Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0801752-56.2023.8.20.5103 Polo ativo T. O. D. C. e outros Advogado(s): JOSE MUCIO DOS SANTOS Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível, em votação com o quórum ampliado, por unanimidade, conheceu ambos os apelos e desproveu o da UNIMED; e por maioria, deu provimento parcial ao apelo da consumidora apenas para fixar os danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), vencida parcialmente a Desª. Berenice Capuxú. RELATÓRIO T.O.D.C., representado por FERNANDA KAMILA SOUZA DE OLIVEIRA, interpôs recurso de apelação (ID 26471299) em face da sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara da Comarca de Currais Novos/RN (ID 26471285) que na Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Danos Morais e Materiais (processo nº 0801752-56.2023.8.20.5103), ajuizada pelo Recorrente em face da UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO assim restou julgado: “25.
Ante o exposto, nos termos do art. 487, I, do CPC, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos iniciais formulados por T. O. D. C., representado por sua genitora Fernanda Kamila Souza de Oliveira, em desfavor de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA, para tornar definitiva a decisão concessiva de tutela de urgência, CONDENANDO a demandada a autorizar a cobertura em favor do autor da Terapia ABA, de acordo com a prescrição médica (ID 100740984), devendo o tratamento ser realizado na cidade de Currais Novos/RN, considerada polo em relação à cidade de residência da parte autora. A cobertura de tratamento deferida não incluirá o custeio de auxiliar terapêutico para atendimento domiciliar ou escolar, restringindo-se aos serviços prestados por profissionais em ambiente hospitalar/clínica, consoante precedentes do TJRN. Outrossim, CONDENO a UNIMED NATAL a pagar à parte autora os valores referidos no item 23 da presente sentença, a título de danos materiais, a serem atualizados pelo INPC, desde a data do evento danoso, acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, desde a data da citação. 26. JULGO IMPROCEDENTE o pedido de condenação da parte ré ao pagamento de indenização por danos morais. 27. Diante da sucumbência recíproca, condeno as partes, em igual proporção, ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do Código de Processo Civil. Ressalto que a obrigação ficará suspensa em relação à parte autora, na forma do art. 98, §3º, do CPC”. Em suas razões recursais consta que a parte autora é criança de 3 (três) anos de idade com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID.10 F.84.0) e com Encefalopatia Crônica Não-Evolutiva diplégico, com atraso global de desenvolvimento (CID-10:F84/G80) e o plano de saúde negou-se a realização do tratamento na cidade de Currais Novos/RN ou Santa Cruz/RN, informando que liberaria apenas algumas terapias na cidade de Caicó/RN que fica a 113,7Km de distância da cidade de Lagoa Nova/RN, local onde os autores moram. Alega que em sede de agravo de instrumento foi deferida a liminar para a cobertura de todo o tratamento do autor, porém na sentença foi deferida apenas parcialmente os pedidos autorais, excluindo as terapias ABAs com custeio de auxiliar terapêutico para atendimento domiciliar ou escolar, restringindo-se aos serviços prestados por profissionais em ambiente hospitalar/clínica. Destaca que a genitora do autor é enfermeira e trabalha na cidade de Lagoa Nova/RN, não tendo como a mesma se deslocar até a cidade Caicó/RN todos os dias para acompanhamento do filho, tendo esta e o seu filho passado por uma imensa angústia, desespero, sentimento de impotência em ver negado o tratamento na cidade de Currais Novos/RN, local mais próximo de sua residência, caracterizando incontestável dano moral. Ressalta que o TEA, por si só, requer atenção e cuidados redobrados e as viagens que o demandante faz apresenta muitas limitações que desregulam seu organismo durante percursos longos, apresentando crises de vômito, espasticidade como rigidez dos músculos e contrações involuntárias dos membros, além de muito choro durante toda a viagem, mesmo acompanhado de sua mãe. Pugna que o tratamento deverá incluir o custeio de auxiliar terapêutico para atendimento domiciliar ou escolar, pois é sabido que o Transtorno do Espectro Autista
