Procedimento Comum Cível 0837750-03.2023.8.20.5001 - TJRN

Procedimento Comum Cível 0837750-03.2023.8.20.5001 - TJRN | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0837750-03.2023.8.20.5001 Polo ativo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO Polo passivo DAMARES DANTAS BARBOSA Advogado(s): DIOGO JOSE DOS SANTOS SILVA, MARINA VALADARES BRANDAO PADILHA EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA CONTRATUAL. PROCEDIMENTO BUCOMAXILOFACIAL. SENTENÇA PROCEDENTE. PREJUDICIAL DE NULIDADE DO JULGAMENTO SUSCITADA DE OFÍCIO PELA RELATORA. PRESCRIÇÃO REJEITADA PELA JUNTA MÉDICA REGULARMENTE CONSTITUÍDA. IMPRESCINDIBILIDADE DA PROVA TÉCNICA. AUSÊNCIA DE PROVOCAÇÃO PARA PRODUÇÃO PROBATÓRIA. INEXISTÊNCIA DE DESPACHO SANEADOR (ART. 357, III, CPC). ACOLHIMENTO. SENTENÇA ANULADA. RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM PARA REABERTURA DA INSTRUÇÃO E REGULAR ANDAMENTO. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, sem opinamento ministerial, acolher a prejudicial de nulidade sentencial suscitada pela apelante para determinar a reabertura da instrução processual, com a devida produção de prova pericial, atendido o art. 357, CPC, nos termos do voto da Relatora. RELATÓRIO HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA apelou (Id 22075258) em face da sentença proferida pelo Juízo de Direito da 17ª Vara Cível da Comarca de Natal (Id 22075247) que, nos autos da ação ordinária movida pelo DAMARES DANTAS BARBOSA, julgou procedente a causa nos seguintes termos: "IIII. DISPOSITIVO FRENTE AO EXPOSTO, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, ACOLHO o pedido formulado por DAMARES DANTAS BARBOSA e julgo PROCEDENTE a pretensão deduzida na vestibular, de modo que condeno a HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA a autorizar e custear a RECONSTRUÇÃO TOTAL DE MAXILA COM PRÓTESE E ENXERTO ÓSSEO (1x TUSSE 3.02.08.114) e OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS (1x – TUSS 3.02.08.03-2) necessário ao quadro de saúde da autora, com todos os materiais necessários à sua realização e de acordo com a prescrição do profissional de saúde que assistiu à demandante (fls. 48/51 – Id. 103271938 – págs. 01/04), em até 10 (dez) dias, contados da publicação desta sentença, sob pena de multa única de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) em caso de recalcitrância. Ademais, condeno a HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ao pagamento de indenização por danos morais, que arbitro em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a receber correção monetária pelo índice do ENCOGE a partir da data do arbitramento, o que se perfaz na data de prolação desta sentença (13/09/2023 – Súmula 362/STJ), com incidência de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a contar da data do evento danoso, o que entendo como a data da negativa procedida pela ré (04/07/2023 – Súmula 54/STJ). Condeno a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como ao pagamento dos honorários de advogado, os quais arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação em danos morais; consoante parâmetros do art. 85, § 2º, do CPC." Em suas razões, sustentou que o julgador “deixou de observar que os tratamentos pleiteados pela parte recorrida não são abrangidos pelo contrato entabulado entre as partes e não está em consonância com o parecer da Junta Médica, realizada com arrimo na Resolução Normativa N.º 424/2017 da ANS”. Aduziu, ainda, a ausência dos requisitos para condenação por ofensa imaterial. Com esses e outros fundamentos, pediu o provimento do apelo e reforma do decidido. Contraminuta pelo desprovimento do inconformismo (Id 22075263). Ausente de intervenção ministerial (Id 22306407). Instados a manifestarem eventual reconhecimento da nulidade sentencial, recorrente e recorrida apresentaram as petições de Id’s 24021620 e 24059926, respectivamente. É o relatório. VOTO Preenchido os requisitos de admissibilidade, conheço da irresignação. PREJUDICIAL DE NULIDADE SENTENCIAL SUSCITADA DE OFÍCIO PELA RELATORA. Avalio a nulidade da