende, ainda, que “há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990).
Precedente” (REsp 1.642.255/MS, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018).
4. O prequestionamento é exigência inafastável contida na própria previsão constitucional, impondo-se como um dos principais pressupostos ao conhecimento do recurso especial. Sendo que há a sua ocorrência quando a causa tiver sido decidida à luz da legislação federal indicada, com emissão de juízo de valor acerca dos respectivos dispositivos legais, interpretando-se sua aplicação ou não ao caso concreto.
5. O mero não conhecimento ou improcedência de recurso interno não enseja a automática condenação na multa do art. 1.021, § 4º, do NCPC, devendo ser analisado caso a caso.
6. Agravo interno improvido. (AgInt no AgInt no AREsp 1642079/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 01/09/2020) – Destaquei A exegese que se extrai do julgado acima referenciado também demonstra a impropriedade quanto a legalidade da limitação das sessões, uma vez que se o número de sessões previstas no contrato limita ou impede o tratamento da doença coberta, tal situação coloca o consumidor em situação de extrema desvantagem, vulnerando a própria natureza do pacto celebrado.
Descabe, portanto, a alegação de que não há previsão de cobertura como sustentado pela parte demandada, pelo que hei de reconhecer como indevida a negativa. Dito isso, o questionamento que remanesce é saber se esse tratamento deve ser feito na rede credenciada da ré ou à livre escolha do consumidor. Nesse ponto, cumpre ponderar que diante da eventual escolha de profissionais que não façam parte da rede credenciada, não poderá o magistrado deixar de ponderar a respeito do equilíbrio econômico-financeiro de toda e qualquer relação contratual.
É que os planos de saúde ou seguros de saúde quando estabelecem um preço a ser arcado por cada contratante, o faz após um estudo atuarial que leva em consideração vários aspectos, dos quais podemos citar como exemplo, a idade do usuário (quanto menor a idade menor a probabilidade de necessitar de consultas e procedimentos médicos), a maior ou menor sinistralidade (quanto maior a idade, mais médicos, mais especialidades, mais intervenções provavelmente necessita-se), a abrangência territorial, as doenças cobertas, entre outros.
É por isso que nas faixas etárias mais jovens os preços são mais baratos. Logo, não sendo possível a utilização de serviços credenciados pelas operadoras, a contratante deve reembolsar as despesas decorrentes do tratamento médico feito pelo segurado, observando-se, quanto ao reembolso, a integralidade dos valores efetivamente pagos pelo usuário quando os serviços não possam ser prestados na rede própria ou credenciada da seguradora, conforme disposto, ainda, na Resolução Normativa-RN nº 259, de 11 de junho de 2011, da Agência Nacional de Saúde, a teor do art. 9º: Art. 9º Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte. (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011) Assim, convém determinar que, em caso de inexistência de profissionais credenciados para as terapias da demandante, deverá o plano requerido custeá-lo com os profissionais indicados pela parte autora, mas não de forma integral, e sim limitado ao percentual previsto expressamente no contrato, deduzido o valor a título de coparticipação da parte autora, se for o caso.
Tecidas tais considerações, cumpre asseverar que tal entendimento guarda intrínseca consonância com a jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça: PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO. POSSIBILIDADE.
DECISÃO
DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO NO
ACÓRDÃO
RECORRIDO.
DECISÃO
MANTIDA.
1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo.
2. Ausente pronunciamento da origem sobre algum ponto relevante, cabe suscitá-lo inicialmente em aclaratórios. Mantida a omissão, cumprirá ao interessado deduzir a nulidade do julgamento e, se for o caso, expressa e simultaneamente, a ocorrência do prequestionamento ficto (AgInt no REsp 1.652.784/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2020, DJe 31/8/2020).
3. No caso, a alegação de que o reembolso cobrado do plano de saúde deveria ser limitado aos preços dos serviços praticados pela empresa ora recorrente não foi arguida nos embargos declaratórios na instância originária. Assim, não se pode exigir do Tribunal a quo a análise de matéria não tratada nos embargos de declaração, o que afasta eventual afronta ao art. 1.022 do CPC/2015, ante a rejeição dos aclaratórios.
4. Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;
2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista;
3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol;
4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).
5. Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, a Segunda Seção reconheceu, no precedente citado, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se o que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA."
6. O entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ.
7. Por outro lado, o recurso especial, ao propor que o rol da ANS tem natureza taxativa, sem nenhuma flexibilização, e suscitar que as sessões de terapia para tratamento de autismo estariam fora do mencionado rol, diverge do atual entendimento da Segunda Seção desta Corte Superior.
8. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ. AgInt no REsp n. 1.938.222/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 15/12/2022.) - destaquei Também encontra amparo na jurisprudência do Egrégio Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte: CONSUMIDOR. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
NECESSIDADE DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. PROCEDIMENTO NEGADO PELA OPERADORA DE SAÚDE.
SENTENÇA
QUE OBRIGOU O PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR O TRATAMENTO. INCONFORMISMO DA UNIMED. ALEGAÇÃO DE QUE OS PROCEDIMENTOS NÃO CONSTAM NO ROL DA ANS. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022. TEA. DISCUSSÃO QUE DEVE SER ANALISADA POR UMA VISÃO MAIS AMPLA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR FIXADO DENTRO DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ORDEM DE PREFERÊNCIA DESRESPEITADA. OBRIGAÇÃO QUE DEVE SER FIXADA SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO.
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. [...] Porém, no caso de Transtorno do Espectro Autista, a discussão sobre a cobertura dos tratamentos e práticas deve ser analisada por uma visão mais ampliada. Isso porque, a ANS expediu a Resolução Normativa (RN) nº 539/2022 que, baseada na Nota Técnica nº 1/2022//GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, modificou o art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa nº 465/2021 (esta última dispõe sobre o debatido Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar), para estabelecer que: “Art. 6º. [...] § 4º.
