Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0821532-07.2022.8.20.5106 Polo ativo RAHILTON CABRAL GURGEL e outros Advogado(s): CLEILTON CESAR FERNANDES NUNES, JOSE ABRANTES LACERDA SEGUNDO, FERNANDO CESAR DE AZEVEDO COSTA registrado(a) civilmente como FERNANDO CESAR DE AZEVEDO COSTA Polo passivo UNIMED RIO GRANDE DO NORTE FEDERACAO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA, THIAGO CORTEZ MEIRA DE MEDEIROS, TWYLA BARROS DE SOUSA Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA PARCIAL DE COBERTURA. CLÁUSULA LIMITATIVA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por UNIMED NATAL contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por Rahilton Cabral Gurgel, confirmando a tutela de urgência, julgou procedentes os pedidos para determinar o custeio integral de tratamento home care conforme prescrição médica, condenar a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais e arcar com custas e honorários. A autora foi representada por curadora e, com seu falecimento no curso do processo, sobreveio a habilitação de sua filha como herdeira. Os embargos de declaração opostos pela operadora foram rejeitados. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a recusa parcial da operadora de plano de saúde em custear tratamento domiciliar (home care) prescrito pelo médico assistente, com base em cláusula contratual, no rol da ANS e em critério interno de pontuação (NEAD); (ii) estabelecer se o valor fixado a título de danos morais deve ser reduzido. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável à relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde, impondo interpretação das cláusulas contratuais de modo a proteger a parte hipossuficiente. 4. A cláusula que exclui cobertura para tratamento domiciliar (home care) é abusiva, pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada, sendo nula de pleno direito, nos termos do art. 51, IV, do CDC. 5. A jurisprudência do STJ reconhece a abusividade da negativa de cobertura de home care como alternativa à internação hospitalar, mesmo após a taxatividade do rol da ANS, posteriormente mitigada (AgInt no REsp 2.032.929/SP e AgInt no AREsp 2.021.667/RN). 6. A Súmula 29 do TJRN considera o home care como desdobramento da internação hospitalar, não podendo a operadora negá-lo quando houver prescrição médica. 7. A negativa de cobertura, baseada exclusivamente em cláusula contratual e critério interno da operadora, desconsidera o quadro clínico do beneficiário, que demandava cuidados contínuos e especializados, sendo configurado o dano moral. 8. Embora a indenização por danos morais seja devida, o valor de R$ 10.000,00 ultrapassa os padrões adotados por esta Corte em casos similares, devendo ser reduzido para R$ 6.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A cláusula contratual que exclui a cobertura para internação domiciliar (home care), quando este for prescrito como substitutivo da internação hospitalar, é abusiva e nula de pleno direito. 2. A recusa imotivada ou parcialmente justificada de cobertura de tratamento indispensável ao paciente configura ato ilícito indenizável. 3. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, conforme os parâmetros firmados pela jurisprudência local. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 197; CDC, arts. 2º, 3º e 51, IV; CPC/2015, art. 373, II. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.032.929/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 17.04.2023; STJ, AgInt no AREsp 2.021.667/RN, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 28.11.2022; TJRN, Súmula 29; TJRN, AC nº 0857762-04.2024.8.20.5001 (Relator: Des. Amílcar Maia); AC 0862778-70.2023.8.20.5001 (Relator: Des. Vivaldo Pinheiro); AC nº 0811762-19.2024.8.20.5106 (Relatora: Dra. Érika de Paiva). ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e dar parcial provimento ao apelo, tão somente para reduzir o valor arbitrado a título de danos morais, do importe de R$ 10.000,00 para R$ 6.000,00, nos termos do voto do relator. RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED NATAL contra sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais proposta por Rahilton Cabral Gurgel (representado por sua curadora), confirmou a tutela de urgência e julgou procedentes os pedidos para: (i) determinar o custeio integral do tratamento em regime de internação domiciliar (home care) conforme prescrição médica; (ii) condenar a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, com correção e juros nos moldes fixados; e (iii) arcar com custas e honorários sucumbenciais. Sobreveio o falecimento do autor no curso do processo, com habilitação de sua filha como única herdeira. Os embargos de declaração opostos pela operadora ré foram rejeitados. (Id. 32308648). A apelante sustenta em síntese: a) inexistência de cobertura contratual e legal para home care, por ausência no Rol da ANS (RN 