sentença por ofensa ao devido processo legal e cerceamento de defesa. A narrativa inicial dá conta de que a apelada teve receitada a reconstrução de mandíbula com enxerto ósseo em razão da perda de elementos dentários e não adaptação às próteses, pelo que seria necessária a realização do atendimento em ambiente hospitalar de alta complexidade. Destaco trecho do laudo acostado (Id 22073759): "3- Diagnóstico: - Reabsorção óssea severa em áreas edentulas; - Hiperpneumatização do seio maxilar; - Ausência do elemento de múltiplos elementos dentários 4- Tratamento cirúrgico proposto: - Reconstrução total da maxila com enxerto ósseo; - Sinusectomia maxilar via oral Caldwell-luc. -Remoção dos elementos infectados 5- Necessidade de ambiente hospitalar: Considerando a complexidade do procedimento cirúrgico a ser realizado no paciente, com a área de atuação próximo a estruturas nobres da face, perto de nervos e altamente vascularizada, com alto risco de hemorragia e complicações cirúrgicas graves, é de primordial importância que a cirurgia seja realizada em ambiente hospitalar, garantindo todos os meios de intervenção cirúrgica disponível para lidar com qualquer eventualidade que aconteça no transoperatório." Por sua vez, a demandada sustenta a impropriedade do receitado, fundamentado a negativa da cobertura no parecer da junta médica que concluiu: "Este parecer técnico se refere às solicitações odontológicas eletivas (sem caracterização de urgência/emergência conforme determinado pela Resolução CFM número 1451/95) relacionadas à Beneficiária Damares Dantas Barbosa, idade 60 anos, gênero feminino. Após análise da solicitação, dados clínicos, tomografia e laudo tomográfico, concluí tratar-se de perdas dentárias maxilar e mandibular parcial e intenção de tratamento odontológico através de exodontias de dentes infectados e procedimentos pré-protéticos/implantodônticos de reabilitação dentária como regeneração óssea guiada (TUSS 80128030) para implantes, tratamento odontológico regenerativo com enxerto de osso autógeno (TUSS 82001669) para implantes e ainda manipulação de sangue e hemoderivados. Há descrição profissional de disfunção mastigatória, deficiência estética e irritação em mucosa. Exodontias pertencem à segmentação odontológica e os procedimentos implantodônticos, pré-protéticos/implantodônticos e protéticos de reabilitação dentária não apresentam cobertura da segmentação Hospitalar. A manipulação de sangue e hemoderivados como L-PRF (plasma rico em fibrina) para enxerto autólogo não configura terapia pertencente ao rol de procedimentos da Resolução Normativa 465/2021 da Agência Nacional de Saúde de cobertura obrigatória e é considerada como procedimento experimental segundo Resolução CFM nº 2.128, de 17/07/15, podendo ser utilizada apenas dentro dos protocolos do sistema Comitê de Ética em Pesquisa e Conselho Nacional de Ética em Pesquisa - CEP/CONEP (VIDE Parecer Técnico ANS n º 04/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021). Portanto, trata-se de exodontias e reabilitação dentária/ protética para substituição dos elementos dentários perdidos, procedimentos estes de segmentação odontológica. Verifiquei ainda ausência de descrição/comprovação de patologias descompensadas ou demais condições de imperativo clínico comprovado (situação em que um procedimento da segmentação odontológica ou ambulatorial requer suporte hospitalar, em razão de necessidade ou condição clínica da beneficiária) anexo nesta solicitação odontológica que justificasse a necessidade, exclusiva, do suporte hospitalar para a realização de procedimentos odontológicos conforme determinação da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS (cobertura de internação sem cobertura de honorários e sem cobertura de materiais odontológicos). Ademais inexiste proposta de enxertos autógenos de ossos distantes como costela, fíbula ou ilíaco que determinasse a presença de médico ortopedista e remoção em ambiente hospitalar pela maior dimensão cirúrgica. Conclusão: Trata-se de dentição parcial maxilar e mandibular com indicação para