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” (destaquei). Dessa forma, de acordo com o próprio rol da ANS, conforme ressaltado também na Nota Técnica nº 1/2022//GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, não se pode estabelecer técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico a ser aplicado nos procedimentos listados nos anexos da Resolução Normativa nº 465/2021, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica.
Sendo assim, o plano de saúde deve oferecer o tratamento multidisciplinar (fonoaudiólogo – PECS, psicólogo e terapeuta ocupacional), nos termos prescritos pelo médico responsável. Além disso, o plano de saúde também deve fornecer o tratamento pelo método ABA, sem limitação de sessões, nos termos do entendimento do STJ. [...]. (TJ-RN. APELAÇÃO CÍVEL, 0848731-28.2022.8.20.5001, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 09/08/2023, PUBLICADO em 09/08/2023) - destaquei Ademais, pouco tempo depois da publicação do acórdão desse precedente, sobreveio uma alteração legislativa, qual seja, a Lei n.º 14.454/2022, que, essencialmente, teve o propósito de restabelecer o entendimento pelo caráter exemplificativo do rol da ANS, embora com temperamentos.
Refiro-me à, abaixo transcrita, em seus enunciados normativos: Art. 1º Esta Lei altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Art. 2º A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações: [...] §
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR) [...]. Passo a analisar o pedido de indenização por danos morais. Pois bem. Analisando o conjunto probatório dos autos, não poderei conceber o pedido de indenização por danos morais.
Entendo que, mesmo em havendo a negativa pelo plano de saúde em realizar a cobertura pleiteada à inicial, em face da interpretação de cláusulas contratuais, posteriormente declaradas abusivas pelo Judiciário, a jurisprudência vem entendendo que a simples análise destas cláusulas com a negativa de autorização de procedimentos, não leva a ocorrência de dano moral. Saliento ser a negativa, conforme exposto na própria inicial, em razão de se tratar de procedimentos em tese não previstos contratualmente, em face do atendimento pela via judicial, a postulante teve a devida autorização e obtenção das terapias pleiteadas.
Em se tomando outro norte, de nada valerá a previsão de excludente de ilicitude exarada pelo art. 188, inciso I, do Código Civil, qual seja, a do exercício regular de um direito. Ora, a cada vez que o Poder Judiciário interferir num contrato firmado entre operadora de plano de saúde e um consumidor e, desta forma, firmar o entendimento de ser determinada cláusula contratual abusiva, estar-se-ia automaticamente configurada, em detrimento do plano, o direito daquele usuário em obter uma indenização por danos morais.
Nesse sentido, dispõe a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CÂNCER DE OVÁRIO. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO COM EXAME PET-SCAN.
ACÓRDÃO
RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. DANO MORAL DEVIDO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. Conforme entendimento desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel.
Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020).
2. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto.
Incidência da Súmula 7/STJ.
3. Agravo interno desprovido. (STJ. AgInt no AREsp 1781959/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/05/2021, DJe 05/05/2021) - destaquei Destaque-se, ainda, que de acordo com a jurisprudência dessa mesma Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que não restou demonstrado nos autos, haja vista ter o autor tido acesso às terapias pleiteadas desde o deferimento da tutela de urgência.
Assim, se a operadora de plano de saúde se recusou a autorizar determinado procedimento médico, existindo dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, tanto que o parecer da ANS acima referido consignou expressamente a desnecessidade de cobertura de duas das terapias/métodos requeridos, isso sem olvidar não ter a demandante demonstrado agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde, é de se registrar que não desencadeia os danos morais.
D I S P O S I T I V O S E N T E N C I A L
Diante do exposto, em consonância com o parecer ministerial, JULGO PROCEDENTE EM PARTE a pretensão formulada na inicial, para o fim de condenar a demandada na obrigação de fazer, consistente em autorizar e custear, a realização do tratamento com equipe multidisciplinar, capacitada e certificada, conforme prescrição médica, ou seja, ou seja, Terapia ABA, 15 (quinze) horas por semana; 1 sessão de psicomotricidade relacional por semana; 2 sessões por semana de fonoaudiólogo especialista no Método PROMPT; 2 sessões por semana de Terapia Ocupacional; 2 sessões por semana de Psicomotricidade com educador físico, com duração prescritas pelos profissionais responsáveis por seu acompanhamento/avaliação, durante tempo indeterminado, até que sobrevenha nova avaliação médica que indique a descontinuidade do tratamento, preferencialmente na sua rede credenciada, porém não havendo disponibilidade de profissionais credenciados na terapia solicitada, deverá custeá-lo com os profissionais indicados pela parte autora, mas não de forma integral, e sim limitado ao percentual previsto expressamente no contrato, deduzido o valor a título de coparticipação da parte autora, se for o caso.
Confirmo, nesses termos, a tutela de urgência outrora deferida. JULGO IMPROCEDENTE o pedido de danos morais. Diante da vedação expressa à compensação em caso de sucumbência recíproca, condeno cada uma das partes ao pagamento de 50% (cinquenta por cento) sobre as custas processuais e honorários sucumbenciais, que fixo em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa (art. 85, §§ 2º e 14º, do CPC).
Considerando ser a parte autora beneficiária da justiça gratuita, suspendo a sua exigibilidade pelo prazo de 5 (cinco) anos, nos moldes do art. 98, §3º, do CPC. P.R.I. Natal/RN, data registrada no sistema. MARCO ANTÔNIO MENDES RIBEIRO Juiz de Direito Documento Assinado Digitalmente na forma da Lei n°11.419/06
