Procedimento Comum Cível 0802164-84.2023.8.20.5103 - TJRN

Procedimento Comum Cível 0802164-84.2023.8.20.5103 - TJRN | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO RECORRENTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA RECORRIDO: M. D. C. P., REPRESENTADO PELO GENITOR GEANCARLO PUNTEL DE SOUZA ADVOGADA: AMANDA SANTANA DE OLIVEIRA DECISÃO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0802164-84.2023.8.20.5103 Trata-se de recurso especial (Id. 26417107) com fundamento no art. 105, III, "a", da CF. O acórdão impugnado (Id. 25873883), que julgou a apelação cível, restou assim ementado: DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR: NÃO CONHECIMENTO POR OFENSA À DIALETICIDADE RECURSAL. EFETIVA IMPUGNAÇÃO. REGULARIDADE FORMAL. REJEIÇÃO. MÉRITO: CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM AUTISMO. AUTORIZAÇÃO DE COBERTURA DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO, INCLUSIVE ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA EM AMBIENTE DOMICILIAR. INTERRUPÇÃO ABRUPTA DE TODO O TRATAMENTO. EXIGÊNCIA DE ATUALIZAÇÃO DAS PRESCRIÇÕES MÉDICAS. ABUSIVIDADE. DETERMINAÇÃO DE RETORNO IMEDIATO DO ATENDIMENTO. CUSTEIO PARA O CONTEXTO DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE AMPARO LEGAL. ASSISTENTE TERAPÊUTICO. PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA. IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO. PRECEDENTES DESTA CORTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Alega a recorrente afronta ao art. 10, §4º, da Lei nº 9.656/1998. Contrarrazões apresentadas (Id. 26983054). É o relatório. Sem delongas, é sabido e ressabido que para que o recurso especial seja admitido é imperioso o atendimento dos pressupostos genéricos – intrínsecos e extrínsecos –, comuns a todos os recursos, bem como daqueloutros, os específicos, cumulativos e alternativos, previstos no art. 105, III, da CF. Sob esse viés, em que pese a irresignação recursal tenha sido apresentada tempestivamente, em face de decisão proferida em última instância por este Tribunal de Justiça, o que traduz o exaurimento das vias ordinárias, além de preencher os demais pressupostos genéricos ao seu conhecimento, o recurso não pode ser admitido. Isso porque o Superior Tribunal de Justiça (STJ) assentou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Todavia, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos suprimidos da lista (taxatividade mitigada), quando indicados pelo médico ou odontólogo assistente, desde que, ausente substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos previstos no rol: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde. Nesse sentido: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. DEVER DE COBERTURA. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO VERIFICAÇÃO. NECESSIDADE DE AVERIGUAÇÃO DAS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. RETORNO DOS AUTOS AO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE ORIGEM PARA APLICAÇÃO DO NOVEL ENTENDIMENTO DO STJ SOBRE A MATÉRIA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional quando o órgão judicante aprecia de maneira adequada e suficiente todos os temas suscitados pela parte e influentes para o resultado do julgamento. 2. A Segunda Seção, ao julgar os EREsp 1.889.704/SP e os EREsp 1.886.929/SP, estabeleceu a seguinte tese, com a ressalva do meu entendimento pessoal: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 3. Em 22/9/2022, entrou em vigor a Lei n.º 14.454/2022, que reafirmou a natureza exemplificativa do rol da ANS, estabelecendo, no § 13 do art. 10 da Lei n.º 9.656/1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 4. Em virtude do óbice da Súmula n.º 7 do STJ - que impede a análise, por esta Corte, do contexto fático-probatório -, forçoso determinar o retorno do processo ao Tribunal de origem, a fim de que, a partir do reexame dos elementos dos autos, realize novo julgamento da apelação, considerando o precedente da Segunda Seção e a superveniência da Lei n.º 14.454/2022. 5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt nos EDcl no REsp n. 2.074.055/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024.) (Grifos acrescidos) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO OU EVENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO SOBRE O TEMA. SUPERVENIÊNCIA DA LEI 14.454/2022. REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO NESTA CORTE. IMPOSSIBILIDADE. RETORNO DOS AUTOS AO TRIBUNAL DE ORIGEM. 1. Ação cominatória cumulada com compensação por danos morais, em razão de negativa de custeio de cirurgia de implante de coração artificial, conhecida como "Berlin Heart". 