Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
AUTORA: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO DEVIDAMENTE COMPROVADA POR MEIO DE LAUDO MÉDICO. DIREITO À SAÚDE E À VIDA QUE DEVEM PREVALECER. INTELIGÊNCIA DO ART. 5º DA LEI N° 12.764/12. APLICAÇÃO DA LEI Nº 14.454/2022 E DA RESOLUÇÃO N° 539/2022 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. PRECEDENTES DESTA CORTE. ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL QUE NÃO ALCANÇA O CUSTEIO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO. PRECEDENTES DESTA CORTE PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO EVIDENCIADA. DANO MORAL EVIDENTE. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO DENTRO DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. REFORMA DA SENTENÇA NESTE PONTO. CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO APELO DA PARTE AUTORA. (TJRN - APELAÇÃO CÍVEL, 0820988-14.2020.8.20.5001, Des. Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 31/07/2024, PUBLICADO em 31/07/2024) Adite-se que o Superior Tribunal já assentou o entendimento de que há clara abusividade em cláusulas contratuais que restrinjam tratamentos médicos, fisioterápicos e hospitalares, denotando afronta à legislação consumerista, conforme se vê: À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. (STJ - AgInt no REsp 1349647/RJ – Relator(a) Ministro RAUL ARAÚJO - Órgão Julgador T4 - QUARTA TURMA - Data do Julgamento 13/11/2018) Ademais, com o advento da Lei 12.764/2012, ao paciente com diagnóstico de autismo deve ser disponibilizada uma maior proteção e garantia a tratamentos multidisciplinares com vistas à melhora do quadro geral de saúde do portador de aludido transtorno. Não se pode olvidar que o médico assistente é quem acompanha a evolução do estado de saúde do paciente, não podendo o plano de saúde avaliar, ou ainda julgar, a qualidade e eficácia do tratamento determinado, ou seja, não se pode interferir no procedimento determinado para o tratamento das enfermidades. De acordo com entendimento do STJ, o plano de saúde pode até estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado na busca pela cura, quanto mais indicado por profissional habilitado. Vejamos abaixo: "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RESPONSABILIDADE CONFIGURADA. RECUSA INDEVIDA. DOENÇA E TRATAMENTO DE QUIMIOTERAPIA COBERTOS. DANO MORAL. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. DANO MATERIAL. INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O eg. Tribunal a quo entendeu que a recusa injustificada do plano de saúde em autorizar o tratamento pleiteado pelo consumidor configurou ato ilícito, notadamente diante da existência de cláusula contratual que prevê direito a quimioterapia e internação. 2. A jurisprudência deste Tribunal já se consolidou no sentido de que 'o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário' (AgRg no Resp 1.547.168/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2016, DJe de 03/05/2016). [...]" (AgInt no AREsp 1057609/CE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/06/2017, DJe 26/06/2017) Como bem alinhado pelo representante ministerial, “a seguradora não pode limitar tratamento de saúde uma vez que cabe ao profissional médico especialista decidir qual será o tratamento mais adequado para o paciente, consoante dispõe o capítulo II, inciso II, do Código de Ética Médica, o qual afirma que cabe ao médico “indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas as práticas reconhecidamente aceitas e respeitando as normas legais vigentes no País”.” No que pertine à reparação por ofensa de ordem moral, é bom destacar que o usuário, menor de idade, apresenta um quadro clínico bastante desfavorável, fazendo-se mister a realização do tratamento médico indicado sob pena de regressão de seu desenvolvimento, de sorte que o comportamento reprovável da cooperativa Recorrente intensificou a situação aflitiva e penosa vivenciada pelo Apelado. Dessa forma, encontram-se claramente configurados os danos experimentados pela parte autora/Apelada, que suportou restrição do tratamento médico do qual necessitava, em decorrência da recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde. Na