Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0826950-86.2018.8.20.5001 Polo ativo L. H. G. M. Advogado(s): THAIS MEDEIROS URSULA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE CUSTEIO DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. COBERTURA OBRIGATÓRIA LIMITADA AO AMBIENTE CLÍNICO. AUSÊNCIA DE PROVA DE DANOS MATERIAIS. CONFIGURAÇÃO DE DANOS MORAIS. MINORAÇÃO DO VALOR FIXADO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. O rol de procedimentos da ANS, segundo a Lei nº 14.454/2022, é meramente exemplificativo, de modo que terapias prescritas por profissionais habilitados devem ser custeadas quando essenciais para o tratamento do beneficiário. 2. A inexistência de comprovação de gastos específicos com o tratamento inviabiliza o ressarcimento pretendido. 3. Configura-se dano moral a negativa de custeio de terapias essenciais à saúde do menor, diagnosticado com TEA. Contudo, o valor arbitrado deve observar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, evitando-se enriquecimento sem causa. 4. Apelação parcialmente provida. Mantida a obrigatoriedade de custeio das terapias, com redução da indenização por danos morais para R$ 5.000,00. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e dar parcial provimento à apelação, nos termos do voto da relatora. RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível interposta por Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação Ordinária nº 0826950-86.2018.8.20.5001, proposta por L. H. G. M., representado por seu genitor, julgou parcialmente procedente a pretensão formulada na inicial, nos seguintes termos (Id nº 27908975): (...) FRENTE AO EXPOSTO, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, ACOLHO PARCIALMENTE os pedidos formulados por LUÍS HENRIQUE GOMES DE MEDEIROS, representado por FÁBIO HENRIQUE GOMES MEDEIROS e julgo PROCEDENTE EM PARTE a pretensão deduzida na vestibular, de modo que confirmo a tutela de urgência deferida em favor do demandante em fls. 246/249 (Id. 29925501 – págs. 01/04) e determino que a UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO forneça e custeie a TERAPIA OCUPACIONAL COM ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROREABILITAÇÃO E INTEGRAÇÃO SENSORIAL e FONOAUDIOLOGIA DA LINGUAGEM e APENAS NO AMBIENTE CLÍNICO. Ademais, observada a gravidade da lesão, as condições econômico-financeiras das partes, além do caráter punitivo-pedagógico da medida e lastreando-me nos postulados da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como na jurisprudência da Corte local, o que entendo afastar a possibilidade de enriquecimento sem causa de quaisquer dos envolvidos, condeno a UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (cinco mil reais), a receber correção monetária pelo índice do ENCOGE a partir da data do arbitramento, o que se perfaz na data de prolação desta sentença (10/09/2024 – Súmula nº 362/STJ), com incidência de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a contar da data da citação válida (16/07/2024 – art. 405/CC). Diante do decaimento mínimo do pedido pelo autor, condeno a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como ao pagamento dos honorários de advogado, os quais arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação em danos morais, conforme balizas do art. 85, § 2º, do CPC. (...). Nas suas razões recursais (Id 27908979), a Unimed aduziu, em suma, que disponibiliza profissionais capacitados na rede credenciada, não sendo obrigada a custear serviços fora desta, e pleiteia a exclusão da indenização por danos morais ou, subsidiariamente, sua redução. Ao final, pugnou que o recurso fosse conhecido e provido, nos termos da fundamentação apresentada. Contrarrazões apresentadas (Id 20680686). Instado a se pronunciar, o Ministério Público com atuação nesta instância opinou pelo conhecimento e desprovimento do apelo (Id 28291941). É o relatório. VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço da apelação cível. A controvérsia cinge-se em aferir o acerto da sentença a quo, que condenou o plano de saúde apelante a fornecer as terapias multidisciplinares, nos termos prescritos pelo médico assistente, assim como condenou em danos morais no importe de R$ 10.000,00. Inicialmente, no que concerne ao tratamento de pessoas com TEA, a jurisprudência desta Corte Estadual tem reconhecido a obrigatoriedade dos planos de saúde de realizar o tratamento e o acompanhamento multidisciplinar. Ademais, a Lei Federal nº 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros de saúde e é aplicada em regime de complementaridade ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que é uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde. No capítulo V, a CID 10 cataloga o autismo