2. A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, estabeleceu a seguinte tese, com a ressalva do meu entendimento pessoal: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 3. Em 22/09/2022, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que reafirmou a natureza exemplificativa do rol da ANS, estabelecendo, no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 4. Em virtude do óbice da súmula 7/STJ - que impede a análise, por esta Corte, do contexto fático-probatório -, forçoso determinar o retorno do processo ao Tribunal de origem, a fim de que, a partir do reexame dos elementos dos autos, realize novo julgamento da apelação, considerando o precedente da Segunda Seção e a superveniência da Lei 14.454/2022. 5. Agravo interno no recurso especial não provido. (STJ, AgInt no REsp n. 2.078.972/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023.) (Grifos acrescidos) Assim, em relação a aventada violação ao art. 10, §4º, da Lei nº 9.656/1998, ao reconhecer a taxatividade mitigada do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS e reputar abusiva a negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo médico que assiste o usuário, este Tribunal se alinhou ao entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) acerca da matéria, impondo-se a aplicação da Súmula 83 do STJ: "Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida". Convém destacar que, no respeitante ao cumprimento dos parâmetros fixados pelo STJ para, em situações excepcionais, afastar a taxatividade do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, a reversão do posicionamento adotado no acórdão recorrido implicaria, necessariamente, no reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é inviável pela via eleita, haja vista o teor da Súmula 7 do STJ, a qual estabelece que: "A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial". Nessa lógica: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DEVER DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. INVIABILIDADE DE REEXAME. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. O Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, uma vez que o tratamento de saúde foi apurado tecnicamente como imprescindível e urgente. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n.º 7 do STJ. 3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no REsp n. 2.003.561/PR, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 19/9/2022, DJe de 21/9/2022.) (Grifos acrescidos) DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. FORNECIMENTO DE TERAPIA OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA. ALEGAÇÃO DE COBERTURA APENAS EM AMBIENTE HOSPITALAR. TESE RECHAÇADA. RECUSA INDEVIDA. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC. INOCORRÊNCIA. VIOLAÇÃO AOS ARTS. 186, 187, 884 E 927, DO CC. REEXAME. INVIÁVEL. SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Em detido exame do caso, não se vislumbra a nulidade do acórdão por infringência ao artigo 1.022 do CPC, ante a alegada negativa de prestação jurisdicional, ao argumento de que, embora instado, o Tribunal local não se manifestou a respeito tese recursal posta na apelação cível do réu, isto é, quanto à obrigação de reembolso de despesas ambulatoriais. 2. Não se viabiliza o recurso especial pela indicada violação dos artigos 186, 187, 884 e 927, do Código Civil, sob a alegação de exclusão de cobertura de custeio de tratamento para as hipóteses não determinadas no rol previsto pela ANS, tendo em vista o caráter taxativo deste, e ainda a ausência de ato ilícito, o que excluiria seu dever de indenizar. Isso porque, tais alegações foram rechaçadas pelo Tribunal local, que ao analisar as circunstâncias fáticas e as provas carreadas aos autos, concluiu pela responsabilidade da Recorrente. 3. Para entender de modo contrário, seria necessário o reexame dos elementos fáticos, incabível no especial. Assim, não é possível modificar o entendimento firmado no acórdão recorrido, no sentido do afastamento da responsabilidade da operadora do plano de saúde, sem violar-se o óbice enunciado pelas Súmulas nºs 5 e 7 do STJ. 4. Inexistindo impugnação específica, como seria de rigor, aos fundamentos da decisão ora agravada, essa circunstância obsta, por si só, a pretensão recursal, pois, à falta de contrariedade, permanecem incólumes os motivos expendidos pela decisão recorrida. Incide na espécie o disposto no arts. 932, III e 1.021, § 1º, do Código de Processo Civil de 2015 e a Súmula n. 182 do Superior Tribunal de Justiça. 5. Ao repisar os fundamentos do recurso especial, a parte agravante não trouxe, nas razões do agravo interno, argumentos aptos a modificar a decisão agravada, que deve ser mantida, pois seus fundamentos não foram infirmados. 6. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no AREsp n. 2.028.675/MS, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 27/5/2022.) (Grifos acrescidos) Ante o exposto, INADMITO o recurso especial, por óbice às Súmulas 7 e 83 do STJ. Publique-se. Intimem-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargador Glauber Rêgo Vice-presidente 10