trata-se de um distúrbio do desenvolvimento cerebral, de causa multifatorial, e só as terapias com estimulação adequada podem mudar, favoravelmente o prognóstic, de sorte que a importância do tratamento precoce para obtenção dos melhores resultados clínicos é inquestionável, tendo a Resolução Normativa nº 539 da ANS atualizado o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, regulamentando a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos. Diz que os honorários devem se basear em apreciação equitativa, já que inexiste proveito econômico na presente causa, enquadrando-a como causa de valor inestimável. Ao final, requer: i) o conhecimento e provimento do apelo para que seja reformada parcialmente a sentença para reconhecer a condenação à cobertura total do tratamento médico ABA (Applied Behavior Analysis), incluindo o custeio de auxiliar terapêutico para atendimento domiciliar ou escolar, sem qualquer custo adicional, nos termos da Resolução Normativa n.º 539 da ANS e alteração na Resolução ANS 165/2021; ii) indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) acrescido de juros e correção monetária; e iii) a reforma da condenação em honorários advocatícios sucumbenciais e no termo do art. 85, § 8º-A, do CPC, para fins de fixação equitativa, o juiz deverá observar os valores recomendados pelo Conselho Seccional da Ordem dos Advogados do Brasil ou o limite mínimo de 10% (dez por cento) estabelecido no § 2º do mesmo dispositivo, aplicando-se o que for maior. Igualmente irresignada com sentença de (ID 26471285), a UNIMED NATAL interpôs recurso de apelação aduzindo: a) “É notório o aumento do número de crianças diagnosticadas com o transtorno em tela, e, atenta a este preocupante fato, a cooperativa médica ora demandada tem envidado todos os esforços para dar aos seus beneficiários a melhor prestação de serviços possível, tendo inclusive criado e ampliado a sua rede credenciada para o fornecimento dos tratamentos”, existindo uma ampla rede credenciada plenamente capaz de atender o beneficiário com tratamento de qualidade, porém tem-se buscado tratamento com profissionais não credenciados, havendo uma predileção profissional por parte da beneficiária; b) não está negando a autorização do tratamento do beneficiário, muito pelo contrário, disponibiliza clínicas de sua rede credenciada, com profissionais qualificados, com plena autorização dentro da rede; c) “Um dos principais fundamentos dos beneficiários quando optam pelo tratamento de forma particular, fora da rede credenciada, é a questão do “vínculo” criado com os profissionais que já o acompanham. Contudo, tais argumentos tornam-se contraditórios quando a real intenção é socializar o indivíduo com condição especial”; d) é plenamente possível o tratamento do autor ser realizado em rede credenciada, não cabendo a escolha de profissionais e que o custeio de profissionais de forma particular não observa os valores de tabela do plano de saúde, posto que são definidos pelo próprio profissional; e) não está solicitando dispensa do custeio da referida terapia, mas em cumprimento do RN de nº 566/2022, a mesma foi autorizada para região de saúde correspondente a 4ª Região de Caicó/RN, que apresenta serviços de saúde credenciados e dispõe dos procedimentos de fonoaudiologia especializada, terapia ocupacional com integração sensorial e nutrição, com enfoque à reabilitação: clínica Lavinia, Progredir e Psiquê e a ABA é disponibilizada administrativamente em domicílio para aplicação por clínica credenciada, que dispõe de atendente terapêutico no município de residência do beneficiário. f) alternativamente, em respeito ao princípio da eventualidade, caso entenda-se pela determinação de custeio fora da rede credenciada, que conste expressamente no decisum que este ocorre por meio de reembolso limitado ao valor praticado pela tabela para qualquer profissional; e g) em que pese possua obrigação de custeio referente à prescrição de nutricionista ao beneficiário, tal tratamento possui critérios para que possa ser autorizado, estes listados na DUT 103, anexo II do Rol da ANS, onde é possível detectar a falta de previsão para a forma como requerido pela parte agravada, de modo que a parte autora possui direito à consulta nutricional mínima 12 (doze) vezes por ano, de modo que o postulado ultrapassada a cobertura da Cooperativa, o que de pronto deve ser rechaçado. Ao final requereu a reforma da sentença, afastando a condenação imposta à recorrente. Preparo recolhido (ID 26471302). Em sede de contrarrazões (ID’s 26471304 e 26471309), as partes apeladas rebateram os argumentos recursais e pugnaram o desprovimento dos recursos. Com vistas dos autos, o 9º Procurador de Justiça, José