Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0820019-04.2022.8.20.5106 Polo ativo G. T. T. Advogado(s): GUSTAVO RODRIGO MACIEL CONCEICAO, JULIANA SOARES XAVIER DE BARROS Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. ALEGADA NULIDADE DA SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS DE TRATAMENTO REALIZADO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE DANO MORAL. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DO AUTOR E DESPROVIMENTO DO RECURSO DA RÉ. I. CASO EM EXAME 1. Apelações interpostas por operadora de plano de saúde e beneficiário em face de sentença que determinou o reembolso parcial das despesas médicas, limitado aos valores da tabela contratual, rejeitou o pedido de indenização por danos morais e manteve a obrigatoriedade de tratamento apenas na rede credenciada. O beneficiário alegou nulidade da sentença por cerceamento de defesa e requereu o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada, além de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) a alegação de nulidade da sentença por cerceamento de defesa devido ao julgamento antecipado da lide; (ii) a possibilidade de reembolso integral das despesas realizadas em clínica não credenciada, diante da insuficiência da rede credenciada; e (iii) a existência de dano moral indenizável pela conduta da operadora. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O julgamento antecipado da lide não configura cerceamento de defesa quando o magistrado, com base nos artigos 355, I, e 371 do CPC, considera as provas documentais suficientes para o deslinde da controvérsia, dispensando a produção de prova testemunhal. 4. A insuficiência da rede credenciada para atender às prescrições médicas configura hipótese excepcional que justifica o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede, nos termos do Código de Defesa do Consumidor e da Resolução Normativa ANS nº 539/2022. 5. A falha da operadora no cumprimento do dever de transparência e organização, mesmo com autorização inicial informal para o tratamento, não configura dano moral, pois não houve negativa expressa de cobertura ou agravamento significativo das condições de saúde do beneficiário. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso da operadora desprovido. Recurso do beneficiário parcialmente provido. ____ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, artigos 6º, I e III, e 47; CPC, artigos 355, I, e 371; Lei nº 9.656/98, art. 1º; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º; Resolução Normativa ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2020; STJ, AgInt no AREsp 2.313.108/RJ, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 26.2.2024. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em desprover o recurso da Unimed Natal e prover parcialmente o recurso da parte autora, nos termos do voto do relator. Apelações cíveis interpostas pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e por G. T. T., em face de sentença que julgou parcialmente procedente a pretensão para obrigar a operadora a reembolsar as despesas médicas, limitadas aos valores de sua tabela e mediante apresentação de comprovantes. Diante da sucumbência recíproca, as custas processuais e os honorários advocatícios em 10% sobre o valor atualizado da causa, foram igualmente divididos entre as partes, na proporção de 50% para cada. A Unimed Natal alega possuir rede credenciada capacitada para atender à demanda do autor e argumenta que tratamentos fora da rede ocorrem apenas em casos excepcionais de urgência ou emergência. Sustenta que o autor não comprovou a comunicação de dificuldades na rede credenciada, tampouco houve negativa arbitrária ao tratamento. Enfatiza que obrigar a cobertura fora dos termos contratuais comprometeria o equilíbrio financeiro da cooperativa. Por fim, requer provimento do apelo para afastar a condenação ao reembolso. A parte autora alega que o indeferimento do pedido de audiência de instrução e julgamento configurou cerceamento de defesa, uma vez que a oitiva de testemunhas seria imprescindível para demonstrar a autorização administrativa da Unimed para o tratamento na clínica Sentidos. Esclarece que a escolha pela clínica Sentidos não foi arbitrária, mas resultado de uma indicação expressa da Unimed Natal, que autorizou o tratamento após dois meses de espera, por meio de uma ligação telefônica. Destaca a existência de provas documentais, como e-mails internos, que confirmam a parceria entre a Unimed Natal e a clínica. Defende que a negativa de custeio integral e as dificuldades impostas causaram graves prejuízos emocionais e angústia ao apelante e sua genitora, dado o estado de vulnerabilidade, e afirma que a conduta da operadora configura falha na prestação do serviço e dano moral presumido. Requer, ao final, a nulidade da sentença com retorno dos autos para realização de audiência de instrução e julgamento; subsidiariamente, que seja determinado o custeio integral do tratamento na