hipótese vertente, resta evidenciada a ocorrência de lesão de cunho imaterial, causada pela má atuação da empresa Apelante, que deixou de autorizar, de forma desarrazoada, a realização do tratamento terapêutico indicado pelo médico assistente, imprescindível ao menor impúbere, ora demandante. Vale destacar os seguintes julgados desta Corte: EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELAÇÃO CÍVEL. PRETENSÃO DE REFORMA DA OBRIGAÇÃO DE ASSEGURAR O TRATAMENTO AO RECORRIDO, PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. REJEIÇÃO. GARANTIA DE ATENÇÃO INTEGRAL ÀS NECESSIDADES DE SAÚDE COM TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL. ABUSIVIDADE DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS RESTRITIVAS DE SESSÕES DA TERAPIA PRESCRITA PELO MÉDICO ASSISTENTE. PEDIDO DE AFASTAMENTO DO DEVER DE REPARAÇÃO AOS DANOS MORAIS. NÃO ACOLHIMENTO. RECUSA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE. DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO ATRAVÉS DE COBERTURA SATISFATÓRIA DE TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO INTEGRAL DO PACIENTE. PLEITO DE REDUÇÃO DO MONTANTE INDENIZATÓRIO. INVIABILIDADE. PATAMAR CONDIZENTE AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. 1. A relação material existente entre as partes é de consumo, consoante enunciados da súmula do Superior Tribunal de Justiça. 2. Há de se reconhecer que as pessoas com Transtorno do Espectro Autista possuem o direito à atenção integral às necessidades de saúde, incluindo o atendimento multiprofissional e acesso aos medicamentos e nutrientes necessários, consoante estabelece o art. 2º, III, e art. 3º, III, da Lei 12.764/2012. 3. A cobertura existente no Rol de Procedimentos de Saúde definidos no ato normativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) corresponde ao patamar mínimo a ser ofertado pelas operadoras de planos de saúde, de maneira que a prescrição de tratamento médico ao recorrido não pode ser obstada com base nesse argumento, haja vista a demonstração de efetiva necessidade para restabelecimento e desenvolvimento integral do apelado. 4. Conforme disposição do art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, são nulas de pleno direito as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade. 5. A injusta recusa de plano de saúde à cobertura securitária enseja reparação por dano moral, cujo valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) tem sido considerado razoável e proporcional pela jurisprudência desse Tribunal, em casos concretos análogos, para compensação do abalo extrapatrimonial. 6. Precedentes do STJ (Súmulas 469 e 608; REsp 1679190/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 26/09/2017; AgRg no REsp 1385554/MS, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 03/10/2013; EDcl no AREsp 353411/PR, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 19/09/2013; AgRg no AREsp 158625/SP, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, j. 20/08/2013; AgRg no REsp 1138643/RS, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 11/04/2013) e do TJRN (AC 2017.003849-6, Rel. Desembargador Amaury Moura Sobrinho, 3ª Câmara Cível, j. 20/03/2018; AC 2016.019282-1, Relª. Desembargadora Judite Nunes, 2ª Câmara Cível, j. 20/03/2018; AC 2016.003079-6, Rel. Desembargador Ibanez Monteiro, 2ª Câmara Cível, j. 20/03/2018; AC 2016.018005-3, Rel. Desembargador Amílcar Maia, 3ª Câmara Cível, j. 29/08/2017). 7. Apelação conhecida e desprovida, em consonância com o parecer do Ministério Público. (TJRN - Apelação Cível n° 2017.016271-1 – Rel. Des. Virgílio Macêdo Jr. - Segunda Câmara Cível – Julg. 08/05/2018) EMENTA: CONSTITUCIONAL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PREJUDICIAIS DE NULIDADE. CERCEAMENTO DO DIREITO DE DEFESA. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. AUSÊNCIA DE MANIFESTAÇÃO DAS PARTES QUANDO INTIMADAS PARA INFORMAR SOBRE A NECESSIDADE DE PRODUÇÃO DE OUTRAS PROVAS. INEXISTÊNCIA DE VÍCIO PROCEDIMENTAL. PROVA DOCUMENTAL SUFICIENTE PARA O JULGAMENTO DO MÉRITO DA AÇÃO. REJEIÇÃO. INTERESSE DE MENOR. AUSÊNCIA DE INTERVENÇÃO DO MINISTÉRIO PÚBLICO EM PRIMEIRA INSTÂNCIA. INEXISTÊNCIA DE PREJUÍZO AO INTERESSE DO TUTELADO. NULIDADE SUPRIDA PELA MANIFESTAÇÃO DO PARQUET NO SEGUNDO GRAU. RESPEITO AOS PRINCÍPIOS DA CELERIDADE E DA INSTRUMENTALIDADE DAS FORMAS. MÉRITO: DIREITO À SAÚDE E À VIDA. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO REGULAR MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PACIENTE HIPOSSUFICIENTE. LIMITAÇÃO DE CONSULTAS/SESSÕES. NEGATIVA ABUSIVA. IMPOSSIBILIDADE. PRIMAZIA DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA E DA VIDA SOBRE PRINCÍPIOS DE DIREITO ADMINISTRATIVO E FINANCEIRO. MATÉRIA JÁ EXAUSTIVAMENTE DEBATIDA E CONSOLIDADA PELA JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTIA ARBITRADA EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN - Apelação Cível n° 2016.004954-4 – Rel. Des. Amaury Moura Sobrinho – Terceira Câmara Cível – Julg. 20/09/2016) Na hipótese vertente, restou caracterizado o danum in re ipsa, o qual se presume, conforme as mais elementares regras da experiência comum, prescindindo de prova quanto à ocorrência de prejuízo concreto. Reconhecido o direito à indenização por danos morais, passo agora à análise do quantum indenizatório fixado, haja vista o pedido de minoração de tal montante, formulado pela parte promovida. É válido destacar que a indenização por dano moral objetiva compensar a dor moral sofrida pela vítima, punir o ofensor e desestimular a ocorrência de outros episódios dessa natureza. No nosso ordenamento jurídico, essa fixação ficou entregue ao prudente arbítrio do juiz, que, levando em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, deve apresentar uma proporcionalidade com a lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, atentando, ainda, para as circunstâncias do fato, de maneira que a reparação não se converta em fonte de enriquecimento, nem seja inexpressiva. Destarte, seu arbitramento é questão de difícil análise, pois não há como se aferir monetariamente o valor exato a cobrir a eventual ofensa ao lesado; não existem critérios objetivos, devendo prevalecer a subjetividade, ou melhor, devendo ser observado em cada caso a repercussão do dano, as condições financeiras da parte que causou o ilícito e as do ofendido, devendo sempre se buscar um valor justo, sendo cabível, portanto, a intervenção da Corte quando exagerado, ínfimo ou absurdo, fugindo de qualquer parâmetro razoável. Destarte, em atenção aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade e em sintonia com os casos análogos decididos por esta Corte, entendo que deve ser mantido o valor arbitrado pelo Juízo singular, a título de danos morais. Pleiteia a parte Apelante, outrossim, que os juros de mora e correção monetária (INPC) sejam aplicados a partir do arbitramento do valor indenizatório. Entretanto, resta prejudicada a análise de tal postulação no que pertine ao termo a quo de incidência da atualização monetária, vez que tal encargo foi estabelecido no dispositivo sentencial nos exatos termos defendidos pela parte promovida. Acerca do momento de aplicação dos juros de mora, importa destacar que, tratando-se de responsabilidade contratual, o referido encargo deverá ser contabilizado a partir da citação, consoante entendimento já assentado pelo STJ, verbis: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. CITAÇÃO. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. GRAU DE SUCUMBÊNCIA. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. No caso dos autos, a Corte de origem concluiu que houve falha na prestação de serviço de home care pela recorrente, o que resultou em sérias consequências à saúde da parte autora, de onde decorre o dever de indenizar. A modificação de tal entendimento demandaria o revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório. 2. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante, o que, no entanto, não ocorreu na espécie. 3. No caso, o montante fixado em R$ 100.000,00 (cem mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos causados à autora, que fora exposta a grave risco à vida e à sua saúde, pelo incorreto manuseio do instrumento para aspiração mecânica, o que ocasionou insuflação gástrica com refluxo do conteúdo gástrico, broncoaspiração, insuficiência respiratória aguda e broncopneumonia, quadro extremamente crítico, com internação hospitalar de quase quatro meses, traqueostomia e longo tratamento. 4. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, tratando-se de danos morais decorrentes de responsabilidade contratual, os juros moratórios incidem a partir da citação. (STJ - AgInt no AREsp 2054912 / SP, Quarta Turma, Ministro Raul Araújo, DJe 04/10/2022) (Grifos acrescidos) Destarte, merece reparo o julgado.