465/2021) e por força de cláusulas limitativas; b) possibilidade de assistência apenas parcial (com base na pontuação NEAD) e alternativas como dieta enteral artesanal; c) inexistência de dano moral, por se tratar de mero inadimplemento contratual; e, subsidiariamente, pleiteia a redução do quantum indenizatório. Ao final, requereu a reforma da sentença para que a ação seja julgada improcedente. Contrarrazões apresentadas (Id. 32308663). Instado a se pronunciar, o Ministério Público, declinou de sua intervenção no feito (Id. 33061307). É o relatório. VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço da apelação cível. A controvérsia cinge-se a verificar se é legítima a recusa parcial da operadora de plano de saúde em custear tratamento domiciliar na modalidade home care, prescrito pelo médico assistente, sob o fundamento de ausência de cobertura contratual, de não enquadramento no rol da ANS e de não atingimento da pontuação mínima em avaliação interna (NEAD), bem como se o valor fixado a título de danos morais deve ser reduzido. É importante ressaltar que, no caso em comento, são aplicáveis os dispositivos provenientes do Código de Defesa do Consumidor (CDC), uma vez que a relação jurídico-material estabelecida entre os litigantes é dotada de caráter consumerista, pois o plano de saúde figura como fornecedor de serviços, ao passo que o apelado, como destinatário final deles. Vejamos: Artigo 3º. Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. (...) § 2º. Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista. A doutrinadora Cláudia Lima Marques1, em seu posicionamento sobre os contratos submetidos ao CDC, dentre eles, os contratos de seguro e de planos saúde, demonstra a devida aplicação do referido Código em tais contratos. Resumindo, em todos estes contratos de seguro, de plano de saúde, planos funerários e de previdência privada podemos identificar o fornecedor exigido pelo art. 3º do CDC, e o consumidor. Note-se que o destinatário do prêmio ou do plano pode ser o contratante com a empresa seguradora, organizador ou operadora (estipulante) ou terceira pessoa, que participará como beneficiária do seguro ou do plano. Nos dois casos, há um destinatário final do serviço prestado pela empresa seguradora, organizador ou operadora. Como vimos, mesmo no caso do seguro-saúde, em que o serviço é prestado por especialistas contratados pela empresa (auxiliar na execução do serviço ou preposto), há a presença do ‘consumidor’ ou alguém a ele equiparado, como dispõe o art. 2º e seu parágrafo único. Portanto, não restam dúvidas de que os contratos de seguro e de planos de saúde estão submetidos ao CDC, motivo pelo qual suas cláusulas precisam estar de acordo com tal diploma legal, devendo ser respeitadas as formas de interpretação e elaboração contratuais, especialmente a respeito do conhecimento ao consumidor do conteúdo do contrato, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da hipossuficiência e vulnerabilidade do consumidor em relação ao fornecedor. Ademais, faz-se imperioso ressaltar que a Constituição Federal (CF) de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental do homem, reservando uma seção exclusiva para a matéria. Embora o artigo 197 da CF2 tenha delegado a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde. Quanto à cláusula de exclusão de cobertura domiciliar, entendo que esta revela abusividade, colocando o autor em desvantagem exagerada, nos termos do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, sendo, pois, tal disposição contratual nula de pleno direito. Sobre o tema, colaciono o seguinte julgado: DIREITO CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSO. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7 DO STJ. AUSÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 3. O Tribunal de origem entendeu que o beneficiário do plano teria direito ao tratamento home care com fisioterapia, pois seria inconteste sua necessidade, ante seu estado de saúde frágil decorrente da doença de Parkinson. 4. Rever a conclusão da Corte de origem quanto à imprescindibilidade do home care exigiria o reexame dos fatos e das provas dos autos, o que esbarra na Súmula n. 7/STJ. 5. "Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no REsp n. 1.994.152/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 22/8/2022, DJe de 26/8/2022). 6. "A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar os EREsp n° 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência" (AgInt no AREsp n. 2.021.667/RN, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022). 7. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.032.929/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023.)(grifos acrescidos) Ademais, é entendimento consolidado deste Tribunal, consubstanciado na Súmula 29/TJRN, que o serviço de tratamento domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, não podendo ser limitado pela operadora do plano de saúde, quando devidamente prescrito pelo médico. A propósito: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. [...]