Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
AUTOR: QUANTUM INDENIZATÓRIO. FIXAÇÃO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PARÂMETROS DE FIXAÇÃO. PERCENTUAL INCIDENTE SOBRE O PROVEITO ECONÔMICO (CONDENAÇÃO EM OBRIGAÇÃO DE FAZER) E A INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. OBRIGAÇÃO JÁ CONTEMPLADA EM CONTRATO. AUSÊNCIA DE ACRÉSCIMO PATRIMONIAL. NÃO INCIDÊNCIA DO PERCENTUAL DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSOS DESPROVIDOS.(APELAÇÃO CÍVEL, 0845292-43.2021.8.20.5001, Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 20/05/2022, PUBLICADO em 21/05/2022) Desta forma, resta evidenciada a ilegalidade na negativa de cobertura do plano de saúde ao argumento de que o procedimento não consta do rol editado pela ANS – Agência Nacional de Saúde ou não atende as Diretrizes de Utilização. Para efeitos de composição da presente lide, deve ser aplicada a teoria da responsabilidade objetiva, encartada no Código de Defesa do Consumidor em seu art. 14, caput, que prescreve: Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos. Temos, ainda, as causas que, comprovadas, isentam os fornecedores de serviços do dever de indenizatório, previsto no § 3º, do citado dispositivo: § 3º O fornecedor de serviços só não será responsabilizado quando provar: I - que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste; II - a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro.” Em suma, pode-se afirmar que a teoria da responsabilidade objetiva está vinculada à ideia do risco, de modo que quem provoca uma lesão ao valor alheio é, ipso facto, responsável pelo ressarcimento decorrente. Essa obrigação pela recomposição do prejuízo independerá da verificação – comprovação – de culpa na conduta do agente lesante. Tem-se, pois, como dispensada a demonstração da culpa, sendo suficiente a ocorrência do dano e sua associação à conduta que o causou (nexo de causalidade) para haver a responsabilidade. Portanto, a responsabilidade objetiva se caracteriza por ser independente da presença de culpa no agir do que ocasionou a lesão, mas não prescinde da presença dos demais elementos da responsabilidade civil, tendo que haver nexo causal adequado entre a atividade do que causou o dano e a lesão provocada ao acervo jurídico do lesado. Desta forma, reconhecida a ilegalidade na negativa de cobertura do plano de saúde, resta a análise da configuração de dano moral, ante a negativa ilegal de cobertura de Plano de Saúde. Considerando que a recusa na realização do tratamento foi indevida, conforme reconhecido na sentença, verifica-se a ocorrência do dano moral no caso concreto. É entendimento assentado na seara jurídica que o dano moral é aquele causado injustamente a um indivíduo, sem repercussão patrimonial, capaz de afetar substancialmente a sua alma, a sua subjetividade, proporcionando-lhe transtornos, humilhações, dor, mágoa, vergonha, enfim, toda a sorte de sentimentos que causam desconforto. Cotejando-se os elementos probantes trazidos aos autos, dessume-se restar presente o menoscabo moral suportado pela parte autora, decorrente da má prestação do serviço, sendo inconteste o abalo ao seu bom estado psicológico, bem como de seus familiares. Ademais, diante da jurisprudência pátria, para a configuração do dano de natureza moral não se necessita da demonstração material do prejuízo, e sim a prova do fato que ensejou o resultado danoso à moral da vítima, fato que deve guardar nexo de causalidade com a lesão sofrida. Nesta perspectiva, presente se verifica o nexo de causalidade, estando patente no corpo dos autos que fora a atitude desidiosa da demandada a responsável pela concretização de danos imateriais suportados pela parte autora. Assim, presentes os requisitos necessários para o reconhecimento do dever de indenizar e inexistindo qualquer causa excludente da responsabilidade, insurge-se forçosa a obrigação da parte demandada de reparar os danos que deu ensejo. Acerca da fixação do valor do dano moral, ainda que não exista imperativo legal para se chegar ao arbitramento da indenização, deve o julgador valer-se de parâmetros que revelem a apreciação das circunstâncias que identifiquem a perfectibilização do dano; a identificação da parte vitimada e do causador do gravame, analisando-se as características pessoais de cada parte; a repercussão social do abalo; a capacidade econômica da parte vitimada e do causador do menoscabo e da possibilidade de composição do agravo em pecúnia. Ainda sobre a fixação do valor da indenização pelos danos morais, Sílvio de Salvo Venosa leciona que “(...) Qualquer indenização não pode ser tão mínima a ponto de nada reparar, nem tão grande a ponto de levar à penúria o ofensor, criando para o estado mais um problema social. Isso é mais perfeitamente válido no dano moral. Não pode igualmente a indenização ser instrumento de enriquecimento sem causa para a vítima; nem ser de tal forma insignificante ao ponto de ser irrelevante