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0804055-97.2024.8.20.5106 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo B. N. C. Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS EMENTA: CONSUMIDOR, RESPONSABILIDADE CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO PORTADOR DE ESPECTRO AUTISTA. APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS REALIZADOS JUNTO ÀS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 608 DO STJ. INSTRUMENTO QUE DEVE SER INTERPRETADO DE FORMA FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. INTELIGÊNCIA DO ART. 47 DO CDC. INDICAÇÃO MÉDICA DE ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE POR PROFISSIONAIS DE FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL E COM ABORDAGEM DE ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA – ABA, PSICOPEDAGOGIA E PSICOMOTRICIDADE. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE FORNECER TRATAMENTO COM PSICOPEDAGOGO E DE INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA TERAPÊUTICA DE TRATAMENTO DE PSICOMOTRICIDADE. PRERROGATIVA DO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE INDICAR O TRATAMENTO ADEQUADO, NÃO DO PLANO DE SAÚDE. GARANTIA DE COBERTURA AOS PORTADORES DE TRANSTORNOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO, INCLUINDO O TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, CONSOANTE RESOLUÇÃO Nº 539/2022 DA ANS. DEVER DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR TRATAMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS, EM ATENÇÃO AO QUE DISPÕE A LEI N. 14.454/2022. DANO IN RE IPSA CONFIGURADO, QUE PRESCINDE DE DEMONSTRAÇÃO. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. PLEITO DE REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. DESCABIMENTO. MONTANTE FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE E EM ATENÇÃO AOS CASOS ANÁLOGOS APRECIADOS POR ESTA CORTE. SENTENÇA MANTIDA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, em turma e à unanimidade de votos, em consonância com o parecer da 9ª Procuradoria de Justiça, em conhecer do recurso para negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator, que integra o julgado. RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível que tem como parte Recorrente HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A e como parte Recorrida B. N. C., representado por sua genitora Fernanda Costa da Conceição, interposta contra sentença proferida pelo Juízo de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Mossoró que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais nº 0804055-97.2024.8.20.5106, promovida em face da operadora Apelante, julgou procedentes os pedidos contidos à inicial, nos seguintes termos: “a) Confirmar a tutela outrora concedida para determinar que a ré autorize/custeie, de imediato, o tratamento do usuário B. N. C., com equipe multidisciplinar composta por fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicomotrista, psicopedagogo, psicólogo, durante todo o tempo necessário, na forma descrita pelo profissional médico que assiste esse usuário (vide ID de nº 115700725), sob pena de penhora eletrônica, via SISBAJUD, do valor correspondente ao tratamento (art. 537, CPC); b) Condenar a demandada a compensar o autor os danos morais por ele suportados, pagando-lhe, a esse título, indenização no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), ao qual se agregam juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a contar da citação, e correção monetária, a partir desta data, com base no INPC-IBGE.” A operadora demandada, em sua peça recursal, asseverou que “A Operadora oferece tratamento com sessões conduzidas por psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos e fisioterapeutas, que – CONFORME SUAS PRERROGATIVAS PROFISSIONAIS, PAUTANDO-SE EM CRITÉRIOS TÉCNICOS – CONTRIBUEM NA ESCOLHA DO TRATAMENTO INDICADO, conforme demonstra as autorizações na Ficha Médica.” Destacou que não há obrigatoriedade de cobertura para tratamento com psicopedagogo e inexistência de eficácia terapêutica comprovada relativamente ao tratamento com profissional de psicomotricidade. Ponderou que “Não ocorreu nenhuma prática ilícita perpetrada por esta demandada, que agiu conforme legislação pertinente. Assim, não houve, a configuração de qualquer dano moral.” Requereu, por fim, o conhecimento e provimento do apelo, para reformar a sentença, julgando-se improcedente a demanda. Alternativamente, pugnou pela redução do quantum indenizatório e a fixação de juros de mora e atualização monetária pelo INPC, ambos a partir do arbitramento. A partem adversa apresentou contrarrazões. A 9ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso. É o relatório. VOTO O recurso preenche seus pressupostos de admissibilidade. Dele conheço. Verifica-se que a operadora ré se insurge contra a possibilidade de o autor realizar, às custas da entidade Recorrente, tratamento com profissional de psicopedagogia que não seria coberto pela operadora ré, aduzindo ainda que inexiste comprovação de eficácia terapêutica de atendimento de psicomotricidade. Inicialmente, cumpre esclarecer que, consoante súmula 608 do STJ, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.", o que assegura que a interpretação das cláusulas contratuais devem ser feitas do modo mais favorável ao consumidor, conforme dispõe o art. 47 do CDC, o qual transcrevo abaixo: "Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor." Pois bem. O postulante/recorrido é portador de autismo infantil (CID - F84.0), necessitando de acompanhamento com profissionais de fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial, psicologia com abordagem de Análise do Comportamento Aplicada – ABA, psicomotricidade e psicopedagogia, conforme indicação médica (ID 28114281). Entretanto, a operadora do plano de saúde defende a existência de previsão de cobertura das terapias prescritas pelo profissional que assiste o beneficiário, tendo se insurgido especificamente, todavia, com imposição de custeio de profissionais de psicopedagogia e psicomotricidade. Ocorre que a Agência Nacional de Saúde, por meio da Resolução nº 539/2022, passou a ofertar aos usuários de plano de saúde que sofram de transtornos globais de desenvolvimento (CID F84), incluindo o transtorno de espectro autista, sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas. Oportuno trazer à colação os seguintes arestos: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR OS TRATAMENTOS – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (AUTISMO) - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE – RESOLUÇÃO N° 539/2022 DA ANS – TRATAMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS – COBERTURA OBRIGATÓRIA - PRETENDIDO CUSTEIO DA COPARTICIPAÇÃO – MATÉRIA NÃO CONHECIDA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO NA PARTE CONHECIDA. O Agravado foi diagnosticado com transtorno de espectro autista. Diante disso, foram indicados tratamentos com equipe multidisciplinar negado pela Operadora do plano de saúde, em virtude da não haver previsão no contrato e no rol de procedimentos elencados pela ANS. A Agência Nacional de Saúde, por meio da Resolução Normativa n° 539/2022, acrescentou o paragrafo 4º no artigo 6º da Resolução Normativa 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autistas por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico do paciente, motivo pelo qual é de rigor a manutenção da decisão agravada. Não se conhece de pedido atinente ao custeio dos tratamentos conforme valor de tabela e aos descontos da coparticipação, eis que estes temas não foram abordados na decisão recorrida e, portanto, não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição. (TJMT - N.U 1009125-26.