. 2 – ANÁLISE DO MÉRITO PROPRIAMENTE DITO DO RECURSO. PLANO DE SAÚDE UNIMED. APLICAÇÃO DAS REGRAS DO CDC. SOLICITAÇÃO DE TRATAMENTO DE FISIOTERAPIA DOMICILIAR. PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO INDEFERIDO. CLÁUSULA CONTRATUAL DE EXCLUSÃO DE FORNECIMENTO DE HOME CARE. ABUSIVIDADE. NULIDADE DECORRENTE DO ART. 51, INCISO IV, DO CDC. NÃO DESINCUMBÊNCIA DO ÔNUS DA PROVA QUANTO À DESNECESSIDADE DO SERVIÇO. INTELIGÊNCIA DO ART. 333, INCISO II, DO CPC/1973 (ATUAL ART. 373, II DO CPC/2015). TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. NEGATIVA QUE VIOLA DIREITO DO CONSUMIDOR. DANO MORAL CONFIGURADO. CONSUMIDORA COM 86 ANOS DE IDADE. RESTRITA AO LEITO, PORTADORA DE ASMA CRÔNICA E OSTEOPOROSE, ARTROPLASTIA DE QUADRIL REALIZADA HÁ 15 ANOS E BILATERAL DE JOELHO HÁ CINCO ANOS. FILIAÇÃO AO PLANO DE SAÚDE DESDE 1992. DEVER DE COMPENSAÇÃO QUE SE IMPÕE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (TJRN – AC 2018.005850-1 – 3ª Câmara Cível – Rel.: Des. Amílcar Maia – Julgado em: 29/08/2017 – Grifos acrescidos) No caso em tela, há contundente prova documental evidenciando a necessidade de cuidados contínuos e especializados, incluindo enfermagem 24 horas, oxigenoterapia, manipulação de gastrostomia, prevenção de escaras, fisioterapia motora e respiratória, fonoterapia e acompanhamento nutricional. A negativa parcial, lastreada exclusivamente em critério administrativo de pontuação NEAD e em cláusula excludente genérica, mostra-se abusiva por desconsiderar a gravidade do quadro clínico e o direito à saúde do paciente. Ainda que o laudo pericial tenha apontado “baixa complexidade” para fins de internação domiciliar, tal conclusão não afasta a força probatória dos relatórios médicos juntados aos autos, os quais descrevem quadro de acamamento e vulnerabilidade extrema, em consonância com a prescrição de home care integral. A recusa parcial em momento de fragilidade extrema do paciente extrapola o mero descumprimento contratual, configurando dano moral indenizável. Configurado o ato ilícito, é cabível, portanto, a indenização por danos morais, diante da conduta omissiva da ré que, mesmo diante do quadro grave e da urgência, negou a cobertura pleiteada. No que diz respeito ao valor atribuído aos danos morais, firmou-se o entendimento, tanto na doutrina quanto na jurisprudência, de que este montante ficará sempre a cargo do prudente arbítrio do magistrado. Carlos Alberto Bittar, sobre o assunto, leciona que: Diante da esquematização atual da teoria em debate, são conferidos amplos poderes ao juiz para a definição da forma e da extensão da reparação cabível, em consonância, aliás, com a própria natureza das funções que exerce no processo civil (CPC, arts. 125 e 126). Com efeito, como julgador e dirigente do processo, pode o magistrado ter conhecimento do direito das partes, dos fatos e das respectivas circunstâncias, habilitando-se, assim, à luz do direito aplicável, a definir de modo mais adequado, a reparação devida no caso concreto. Com isso, não só quanto à identificação da violação e determinação do responsável, como também quanto à resposta da ordem jurídica ao lesante e a outros elementos em que se desdobra a lide, está investido o juiz de poderes que lhe possibilitam fazer justiça à questão sob exame. Assim, na fixação do quantum compensatório, tem-se que o princípio da lógica do razoável deve ser a bússola norteadora do julgador. Portanto, a indenização deve ter um caráter preventivo, com o fito de a conduta danosa não voltar a se repetir, assim como punitivo, visando à reparação pelo dano sofrido. Não deve, contudo, transformar-se em objeto de enriquecimento ilícito ou ser fixada em valor ínfimo que estimule a repetição de tal conduta. Entretanto, o valor de R$ 10.000,00 fixado a título de indenização, ainda que represente reconhecimento do ilícito, está acima dos patamares usualmente fixados por esta Corte em casos análogos. Dessa forma, considerando os critérios da proporcionalidade, razoabilidade e os parâmetros fixados em casos similares nesta Corte (v.g., AC nº 0857762-04.2024.8.20.5001, da minha relatoria – R$ 5.000,00; AC 0862778-70.2023.8.20.5001, Des. Vivaldo Pinheiro – R$ 5.000,00; AC n.º 0811762-19.2024.8.20.5106, Dra. Érika de Paiva – R$ 7.000,00), entendo que o valor deve ser reduzido para R$ 6.000,00, montante que melhor atende à dupla função da indenização — reparatória e pedagógica.
Ante o exposto, conheço e dou parcial provimento ao apelo, tão somente para minorar o valor do montante arbitrado a título de danos morais de R$ 10.000,00 para R$ 6.000,00, mantendo-se a sentença nos demais termos. É como voto. Natal/RN, data registrada no sistema. Desembargador Amílcar Maia Relator Natal/RN, 1 de Setembro de 2025.