ao ofensor, como meio punitivo e educativo, uma vez que a indenização desse jaez tem também essa finalidade” (Direito Civil – Teoria Geral das Obrigações e Teoria Geral dos Contratos, Ed. Atlas, 2004, p. 269). Com efeito, na reparação pelo dano moral, não se busca a composição completa do gravame, mas se intenta operar uma justa compensação pelos prejuízos experimentados pela parte. Além disso, o valor da indenização deve alcançar um montante que não onere em demasia à parte ré, mas que, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte ré quanto a outros procedimentos de igual natureza. Não deve se comportar a indenização pecuniária arbitrada, portanto, como uma forma de premiar a parte ofendida. Guarda a prestação reparatória relação íntima com a compensação pelo dano experimentado, sendo este o pressuposto para a sua concessão. Sendo o dano de repercussões vultuosas deve a reparação arbitrada judicialmente ser compatível com a dimensão do dano e apta a compor os prejuízos experimentados pela parte. Por outro lado, havendo circunstâncias que denotem a menor gravidade da ofensa, deve a prestação pecuniária reparatória compatibilizar-se com a menor vultuosidade do dano e ser arbitrada em montante inferior. De acordo com a orientação adotada, os danos morais devem ser arbitrados em obediência aos critérios da razoabilidade, de modo a fazer com que nem os prejuízos morais gerados ao ofendido sejam relegados a segundo plano, nem a conjuntura econômica do ofensor seja exorbitada. Assim, entendo que o quantum indenizatório fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), devendo incidir correção monetária pelo índice INPC, a contar da publicação do presente acordão (Súmula nº 362 do STJ), e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, está em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não havendo que se falar em minoração do mesmo. Por fim, majoro os honorários advocatícios para 12% do valor da condenação, na forma da legislação civil.
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0803387-63.2023.8.20.5300 Polo ativo JASIMEIRE SILVA RIBEIRO DE ANDRADE Advogado(s): LAISE DE QUEIROZ COSTA ANDRADE Polo passivo AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NECESSITANDO DE TRATAMENTO DE SAÚDE. SOLICITAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO ATENDE AS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DO ROL DA ANS. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CARACTERIZADO. VALOR INDENIZATÓRIO QUE DEVE SER FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. APELO CONHECIDO E DESPROVIDO. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Turma da Primeira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, conhecer e julgar desprovido o recurso, nos termos do voto do Relator. RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível interposta em face de sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que em sede de AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c DANOS MORAIS COM PEDIDO TUTELA DE URGÊNCIA ajuizada por JASIMEIRE SILVA RIBEIRO DE ANDRADE em desfavor da AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A, julgou procedente, a pretensão autoral, “CONDENANDO o plano de saúde demandado a autorizar o procedimento de que necessita a autora com todos os materiais necessários conforme prescrição médica e declaro o feito extinto com resolução do mérito. CONFIRMO a decisão de tutela de urgência (ID. 100632914). CONDENO a parte demandada ao pagamento de indenização por danos morais, na importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser atualizado pelo Tabela da Justiça Federal, desde a publicação desta sentença (súmula 362 do STJ), e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, na forma simples, desde a citação da ré (art. 405 do CC/02). Condeno a parte demandada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que arbitro em 10% (dez por cento) do valor da condenação, sopesados os requisitos do art. 85 do CPC. No caso de oposição de embargos de declaração manifestamente protelatórios, aplicar-se-á multa de até 2% sobre o valor da causa, nos termos do artigo 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil, e, em caso de reincidência, a multa será elevada em até 10%, nos termos do § 3º do mesmo artigo.” Em suas razões recursais (ID 26245908), a parte apelante alega após breve resumo dos fatos sobre a ausência do benefício no Rol na ANS. Explica sobre a inexistência dos pressupostos da obrigação de indenizar o dano moral. Requer o recebimento do recurso em seu efeito suspensivo. Por fim, requer o provimento do apelo. Nas contrarrazões (ID 26245911) a parte apelada refuta todas as alegações expostas nas razões recursais. Ao final, requer o desprovimento do apelo. Instado a se manifestar, o Ministério Público, através da sua 16ª Procuradoria de Justiça, deixou de apresentar parecer opinativo (ID 27024115). É o relatório. VOTO Preenchidos os