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/08/2022, Publicado no DJE 08/08/2022)(grifos acrescidos) PLANO DE SAÚDE. Tratamento multidisciplinar prescrito por profissional medico a menor (05 anos) diagnosticado com transtorno do espectro autista – TEA (CID F84) que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método mais adequado, afasta a observância às notas técnicas do NAT-JUS e dos enunciados do CNJ que não possuem força vinculante. Embora o Superior Tribunal de Justiça tenha decido pela taxatividade mitigada do rol da ANS (julgamento do EREsp 1886929 e do EREsp 1889704), a negativa de cobertura vai de encontro tanto com a Resolução Normativa nº 469/21 da ANS como com a RN 539/2022, vigente a partir de 01/07/2022, que inseriu o parágrafo 4º ao artigo 6º da RN 465/2021, incluindo o tratamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. REEMBOLSO. Caso a requerida venha a oferecer o tratamento indicado em sua rede credenciada e o autor prefira manter profissionais não credenciados, o reembolso será realizado nos limites do contrato e, caso não haja profissionais na rede credenciada, o reembolso será integral. HONORÁRIOS majorados para 20% do valor da causa (art. 85, §11, CPC). Não provimento. (TJSP; Apelação Cível 1009786-86.2021.8.26.0011; Relator (a): Enio Zuliani; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 26/07/2022; Data de Registro: 26/07/2022)(grifos acrescidos) Registre-se que foi sancionada recentemente a Lei 14.454/2022 que impõe às operadoras de plano de saúde o dever de autorizar a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no rol da ANS, desde que seja reconhecida a sua eficácia à luz da evidência médica, como adiante se vê: “§ 12. A rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei, e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Assim sendo, resta evidenciado que tem direito o usuário do plano de saúde ao tratamento apontado, se a critério médico ficar comprovada a sua necessidade a fim de prontamente recuperar o quadro geral de saúde do paciente, como se vê no caso em apreço, restando injustificada a recusa de cobertura do tratamento médico almejado. Mister destacar que os serviços médicos prestados pela iniciativa privada, conforme permissivo constitucional (art. 199, CF), devem ser executados com ampla cobertura, salvaguardando a vida do usuário, a fim de garantir-lhe o pronto restabelecimento de sua saúde. Oportuno trazer à colação os seguintes julgados: EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. PARCIAL PROCEDÊNCIA NA ORIGEM. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR A MENOR BENEFICIÁRIO, DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA PELO MÉTODO ABA. EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA. ALEGAÇÃO DE SE TRATAR DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. REJEIÇÃO. RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022 DA ANS QUE DETERMINA O ATENDIMENTO POR PRESTADOR APTO A EXECUTAR O MÉTODO OU TÉCNICA INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO FORA DOS PARÂMETROS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. NECESSIDADE DE MINORAÇÃO. REFORMA DA SENTENÇA NESSE PONTO. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. (TJRN - APELAÇÃO CÍVEL, 0812688-92.2022.8.20.5001, Des. Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 16/08/2024, PUBLICADO em 19/08/2024) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO INTERPOSTA PELA PARTE DEMANDADA: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. PARTE RÉ ALEGA QUE AS VERBAS SUCUMBÊNCIAS DEVEM SER FIXADAS SOBRE O VALOR DA CAUSA. IMPOSSIBILIDADE. ART. 85, §2º DO CPC. FIXAÇÃO COM BASE NO VALOR DA CONDENAÇÃO ENGLOBANDO O VALOR DA COBERTURA INDEVIDAMENTE NEGADA E O MONTANTE FIXADO A TÍTULO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRECEDENTES DO STJ. ENTENDIMENTO DO STJ. SENTENÇA MANTIDA NESTE PONTO. APELO CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO APRESENTADO PELA PARTE
Diante do exposto, em consonância com o parecer da 9ª Procuradoria de Justiça, conheço do recurso para negar-lhe provimento. Majoro a verba honorária para 12% (doze por cento) do valor da condenação, consoante dicção do art. 85, § 11, do CPC. É como voto. Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator Natal/RN, 17 de Dezembro de 2024.