Braz Paulo Neto, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso de apelação cível. É o relatório. VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço dos recursos e passo a examiná-los em conjunto. No caso em estudo, T.O.D.C., representado por sua genitora, ajuizou Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Danos Morais e Materiais c/c Tutela de Urgência (ID 26471178) em face da UNIMED NATAL alegando possuir diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID.10 F.84.0), e com Encefalopatia Crônica Não-Evolutiva diplégico, com Atraso Global do Desenvolvimento (CID-10: F84 / G80), lhe sendo prescrita terapias multidisciplinares baseadas na ciência ABA (Applied Behavior Analysis), tendo o médico solicitado: 1) Psicólogo Analista de Comportamento, com certificação em ABA/DENVER, com frequência semanal, em sessões com duração de no mínimo 2 horas, nas quais são em conjunto com o auxiliar terapêutico; 2) Auxiliar terapêutico (AT) clínico, responsável por aplicar o programa (5 vezes por semana, 2 horas por dia) nos seguintes locais: no consultório, na casa, podendo ser outro psicólogo, pedagogo, psicopedagogo ou terapeuta ocupacional, desde que seja(m) treinado(s) e supervisionado(s) periodicamente pelo analista do comportamento; 3) Auxiliar terapêutico (AT) escolar, responsável por aplicar o programa (5 vezes por semana, 4 horas por dia) na escola, podendo ser psicólogo, pedagogo, psicopedagogo ou terapeuta ocupacional, desde que treinado(s) e supervisionado(s) periodicamente pelo analista do comportamento; 4) Fonoaudiologia com especialização em ABA, PECS básico e avançado e/ou PODD e PROMPT: 04 vezes por semana, sessões mínimas de 45 minutos; 5) Terapeuta Ocupacional com Integração sensorial, Bobath e Neurorreabilitação: 02 vezes por semana, sessões mínimas de 45 minutos, voltado ao tratamento de disfunções de modulação sensoriais, particularmente de distúrbios de modulação sensorial; 6) Fisioterapia motora intensiva: 03 vezes por semana, sessão de 45 minutos; 7) Nutricionista com especialização em Seletividade Alimentar: 01 vez por semana, sessão de 45 minutos; e 8) Neuropediatria: reavaliação periódica a cada 3 meses ou, eventualmente, em período menor no caso de urgências e/ou descompensação do quadro. Anexou, entre outros documentos, o laudo médico (ID 26471183) que embasam os pleitos supra mencionados. O plano de saúde enviou e-mail (ID 26471184) dizendo que “as terapias serão efetuadas na região de saúde na qual é abarcada a sua cidade, sendo assim, Lagoa Nova/RN está localizada na região de saúde de Caicó/RN. Dessa forma, as terapias estão autorizadas podendo ser executadas em nossa credenciada na cidade de Caicó/RN”. O pleito liminar restou indeferido com base nos seguintes fundamentos (ID 26471194): “8. No caso concreto, quanto ao requisito de probabilidade do direito, destaco, em análise de cognição sumária, que na comunicação (ID 100740987) juntada pelo autor, não verifico negativa da demandada quanto ao custeio do tratamento requerido, entretanto, há informação de que a rede credenciada vinculada a região do autor é localizada e autorizada na cidade de Caicó/RN. Ademais, consta que para a fisioterapia motora por não terem prestador na rede credenciada, foi solicitado ao autor indicação para contato profissional, reforçando a tese de ausência de negativa de cobertura. 9. Noutro modo, a parte autora informa que reside em Lagoa Nova/RN e requer a concessão e autorização para que o tratamento em Currais Novos/RN ou Santa Cruz/RN, analisando a narrativa quanto ao percurso entre a localidade do autor (Lagoa Nova), analisando as distâncias da cidade autorizada e uma das requeridas (Santa Cruz), entre elas a diferença perfaz um aumento de aproximadamente 20 (vinte) a 30 (trinta) minutos e, nesse sentido, apesar do desgaste natural quanto a viagens, não verifico a impossibilidade de deslocamento, assim, em análise superficial, não verifico o preenchimento dos requisitos de probabilidade e urgência, razões pelas quais INDEFIRO o pedido de liminar e determino o regular curso do processo”. Em face deste decisum foi manejado agravo de instrumento registrado sob o nº 0807273-62.2023.8.20.0000, tendo a Desembargadora MARIA ZENEIDE BEZERRA deferido o pedido de tutela de urgência para determinar que a agravada autorizasse e custeasse os serviços na cidade mais próxima do Recorrente com a finalidade de preservar a dignidade e bom desenvolvimento do infante, limitando os custos à tabela de preços da UNIMED. O