clínica Sentidos e que a Unimed seja condenada a pagar indenização por danos morais. A parte autora não apresentou contrarrazões, enquanto a Unimed Natal o fez e requereu o desprovimento do apelo. A Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso da Unimed Natal e pelo provimento parcial do apelo da parte autora para condenar o plano de saúde a pagar indenização por danos morais. O autor alega nulidade da sentença por cerceamento de defesa, a sustentar que o julgamento antecipado da lide impediu a produção de prova testemunhal essencial para demonstrar a autorização inicial e o vínculo entre a Clínica Sentidos e a Unimed Natal. O processo civil brasileiro adota como sistema de valoração das provas o da persuasão racional, também chamado sistema do livre convencimento motivado, previsto no art. 371 do CPC[1], que confere ao juiz liberdade para analisar as provas e formar sua convicção, desde que apresente fundamentação adequada. A sentença considerou que as provas documentais eram suficientes para o julgamento da lide, a prescindir de outras provas, inclusive a testemunhal. Fundamentou, assim, o julgamento antecipado da lide com base no art. 355, inciso I, do CPC, e justificou que os documentos apresentados permitiam resolver as questões controvertidas sem a necessidade de audiência de instrução e julgamento. A análise da fundamentação da sentença sugere que a decisão sobre o julgamento antecipado não configurou cerceamento de defesa, uma vez que o livre convencimento do julgador foi embasado em elementos probatórios considerados suficientes para o deslinde da controvérsia, conforme permite o ordenamento jurídico. Quanto à questão de fundo, os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22[2]. Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista. A Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, alterou o art. 6º da RN nº 465, de 2021, para acrescer o § 4º, com a seguinte redação: § 4º Para cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente, que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84 (Classificação Internacional de Doenças). Embora a Resolução Normativa ANS nº 539 tenha sido publicada apenas em 2022, seu intuito foi tão somente normatizar e uniformizar o tema, em razão das inúmeras e crescentes ações de saúde ajuizadas, tratando da mesma problemática. Antes dela a jurisprudência já reconhecia o dever de custeio de tratamento multidisciplinar pelos planos de saúde. O autor, menor representado por sua mãe, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e recebeu indicação para tratamento multidisciplinar que incluem terapia cognitivo-comportamental baseada na ciência ABA (Applied Behavior Analysis), fonoaudiologia com especialista em linguagem, terapia ocupacional com certificação em integração sensorial de Ayres, apoio psicopedagógico individualizado e psicomotricidade. Beneficiário da Unimed Natal, alega que teve inicialmente autorizado o tratamento em uma clínica não credenciada, a Clínica Sentidos, mas a operadora posteriormente negou o custeio, a alegar ausência de vínculo formal com a referida clínica. A ação busca obrigar a Unimed Natal a custear o tratamento na Clínica Sentidos ou reembolsar integralmente os valores já pagos. A sentença determinou o reembolso das despesas, mas limitado aos valores previstos na tabela do plano, manteve a obrigação de realizar o tratamento apenas dentro da rede credenciada e negou o pedido de condenação da operadora a pagar indenização por danos morais. O custeio ou reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada é admitido em casos excepcionais, tais como: a) caráter urgente do atendimento; b) inexistência de rede credenciada no local ou impossibilidade de sua utilização; c) indisponibilidade do tratamento ou procedimento nas clínicas e hospitais credenciados; d) falta de capacitação técnica do corpo médico; e) recusa de atendimento pela rede credenciada. Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. REEMBOLSO INTEGRAL. POSSIBILIDADE. INSUFICIÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. DANO MORAL CONFIGURADO. REVOLVIMENTO DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA N.7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. A Segunda Seção firmou entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 2. O Tribunal de origem manteve a condenação da operadora ante a "ausência de profissional habilitado na rede própria", hipótese em que é cabível o reembolso integral, na linha da jurisprudência desta Corte. 3. Conforme o entendimento desta Corte Superior, "o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente" (AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022). 4. No caso concreto, o Tribunal de origem analisou as provas dos autos para concluir pela existência de danos morais indenizáveis, pois a situação a que a parte agravada foi exposta, ante a recusa de custeio do tratamento de saúde, ultrapassou o mero dissabor, causando-lhe "sofrimento desnecessário". 5. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7/STJ). 6. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no AREsp n. 2.313.108/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024). Quanto ao custo do procedimento, o ressarcimento, como regra, deve observar os valores previstos para pagamentos dos profissionais vinculados a sua rede assistencial do plano de saúde. As mensagens trocadas com diversas clínicas credenciadas pela Unimed Natal – Centro Cognitivo de Mossoró, Ecto, Evoluir e Fonoclínica – demonstram a insuficiência da rede credenciada para atender às terapias prescritas para o autor. O Centro Cognitivo informou disponibilidade limitada para psicologia e fonoaudiologia, com restrição de carga horária semanal, além de ausência de vagas para terapia ocupacional (ID 27469473). O Ecto oferecia apenas terapia ocupacional, mas sem certificação em integração sensorial de Ayres, exigida pelo laudo médico, e não dispunha de outras especialidades (ID 27469474). A Evoluir tinha apenas psicólogo, também com lista de espera (ID 27469475), e a Fonoclínica não possuía vagas para atendimento no momento, sugerindo inscrição em lista de espera (ID 27469476). Esses dados evidenciam a incapacidade da rede credenciada de atender integralmente às necessidades terapêuticas do autor e reforça a busca por tratamentos fora da rede. Em e-mail à Unimed Natal, a responsável legal do autor expressou indignação pela falta de organização e responsabilidade da operadora. Após meses de espera por autorização para as terapias do menor, foi informada pela psicóloga Thalita que os atendimentos haviam sido autorizados administrativamente na Clínica Sentidos, sem necessidade de novos trâmites. Seguindo essa orientação, iniciou as terapias em julho. No entanto, em 28.08.2022, foi surpreendida pela informação da clínica de que as terapias não haviam sido autorizadas e que a Unimed não realizaria o pagamento, o que causou desespero e revolta (ID 27469479). Em e-mail enviado em 21.08.2022, a Clínica Sentidos informou que, apesar dos atendimentos ao menor G.T.T. em julho terem sido realizados e a frequência enviada à Unimed, a operadora afirmou não ter encontrado a autorização formal para o beneficiário. A clínica destacou que a mãe do menor garantiu que a liberação havia sido feita por telefone, mas se constatou que a pessoa mencionada como responsável pela liberação não tinha essa atribuição. Sem a regularização da situação, a clínica não enviou notas fiscais de julho e agosto à Unimed e informou que, caso a operadora ou os responsáveis legais do menor não assumissem o pagamento, os atendimentos seriam suspensos no final de setembro de 2022 (ID 27469481). No e-mail de 27 de setembro de 2022, a responsável legal de G.T.T. solicitou informações à Clínica Sentidos sobre a posição da Unimed quanto à situação do menor, e destacou sua preocupação com a continuidade das terapias devido à criação de vínculo com os profissionais. Ela também pediu os valores dos atendimentos para análise. A clínica respondeu informando que, até aquele momento, não havia retorno da Unimed e enviou os valores referentes aos atendimentos de julho e agosto, no total de R$ 3.270,00 (R$ 1.050,00 para julho e R$ 2.220,00 para agosto), e reforçou que o mês de setembro ainda não havia sido concluído (ID 27469482). Embora a Clínica Sentidos não seja credenciada pela Unimed Natal, o reembolso integral das despesas realizadas pelo tratamento do autor pode ser justificado com base nos eventos documentados no processo. As mensagens trocadas com as clínicas credenciadas, como o Centro Cognitivo, Ecto, Evoluir e Fonoclínica, demonstram que a rede credenciada da Unimed não possuía profissionais disponíveis ou devidamente qualificados para atender às prescrições médicas do menor, como a certificação em integração sensorial de Ayres e a carga horária mínima semanal. Além disso, o início do tratamento na Clínica Sentidos ocorreu devido à ausência de alternativas viáveis na rede credenciada, e a própria Clínica relatou que estava em processo de negociação de credenciamento com a Unimed, o que reforçou a expectativa legítima da responsável pelo menor quanto ao custeio. Esses fatos evidenciam que a escolha da Clínica Sentidos não foi motivada por preferência pessoal, mas por necessidade, e configura uma situação excepcional que justifica o afastamento da limitação contratual do reembolso. A autorização inicial para o tratamento na Clínica Sentidos, seguida de posterior negativa pela Unimed, comprometeu o vínculo terapêutico já estabelecido, especialmente diante da demora de dois meses para a autorização inicial, que gerou desembolsos significativos para a família. O método terapêutico prescrito é essencial para o desenvolvimento da criança, e a transferência para outra equipe seria prejudicial. Ademais, a ausência de esclarecimentos por parte da Unimed sobre a relação com a clínica evidencia falhas no dever de transparência e