20/09/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - sentença SENTENÇA Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0802164-84.2023.8.20.5103 Polo ativo ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS SAO PAULO LTDA e outros Advogado(s): DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO, RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo M. D. C. P. e outros Advogado(s): AMANDA SANTANA DE OLIVEIRA EMENTA: DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR: NÃO CONHECIMENTO POR OFENSA À DIALETICIDADE RECURSAL. EFETIVA IMPUGNAÇÃO. REGULARIDADE FORMAL. REJEIÇÃO. MÉRITO: CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM AUTISMO. AUTORIZAÇÃO DE COBERTURA DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO, INCLUSIVE ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA EM AMBIENTE DOMICILIAR. INTERRUPÇÃO ABRUPTA DE TODO O TRATAMENTO. EXIGÊNCIA DE ATUALIZAÇÃO DAS PRESCRIÇÕES MÉDICAS. ABUSIVIDADE. DETERMINAÇÃO DE RETORNO IMEDIATO DO ATENDIMENTO. CUSTEIO PARA O CONTEXTO DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE AMPARO LEGAL. ASSISTENTE TERAPÊUTICO. PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA. IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO. PRECEDENTES DESTA CORTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em rejeitar a preliminar de não conhecimento e prover parcialmente o recurso, nos termos do voto do relator. Apelação cível interposta pela Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, em face de sentença que julgou parcialmente procedente a pretensão e a condenou a retomar de forma imediata o atendimento médico do autor; a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00; e a pagar custas e honorários advocatícios em 10% do valor da causa. Alega que o laudo utilizado para autorizar o tratamento multidisciplinar do apelante, diagnosticado com autismo, foi emitido em 19/07/2021, a ultrapassar os limites de atualização das prescrições médicas exigidas pelo plano de saúde, motivo pelo qual suspendeu o atendimento multidisciplinar até a apresentação de prescrição médica imprescindível para acompanhar a evolução dos tratamentos prescritos e obter resultados satisfatórios no tratamento. Esclarece que não há exigência de renovação de laudo médico, apenas das prescrições de terapias que comprovem a assistência pelo médico que realiza o acompanhamento. Ressalta que autorizou o tratamento ABA em ambiente domiciliar, com Assistente Terapêutico, por mera liberalidade, pois a própria prescrição médica não traz o pedido de acompanhamento pelo AT. Acrescenta que não está obrigada a fornecer terapias em ambientes extraclínico, “razão pela qual a superveniência de clínica credenciada no município de Currais Novos ensejará no direcionamento do beneficiário para tratamento exclusivo no ambiente clínico”. Pugna, ao final, pelo provimento do apelo. Nas contrarrazões, parte autora suscita preliminar de não conhecimento por violação à dialeticidade e, no mérito, requer o desprovimento do apelo. A Procuradoria de Justiça opina pelo provimento do recurso. Preliminar: não conhecimento do apelo por afronta à dialeticidade O recurso preenche o requisito da regularidade formal (art. 1.010, II e III do CPC), tendo em vista que as razões de fato e de direito que o embasa impugna especificamente os fundamentos da sentença, não havendo que falar em ausência à dialeticidade recursal. Voto por rejeitar a preliminar. Mérito O recurso impugna unicamente a obrigação de fazer, ou seja, a retomar imediata do atendimento multidisciplinar prestado pela Unimed Natal ao autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), motivo pelo qual esta Corte Estadual está limitada à análise desse ponto, sob pena de violar o princípio dispositivo (tantum devolutum quantum apellatum). Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22[1]. Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista. A Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, alterou o art. 6º da RN nº 465, de 2021, para acrescer o § 4º, com a seguinte redação: § 4º Para cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente, que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84 (Classificação Internacional de Doenças). Embora a Resolução Normativa ANS nº 539 tenha sido publicada apenas em 2022, seu intuito foi tão somente normatizar e uniformizar o tema, em razão das inúmeras e crescentes ações de saúde ajuizadas, tratando da mesma problemática. Antes dela a jurisprudência já reconhecia o dever de custeio de tratamento multidisciplinar pelos planos de saúde. A parte autora, menor impúbere, foi diagnosticada com quadro compatível com TEA e, em decorrência disso, está sofrendo repercussões diretas em sua