citado recurso foi conhecido e provido pela 2ª Câmara Cível cuja ementa transcrevo abaixo: “EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANOS MORAIS E MATERIAIS C/C TUTELA ANTECIPADA. AGRAVO DE INSTRUMENTO MOVIDO CONTRA DECISÃO QUE INDEFERIU O TRATAMENTO DA CRIANÇA EM MUNICÍPIO VIZINHO AO QUE RESIDE, SOB O ARGUMENTO DE QUE NÃO FOI VERIFICADA A IMPOSSIBILIDADE DO DESLOCAMENTO PARA CIDADE AUTORIZADA PELO PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA (MODALIDADE DE PARALISIA CEREBRAL). CONSTATADA DIFICULDADE DE LOCOMOÇÃO DO MENOR IMPÚBERE EM RAZÃO DA DOENÇA. NECESSIDADE DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DEVER DO PLANO EM OFERECER TRATAMENTO NOS TERMOS MÉDICOS EM REDE PRIVADA MAIS PRÓXIMA DO PACIENTE, LIMITADO O REEMBOLSO AOS VALORES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO”. Examinando o mérito da lide, o Juiz decidiu com base nos seguintes fundamentos (ID 26471285): 12. Da análise dos autos, declaro que restou incontroverso o seguinte: a) não houve negativa do plano de saúde em ofertar o tratamento pelo método ABA, sendo este disponibilizado em clínicas de sua rede credenciada, salientando, inclusive, que a parte autora obteve autorização para o tratamento no Município de Caicó/RN com profissionais credenciados, pela via administrativa (ID 100740987); b) o autor, residente em Lagoa Nova/RN, em razão de a distância e tempo de viagem a Caicó serem prejudiciais a sua saúde e bem-estar, pretende a realização do tratamento em município mais próximo de sua residência(Currais Novos ou Santa Cruz), que não possuem profissionais médicos credenciados no plano de saúde. 13. Nesse contexto, observo que a controvérsia da presente lide consiste, essencialmente, em averiguar se a operadora deve fornecer ao demandante atendimento em município mais próximo à residência do autor ou que proceda com o devido custeio do tratamento a serem realizados por profissionais não conveniados, bem como reparação por danos morais e materiais. 14. Considerado comprovada a necessidade das terapias multidisciplinares pelo método ABA (item 10) para uma criança de 03 (três) anos, diagnosticada com as patologias descritas no item 9, considero cabível a pretensão autoral, posto que o deslocamento do paciente, por mais de duas vezes por semana, no trajeto de sua cidade para Caicó/RN, equivalente a 113,6 km, inviabilizaria a eficácia do tratamento, sobretudo por conta do elevado custo financeiro e psicológico por parte da família e principalmente da criança. (...) 16. Ressalto que o particular, quando presta serviços na área da saúde, deve disponibilizar ampla cobertura, a fim de salvaguardar a vida do consumidor. É esse o risco assumido por sua atividade econômica, inadmitindo-se cláusula limitativa quando se está diante da vida humana. 17. Assim, considerando que o direito à saúde e à preservação da vida se sobrepõe a qualquer outro interesse, e, tendo em vista que o tratamento em questão está amparado por justificativa e requisição médica, diante do quadro de saúde da promovente, não há como duvidar de sua necessidade, não sendo hábil negar o tratamento pretendido, sob pena de sujeitá-lo à piora do seu quadro de saúde e desvirtuar a própria natureza do contrato. 18. Por conseguinte, impõe-se a demandada autorizar o atendimento fora de sua rede, em razão de não haver rede credenciada para atendimento da autora no município, nos termos da resolução, ressaltando que é opção da parte promovida CREDENCIAR A REDE DO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DA PARTE AUTORA (OU MUITO PRÓXIMO) ou mesmo, ao receber pedidos de novas filiações no plano de saúde do município de residência da parte autora, ressaltando antecipadamente que não dispõe de rede credenciada na região. 19. Entretanto, destaco que a cobertura do tratamento realizado por profissionais fora da rede credenciada deverá ser limitada à tabela de reembolso praticado pelo plano de saúde (caso sejam encontrados profissionais dispostos a realizar o tratamento pelo preço proposto), de forma que não acarretará desvantagem exagerada à operadora, destacando, mais uma vez, que a operadora tem LIVRE DISPOSIÇÃO DE CREDENCIAR PROFISSIONAIS NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DA PARTE AUTORA OU BEM PRÓXIMOS, como Currais Novos, que é o município polo na região. 20. Destaco, ainda, que a cobertura de tratamento não deve incluir o custeio de assistente terapêutico (AT) para atendimento domiciliar ou escolar, restringindo-se aos serviços prestados por profissionais em ambiente hospitalar/clínica (...) 