Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
AUTOR: MARIA DO SOCORRO COSTA DO ROSARIO DANTAS, WESLEY COSTA DE SOUZA DANTAS, WILSON DE SOUZA DANTAS, WILSON DE SOUZA DANTAS FILHO
RÉU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Vara da Comarca de Areia Branca BR-110, Km 01, AREIA BRANCA - RN - CEP: 59655-000 Processo nº: 0800041-54.2021.8.20.5113 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Vistos etc.
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência Antecipada c/c Reparação por Danos Morais ajuizada por MARIA DO SOCORRO COSTA DO ROSÁRIO DANTAS, em desfavor da UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ambos já qualificados nos presentes autos. Sustenta a parte autora que mantém vínculo com a empresa ré há mais de dez anos, efetuando os pagamentos mensais de forma regular, que é pessoa idosa e que foi diagnosticado com neoplasia maligna de células localizadas no ovário esquerdo, sendo averiguado, a necessidade de realizar delicada cirurgia de retirada de tumor na região supra. Destacou que, apesar de realizar o procedimento cirúrgico, foi submetida a diversos exames e a um estudo imuno-histoquímico, nos quais constatou-se que os achados morfológicos aliados ao perfil estudado eram compatíveis com o diagnóstico de Linfoma difuso de grandes células B de alto grau, razão pela qual iniciou tratamento por quimioterapia, que também não foi totalmente exitoso na reversão do quadro clínico da paciente. Assevera que, com embasamento médico e teórico, averiguou-se a necessidade urgente do uso dos medicamentos s “Bendamustina” com dosagem de 90mg/m² Dia 01 e 02 e “Mabthera” com dosagem de 375mg/m² Dia 01 e, nesse caso, ciclar a cada 21 dias. Consta na inicial, ainda, que foi formalizado o requerimento de fornecimento do medicamento “Mabthera” com a dosagem especificada, com a especificação da solicitação da quimioterapia e uso de tal fármaco, junto ao sistema da cooperativa médica UNIMED NATAL, sendo surpreendido com a negativa e, ao solicitar explicações, obteve como resposta que tal tratamento oncológico não teria sido autorizado em razão de ser considerado experimental (uso off label). Destacou, ainda, que o procedimento já foi realizado outras vezes, em outros pacientes, pelo mesmo médico que lhe assiste, o Dr. André Aleixo Pereira Hipólito Dantas, com CRM – 4015. Ao fim, pugnou pelo deferimento da tutela antecipada de urgência, qual seja o fornecimento do fármaco necessário; em condenação definitiva, além da condenação da empresa ré ao fornecimento dos medicamentos necessários para o tratamento oncológico da autora, pugnou pela indenização a título de danos morais, no montante de R$30.000,00 (trinta mil reais). Juntou aos autos biópsia, exames médicos, estudo imuno-histoquímico, relatório de evolução da doença, comprovação de quimioterapia, laudo médico, prescrição médica de dosagens diárias, guia de serviço profissional de solicitação de tratamento, comprovante de solicitação dos medicamentos e comprovante de registro do medicamento na ANVISA, além de cópias da negativa proferida pela empresa ré e sua justificativa. Foi deferida a Tutela Antecipada de Urgência, consoante Decisão de ID 64414813. Em petição de ID 64827090, a empresa demandada informou ter tomado as providências para efetivar o cumprimento da decisão liminar. Devidamente citada, a parte demandada apresentou peça contestatória ao ID 65082848, onde defendeu a legitimidade da negativa ao fornecimento do tratamento médico requerido pelo autor, em razão de não haver comprovação científica de efetividade do tratamento ao caso da paciente, de acordo com as bulas dos medicamentos, bem como que, apesar de registrado pela Anvisa, tal registro não inclui o tratamento pretendido. Defendeu, ainda, não possuir o dever de garantidor universal e irrestrito de prestação à saúde. Por fim, negou a existência de danos morais indenizáveis, afirmando inexistir descumprimento contratual. Intimada, a parte autora apresentou impugnação à Contestação (ID 66259485), oportunidade que rechaçou os argumentos ora apresentados, ratificando os termos da inicial, além de informar que a decisão liminar não foi integralmente cumprida pela empresa demandada, não sendo o medicamento fornecido, mas tão somente “liberado para pedido”, e, em razão da demora, o quadro clínico da demandante se agravou e, no dia 22/01/2021, esta veio a óbito, não tendo recebido a medicação pretendida. Ante a notícia do falecimento da autora, foi determinada a inclusão dos seus herdeiros no polo ativo da demanda (ID 66664301). Realizada Audiência de Instrução e Julgamento, oportunidade que foi ouvida a testemunha arrolada pela parte autora, conforme Ata hospedada no ID 101831985. Alegações Finais pela parte demandada (ID 113283221), onde asseverou que toda a conduta da empresa foi pautada na Lei e no contrato firmado entre as partes, ratificando as teses delineadas em sede de peça contestatória. Alegações Finais pela parte autora (ID 114869508), oportunidade