Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Processo: 0828880-66.2023.8.20.5001.
AUTOR: ANITA FERREIRA DE MENDONCA REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: TEOFANES SALVIANO DE MENDONCA JUNIOR
REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 9ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Vistos etc.
Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por ANITA FERREIRA DE MENDONCA, representada por seu curador, em face de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, partes qualificadas. Noticiou-se que o autor é curador de sua mãe, idosa com quadro de hemorragia digestiva, fecaloma e sinais vitais baixos. Afirmou-se que, devido a seu estado de saúde, fora-lhe prescrita internação domiciliar com alimentação via sonda enteral. Relatou-se que a prestadora terceirizada de serviços home care informou que não haveria profissional no leito médico para ministrar a referida dieta, ficando o procedimento sob o cuidado dos familiares. Ajuizou-se a presente demanda requerendo a concessão de tutela antecipada de urgência para que o réu custeie o serviço de home care com todos os pressupostos e características requeridas pelos profissionais médicos, sobretudo para administração da dieta especial. No mérito, pugnou-se a confirmação da liminar e indenização em danos morais no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), além da concessão do benefício da justiça gratuita, custas e honorários sucumbenciais. Instada a emendar/complementar a inicial regularizando a qualificação das partes, apontando corretamente autora e representante, além de acostar ao caderno processual procuração e declaração de hipossuficiência devidamente assinadas, juntou petição e documentos (Id 101657227). Decisão de Id 101666018 determinou a retificação da autuação fazendo constar como autora a Sra. ANITA FERREIRA MENDONÇA, deferiu a gratuidade de justiça e indeferiu a tutela provisória requerida na inicial. Audiência de conciliação infrutífera (Id 104656655). Em sede de defesa (Id 104886798) foi suscitada preliminar de impugnação à gratuidade de justiça. No mérito, defendeu-se que o quadro de saúde da paciente não inspirava assistência em regime de home care 24 (vinte e quatro) horas, mas sim acompanhamento domiciliar. Aduziu-se que o tratamento de internação domiciliar não consta no rol de benefícios da Agência Nacional de Saúde. A parte autora deixou de apresentar réplica (Id 107819180). Instadas a manifestarem o interesse na produção de outras provas, o demandado indicou o interesse no aprazamento de audiência de instrução para oitiva de testemunha (Id 106812940). Decisão de saneamento sob Id 113227715 rejeitou a preliminar arguida em constituição, determinou a inversão do ônus da prova e aprazou audiência de instrução e julgamento. Despacho de Id 116335605 deferiu o pedido de desistência na produção de prova oral formulado no petitório de Id 116333841. Parecer ministerial no Id 116412222. É o que interessa relatar. DECISÃO:
Cuida-se de ação para garantia de realização de tratamento médico em favor da parte postulante, proposta em desfavor da demandada, empresa privada de seguro de saúde, para compeli-la ao cumprimento das prescrições médicas para submissão a tratamento para as suas patologias, consoante narrado na inicial e documentos que a acompanham. Inicialmente, é necessário que se diga que a relação discutida nos autos tem caráter essencialmente consumerista. À luz do entendimento do Superior Tribunal de Justiça, esboçado na súmula nº 608, os contratos de plano de saúde de caráter individual têm natureza de consumo, aplicando-se-lhes o Código de Defesa do Consumidor. Nessa perspectiva, a existência da relação negocial não constitui fato controverso, pois a ré confirma e admite seus termos. Pelo confronto das afirmações desenvolvidas na inicial com os argumentos defensivos, nota-se que o ponto de debate é averiguar se a demandada teria o dever de custear o tratamento em home care pleiteado pelo autor, dado seu quadro clínico e a despeito de não previsão no rol de procedimentos básicos da ANS. A controvérsia objeto da lide – dever (ou não) de cobertura, pelo plano de saúde, de medicamento ou procedimento indicado pelo médico assistente – encontrava amplo espaço para divergência jurisprudencial em todos os âmbitos do Poder Judiciário, o que também refletia nos julgados proferidos pelo STJ. Assim, a E. Seção competente ao julgamento da matéria do Tribunal da Cidadania, fixou teses sobre a matéria, indicando que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo. Veja-se: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - AUTOGESTÃO - NEGATIVA DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA - ROL DA ANS - DELIBERAÇÃO UNIPESSOAL QUE DEU PARCIAL PROVIMENTO À INSURGÊNCIA PARA DETERMINAR O RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM PARA NOVO JULGAMENTO DA CONTROVÉRSIA À LUZ DA DECISÃO EXARADA NOS ERESP 1.886.929/SP E ERESP 1.889.704/SP - INSURGÊNCIA DA AGRAVANTE. 