pressupostos recursais, conheço do recurso. Cinge-se o mérito recursal em perquirir acerca do acerto da sentença que julgou procedentes os requerimentos iniciais para conceder o custeio integral do tratamento da parte apelada, bem como condenou o apelante ao pagamento de indenização por danos morais. Preambularmente, cumpre destacar que ao presente caso se aplicam as normas do Código de Defesa do Consumidor, posto que a relação jurídico-material estabelecida entre as partes litigantes é dotada de caráter de consumo, pois a apelante figura como fornecedora de serviços atinentes à assistência à saúde, ao passo que a parte apelada se mostra como destinatária final dos mesmos. Ademais, o Superior Tribunal de Justiça tem o seguinte entendimento sumulado: Súmula 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Desta forma, resta demonstrada a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso em questão. Volvendo-se ao caso dos autos, verifica-se que a autora é portadora de insuficiência cardíaca, hepatopatiacrônica, quadro incipiente de hipertensão portal e plaquetopenia, conforme laudo (ID 100513836) Por sua vez, a parte requerida sustenta que sua negativa se deve por não se enquadrar nos termos das Diretrizes de Utilização para o caso dos autos. Ocorre que, compulsando os autos, verifica-se que existe expressa indicação médica para o tratamento, conforme o laudo e requisição médica acostado nos autos (ID 26245811). Registre-se que muito embora o STJ, através de sua Segunda Seção, tenha decidido que o Rol da Agência Nacional de Saúde seria taxativo com possibilidade de cobertura de procedimento ali não previsto (EREsp 1886929 e EREsp 1889704), a citada decisão não possui natureza vinculante, razão pela qual permaneço compreendendo que o indigitado Rol é meramente exemplificativo, conforme decisões da Terceira Turma do C. STJ, senão vejamos: “CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EXPERIMENTAL. ROL ANS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM O ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no REsp: 1973764 SP 2021/0349582-0, Data de Julgamento: 30/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2022). Assim, não cabe o obstáculo apresentado pela ré de que o procedimento não pode ser realizado por não constar do rol da ANS. Nesse sentido, trago à colação os julgados desta Egrégia Corte de Justiça, reconhecendo o dever do plano de saúde em realizar o procedimento, ora pleiteado pelo autor, vejamos: EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. PLEITO DE CONCESSÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE QUANTO A 05 (CINCO) ITENS A SER UTILIZADOS NA CIRURGIA. MAL DE PARKINSON. DOENÇA COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO DE ESTIMULAÇÃO CEREBRAL PROFUNDA BILATERAL COMO FORMA DE TRATAMENTO DA ENFERMIDADE. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS À CONCESSÃO DO PLEITO DE URGÊNCIA. REFORMA DO JULGADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0808863-74.2023.8.20.0000, Des. Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 30/09/2023, PUBLICADO em 02/10/2023) EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. SENTENÇA PROCEDENTE. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608 DO STJ. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). GRAU GRAVE. IMPLANTAÇÃO DO HALO PARA RADIOCIRURGIA, LOCALIZAÇÃO ESTEREOTÁXICA DE CORPO ESTRANHO INTRACRANIANO, LESÃO ESTEREOTÁXICA DE ESTRUTURAS PROFUNDAS PARA TRATAMENTO, IMPLANTE DE ELETRODO CEREBRAL PROFUNDO-DUT, IMPEDANCIOMETRIA – TIMPANOMETRIA, CINGULOTOMIA OU CAPSULOTOMIA UNILATERAL HNC, RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHAMENTO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (POR HORA OU FRAÇÃO). TAXATIVIDADE MITIGADA. PREJUÍZO ATUARIAL NÃO COMPROVADO. PREPONDERÂNCIA DO DIREITO À VIDA E À DIGNIDADE, DE ÍNDOLE CONSTITUCIONAL, SOBRE QUAISQUER OUTRAS NORMAS PREVISTAS EM REGULAMENTO, OU MESMO EM CONTRATO. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0810530-74.2021.8.20.5106, Magistrado(a) CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO, Tribunal Pleno, JULGADO em 21/09/2023, PUBLICADO em 25/09/2023) EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. RECURSO DA UNIMED: CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA REALIZAÇÃO DE IMPLANTE DE ELETRODO CEREBRAL PROFUNDO-DUT, LESÃO ESTEROTÁXITA DE ESTRUTURAS PROFUNDAS PARA TRATAMENTO, LOCALIZAÇÃO ESTEROTÁXICA DE CORPO ESTRANHO INTRACRANIANO E IMPLANTAÇÃO DO HALO PARA RADIOCIRURGIA. SOLICITAÇÃO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS REALIZADOS JUNTO ÀS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DA CONDUTA VERIFICADA. CLÁUSULA RESTRITIVA INTERPRETADA DA MANEIRA MAIS FAVORÁVEL. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. RECURSO DO
Ante o exposto, voto pelo conhecimento e não provimento do apelo, para manter a sentença em todos os seus termos. É como voto. Natal/RN, 4 de Novembro de 2024.