saúde. A necessidade de tratamento está devidamente comprovada por meio do laudo médico acostado. O laudo médico atesta que, em razão de ter sido diagnosticado com TEA, o paciente necessita de “intervenção multidisciplinar 3 vezes por semana, com Psicólogo, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional, por meio dos princípios da ciência ABA (Análise do Comportamento Aplicada), além de atendimento educacional especializado (AEE) no ambiente escolar” (id 24909493). O plano de saúde autorizou o tratamento multidisciplinar, inclusive a intervenção com ABA em ambiente domiciliar, com Assistente Terapêutico. Todavia, a operadora comunicou à genitor da menor, via mensagem de WhatsApp (id 24909494), que o tratamento estava “suspenso” a partir de junho de 2023, visto que “os laudos não trazem a descrição completa da terapia e a carga horária, como agora as operadoras passaram a exigir”. A exigência de laudo periódico é abusiva pelo fato de o Transtorno do Espectro Autista ser uma condição permanente que acompanha o indivíduo ao longo de sua vida. Mesmo que o objetivo fosse a atualização das prescrições, como alegado nas razões recursais, a Unimed Natal não deveria ter interrompido o tratamento multidisciplinar da criança, sob pena de prejudicar o acompanhamento multidisciplinar que já estava sendo realizado. Tal conduta ofende o disposto no artigo 51, § 1º do Código de Defesa do Consumidor[2], ao restringir direito ou obrigação inerente à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual que, nesse caso específico, corresponde ao dever contratual de proporcionar os meios necessários ao restabelecimento da saúde do usuário. Não obstante considerado imprescindível para a adequada aplicação das tecnologias comportamentais desenvolvidas pela Análise do Comportamento para pessoas com diagnóstico de TEA, não é abusiva a negativa da cobertura do plano de saúde quanto à intervenção de assistente terapêutico em ambientes domiciliar, visto que a profissão não tem regulamentação e, por isso, não possibilita o credenciamento de profissionais à operadora de planos de saúde, conforme reiterados julgados desta Corte[3]. Consequentemente, não há como impor o custeio do serviço respectivo. Ante o exposto, voto por prover parcialmente o recurso para excluir a obrigação do plano de saúde de custear o assistente terapêutico em ambiente domiciliar. Deixo de majorar os honorários advocatícios sucumbenciais em razão do entendimento já firmado na Segunda Seção do STJ, no julgamento do AgInt nos EREsp 1539725/DF[4]. Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões. Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão da Câmara (art.1.026, § 2º do CPC). Data do registro do sistema. Des. Ibanez Monteiro Relator [1] Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (Redação dada pela Lei nº 14.454, de 2022) [2] Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: [...] § 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: I - ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence; II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual; III - se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso. [3] APELAÇÃO CÍVEL nº 0821472-58.2022.8.20.5001, Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, julgado em 03/04/2024, publicado em 03/04/2024; APELAÇÃO CÍVEL nº 0864681-77.2022.8.20.5001, Des. Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, julgado em 11/04/2024, publicado em 12/04/2024; APELAÇÃO CÍVEL nº 0828037-38.2022.8.20.5001, Juíza Convocada Martha Danyelle Barbosa, julgado em 31/03/2024, publicado em 01/04/2024. [4] É devida a majoração da verba honorária sucumbencial, na forma do art. 85, § 11, do CPC/2015, quando estiverem presentes os seguintes requisitos, simultaneamente: a) decisão recorrida publicada a partir de 18.3.2016, quando entrou em vigor o novo Código de Processo Civil; b) recurso não conhecido integralmente ou desprovido, monocraticamente ou pelo órgão colegiado competente; e c) condenação em honorários advocatícios desde a origem no feito em que interposto o recurso". Natal/RN, 15 de Julho de 2024.

18/07/2024, 00:00

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Juntada de Petição de petição

Arquivado Definitivamente

Expedição de Certidão.

Expedição de Certidão.

Expedição de Certidão.

Decorrido prazo de AMANDA SANTANA DE OLIVEIRA em 13/08/2025 23:59.

Publicado Intimação em 05/08/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 04/08/2025

Expedição de Outros documentos.

Juntada de certidão

Juntada de certidão

Proferido despacho de mero expediente

Conclusos para despacho

Juntada de Petição de petição

Publicado Intimação em 16/07/2025.

Todas as movimentações(109)

Todos os documentos(28)