Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
RECORRENTE: JOÃO DANIEL DE ARAÚJO FILHO E OUTRA ADVOGADO: RAFAEL PAULO AZEVEDO GOMES DECISÃO
AUTORA: ALEGAÇÃO DE SENTENÇA EXTRA PETITA. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO COM ATENDIMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTES CLÍNICO E NATURAL. PLEITO DE REFORMA DA DECISÃO PARA ARBITRAMENTO DE DANOS MORAIS. SENTENÇA PROFERIDA EM ATENÇÃO AOS PEDIDOS FORMULADOS PELA PARTE AUTORA. POSSIBILIDADE DE FORNECIMENTO DE ATENDIMENTO TERAPÊUTICO APENAS EM AMBIENTE CLÍNICO. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DEVER DE INDENIZAR. FIXAÇÃO DE QUANTUM INDENIZATÓRIO PARA ACOMPANHAR PRECEDENTES DESTA CORTE EM CASOS ANÁLOGOS. NEGATIVA QUE CONSTITUI ATO ILÍCITO. DANO MORAL CONFIGURADO. ATENDIMENTO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. PROVIMENTO PARCIAL DO APELO AUTORAL APENAS PARA FIXAR O VALOR DA CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS E DETERMINAR O FORNECIMENTO DE AUXILIAR TERAPÊUTICO EM AMBIENTE CLÍNICO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA EM SEUS DEMAIS TERMOS. EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PACIENTE COM NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM FONOAUDIÓLOGO, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOLOGIA, ASSISTENTE TERAPÊUTICO E PSICOPEDAGOGIA, COM APLICAÇÃO DO MÉTODO DIR/FLOORTIME, CONFORME INDICAÇÃO DE MÉDICO ESPECIALISTA. EMBARGOS DA PARTE
AUTORA: ALEGAÇÃO DE CONTRADIÇÃO QUANTO AO EXAME DO PEDIDO DE FORNECIMENTO DE AUXILIAR TERAPÊUTICO. PRETENSÃO DE ANULAÇÃO DA SENTENÇA. DESCABIMENTO. APRECIAÇÃO DA INSURGÊNCIA NOS LIMITES TRAÇADOS NO APELO. INEXISTÊNCIA DOS VÍCIOS ELENCADOS NO ARTIGO 1.022 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. NÃO ACOLHIMENTO DO RECURSO. RECURSO DA UNIMED NATAL: PEDIDO DE RECONHECIMENTO DE OBSCURIDADE NO ACÓRDÃO EMBARGADO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. PRETENSÃO DE MODIFICAÇÃO DA BASE DE CÁLCULO. IMPOSSIBILIDADE. MATÉRIA QUE NÃO FOI OBJETO DA APELAÇÃO. MANUTENÇÃO DOS PARÂMETROS FIXADOS NA SENTENÇA. TENTATIVA DE REDISCUSSÃO. VIA RECURSAL QUE NÃO SE PRESTA AO NOVO ENFRENTAMENTO DA QUESTÃO. EMBARGOS CONHECIDOS E REJEITADOS. Em suas razões, o recorrente João Daniel de Araújo Filho, ventila violação dos arts. 10, §§ 4º, 12 e 13 e 35-F da Lei n.º 9.656/1998; e art. 492 do Código de Processo Civil (CPC). A segunda recorrente, a Unimed Natal, apontou como desrespeitados os arts. 10, §4º, da Lei n.º 9.656/1998; e 85, §2º, do CPC. Contrarrazões apresentadas. É o relatório. RECURSO ESPECIAL INTERPOSTO POR JOÃO DANIEL DE ARAÚJO FILHO (Id. 25251006) Apelo tempestivo contra decisão proferida em última instância por este Tribunal, exaurindo as vias ordinárias, além de preencher os pressupostos genéricos de admissibilidade. Por haver sido suficientemente cumprido o requisito do prequestionamento da matéria objeto do recurso (cobertura do plano de saúde quanto ao acompanhante terapêutico) e verificando que a conclusão firmada pelo acórdão combatido se encontra em possível dissonância com o posicionamento reiteradamente lavrado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), entendo que a irresignação recursal deve prosseguir. A propósito: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - AUTOGESTÃO - NEGATIVA DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA - ROL DA ANS - DELIBERAÇÃO UNIPESSOAL QUE DEU PARCIAL PROVIMENTO À INSURGÊNCIA PARA DETERMINAR O RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM PARA NOVO JULGAMENTO DA CONTROVÉRSIA À LUZ DA DECISÃO EXARADA NOS ERESP 1.886.929/SP E ERESP 1.889.704/SP - INSURGÊNCIA DA AGRAVANTE. 1. A Segunda Seção, em recente julgamento (EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP) fixou as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia deste jaez: 1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 2. Na presente hipótese, as instâncias ordinárias se limitaram a afirmar que o rol da ANS seria meramente exemplificativo, concluindo pela abusividade da recusa de cobertura, sem observar a efetiva necessidade do procedimento não previsto. Não houve debate acerca de elementos concretos que possam justificar, ou não, a cobertura do procedimento não previsto no rol mínimo de cobertura, mostrando-se necessário o retorno do feito à primeira instância, para novo julgamento da controvérsia à luz da orientação jurisprudencial supracitada. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt nos EAREsp n. 1.328.686/DF, relator Ministro Marco Buzzi, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 2/12/2022). (grifos acrescidos). CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA. ABUSIVIDADE. SÚMULA N. 83/STJ. IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E DE ACERVO FÁTICO PROBATÓRIO EM RECURSO ESPECIAL. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. 1. A Segunda Seção desta Corte Superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do Rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto. 3. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem interpretação de cláusulas contratuais e revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.960.809/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 11/9/2023, DJe de 13/9/2023.