reabilitação odontológica e protética. Registro não haver debate sobre a regularidade do procedimento adotado pela entidade quando da constituição da junta médica, restringindo-se a discussão acerca do mérito dos pareceres. Diante da controvérsia identificada, verifico que o cerne da questão jamais foi o simples exame de que se o tratamento indicado pelo profissional que assiste a apelada consta no rol de procedimentos cobertos pelo contrato hospitalar, mas sim a propriedade do serviço médico recomendado. Ao passo que o cirurgião trazido pela demandante afirmou a imprescindibilidade da atenção hospitalar para realização dos procedimentos listados reconstrução total da maxila com enxerto ósseo, sinusectomia maxilar via oral Caldwell-luc e remoção dos elementos infectados, o parecer do expert desempatador veio na direção de que não haveria aplicação das referidas medias, sendo o caso apenas de “reabilitação dentária como regeneração óssea guiada (TUSS 80128030) para implantes, tratamento odontológico regenerativo com enxerto de osso autógeno (TUSS 82001669)”, que não constam na modalidade de plano pactuada, apenas na assistência odontológica, inclusive, rejeitando a necessidade de atenção em ambiente hospitalar. Dessa maneira, dada a complexidade técnica da discussão, a meu ver, era imprescindível a produção de prova técnica pericial em sede de instrução, o que foi expressamente requerido em sede de contestação (Id 22075230): “protesta provar o alegado por todos os meios admitidos em direito, sobretudo, mas não exclusivamente, perícia técnica”. Em que pese evidente a controvérsia probatória, o juízo a quo procedeu o julgamento antecipado, findando por deferir os pedidos inaugurais somente com lastro no fato de que os específicos tratamentos indicados constam no rol de cobertura obrigatória hospitalar, desconsiderando, sem maiores aprofundamentos, o opinamento da junta médica, ignorando, assim, o que disciplina a Resolução Normativa N.º 424/2017 da ANS: Art. 20. A indicação constante do parecer conclusivo do desempatador pela não realização do procedimento, não caracteriza negativa de cobertura assistencial indevida por parte da operadora, desde que cumpridos todos os procedimentos estabelecidos nesta Resolução, inclusive quanto às notificações do profissional assistente e do beneficiário. Verifico que após a contestação e réplica, mesmo com protesto para produção probatória pericial pela defesa e evidenciada a necessidade do laudo pericial, o feito foi concluso para sentença sem oportunização do aprofundamento da instrução, o que, a meu ver, ofende o devido processo legal, cercea a defesa da demandada e contraria o disposto na norma processual em aplicação ao caso concreto, a saber: Art. 357. Não ocorrendo nenhuma das hipóteses deste Capítulo, deverá o juiz, em decisão de saneamento e de organização do processo: I - resolver as questões processuais pendentes, se houver; II - delimitar as questões de fato sobre as quais recairá a atividade probatória, especificando os meios de prova admitidos; III - definir a distribuição do ônus da prova, observado o art. 373; IV - delimitar as questões de direito relevantes para a decisão do mérito; V - designar, se necessário, audiência de instrução e julgamento. Em uníssono já se manifestou o Superior Tribunal de Justiça e esta Corte Potiguar: PLANO DE SAÚDE E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. QUESTÃO TÉCNICA. JULGAMENTO DA CAUSA, SEM INSTRUÇÃO PROCESSUAL. INVIABILIDADE. ERROR IN PROCEDENDO. CASSAÇÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO E DA SENTENÇA. 1. Segundo a jurisprudência do STJ, nas questões que envolvem conhecimento técnico, como aquelas em que há divergência entre o profissional de saúde e médico-auditor da operadora do plano a respeito de determinado tratamento médico, deve o magistrado, nos termos o Enunciado n. 31 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ, obter informações do Núcleo de Apoio Técnico ou Câmara Técnica e, na sua ausência, de outros serviços de atendimento especializado, tais como instituições universitárias, associações profissionais. Precedentes. (AgInt no AgInt no AREsp n. 1.219.074/DF, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 28/3/2022, DJe de 31/3/2022.) 