informação. Diante desse cenário, o reembolso das despesas deve ser integral, sem a aplicação da tabela do plano de saúde, conforme previsto na RN nº 465/2021 da ANS, atualizada pela RN nº 566/2022[3]. Essas normas asseguram o custeio integral em situações excepcionais, quando comprovada a ausência de atendimento adequado na rede credenciada. Ainda que o autor e sua representante legal tenham vivenciado desconforto e frustração diante da pendência de regularização do pagamento pela Unimed Natal, especialmente em razão da condição de saúde de G.T.T. e da necessidade de terapias urgentes, não houve negativa expressa de cobertura por parte da operadora. As terapias foram iniciadas na Clínica Sentidos com base em autorização informal da Unimed e continuaram sendo realizadas, sem interrupção. Essa conduta desorganizada, marcada por falhas no dever de transparência e pela ausência de formalização da autorização, não configura, por si só, ato ilícito gerador de danos morais, mas sim um inadimplemento contratual, cuja solução está no reembolso integral das despesas comprovadas, conforme determinado neste julgamento.
Ante o exposto, voto por desprover o recurso da parte ré e por prover parcialmente o recurso da parte autora para determinar que a Unimed Natal realize o reembolso integral dos valores pagos à Clínica Sentidos pelos atendimentos terapêuticos comprovadamente realizados, desde o início do tratamento, em julho de 2022, até o momento em que seja disponibilizado atendimento adequado na rede credenciada, com profissionais habilitados para cumprir as prescrições médicas. Redistribuo os honorários sucumbenciais, com 80% a cargo da Unimed Natal, em razão de sua maior sucumbência, e 20% a cargo da parte autora, em virtude da parcial improcedência de suas pretensões, mantendo-se a base de cálculo e os critérios estabelecidos na sentença. Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões. Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão da Câmara (art.1.026, § 2º do CPC). Data do registro eletrônico. Des. Ibanez Monteiro Relator [1] Art. 371. O juiz apreciará a prova constante dos autos, independentemente do sujeito que a tiver promovido, e indicará na decisão as razões da formação de seu convencimento. [2] Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (Redação dada pela Lei nº 14.454, de 2022) [3] Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las. Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em: I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município. § 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte. [...] Art. 10. Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte. VOTO VENCIDO O autor alega nulidade da sentença por cerceamento de defesa, a sustentar que o julgamento antecipado da lide impediu a produção de prova testemunhal essencial para demonstrar a autorização inicial e o vínculo entre a Clínica Sentidos e a Unimed Natal. O processo civil brasileiro adota como sistema de valoração das provas o da persuasão racional, também chamado sistema do livre convencimento motivado, previsto no art. 371 do CPC[1], que confere ao juiz liberdade para analisar as provas e formar sua convicção, desde que apresente fundamentação adequada. A sentença considerou que as provas documentais eram suficientes para o julgamento da lide, a prescindir de outras provas, inclusive a testemunhal. Fundamentou, assim, o julgamento antecipado da lide com base no art. 355, inciso I, do CPC, e justificou que os documentos apresentados permitiam resolver as questões controvertidas sem a necessidade de audiência de instrução e julgamento. A análise da fundamentação da sentença sugere que a decisão sobre o julgamento antecipado não configurou cerceamento de defesa, uma vez que o livre convencimento do julgador foi embasado em elementos probatórios considerados suficientes para o deslinde da controvérsia, conforme permite o ordenamento jurídico. Quanto à questão de fundo, os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22[2]. Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista. A Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, alterou o art. 6º da RN nº 465, de 2021, para acrescer o § 4º, com a seguinte redação: § 4º Para cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente, que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84 (Classificação Internacional de Doenças). Embora a Resolução Normativa ANS nº 539 tenha sido publicada apenas em 2022, seu intuito foi tão somente normatizar e uniformizar o tema, em razão das inúmeras e crescentes ações de saúde ajuizadas, tratando da mesma problemática. Antes dela a jurisprudência já reconhecia o dever de custeio de tratamento multidisciplinar pelos planos de saúde. O autor, menor representado por sua mãe, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e recebeu indicação para tratamento multidisciplinar que incluem terapia cognitivo-comportamental baseada na ciência ABA (Applied Behavior