1. A Segunda Seção, em recente julgamento (EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP) fixou as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia deste jaez: 1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 2. Na presente hipótese, as instâncias ordinárias se limitaram a afirmar que o rol da ANS seria meramente exemplificativo, concluindo pela abusividade da recusa de cobertura, sem observar a efetiva necessidade do procedimento não previsto. Não houve debate acerca de elementos concretos que possam justificar, ou não, a cobertura do procedimento não previsto no rol mínimo de cobertura, mostrando-se necessário o retorno do feito à primeira instância, para novo julgamento da controvérsia à luz da orientação jurisprudencial supracitada. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt nos EAREsp n. 1.328.686/DF, relator Ministro Marco Buzzi, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 2/12/2022). Nesse sentido, tal como acima mencionado, a Lei dos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde (Lei nº 9.656 /98) sofreu alterações com o advento da Lei nº 14.454 de 21 de setembro de 2022, que acresceu o §13º, preconizando que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não estejam previstos no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que (i) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; e (ii) existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. No que diz respeito ao tratamento em home care, cabe pontuar que, a teor da Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA – RDC 11/06, a atenção domiciliar a pacientes pode ocorrer nas modalidades de: i) assistência domiciliar, isto é, conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio; e ii) internação domiciliar, ou seja, conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada. Sobre o tema, veja-se o seguinte precedente do STJ: A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar os EREsp n° 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência (AgInt no AREsp 2.021.667/RN, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022). No caso em disceptação, verifica-se que o argumento do plano demandado é de que o quadro de saúde da autora não inspira tratamento home care em tempo integral, mas sim atendimento domiciliar com avaliação e planejamento de terapia nutricional. Pois bem. Nada obstante a inversão do ônus da prova deferida durante a instrução processual (Id 113227715), a autora não fez prova mínima dos fatos constitutivos de seu direito, encargo do qual não pode se isentar. Com efeito, a captura de tela apresentada no Id 101034684 atesta que a operadora do plano de saúde autorizou o tratamento de internação domiciliar, com atendimento médico e nutricional mensais, além de fornecer o material e a dieta prescrita. Ademais, o laudo médico acostado ao Id 101033674 constata que a paciente “é acompanhada em sistema de home care e utiliza no domicílio aparelhos que são fundamentais para manutenção da vida”, mas deixa de citar a imprescindibilidade de profissional médico para administração de dieta enteral. Destaque-se, por oportuno, que, para se desincumbir do seu ônus, a autora poderia ter pugnado a realização de perícia técnica ou exibição de documentos, mantendo-se, no entanto, silente durante a instrução processual. Por outro lado, o réu acostou avaliação realizada através de tabela NEAD (Id 104886801), em que foi verificado que a paciente não faz jus à internação domiciliar com acompanhamento 24 horas, mas sim assistência domiciliar programada. Nesse cenário, na ausência de obrigatoriedade do custeio do medicamento, a ser imputada a operadora de planos de saúde, não há falar em abusividade na negativa do tratamento e, consequentemente, em dever de indenizar. Anote-se que todos os argumentos deduzidos pelas partes e que poderiam infirmar esta sentença, ou seja, alterar a conclusão ora alcançada, foram enfrentados, tal como exige o artigo 489, §1º, inciso IV, do Código de Processo Civil. Isso posto, fiel aos delineamentos traçados na motivação, JULGO IMPROCEDENTE o pedido autoral. Em razão da sucumbência, condeno a autora em custas processuais e honorários advocatícios, com fulcro no art. 82, §2º c/c art. 85, caput e §2º do CPC, cujo percentual fixo em 10% sobre o valor da causa, a ser atualizado pelo índice do ENCOGE desde a data da propositura da ação, respeitando-se, na situação, as regras da gratuidade judicial. Tendo em vista a regra do art. 1.010, §3º, pela qual o juízo de admissibilidade da apelação fica a cargo do Tribunal ad quem, em caso de recurso de qualquer das partes, intime-se a parte adversa por meio de ato ordinatório para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias (art. 1.010, §1º do CPC). Após esse prazo, em caso de recurso adesivo, já se proceda a intimação da parte apelante para fins de razões contrárias (art. 1.010, §2º, CPC), assinalando-se o prazo legal de 15 (quinze) dias. Tudo independente de nova conclusão. Por fim, em caso de recurso, após o transcurso dos prazos acima, que sejam os autos remetidos ao Egrégio Tribunal de Justiça com as cautelas legais e homenagens de estilo. Transitado em julgado, arquivem-se os autos com baixa na distribuição. Publique-se. Intime-se. NATAL/RN (data e hora do sistema). PATRICIO JORGE LOBO VIEIRA Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)