2. No caso, a própria autora/agravante reconhece que, na avença celebrada em novembro de 2015, admitiu textualmente, na própria contratação, ser portadora de "artrose na perna direita", tendo, em novembro de 2016, exigido o custeio de procedimento cirúrgico para implantação de prótese no quadril e outras coberturas. 3. Por um lado, o art. 11, caput, da Lei n. 9.656/1998 dispõe acerca do período de cobertura parcial temporária, estabelecendo ser "vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário". 4. Por outro lado, consoante escólio doutrinário, "a existência de doenças e lesões pode permitir a ampliação do período de carência, tecnicamente adotando-se nomenclatura específica para tal situação (cobertura parcial temporária), em relação a certas patologias que deverão [salvo prova de má-fé do consumidor] ser discriminadas documentadamente, cuja cobertura parcial ocorrerá até que a contratação complete vinte e quatro meses (Lei n. 9.656/98, art. 11), vedando-se, expressamente, que após transcorrido esse período possa haver restrição à cobertura contratada mesmo naquilo que diga respeito à doença ou à lesão preexistente". Portanto, "não basta - e nem tem qualquer relevância jurídica - a mera existência de um quadro de saúde carregado de sintomas e que possa implicar uma futura doença ou lesão. É indispensável que a doença ou a lesão tenha adrede e precocemente ocorrida e sido diagnosticada e que isso seja de conhecimento ou, pelo menos, acessível ao conhecimento do consumidor. Isso sem prejudicar as iniciativas que as operadoras têm a obrigação de adotar para acautelar direito futuramente" (ESMERALDI, Renata Maria Gil; LOPES, José Fernando da Silva. Planos de saúde no Brasil. Doutrina e jurisprudência. 2. ed. São Paulo: Saraiva, 2015, p. 160-163). 5. Toda a controvérsia gira em torno da oportunamente suscitada alegada exclusão contratual em vista do período de cobertura parcial temporária - supostamente, segundo a ré, a autora vindica a cobertura de doença preexistente -, e o Juízo de primeira instância não se dignou a instruir o processo para dirimir a questão técnica acerca de saber se, no caso concreto, a doença caracteriza-se como preexistente. A sentença, de forma insólita e ilegítima (vide o art. 375 do CPC) envereda-se por questão técnica sem subsídio em perícia ou nota técnica do Nat-jus, isto é, sem nenhuma apuração válida para saber se a doença, no caso concreto, caracteriza-se, tecnicamente e à luz do art. 11, caput, da Lei n. 9.656/1998, como doença ou lesão preexistente (por evidente, caso a prova técnica não possa assegurar isso, há o dever de cobertura contratual). 6. "[N]ão podem as regras de experiência substituírem a prova pericial na necessidade de demonstração de questão técnica necessária ao julgamento" (GAJARDONI, Fernando da Fonseca; DELLORE, Luiz; ROQUE, Andre Vasconcelos; OLIVEIRA JÚNIOR, Zulmar Duarte de. Processo de conhecimento e cumprimento de sentença: comentários ao CPC de 2015. São Paulo: Método, 2016, p. 286). Como dito no acórdão do recurso especial repetitivo n. 1.124.552/RS, julgado pela Corte Especial, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias de fato ou eminentemente técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se que: a) cabe franquear às partes a produção da prova necessária à demonstração dos fatos constitutivos do direito alegado, sob pena de cerceamento de defesa e invasão do magistrado em seara técnica com a qual não é afeito; b) sem dirimir a questão eminente técnica subjacente á jurídica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendida da prova dos autos - em não raros casos simplesmente inexistente; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais do julgador acerca de questões técnicas, matéria acerca da qual, em regra, deveria o magistrado se abster de manifestar juízo de valor. 