21. A essa questão, o demandado argumentou que “o Assistente Terapêutico, também chamado de aplicador, é o profissional que atua sob a supervisão e capacitação do Analista do Comportamento, destacando que não existe uma formação específica para esta profissão, portanto, não é uma profissão regulamentada da área da saúde, onde o requisito mínimo é ser maior de 18 (dezoito) anos e ter ensino médio completo” (ID 102968968 - Pág. 10), deste modo e em consonância com o entendimento recente do Tribunal de Justiça Potiguar, ante a ausência de regulamentação quanto ao profissional denominado Assistente/Acompanhante Terapêutico (AT), responsável pela supervisão requerida pelo autor fora do ambiente clínico, cabível a recusa da operadora quanto a esse aspecto. 22. Quanto ao custeio referente à prescrição de nutricionista, o promovido alega que tal tratamento possui critérios para que possa ser autorizado, listados na DUT 103, do anexo II do Rol da ANS. A esse respeito, considero que não se mostra adequada a limitação ao tratamento do paciente, isso porque o plano de saúde não pode impor obrigações abusivas que coloquem o consumidor em manifesta desvantagem ou risco, nos termos do art. 51, IV, do CDC (...) 23. No que diz respeito aos danos materiais, demonstrada a necessidade de cobertura assistencial à autora nas modalidades acima descritas, convém deferir o pleito de ressarcimento dos danos materiais pelas despesas com o tratamento efetuados pelo autor, referentes às sessões de terapia e consultas, comprovados pelos documentos de ID 100740075. 24. Quanto ao pleito de indenização por danos morais, inexistentes, na medida em que não houve propriamente uma negativa da demandada, mas apenas autorização do tratamento em Município diverso do pretendido, com destaque para o fato de que os valores do tratamento serão devidamente ressarcidos pela parte promovida. Tal circunstância não ultrapassa os dissabores cotidianos, inexistindo nos autos comprovação de abalo psicológico ou ofensa à honra da parte autora”. Apresentado recurso, deseja a parte autora seja a demanda julgada totalmente procedente, com o deferimento do custeio de assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, enquanto que a parte demandada, por sua vez, sustenta a impossibilidade legal e contratual de realização das terapias prescritas em clínicas situadas fora de sua rede credenciada. Registro, inicialmente, que o autor é uma criança nascida em 06/11/2020 (Certidão de Nascimento – Id. 19973288) diagnosticada com Encefalopatia Crônica Não-Evolutiva diplégico, com Atraso Global do Desenvolvimento (CID.10 F84.0), conforme o laudo médico constante nos autos. A Encefalopatia Crônica, conforme informação do Centro de Reabilitação Orientação e Assistência ao Encefalopata (CORAE1), é um termo médico adequado utilizado para descrever pessoas que possuem “Paralisia Cerebral”, “caracterizada por uma série de desordens motoras decorrentes de lesões no sistema nervoso central, no período pré, peri ou pós natal”. Conforme dito acima, o consumidor recorrente pleiteia o deferimento de custeio dos serviços do seu tratamento, através do método ABA/DENVER, na cidade de Currais Novos/RN ou em Clínica NeuroAmar em Santa Cruz/RN, locais de maior comodidade de sua locomoção em razão da doença cerebral que limita suas funções motoras. Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), conforme disposição do Enunciado n° 608 da Súmula do STJ, e, em razão disso, as cláusulas devem respeitar as formas de elaboração e interpretação previstas na lei consumerista. Vejo que o tratamento almejado na exordial encontra amparo no laudo médico, tendo a profissional que acompanha a criança expressamente declarado a necessidade de realização urgente das terapias solicitadas. Destaco: O paciente T. O. D. C. com Encefalopatia Crônica Não-Evolutiva diplégico, pior à esquerda, com Atraso Global do Desenvolvimento (CID-10: F84 / G80). Para que o paciente tenha uma boa evolução e prognóstico, é vital que as terapias multidisciplinares sejam baseadas na ciência ABA (Applied Behavior Analysis), atualmente única abordagem com comprovação científica de bons resultados. (…) É importante ressaltar que, devido à plasticidade neuronal, o tratamento deve ser instituído do modo mais PRECOCE possível por ter uma melhor resposta, podendo modificar a história natural da doença e, por outro lado, o retardo do início do tratamento pode ter impacto negativo na evolução. Sem