Analysis), fonoaudiologia com especialista em linguagem, terapia ocupacional com certificação em integração sensorial de Ayres, apoio psicopedagógico individualizado e psicomotricidade. Beneficiário da Unimed Natal, alega que teve inicialmente autorizado o tratamento em uma clínica não credenciada, a Clínica Sentidos, mas a operadora posteriormente negou o custeio, a alegar ausência de vínculo formal com a referida clínica. A ação busca obrigar a Unimed Natal a custear o tratamento na Clínica Sentidos ou reembolsar integralmente os valores já pagos. A sentença determinou o reembolso das despesas, mas limitado aos valores previstos na tabela do plano, manteve a obrigação de realizar o tratamento apenas dentro da rede credenciada e negou o pedido de condenação da operadora a pagar indenização por danos morais. O custeio ou reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada é admitido em casos excepcionais, tais como: a) caráter urgente do atendimento; b) inexistência de rede credenciada no local ou impossibilidade de sua utilização; c) indisponibilidade do tratamento ou procedimento nas clínicas e hospitais credenciados; d) falta de capacitação técnica do corpo médico; e) recusa de atendimento pela rede credenciada. Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. REEMBOLSO INTEGRAL. POSSIBILIDADE. INSUFICIÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. DANO MORAL CONFIGURADO. REVOLVIMENTO DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA N.7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. A Segunda Seção firmou entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 2. O Tribunal de origem manteve a condenação da operadora ante a "ausência de profissional habilitado na rede própria", hipótese em que é cabível o reembolso integral, na linha da jurisprudência desta Corte. 3. Conforme o entendimento desta Corte Superior, "o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente" (AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022). 4. No caso concreto, o Tribunal de origem analisou as provas dos autos para concluir pela existência de danos morais indenizáveis, pois a situação a que a parte agravada foi exposta, ante a recusa de custeio do tratamento de saúde, ultrapassou o mero dissabor, causando-lhe "sofrimento desnecessário". 5. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7/STJ). 6. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no AREsp n. 2.313.108/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024). Quanto ao custo do procedimento, o ressarcimento, como regra, deve observar os valores previstos para pagamentos dos profissionais vinculados a sua rede assistencial do plano de saúde. As mensagens trocadas com diversas clínicas credenciadas pela Unimed Natal – Centro Cognitivo de Mossoró, Ecto, Evoluir e Fonoclínica – demonstram a insuficiência da rede credenciada para atender às terapias prescritas para o autor. O Centro Cognitivo informou disponibilidade limitada para psicologia e fonoaudiologia, com restrição de carga horária semanal, além de ausência de vagas para terapia ocupacional (ID 27469473). O Ecto oferecia apenas terapia ocupacional, mas sem certificação em integração sensorial de Ayres, exigida pelo laudo médico, e não dispunha de outras especialidades (ID 27469474). A Evoluir tinha apenas psicólogo, também com lista de espera (ID 27469475), e a Fonoclínica não possuía vagas para atendimento no momento, sugerindo inscrição em lista de espera (ID 27469476). Esses dados evidenciam a incapacidade da rede credenciada de atender integralmente às necessidades terapêuticas do autor e reforça a busca por tratamentos fora da rede. Em e-mail à Unimed Natal, a responsável legal do autor expressou indignação pela falta de organização e responsabilidade da operadora. Após meses de espera por autorização para as terapias do menor, foi informada pela psicóloga Thalita que os atendimentos haviam sido autorizados administrativamente na Clínica Sentidos, sem necessidade de novos trâmites. Seguindo essa orientação, iniciou as terapias em julho. No entanto, em 28.08.2022, foi surpreendida pela informação da clínica de que as terapias não haviam sido autorizadas e que a Unimed não realizaria o pagamento, o que causou desespero e revolta (ID 27469479). Em e-mail enviado em 21.08.2022, a Clínica Sentidos informou que, apesar dos atendimentos ao menor G.T.T. em julho terem sido realizados e a frequência enviada à Unimed, a operadora afirmou não ter encontrado a autorização formal para o beneficiário. A clínica destacou que a mãe do menor garantiu que a liberação havia sido feita por telefone, mas se constatou que a pessoa mencionada como responsável pela liberação não tinha essa atribuição. Sem a regularização da situação, a clínica não enviou notas fiscais de julho e agosto à Unimed e informou que, caso a operadora ou os responsáveis legais do menor não assumissem o pagamento, os atendimentos seriam suspensos no final de setembro de 2022 (ID 27469481). No e-mail de 27 de setembro de 2022, a responsável legal de G.T.T. solicitou informações à Clínica Sentidos sobre a posição da Unimed quanto à situação do menor, e destacou sua preocupação com a continuidade das terapias devido à criação de vínculo com os profissionais. Ela também pediu os valores dos atendimentos para análise. A clínica respondeu informando que, até aquele momento, não havia retorno da Unimed e enviou os valores referentes aos atendimentos de julho e agosto, no total de R$ 3.270,00 (R$ 1.050,00 para julho e R$ 2.220,00 para agosto), e reforçou que o mês de setembro ainda não havia sido concluído (ID 27469482). Embora a Clínica Sentidos não seja credenciada pela Unimed Natal, o reembolso integral das despesas realizadas pelo tratamento do autor pode ser justificado com base nos eventos documentados no processo. As mensagens trocadas com as clínicas credenciadas, como o Centro Cognitivo, Ecto, Evoluir e Fonoclínica, demonstram que a rede credenciada da Unimed não possuía profissionais disponíveis ou devidamente qualificados para atender às prescrições médicas do menor, como a certificação em integração sensorial de Ayres e a carga horária mínima semanal. Além disso, o início do tratamento na Clínica Sentidos ocorreu devido à ausência de alternativas viáveis na rede credenciada, e a própria Clínica relatou que estava em processo de negociação de credenciamento com a Unimed, o que reforçou a expectativa legítima da responsável pelo menor quanto ao custeio. Esses fatos evidenciam que a escolha da Clínica Sentidos não foi motivada por preferência pessoal, mas por necessidade, e configura uma situação excepcional que justifica o afastamento da limitação contratual do reembolso. A autorização inicial para o tratamento na Clínica Sentidos, seguida de posterior negativa pela Unimed, comprometeu o vínculo terapêutico já estabelecido, especialmente diante da demora de dois meses para a autorização inicial, que gerou desembolsos significativos para a família. O método terapêutico prescrito é essencial para o desenvolvimento da criança, e a transferência para outra equipe seria prejudicial. Ademais, a ausência de esclarecimentos por parte da Unimed sobre a relação com a clínica evidencia falhas no dever de transparência e informação. Diante desse cenário, o reembolso das despesas deve ser integral, sem a aplicação da tabela do plano de saúde, conforme previsto na RN nº 465/2021 da ANS, atualizada pela RN nº 566/2022[3]. Essas normas asseguram o custeio integral em situações excepcionais, quando comprovada a ausência de atendimento adequado na rede credenciada. Ainda que o autor e sua representante legal tenham vivenciado desconforto e frustração diante da pendência de regularização do pagamento pela Unimed Natal, especialmente em razão da condição de saúde de G.T.T. e da necessidade de terapias urgentes, não houve negativa expressa de cobertura por parte da operadora. As terapias foram iniciadas na Clínica Sentidos com base em autorização informal da Unimed e continuaram sendo realizadas, sem interrupção. Essa conduta desorganizada, marcada por falhas no dever de transparência e pela ausência de formalização da autorização, não configura, por si só, ato ilícito gerador de danos morais, mas sim um inadimplemento contratual, cuja solução está no reembolso integral das despesas comprovadas, conforme determinado neste julgamento.
Ante o exposto, voto por desprover o recurso da parte ré e por prover parcialmente o recurso da parte autora para determinar que a Unimed Natal realize o reembolso integral dos valores pagos à Clínica Sentidos pelos atendimentos terapêuticos comprovadamente realizados, desde o início do tratamento, em julho de 2022, até o momento em que seja disponibilizado atendimento adequado na rede credenciada, com profissionais habilitados para cumprir as prescrições médicas. Redistribuo os honorários sucumbenciais, com 80% a cargo da Unimed Natal, em razão de sua maior sucumbência, e 20% a cargo da parte autora, em virtude da parcial improcedência de suas pretensões, mantendo-se a base de cálculo e os critérios estabelecidos na sentença. Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões. Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão da Câmara (art.1.026, § 2º do CPC). Data do registro eletrônico. Des. Ibanez Monteiro Relator [1] Art. 371. O juiz apreciará a prova constante dos autos, independentemente do sujeito que a tiver promovido, e indicará na decisão as razões da formação de seu convencimento. [2] Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (Redação dada pela Lei nº 14.454, de 2022) [3] Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las. Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em: I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município. § 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte. [...] Art. 10. Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte. Natal/RN, 16 de Dezembro de 2024.