7. Como não houve instrução processual, a tornar, no caso concreto, temerária a imediata solução do litigio, aplicando-se o direito à espécie (art. 1.034 do CPC/2015 e Súmula 456/STF), é de rigor a anulação do acórdão recorrido e da sentença, determinando-se o requerimento de nota técnica ao Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem. 8. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.872.099/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/8/2022, DJe de 31/8/2022.) EMENTA: DIRETO CIVIL, PROCESSUAL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E REPARATÓRIA. COBERTURA DE TRATAMENTO POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. SENTENÇA PROCEDENTE. APELAÇÃO CÍVEL DESPROVIDA. ANULAÇÃO PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. RETORNO PARA ANÁLISE DO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DE ACORDO COM O ESTABELECIDO NO ERESP Nº 1889704/SP. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO POR AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE SUSCITADA PELO RECORRIDO. CONFRONTO AOS FUNDAMENTOS DA DECISÃO RECORRIDA. REJEIÇÃO. MÉRITO: TRATAMENTO EXPRESSAMENTE RECOMENDADO PELO PROFISSIONAL MÉDICO DECORRENTE DO INSUCESSO DE OUTRAS MEDIDAS EMPREGADAS. PERSISTENTE DIVERGÊNCIA ACERCA DA EFETIVIDADE DO PROCEDIMENTO. AUSÊNCIA DE INSTRUÇÃO PROCESSUAL NESSE SENTIDO. SUPERVENIÊNCIA DA LEI Nº 14.454/2022 POSITIVANDO A TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL MANTIDO PELA ANS. IMPRESCINDIBILIDADE DA PROVA TÉCNICA. ERRO IN PROCEDENDO. NECESSIDADE DE RETORNO PARA INSTRUÇÃO PROCESSUAL. SENTENÇA ANULADA. (APELAÇÃO CÍVEL, 0846590-12.2017.8.20.5001, Desembargadora Maria Zeneide Bezerra, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 18/08/2023, PUBLICADO em 23/08/2023) EMENTA: CONSTITUCIONAL, ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO ORDINÁRIA. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE. ARGUIÇÃO DE OFÍCIO PELO RELATOR. INCUMBÊNCIA DE ANÁLISE E CONCESSÃO DE PENSÃO POR MORTE EXCLUSIVA DO IPERN. INTELIGÊNCIA DA LEGISLAÇÃO PREVIDENCIÁRIA. MÉRITO: PRETENSÃO DE RESTABELECIMENTO DE PENSÃO POR MORTE DE FILHO MAIOR INVÁLIDO. INVALIDEZ NÃO CONSTATADA. DIVERGÊNCIA ENTRE LAUDOS PARTICULARES E JUNTA MÉDICA DA AUTARQUIA DEMANDADA. NECESSIDADE DE PRODUÇÃO DA PROVA TÉCNICA. REQUERIMENTO DE REALIZAÇÃO DE PERÍCIA DEVIDAMENTE FORMULADO À INICIAL NOS TERMOS DO ART. 319 DO CÓDIGO PROCESSUAL CIVIL. JULGAMENTO CONFORME O ESTADO DO PROCESSO. VIOLAÇÃO À AMPLA DEFESA. ANULAÇÃO DA SENTENÇA. RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM PARA APROFUNDAMENTO DA INSTRUÇÃO. CONHECIMENTO E PROVIMENTO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0833591-56.2019.8.20.5001, Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 27/11/2020, PUBLICADO em 30/11/2020) Resta consignar que o fato do julgador a quo ter rejeitado a produção probatória em sentença não afasta o vício, seja porque tal análise não restaura o devido processo legal no caso concreto, seja porque a prova técnica, nesta hipótese, mostra-se, de fato, indispensável para a resolução da lide. Enfim, com esses fundamentos, reconheço a nulidade sentencial e determino o retorno dos autos à origem para reabertura da instrução, com a devida produção de prova pericial, sendo observado o procedimento do artigo 357, CPC. É como voto. Desembargadora Berenice Capuxú Relatora Natal/RN, 27 de Maio de 2024.

04/06/2024, 00:00

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Publicado Intimação em 07/05/2026.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 06/05/2026

Publicado Intimação em 07/05/2026.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 06/05/2026

Expedição de Outros documentos.

Expedição de Outros documentos.

Ato ordinatório praticado

Juntada de petição

Juntada de entregue (ecarta)

Publicado Intimação em 15/04/2026.

Publicado Intimação em 15/04/2026.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 14/04/2026

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 14/04/2026

Expedição de Aviso de recebimento (AR).

Expedição de Intimação.

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