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO. VALOR RAZOÁVEL. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 3. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 5. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 6. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, ante o reconhecimento de que houve a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito ao recebimento de indenização, visto que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já abalado e com a saúde debilitada. 7. O caso concreto não comporta a excepcional revisão pelo Superior Tribunal de Justiça do valor da indenização, arbitrado em R$ 5.000, 00 (cinco mil reais), pois não se revela exorbitante para reparar o dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura do tratamento médico. Súmula nº 7/STJ. 8. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.022.372/MA, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 6/10/2023.) Nada obstante, o acórdão recorrido assentou: [...] De outra banda, com relação ao pedido de Atendimento Terapêutico em ambiente clínico, entendo que deve prosperar. Desta forma, veja-se que a Resolução 539, de 23 de junho de 2022, da Agência Nacional de Saúde (ANS), vigente a partir de 1º de julho de 2022, que acrescentou o § 4º ao art. 6º da Resolução Normativa nº 465/2021, nos seguintes termos: Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: Art. 6º [...] § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Assim, resta claro que o § 4º ao dispor que a obrigatoriedade de cobertura é quanto à execução do método ou técnica, ou seja, a operadora do plano de saúde não pode se recusar a fornecer/custear os métodos ou técnicas de tratamento prescritos pelo médico, como, no caso, o assistente terapêutico em ambiente clínico. Contudo, no que concerne o atendimento prestado por assistente terapêutico domiciliar e no ambiente escolar, essas modalidades não são abarcadas pelo plano de saúde, por não guardarem pertinência com o objeto contratual, e seu fornecimento constitui providência que extrapola o escopo do contrato firmado entre as partes. [...] Desse modo, limitou-se a realização do tratamento ao ambiente clínico. Diante do que fora vincado em linhas pretéritas, e considerando haver uma aparente dissonância entre o teor do decisum recorrido e julgados recentes do STJ, entendo ser hipótese de admissão do recurso especial, para que possa ser enfrentada a controvérsia aduzida. Assim, há de ser admitido este recurso especial. DO RECURSO ESPECIAL DA UNIMED NATAL (Id. 25818806) Sem delongas, é sabido e ressabido que para que o recurso especial seja admitido é imperioso o atendimento dos pressupostos genéricos - intrínsecos e extrínsecos-, comuns a todos os recursos, bem como daqueloutros, os específicos, cumulativos e alternativos, previstos no art. 105, III, da CF. Sob esse viés, em que pese a irresignação recursal tenha sido apresentada tempestivamente, em face de decisão proferida em última instância por este Tribunal de Justiça, o que traduz o exaurimento das vias ordinárias, além de preencher os demais pressupostos genéricos ao seu conhecimento, o recurso não pode ser admitido. Isso porque o Superior Tribunal de Justiça assentou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Todavia, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos suprimidos da lista (taxatividade mitigada), quando indicados pelo médico ou odontólogo assistente, desde que, ausente substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos previstos no rol: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde. Assim, ao reconhecer a taxatividade mitigada do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, negando provimento a apelação cível interposta pela parte recorrente e, por consequência, mantendo incólume os termos da sentença, no sentido de garantir o direito do recorrido à assistência multidisciplinar a despeito de não constar na cobertura mínima obrigatória definida pelo órgão regulador, além de reputar abusiva a negativa de cobertura do tratamento, este Tribunal se alinhou ao entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) acerca da matéria, impondo-se a aplicação da Súmula 83/STJ: “Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”. Nesse sentido: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. ANÁLISE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. DECISÃO MANTIDA. 1. A Segunda Seção do STJ firmou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2. Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.932.967/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 5/12/2022.) – grifos acrescidos. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO S MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FISIOTERAPIA NO PROTOCOLO PEDIASUIT. RECUSA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA INDEVIDA. 1. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de fisio terapia prescrita para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 1.897.025/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/6/2021, DJe de 25/6/2021.) PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2. Ausente pronunciamento da origem sobre algum ponto relevante, cabe suscitá-lo inicialmente em aclaratórios. Mantida a omissão, cumprirá ao interessado deduzir a nulidade do julgamento e, se for o caso, expressa e simultaneamente, a ocorrência do prequestionamento ficto (AgInt no REsp 1.652.784/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2020, DJe 31/8/2020). 3. No caso, a alegação de que o reembolso cobrado do plano de saúde deveria ser limitado aos preços dos serviços praticados pela empresa ora recorrente não foi arguida nos embargos declaratórios na instância originária. Assim, não se pode exigir do Tribunal a quo a análise de matéria não tratada nos embargos de declaração, o que afasta eventual afronta ao art. 1.022 do CPC/2015, ante a rejeição dos aclaratórios. 4. Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 5. Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, a Segunda Seção reconheceu, no precedente citado, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se o que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA." 6. O entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ. 7. Por outro lado, o recurso especial, ao propor que o rol da ANS tem natureza taxativa, sem nenhuma flexibilização, e suscitar que as sessões de terapia para tratamento de autismo estariam fora do mencionado rol, diverge do atual entendimento da Segunda Seção desta Corte Superior. 8. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.938.222/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 15/12/2022.) – grifos acrescidos. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. PRINCÍPIO DA PERSUASÃO RACIONAL DO JUIZ. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MÉDICO. NÚMERO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. POSSIBILIDADE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional, tampouco em fundamentação deficiente, se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 3. A legislação processual civil vigente manteve o princípio da persuasão racional do juiz, em seus artigos 370 e 371, os quais preceituam que cabe ao magistrado dirigir a instrução probatória por meio da livre análise das provas e da rejeição da produção daquelas que se mostrarem protelatórias. 4. Na hipótese, rever o entendimento firmado pelas instâncias ordinárias, para afastar a ocorrência de cerceamento de defesa, demandaria a análise de fatos e provas dos autos, procedimento inadmissível em recurso especial diante da incidência da Súmula nº 7/STJ. 5. O julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022) pela Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 6. É obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 7. A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 8. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.987.794/SC, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022.) – grifos acrescidos. Convém destacar que no respeitante ao cumprimento dos parâmetros fixados pelo STJ para, em situações excepcionais, afastar a taxativadade do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, a reversão do posicionamento adotado no acórdão recorrido implicaria, necessariamente, no reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é inviável pela via eleita, haja vista o óbice da Súmula 7 do Superior Tribunal de Justiça (STJ): "A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial". Bem como, implica, necessariamente, na reapreciação da relação contratual estabelecida entre as partes, contrapondo-se, assim, ao óbice da Súmula 5 do STJ: “A simples interpretação de clausula contratual não enseja recurso especial” que veda o reexame de instrumentos contratuais pela instância especial. Nessa perspectiva: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DEVER DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. INVIABILIDADE DE REEXAME. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ. DANOS MORAIS DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. O Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, uma vez que o tratamento de saúde foi apurado tecnicamente como imprescindível e urgente. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n.º 7 do STJ. 3.De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto. 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.023.448/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 24/11/2022.) – grifos acrescidos. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DEVER DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. INVIABILIDADE DE REEXAME. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. O Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, uma vez que o tratamento de saúde foi apurado tecnicamente como imprescindível e urgente. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n.º 7 do STJ. 3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.003.561/PR, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 19/9/2022, DJe de 21/9/2022.) – grifos acrescidos. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. FORNECIMENTO DE TERAPIA OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA. ALEGAÇÃO DE COBERTURA APENAS EM AMBIENTE HOSPITALAR. TESE RECHAÇADA. RECUSA INDEVIDA. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC. INOCORRÊNCIA. VIOLAÇÃO AOS ARTS. 186, 187, 884 E 927, DO CC. REEXAME. INVIÁVEL. SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Em detido exame do caso, não se vislumbra a nulidade do acórdão por infringência ao artigo 1.022 do CPC, ante a alegada negativa de prestação jurisdicional, ao argumento de que, embora instado, o Tribunal local não se manifestou a respeito tese recursal posta na apelação cível do réu, isto é, quanto à obrigação de reembolso de despesas ambulatoriais. 2. Não se viabiliza o recurso especial pela indicada violação dos artigos 186, 187, 884 e 927, do Código Civil, sob a alegação de exclusão de cobertura de custeio de tratamento para as hipóteses não determinadas no rol previsto pela ANS, tendo em vista o caráter taxativo deste, e ainda a ausência de ato ilícito, o que excluiria seu dever de indenizar. Isso porque, tais alegações foram rechaçadas pelo Tribunal local, que ao analisar as circunstâncias fáticas e as provas carreadas aos autos, concluiu pela responsabilidade da Recorrente. 3. Para entender de modo contrário, seria necessário o reexame dos elementos fáticos, incabível no especial. Assim, não é possível modificar o entendimento firmado no acórdão recorrido, no sentido do afastamento da responsabilidade da operadora do plano de saúde, sem violar-se o óbice enunciado pelas Súmulas nºs 5 e 7 do STJ. 4. Inexistindo impugnação específica, como seria de rigor, aos fundamentos da decisão ora agravada, essa circunstância obsta, por si só, a pretensão recursal, pois, à falta de contrariedade, permanecem incólumes os motivos expendidos pela decisão recorrida.Incide na espécie o disposto no arts. 932, III e 1.021, § 1º, do Código de Processo Civil de 2015 e a Súmula n. 182 do Superior Tribunal de Justiça. 5. Ao repisar os fundamentos do recurso especial, a parte agravante não trouxe, nas razões do agravo interno, argumentos aptos a modificar a decisão agravada, que deve ser mantida, pois seus fundamentos não foram infirmados. 6. Agravo interno não provido.(AgInt no AREsp n. 2.028.675/MS, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 27/5/2022.) – grifos acrescidos. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MENOS INVASIVO PARA O IMPLANTE DE TRANSCATÉTER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. DANO MORAL. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. CARACTERIZAÇÃO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA 7 DO STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. PREJUDICADO. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais, em decorrência de negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e acessórios. 2. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes. 4. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 5. A incidência da Súmula 7 do STJ prejudica a análise do dissídio jurisprudencial pretendido. Precedentes desta Corte. 6. Agravo interno no recurso especial não provido.(AgInt no REsp n. 1.892.852/SC, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 19/4/2021, DJe de 22/4/2021.) – grifos acrescidos. Ainda, em Recurso Especial advindo deste estado: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ARTIGO 42 DO CDC. ALEGAÇÃO GENÉRICA DE VIOLAÇÃO À LEI FEDERAL. APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 284/STF. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ABUSIVIDADE. IMPRESCINDIBILIDADE COMPROVADA POR LAUDO MÉDICO. INCIDÊNCIAS DAS SÚMULAS N. 7/STJ E N. 83/STJ. ALEGADO NÃO CABIMENTO DE DANOS MORAIS E PEDIDO DE REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. NÃO INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO LEGAL. DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. INCIDÊNCIA, UMA VEZ MAIS, DA SÚMULA N. 284/STF. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Em relação ao artigo 42 do CDC, a alegação genérica de violação à lei, sem indicar em que medida teria o acórdão recorrido vulnerado a lei federal, bem como em que consistiu a suposta negativa de vigência da lei e, ainda, qual seria sua correta interpretação, ensejam deficiência de fundamentação no recurso especial, inviabilizando a abertura da instância excepcional. Aplicação da Súmula n. 284/STF. 2. "O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado". (AgInt no REsp 1.756.556/CE, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/2/2019, REPDJe 26/2/2019, DJe 25/2/2019). 3. Não há como rever o entendimento exarado na origem quanto à necessidade do tratamento de home care, porquanto demandaria o reexame fático dos autos, procedimento vedado a esta Corte, de acordo com o disposto na Súmula n. 7/STJ. 4. Em relação às alegações relacionadas ao não cabimento de danos morais e pedido de redução do quantum indenizatório, não cabe recurso especial quando a recorrente não declina, nas razões, qual o dispositivo legal afrontado. Deficiência na fundamentação que enseja a aplicação, mais uma vez, da Súmula n. 284/STF. Precedentes. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.959.315/RN, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 9/5/2022, DJe de 11/5/2022.). – grifos acrescidos. Por fim, no que diz respeito à afirmação de que a decisão vergastada fixou equivocadamente os honorários advocatícios com base no valor da causa, violando, assim, o art. 82, §2º, do CPC, verifico que o entendimento deste Tribunal de Justiça disposto no acórdão recorrido está em consonância com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a ver: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CONSONÂNCIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. 1. Ação de obrigação de fazer, ajuizada em razão da indevida negativa de cobertura de tratamento especializado para dependência química. 2. A Segunda Seção, no julgamento do REsp 1.746.072/PR, estabeleceu os critérios para o arbitramento dos honorários advocatícios de sucumbência: (i) primeiro, quando houver condenação, devem ser fixados entre 10% e 20% sobre o montante desta (art. 85, § 2º); (ii) segundo, não havendo condenação, serão também fixados entre 10% e 20%, das seguintes bases de cálculo: (ii. a) sobre o proveito econômico obtido pelo vencedor (art. 85, § 2º); ou (ii. b) não sendo possível mensurar o proveito econômico obtido, sobre o valor atualizado da causa (art. 85, § 2º); por fim, (iii) havendo ou não condenação, nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou em que o valor da causa for muito baixo, deverão, só então, ser fixados por apreciação equitativa (art. 85, § 8º). 3. Quando o valor da cobertura indevidamente negada é imensurável no momento da fixação dos honorários advocatícios de sucumbência, assim ocorrendo nos tratamentos continuados, por prazo indefinido, o critério para o seu arbitramento, seguindo a ordem de preferência estabelecida pela Segunda Seção, deve ser o do valor da causa ou equidade. Precedentes. 4. Ante o entendimento do tema nesta Corte Superior, aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ. 5. Agravo interno no recurso especial não provido. (AgInt no REsp n. 2.129.352/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 26/6/2024.) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. CONDENAÇÃO À OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE INTERNAÇÃO. PROVEITO ECONÔMICO IMENSURÁVEL. CRITÉRIO PARA O ARBITRAMENTO DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. VALOR DA CAUSA. 1. Ação cominatória na qual requer o custeio de internação em clínica médica especializada em obesidade para tratamento da doença da beneficiária (obesidade mórbida grau III). 2. Segundo a jurisprudência das Turmas que compõem a Segunda Seção, o título judicial que transita em julgado com a procedência dos pedidos de natureza cominatória (fornecer a cobertura pleiteada) e de pagar quantia certa (valor arbitrado na compensação dos danos morais) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as condenações. 3. Quando o valor da cobertura indevidamente negada é imensurável no momento da fixação dos honorários advocatícios de sucumbência, assim ocorrendo nos tratamentos continuados ou por prazo indefinido, o critério para o seu arbitramento, seguindo a ordem de preferência estabelecida pela Segunda Seção, deve ser o do valor da causa. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.211.587/BA, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 10/3/2023.) Nesse ponto, incide novamente o óbice da Súmula 83 do STJ, já transcrita linhas atrás. CONCLUSÃO
Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSOS ESPECIAIS EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0831279-39.2021.8.20.5001 RECORRENTE/RECORRIDA: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA RECORRIDO/
Cuida-se de recursos especiais (Ids. 25251006 e 25818806) interpostos com fundamento no art. 105, III, “a” e “c” e 105, III, “a”, da Constituição Federal (CF), respectivamente. Os acórdãos impugnados restaram assim ementados: EMENTA: CONSUMIDOR, CÍVEL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA INAUDITA ALTERA PARS C/C AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE PAGAR C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNOS HIPERCINÉTICOS (CID10 F90.0) E RETARDO MENTAL LEVE (CID10 F70.0). NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR, APLICAÇÃO DO MÉTODO DIR/FLOORTIME, COM FONOAUDIÓLOGO, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOLOGIA INFANTIL, ASSISTENTE TERAPÊUTICO E PSICOPEDAGOGIA, CONFORME INDICAÇÃO DE MÉDICO ESPECIALISTA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO SOB O FUNDAMENTO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO PELA ANS. INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA SECURITÁRIA. PREVALÊNCIA DO DIREITO CONSTITUCIONAL À SAÚDE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. SENTENÇA DE PARCIAL PROVIMENTO. APELO DA PARTE
Ante o exposto, INADMITO o recurso interposto pela Unimed Natal em razão dos óbices das Súmulas 5, 7 e 83 do STJ e ADMITO o recurso interposto por João Daniel de Araújo Filho, na forma do art. 1.030, V, do Código de Processo Civil. Publique-se. Intimem-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargador Glauber Rêgo Vice-Presidente 4
22/08/2024, 00:00