que reiterou os termos contidos na inicial, pugnando pelo julgamento procedente dos pedidos formulados, bem como pela condenação da demandada ao pagamento de multa pelo não cumprimento integral da liminar deferida. É o que importa relatar. Fundamento e decido. Primeiramente, verifica-se que o caso em exame configura relação de consumo, vez que as partes se enquadram na previsão dos artigos 2º e 3º do CDC, aplicando-se à demanda as regras protetivas do consumidor. Corroborando este entendimento, o enunciado da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Quanto à inversão do ônus da prova, o art. 373, § 1º, do Código de Processo Civil, em perfeita sintonia com a Constituição de 1988, reproduz, na relação processual, a transição da isonomia formal para a isonomia material. Não se trata de prerrogativa judicial irrestrita, pois depende ora de previsão legal, ora, na sua falta, de peculiaridades da causa, associadas quer à impossibilidade ou a excessivo custo ou complexidade de cumprimento do encargo probante, quer à maior capacidade de obtenção da prova pela parte contrária. É que, diante da hipossuficiência da parte autora, por uma questão de equidade, é devido ao juiz analisar os fatos alegados à luz dos documentos por ela trazidos aos autos e, a partir deste momento, proceder ao confronto com os fatos alegados pelo réu e os documentos que este colacionou aos autos. Dessa forma, parte-se da premissa de que as alegações da demandante são verdadeiras e ao demandado cabe refutá-las, pois é a parte detentora das informações capazes de demonstrar a legalidade e legitimidade da negativa de fornecimento do tratamento médico solicitado pelo demandante. Sendo assim, os pressupostos processuais e as condições da ação estão presentes e inexistem nulidades a decretar de ofício. Examina-se do mérito.
Cuida-se de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais em que a parte autora pugna pela determinação para que a operadora de saúde ré forneça tratamento oncológico, qual seja uso dos medicamentos “Bendamustina” com dosagem de 90mg/m² Dia 01 e 02 e “Mabthera” com dosagem de 375mg/m² Dia 01 e, nesse caso, ciclar a cada 21 dias; além da indenização no montante de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) a título de danos morais pelas supostas condutas ilícitas praticadas pela demandada. Decerto que o contrato de adesão a que se submete o segurado do plano de saúde deve ser pautado pelos princípios da boa-fé tão bem preconizados tanto no CDC, como também no Código Civil. O conteúdo atual do contrato não corresponde somente à autonomia da vontade, mas deve ser composto por padrões mínimos de razoabilidade, equilíbrio material entre as prestações e vedação aos abusos de direito. Conforme consta nos autos, o Médico Oncologista Dr. André Aleixo Pereira Hipolito Dantas (CRM 4015/RN), prescreveu como tratamento da neoplasia maligna de células localizadas no ovário esquerdo o uso dos medicamentos “Bendamustina” com dosagem de 90mg/m² Dia 01 e 02 e “Mabthera” com dosagem de 375mg/m² Dia 01 e, nesse caso, ciclar a cada 21 dias (ID 64410990). Segundo informações da parte autora, a seguradora ré, apesar de todos os documentos comprobatórios de necessidade e urgência na realização do referido tratamento, negou o requerimento, conforme documento de indeferimento acostado ao ID 64410998 e ID 64411000. A operadora do plano de saúde ré, por seu turno, alega não haver descumprimento contratual em virtude da negativa de fornecimento do tratamento solicitado, tendo em vista que o registro do fármaco na Anvisa não inclui o tratamento pretendido, consistindo em tratamento off label, logo, fora do rol da ANS e, por conseguinte, fora da cobertura contratual. Pois bem,
ante o exposto, verifica-se que o cerne da presente lide é averiguar a pertinência da justificação apresentada pelo réu para negar o fornecimento do tratamento oncológico solicitado pela autora da presente lide. A partir daí, verificar-se-á a licitude ou não da conduta, e consequentemente, a procedência dos danos morais. Ocorre que a temática em apreço já foi objeto de julgamento pelo Superior Tribunal de Justiça, tendo sido firmado entendimento no sentido de que, em regra, o referido rol seria taxativo, fixando, contudo, requisitos para que, em situações excepcionais os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, tais como, por exemplo, terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Outrossim, a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que altera a Lei nº 9.656/98, dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Logo, a referida lei surge definindo o rol previsto pela ANS como tão somente de “referência básica”, ou seja, prevê os procedimentos de cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde, devendo ser atualizado periodicamente, de forma a acompanhar as necessidades sociais. Assim, após as alterações, estando presentes os parâmetros exigidos, o tratamento/procedimento deverá ter sua cobertura autorizada pelo plano de saúde, vejamos: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. A respeito da matéria, convém trazer à colação jurisprudência do Tribunal de Justiça deste Estado, in verbis: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE ARCAR COM OS CUSTOS DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO PELO MÉDICO. ANGIOPLASTIA COM STENT E DISPOSITIVO DE ASSISTÊNCIA VENTRICULAR ESQUERDO CHAMADO IMPELLA. ALEGAÇÃO DE NÃO ESTAR PREVISTO NO ROL DA ANS. CLÁUSULA CONTRATUAL QUE LIMITA O TRATAMENTO MÉDICO. ABUSIVIDADE CARACTERIZADA. NECESSIDADE URGENTE DO PROCEDIMENTO. RISCO DE MORTE. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DE HAVER UM PROCEDIMENTO EQUIVALENTE EFICAZ, EFETIVO E SEGURO AO PRESCRITO PELO MÉDICO. COMPROVAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE. INOCORRÊNCIA. ATO ILÍCITO CONFIGURADO. DANO MORAL. INDENIZAÇÃO. QUANTUM ARBITRADO EM RESPEITO AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. APELO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento à apelação, mantendo a sentença a quo, consoante o voto da Relatora. (APELAÇÃO CÍVEL, 0802489-84.2022.8.20.5300, Dra. Martha Danyelle Barbosa substituindo Des. Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 29/07/2023, PUBLICADO em 31/07/2023) EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM SÍNDROME DE WEST. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO DO PACIENTE. KINESIOTAPING. NEGATIVA DE COBERTURA. ARGUMENTO DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DO PLANO POR NÃO CONSTAR NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. AMPLA JURISPRUDÊNCIA QUE RECONHECE O ROL DA ANS COMO EXEMPLIFICATIVO E NÃO TAXATIVO. PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0806702-91.2023.8.20.0000, Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 29/07/2023, PUBLICADO em 29/07/2023) Destarte, em apertada análise dos autos, quanto a existência de comprovação de eficácia do procedimento oncológico pleiteado no presente feito, qual seja o uso do medicamento “mabthera”, em ciclos, requisito necessário para possibilitar a obrigação de custeio do tratamento pelo plano de saúde, verifica-se que este está presente, ficando demonstrado que tal medicamento é utilizado de forma rotineira para realizar tratamentos curativos de doenças decorrentes do crescimento anormal de linfócitos, inclusive tendo a paciente feito o uso do medicamento nas duas primeiras sessões de quimioterapia aprovadas pelo plano de saúde (ID 64410987 e ID 64410988), que, posteriormente, passou a negar o prosseguimento do tratamento. Além de o procedimento ser o recomendado por médico assistente, a existência de comprovação de sua eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas, restou comprovada no Relatório Médico hospedado no ID 64410990, no qual consta descrição do referido tratamento oncológico, bem como referências científicas que embasam sua utilização. Desta feita, havendo elementos ainda mais evidentes do direito material pleiteado do que quando analisado em sede de cognição sumária, imperiosa se faz a confirmação da tutela antecipada outrora concedida (ID 64414813). Todavia, tendo em vista o falecimento da autora (ID 66259490), resta prejudicado o pedido. Por fim, tem-se que a pretensão autoral também se funda em indenização por danos morais em virtude dos dissabores vivenciados pela limitação no fornecimento/custeio do tratamento oncológico com o medicamento “Mabthera”. No que se refere aos danos morais, instituto que fundamenta a pretensão supracitada e cuja a indenizabilidade, com advento da Constituição Federal de 1988, não se discute, este é conceituado como um prejuízo de interesses não patrimoniais. A propósito, Pablo Stolze Gagliano e Rodolfo Pamplona Filho (2006, p.97) definem: “É o dano que lesiona a esfera personalíssima da pessoa (seus direitos de personalidade), violando, por exemplo, sua intimidade, vida privada, honra e imagem, bens jurídicos tutelados constitucionalmente.” Quanto à sua configuração, tem-se que o direito de ser indenizado somente surge quando ultrapassada a barreira dos meros aborrecimentos e dissabores diários, interferindo intensamente no comportamento psicológico do indivíduo. Nessa perspectiva, Pontes de Miranda descreve o dano moral como qualquer dano à normalidade da vida, qualquer fato que, por anormal, cause dor íntima, dor moral, sofrimento e angústia. Por se tratar de relação de consumo o dever de indenizar pressupõe a ocorrência de três requisitos: ato lesivo (independente de culpa ou dolo); dano; e nexo de causalidade entre o ato e o dano (art. 14 do CDC), que precisam estar evidenciados nos autos para que a demanda ressarcitória seja julgada procedente. Assim, passo a analisar cada um dos requisitos. Primeiramente, quanto aos três aspectos supramencionados, verifico que todos restam configurados no presente feito. Quanto ao ato lesivo, observa-se que restou demonstrado nos autos quando a empresa ré passou a negar a cobertura do plano de