infantil como um transtorno global do desenvolvimento. Atualmente, o Manual Diagnóstico e Estatístico de Doenças Mentais (DSM-5), propõe a nomenclatura Transtorno do Espectro Autista em substituição a de Transtornos Globais do Desenvolvimento. Portanto, estando o Transtorno do Espectro Autista previsto como cobertura obrigatória no rol de procedimentos e eventos em saúde, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 428, de 07/11/2017 da ANS, não pode a operadora de plano de saúde negar a cobertura, devendo haver a autorização pelo plano de saúde do tratamento solicitado pelo médico responsável, sem limitação no número de sessões em ambiente clínico, o qual deverá ser realizado por equipe médica apta e credenciada ao plano, porém na falta de profissionais qualificados e credenciados, o plano de saúde deve cobrir o tratamento por meio de profissionais particulares. Em adição, a Lei Federal nº 12.764/2012 reconhece o TEA como uma síndrome clínica com características específicas: Art. 1°. Esta Lei institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e estabelece diretrizes para sua consecução. § 1°. Para os efeitos desta Lei, é considerada pessoa com transtorno do espectro autista aquela portadora de síndrome clínica caracterizada na forma dos seguintes incisos I ou II: I - deficiência persistente e clinicamente significativa da comunicação e da interação social, manifestada por deficiência marcada de comunicação verbal e não verbal usada para interação social; ausência de reciprocidade social; falência em desenvolver e manter relações apropriadas ao seu nível de desenvolvimento; II - padrões restritivos e repetitivos de comportamentos, interesses e atividades, manifestados por comportamentos motores ou verbais estereotipados ou por comportamentos sensoriais incomuns; excessiva aderência a rotinas e padrões de comportamento ritualizados; interesses restritos e fixos. Além das normas impostas pela legislação em vigor, os serviços prestados pelos planos privados de assistência à saúde devem se submeter às regras estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ressalte-se que, com a Resolução Normativa nº 539 da ANS, de 23 de junho de 2022, a partir de 01 de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças. Importa destacar que o STJ firmou entendimento de que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser ministrado ao paciente. O Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, proferiu decisão em 06/05/2022, no REsp 1979792 – RN, contra acórdão deste Egrégio Tribunal, considerando abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. Assim, o consumidor não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, de acordo com o quantitativo de sessões definido por profissional médico, detentor de competência para tanto. Dentro das moléstias abrangidas pelo plano de saúde contratado, devem ser assegurados ao consumidor os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde, sob pena de se ignorar a própria finalidade do contrato. Por conseguinte, cabe ao profissional médico a definição da forma e duração da terapia no autismo infantil, devendo o plano de saúde autorizar e fornecer os profissionais e tratamento prescrito. Na hipótese, tendo ocorrido a recusa do tratamento prescrito pelo profissional médico, verifica-se estar configurado o ato ilícito, acarretando, por consequência, na necessidade de condenação em danos morais, haja vista que as circunstâncias ultrapassaram o mero aborrecimento e foram suficientes para abalar moralmente o autor, certo de que obteria assistência à sua saúde, nos moldes e no tempo que precisasse, o que não aconteceu, tendo que acionar o Poder o Judiciário para só então ter garantido esse direito. Esse Tribunal de Justiça Potiguar também já decidiu da mesma forma em situações semelhantes, senão vejamos: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE. PARTE AUTORA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO – TEA. ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO ESTARIA COBERTO PELO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO. LIMITAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA. ABUSIVIDADE DAS RESTRIÇÕES. PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA NESTE PONTO. ATO ILÍCITO EVIDENCIADO. DANO MORAL NA MODALIDADE IN RE IPSA. REFORMA DO JULGADO QUANTO AO MONTANTE ARBITRADO. RECURSO DA PARTE RÉ PARCIALMENTE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0823283-29.2022.8.20.5106, Des. Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 09/11/2023, PUBLICADO em 10/11/2023) No que diz respeito ao valor atribuído aos danos morais, firmou-se o entendimento, tanto na doutrina quanto na jurisprudência, de que este montante ficará sempre a cargo do prudente arbítrio do magistrado. Carlos Alberto Bittar, sobre o assunto, leciona que: Diante da esquematização atual da teoria em debate, são conferidos amplos poderes ao juiz para a definição da forma e da extensão da reparação cabível, em consonância, aliás, com a própria natureza das funções que exerce no processo civil (CPC, arts. 125 e 126). Com efeito, como julgador e dirigente do processo, pode o magistrado ter conhecimento do direito das partes, dos fatos e das respectivas circunstâncias, habilitando-se, assim, à luz do direito aplicável, a definir de modo mais adequado, a reparação devida no caso concreto. Com isso, não só quanto à identificação da violação e determinação do responsável, como também quanto à resposta da ordem jurídica ao lesante e a outros elementos em que se desdobra a lide, está investido o juiz de poderes que lhe possibilitam fazer justiça à questão sob exame. Assim, na fixação do quantum compensatório, tem-se que o princípio da lógica do razoável deve ser a bússola norteadora do julgador. Portanto, a indenização deve ter um caráter preventivo, com o fito de a conduta danosa não voltar a se repetir, assim como punitivo, visando à reparação pelo dano sofrido. Não deve, contudo, transformar-se em objeto de enriquecimento ilícito ou ser fixada em valor ínfimo que estimule a repetição de tal conduta. Nesse contexto, entendo pela reforma da sentença, para minorar os danos morais de R$ 10.000,00 (dez mil reais) para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), por ser o valor consentâneo ao dano sofrido e estar dentro dos parâmetros aplicados por esta Corte de Justiça Potiguar.
Ante o exposto, conheço e dou parcial provimento ao apelo, tão somente para diminuir o valor dos danos morais para R$ 5.000,00, mantendo a sentença recorrida nos demais termos. É como voto. Natal/RN, data registrada no sistema. Juíza Convocada Martha Danyelle Relatora VOTO VENCIDO VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço da apelação cível. A controvérsia cinge-se em aferir o acerto da sentença a quo, que condenou o plano de saúde apelante a fornecer as terapias multidisciplinares, nos termos prescritos pelo médico assistente, assim como condenou em danos morais no importe de R$ 10.000,00. Inicialmente, no que concerne ao tratamento de pessoas com TEA, a jurisprudência desta Corte Estadual tem reconhecido a obrigatoriedade dos planos de saúde de realizar o tratamento e o acompanhamento multidisciplinar. Ademais, a Lei Federal nº 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros de saúde e é aplicada em regime de complementaridade ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que é uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde. No capítulo V, a CID 10 cataloga o autismo infantil como um transtorno global do desenvolvimento. Atualmente, o Manual Diagnóstico e Estatístico de Doenças Mentais (DSM-5), propõe a nomenclatura Transtorno do Espectro Autista em substituição a de Transtornos Globais do Desenvolvimento. Portanto, estando o Transtorno do Espectro Autista previsto como cobertura obrigatória no rol de procedimentos e eventos em saúde, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 428, de 07/11/2017 da ANS, não pode a operadora de plano de saúde negar a cobertura, devendo haver a autorização pelo plano de saúde do tratamento solicitado pelo médico responsável, sem limitação no número de sessões em ambiente clínico, o qual deverá ser realizado por equipe médica apta e credenciada ao plano, porém na falta de profissionais qualificados e credenciados, o plano de saúde deve cobrir o tratamento por meio de profissionais particulares. Em adição, a Lei Federal nº 12.764/2012 reconhece o TEA como uma síndrome clínica com características específicas: Art. 1°. Esta Lei institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e estabelece diretrizes para sua consecução. § 1°. Para os efeitos desta Lei, é considerada pessoa com transtorno do espectro autista aquela portadora de síndrome clínica caracterizada na forma dos seguintes incisos I ou II: I - deficiência persistente e clinicamente significativa da comunicação e da interação social, manifestada por deficiência marcada de comunicação verbal e não verbal usada para interação social; ausência de reciprocidade social; falência em desenvolver e manter relações apropriadas ao seu nível de desenvolvimento; II - padrões restritivos e repetitivos de comportamentos, interesses e atividades, manifestados por comportamentos motores ou verbais estereotipados ou por comportamentos sensoriais incomuns; excessiva aderência a rotinas e padrões de comportamento ritualizados; interesses restritos e fixos. Além das normas impostas pela legislação em