Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Apelante: Unimed Natal – Sociedade de Cooperativa de Trabalho Médico. Advogado: Antônio Eduardo Gonçalves de Rueda.
Apelado: José Carlos Mascarenhas de Carvalho. Advogada: Chrislayne Viana Mascarenhas. Relatora: Maria Neíze de Andrade Fernandes (Juíza Convocada). Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA ROBÓTICA PARA TRATAMENTO DE CÂNCER DE PRÓSTATA. ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO POSSUI PREVISÃO NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Paciente diagnosticado com Adenocarcinoma Prostático teve negada pela operadora Unimed Natal a cobertura de cirurgia de prostatectomia radical robótica com linfadenectomia pélvica, prescrita por seu médico assistente, sob o argumento de que o procedimento não constava no rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legal a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar a cirurgia de prostatectomia radical robótica com linfadenectomia pélvica para tratamento de câncer de próstata; e (ii) estabelecer se tal conduta gerou danos morais ao paciente. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O sistema jurídico brasileiro tem como princípios fundamentais a proteção à saúde e à vida, bem como a boa-fé objetiva que deve reger as relações contratuais, especialmente aquelas envolvendo planos de saúde. 4. Embora o rol da ANS seja referência básica, ele não pode ser interpretado como limitador do direito à saúde quando existe indicação médica específica e fundamentada para utilização de técnica mais moderna e segura. 5. A técnica robótica foi prescrita por apresentar menores riscos de sequelas como incontinência urinária e disfunção erétil, além de maior precisão na retirada dos linfonodos, não constituindo mero tratamento experimental. 6. A situação vivenciada pelo autor extrapola o mero aborrecimento contratual, considerando a angústia pela negativa do tratamento mais adequado, necessidade de múltiplos deslocamentos a Fortaleza, submissão a exigências burocráticas excessivas e custos não previstos, tudo isso enquanto lidava com diagnóstico de câncer que demandava urgência. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: “1. O rol da ANS, embora referência básica, não pode ser interpretado como limitador do direito à saúde quando existe indicação médica específica e fundamentada para utilização de técnica mais moderna e segura. 2. A negativa de cobertura de procedimento médico prescrito para tratamento de câncer, baseada puramente em questões econômicas, não pode prevalecer sobre o direito à saúde.” Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 85, § 11; art. 93, IX da CF. Jurisprudência relevante citada: TJRN, Apelação Cível 0814604-11.2020.8.20.5106, Rel. Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, j. 04/10/2024. ACÓRDÃO
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0804922-27.2023.8.20.5300 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA, DAVID SOMBRA PEIXOTO Polo passivo JOSE CARLOS MASCARENHAS DE CARVALHO Advogado(s): CHRISLAYNE VIANA MASCARENHAS DE CABRAL BEZERRA PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete do Desembargador Vivaldo Pinheiro - 3ª Câmara Cível Apelação Cível n° 0804922-27.2023.8.20.5300. Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste. RELATÓRIO Apelação Cível interposta pela Unimed Natal – Sociedade de Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por José Carlos Mascarenhas de Carvalho, julgou parcialmente o pleito autoral nos seguintes termos: “Ante o exposto, REJEITO a preliminar de ilegitimidade passiva suscitada pela promovida UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA. JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos autorais, para CONDENAR a promovida UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO a custear o procedimento cirúrgico descrito à inicial, qual seja, prostatectomia radical robótica com linfadenectomia pélvica, em benefício da parte autora, nos moldes solicitados por seu médico no laudo anexado aos autos. CONVOLO em definitiva os efeitos da tutela concedida em decisão liminar. CONDENO as promovidas, solidariamente, a ressarcir à parte autora o valor de R$ 2.596,71 (dois mil, quinhentos e noventa e seis reais e setenta e um centavos), corrigido monetariamente pelo índice INPC, desde a data dos respectivos desembolsos, e acrescido de juros de mora simples de 1% (um por cento) ao mês, desde a citação. CONDENO as promovidas, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais em favor do autor, no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), quantia esta que deve ser atualizada monetariamente pelos índices do INPC/IBGE e acrescida de juros moratórios de 1% ao mês, fluindo ambos os encargos a partir da data da publicação desta sentença. CONDENO, por fim, as promovidas ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, fixando estes em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, devidamente atualizado, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.” Em suas razões recursais, a parte recorrente alega, em síntese, que o procedimento cirúrgico pleiteado (prostatectomia radical robótica com linfadenectomia pélvica) não possui previsão no rol da ANS. Defende que o rol da ANS é taxativo. Argumenta que a técnica robótica não está contemplada na Resolução Normativa nº 465 da ANS. Sustenta que não há comprovação científica da superioridade do método robótico. Ressalta que não praticou qualquer ato ilícito que justifique sua condenação em danos materiais e morais. Justifica que o valor da condenação por danos morais foi excessivo. Ao final, pugna pelo provimento do recurso. As contrarrazões foram apresentadas pelo desprovimento do apelo (Id. 27129470). Desnecessária a intervenção do órgão ministerial. É o relatório. VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. O ponto central da controvérsia é decidir se a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar a cirurgia de prostatectomia radical robótica com linfadenectomia pélvica, para tratamento de câncer de próstata, é legal e se tal conduta gerou danos morais ao paciente. Os fatos apresentados permitem a caracterização de uma relação consumerista entre as partes, devendo ser analisado à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor. Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça por meio da Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” O sistema jurídico brasileiro tem como princípios fundamentais a proteção à saúde e à vida, bem como a boa-fé objetiva que deve reger as relações contratuais, especialmente aquelas envolvendo planos de saúde, dada sua natureza existencial. No caso dos autos, o autor comprovou mediante documentação médica que foi diagnosticado com Adenocarcinoma Prostático (Câncer de Próstata). Seu médico assistente prescreveu como tratamento a prostatectomia radical robótica com linfadenectomia pélvica, procedimento que foi negado pela operadora sob o argumento de não constar no rol da ANS. Por sua vez, a Unimed Natal alegou que o rol da ANS é taxativo e que ofereceu a realização do procedimento por método convencional, não tendo obrigação de custear a técnica robótica por não estar prevista no rol. Confrontando os argumentos das partes, entendo que a pretensão autoral merece acolhimento. Isso porque, embora o rol da ANS seja referência básica, ele não pode ser interpretado como limitador do direito à saúde quando existe indicação médica específica e fundamentada para utilização de técnica mais moderna e segura. No presente caso, resta evidenciado que a técnica robótica foi prescrita por apresentar menores riscos de sequelas como incontinência urinária e disfunção erétil, além de maior precisão na retirada dos linfonodos, essencial dado o estágio da doença. Não se trata, portanto, de mera preferência do paciente, mas de indicação técnica visando melhores resultados no tratamento do câncer. Além disso, o procedimento negado não constitui tratamento experimental, sendo reconhecido pela comunidade médica como evolução tecnológica da cirurgia convencional. A negativa baseada puramente em questões econômicas não pode prevalecer sobre o direito à saúde, especialmente em caso de doença grave como o câncer. Nesse sentido: “EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C DANOS MORAIS. JULGAMENTO DE IMPROCEDÊNCIA NA ORIGEM. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA, ARGUIDA PELA PARTE APELANTE. ACOLHIMENTO. FEITO JULGADO COM BASE EM NOTA TÉCNICA JUNTADA NA PRÓPRIA SENTENÇA. AUSÊNCIA DE PRÉVIA MANIFESTAÇÃO DAS PARTES. VIOLAÇÃO AOS PRINCÍPIOS DO CONTRADITÓRIO E AMPLA DEFESA E DA VEDAÇÃO À DECISÃO SURPRESA. ARTS. 7º, 9º E 10, DO CPC/2015. TEORIA DA CAUSA MADURA. APLICAÇÃO DA TÉCNICA PREVISTA NO ART. 1.013, § 3º, DO CPC/2015. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM CÂNCER NO RETO. INDICAÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA ROBÓTICA. NEGATIVA DE COBERTURA, SOB A ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. LAUDO MÉDICO QUE APONTA A IMPRESCINDIBILIDADE DA TERAPÊUTICA PRESCRITA. EFICÁCIA E SUPERIORIDADE DOS PROCEDIMENTOS NÃO INFIRMADAS PELA OPERADORA DE SAÚDE. DEVER DE COBERTURA. INTELIGÊNCIA DO ART. 10, § 13, DA LEI Nº 9.656/1998. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO QUE DEVE SER FIXADO DE ACORDO COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. REFORMA DO JULGADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0814604-11.2020.8.20.5106, Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 04/10/2024, PUBLICADO em 06/10/2024). Em relação ao reembolso, o autor comprovou, por meio de notas fiscais e recibos anexados aos autos, que desembolsou R$ 2.596,71 (dois mil quinhentos e noventa e seis reais e setenta e um centavos) em despesas médicas, incluindo consultas, honorários profissionais, exames e deslocamento. Estes gastos ocorreram devido à recusa indevida de cobertura pela Unimed Natal. Como a operadora de saúde não contestou especificamente estes valores em sua defesa, determino o ressarcimento integral da quantia ao autor. Quanto aos danos morais, a situação vivenciada pelo autor extrapola o mero aborrecimento contratual. Além da angústia pela negativa do tratamento mais adequado, o paciente teve que se deslocar múltiplas vezes a Fortaleza (cerca de 300km), foi submetido a exigências burocráticas excessivas e ainda teve que arcar com custos não previstos, tudo isso enquanto lidava com diagnóstico de câncer que demandava urgência. Em relação ao quantum indenizatório pelos danos ocasionados, há que se utilizar dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, uma vez que não existem critérios taxativos que fixem os parâmetros da indenização. Levando em consideração o caso concreto, reputo como razoável e proporcional o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) fixado pela magistrada sentenciante. A sentença, portanto, avaliou de forma correta os elementos fáticos e jurídicos apresentados pelas partes, dando à causa o justo deslinde que se impõe. Registro, por fim, que, de acordo com o Supremo Tribunal Federal "o art. 93, IX, da Constituição não exige que o órgão judicante se manifeste sobre todos os argumentos apresentados pelas partes, mas sim que fundamente, ainda que sucintamente, as razões que entendeu suficientes à formação de seu convencimento." (ARE 1304367 AgR, Relator(a): LUIZ FUX (Presidente), Tribunal Pleno, julgado em 19/10/2021, PROCESSO ELETRÔNICO DJe-214 DIVULG 27-10-2021 PUBLIC 28-10-2021). Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso. Por força do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais, em desfavor da Unimed Natal, para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação. É como voto. Natal, data da assinatura eletrônica. Maria Neíze de Andrade Fernandes (Juíza Convocada) Relatora 09 Natal/RN, 9 de Dezembro de 2024.