saúde quanto ao fornecimento do tratamento oncológico com a medicação prescrita, qual seja “Mabthera”, mesmo após o médico assistente destacar a necessidade e urgência dos procedimentos, apresentando como motivo da negativa o fato de o referido tratamento não constar no rol de cobertura obrigatória previsto pela ANS. Não obstante, também resta configurado o dano o fato de a ausência de tratamento atingir a saúde do paciente/autor, que, em decorrência de agravamento do quadro médico, veio a óbito, tratando-se de acontecimento que ultrapassa as barreiras dos meros aborrecimentos cotidianos e atinge os direitos da personalidade. Nesse sentido, a jurisprudência pátria já entende: JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PSICOTERAPIA. TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. NÃO CABIMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ILÍCITA. RISCO À SAÚDE MENTAL DO AUTOR. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. [...] 2. Estando o beneficiário/segurado acometido de doenças psiquiátricas tidas como graves (transtorno depressivo grave CID: F33.2; e síndrome do pânico (CID: F41.0), e lhe sendo prescrito pelo médico assistente especialista a realização de tratamento consistente em duas sessões semanais de psicoterapia; a negativa de cobertura pela Seguradora mostra-se injustificada. [...]. 5. Cabe ainda destacar que o objeto da prestação dos serviços de seguro e planos de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao consumidor. Nesses termos, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes. [...]. 7. Dano Moral. A compensação pelo dano moral é devida porque privou a parte recorrida de serviço de natureza existencial, cumprindo ressaltar que houve negativa de cobertura do tratamento prescrito, mesmo estando o beneficiário acometido de séria enfermidade e se viu repentinamente desprovido da cobertura relativa a assistência médica, numa situação de saúde delicada.
Trata-se de transtorno que ultrapassa a esfera dos meros aborrecimentos cotidianos e reflete na esfera de direitos de personalidade do consumidor. 8. É assente na jurisprudência o posicionamento de que a recusa imotivada na obrigação de prestação relacionada à saúde, é violadora de direitos da personalidade, restando patente a obrigação de indenizar, consoante iterativa jurisprudência do Colendo STJ, que preceitua que a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito. […]. (TJ-DF 07061369820178070003 DF 0706136-98.2017.8.07.0003, Relator: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS, Data de Julgamento: 13/12/2017, 2ª Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Publicação: Publicado no DJE: 19/12/2017. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifo próprio). No que se refere ao nexo de causalidade, este também se mostra presente uma vez que o dano ocorrido foi diretamente ocasionado pela conduta da parte ré. Por tais razões, o dano resta configurado. Outrossim, à luz da teoria do risco do empreendimento, merece atenção o caráter pedagógico do dano moral, que assume a feição preventiva para coibir que o fornecedor de serviços, uma vez dentro da irregularidade, passe a sanar suas condutas de modo a adequá-las às diretrizes satisfatórias da prestação do serviço. Nesse sentido, quanto ao valor da indenização pelo abalo moral, levando-se em consideração a situação econômica das partes e sempre atentando para a vedação do enriquecimento sem causa e o princípio de que é vedada a transformação do dano em captação de lucro, sopesando as balizas da proporcionalidade e razoabilidade, fixo-a em R$ 30.000,00 (trinta mil reais).
Ante o exposto, nos termos do art. 487, I do CPC, JULGO PROCEDENTE a pretensão formulada por MARIA DO SOCORRO COSTA DO ROSÁRIO DANTAS, já falecida, devidamente representada por seus sucessores, para CONDENAR a parte ré, UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ao pagamento da quantia de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) a título de danos morais, em favor da parte autora, valor este a ser corrigido monetariamente (INPC) a partir de hoje (data do arbitramento – Súm. 362 STJ), mais juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a contar do evento danoso (Súm. 54 STJ). Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, os quais arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (art. 85, §2º do CPC). Fica a parte autora ciente de que deverá requerer a execução da sentença, no prazo de 10 (dez) dias, a contar do trânsito em julgado, caso contrário, o processo será arquivado, sem prejuízo de posterior desarquivamento. Não havendo pedido de execução no prazo acima assinalado, arquivem-se os autos, com baixa na distribuição, independentemente de novo despacho. Havendo o pagamento voluntário, expeça-se alvará para levantamento da quantia. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. AREIA BRANCA/RN, data de validação no sistema. EMANUEL TELINO MONTEIRO Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)