vigor, os serviços prestados pelos planos privados de assistência à saúde devem se submeter às regras estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ressalte-se que, com a Resolução Normativa nº 539 da ANS, de 23 de junho de 2022, a partir de 01 de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças. Importa destacar que o STJ firmou entendimento de que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser ministrado ao paciente. O Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, proferiu decisão em 06/05/2022, no REsp 1979792 – RN, contra acórdão deste Egrégio Tribunal, considerando abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. Assim, o consumidor não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, de acordo com o quantitativo de sessões definido por profissional médico, detentor de competência para tanto. Dentro das moléstias abrangidas pelo plano de saúde contratado, devem ser assegurados ao consumidor os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde, sob pena de se ignorar a própria finalidade do contrato. Por conseguinte, cabe ao profissional médico a definição da forma e duração da terapia no autismo infantil, devendo o plano de saúde autorizar e fornecer os profissionais e tratamento prescrito. Na hipótese, tendo ocorrido a recusa do tratamento prescrito pelo profissional médico, verifica-se estar configurado o ato ilícito, acarretando, por consequência, na necessidade de condenação em danos morais, haja vista que as circunstâncias ultrapassaram o mero aborrecimento e foram suficientes para abalar moralmente o autor, certo de que obteria assistência à sua saúde, nos moldes e no tempo que precisasse, o que não aconteceu, tendo que acionar o Poder o Judiciário para só então ter garantido esse direito. Esse Tribunal de Justiça Potiguar também já decidiu da mesma forma em situações semelhantes, senão vejamos: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE. PARTE AUTORA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO – TEA. ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO ESTARIA COBERTO PELO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO. LIMITAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA. ABUSIVIDADE DAS RESTRIÇÕES. PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA NESTE PONTO. ATO ILÍCITO EVIDENCIADO. DANO MORAL NA MODALIDADE IN RE IPSA. REFORMA DO JULGADO QUANTO AO MONTANTE ARBITRADO. RECURSO DA PARTE RÉ PARCIALMENTE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0823283-29.2022.8.20.5106, Des. Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 09/11/2023, PUBLICADO em 10/11/2023) No que diz respeito ao valor atribuído aos danos morais, firmou-se o entendimento, tanto na doutrina quanto na jurisprudência, de que este montante ficará sempre a cargo do prudente arbítrio do magistrado. Carlos Alberto Bittar, sobre o assunto, leciona que: Diante da esquematização atual da teoria em debate, são conferidos amplos poderes ao juiz para a definição da forma e da extensão da reparação cabível, em consonância, aliás, com a própria natureza das funções que exerce no processo civil (CPC, arts. 125 e 126). Com efeito, como julgador e dirigente do processo, pode o magistrado ter conhecimento do direito das partes, dos fatos e das respectivas circunstâncias, habilitando-se, assim, à luz do direito aplicável, a definir de modo mais adequado, a reparação devida no caso concreto. Com isso, não só quanto à identificação da violação e determinação do responsável, como também quanto à resposta da ordem jurídica ao lesante e a outros elementos em que se desdobra a lide, está investido o juiz de poderes que lhe possibilitam fazer justiça à questão sob exame. Assim, na fixação do quantum compensatório, tem-se que o princípio da lógica do razoável deve ser a bússola norteadora do julgador. Portanto, a indenização deve ter um caráter preventivo, com o fito de a conduta danosa não voltar a se repetir, assim como punitivo, visando à reparação pelo dano sofrido. Não deve, contudo, transformar-se em objeto de enriquecimento ilícito ou ser fixada em valor ínfimo que estimule a repetição de tal conduta. Nesse contexto, entendo pela reforma da sentença, para minorar os danos morais de R$ 10.000,00 (dez mil reais) para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), por ser o valor consentâneo ao dano sofrido e estar dentro dos parâmetros aplicados por esta Corte de Justiça Potiguar.
Ante o exposto, conheço e dou parcial provimento ao apelo, tão somente para diminuir o valor dos danos morais para R$ 5.000,00, mantendo a sentença recorrida nos demais termos. É como voto. Natal/RN, data registrada no sistema. Juíza Convocada Martha Danyelle Relatora Natal/RN, 16 de Dezembro de 2024.