esse tratamento, há maior probabilidade de que a criança se alheie cada vez mais do mundo que a cerca, dependendo sempre de cuidados básico por outras pessoas. Uma vez que a falta do tratamento adequado pode interferir negativamente na boa evolução do paciente, é vital que o tratamento seja contínuo e por tempo indeterminado. (Id. 19973289) - grifei Logo, mesmo que o plano preveja a possibilidade do tratamento em município distinto e longínquo do local de residência do agravante, destaco que este possui uma doença que torna complicada a sua locomoção. Assim, mesmo que não tenha ocorrido a negativa expressa por parte da agravada (Guia de serviço médico - Id. 19973295 e e-mail autorizador do tratamento em Caicó/RN - Id. 19973291), o deslocamento da criança portadora de espécie de paralisia cerebral para cidade distante da sua não é algo de simples realização, há, sem sombra de dúvidas, uma imensurável preparação e organização por parte dos genitores para manutenção das melhores condições do infante no trajeto, pois este, em razão da sua doença, pode vir a apresentar diferentes tipos de complicações durante o percurso. Por esta razão, em sede de agravo de instrumento 0807273-62.2023.8.20.0000, entendi pelo deferimento da tutela de urgência para a realização dos procedimentos em um dos municípios próximos à residência da criança, ressaltando, na oportunidade, que uma vez realizado em clínica não credenciada, deveria seguir os valores da tabela do plano de saúde para finalidade de reembolso, conforme julgados deste TJRN: EMENTA: APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. USUÁRIO DIAGNIOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NECESSIDADE DO TRATAMENTO PRESCRITO. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS DA ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO, CONFORME PRECEDENTES DESTA CORTE. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DEVER DE OFERECER O TRATAMENTO PRESCRITO PELOS PROFISSIONAIS MÉDICOS QUE ACOMPANHAM O PACIENTE, NA REDE CREDENCIADA OU PARTICULAR, ESTANDO O REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. PAGAMENTO DO EXCEDENTE QUE INCUMBE AO USUÁRIO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DEVER DE INDENIZAR. VALOR DA REPARAÇÃO ARBITRADA (R$ 3.000,00) EM DESCONFORMIDADE COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE E COM O PARÂMETRO ADOTADO POR ESTE TRIBUNAL EM CASOS ANÁLOGOS. MAJORAÇÃO QUE SE IMPÕE. REFORMA PARCIAL DO JULGADO. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO DA UNIMED. CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO APELO DO AUTOR (APELAÇÃO CÍVEL, 0855760-03.2020.8.20.5001, Rel. Des. AMILCAR MAIA, Tribunal Pleno, ASSINADO em 25/05/2022 – Grifei EMENTA: DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA AO PLANO DE SAÚDE. ADMISSIBILIDADE EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR POR MAIS DE SEIS ANOS. DESCREDENCIAMENTO DAS CLÍNICAS. VÍNCULO TERAPÊUTICO ESTABELECIDO. MUDANÇA DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR QUE PODERÁ OCASIONAR PREJUÍZOS CONSIDERÁVEIS À EVOLUÇÃO CLÍNICA. RECOMENDAÇÃO DOS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM A CRIANÇA PELA MANUTENÇÃO DA EQUIPE ATUAL. PRETENSÃO LEGÍTIMA. CUSTEIO LIMITADO AO MONTANTE DISPOSTO NA TABELA DA OPERADORA. PRECEDENTES DESTA CORTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0802164-67.2023.8.20.0000, Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 23/05/2023, PUBLICADO em 29/05/2023) - grifei Como destacado pelo julgador de base, “Considerado comprovada a necessidade das terapias multidisciplinares pelo método ABA (item 10) para uma criança de 03 (três) anos, diagnosticada com as patologias descritas no item 9, considero cabível a pretensão autoral, posto que o deslocamento do paciente, por mais de duas vezes por semana, no trajeto de sua cidade para Caicó/RN, equivalente a 113,6 km, inviabilizaria a eficácia do tratamento, sobretudo por conta do elevado custo financeiro e psicológico por parte da família e principalmente da criança” (id. 26471285), não merecendo reparo a sentença atacada neste ponto. Com relação ao Assistente Terapêutico (AT) em ambiente domiciliar e escolar, ponto destacado no recurso interposto, é essencial esclarecer que o AT em ambiente diverso do clínico é aplicado em casos em que os pacientes não se adaptam ao atendimento em setting clínico, portanto, necessitando de métodos de intervenção mais específicos como explica Spinola e Dantas[1]: “Casos graves, geralmente, não possuem repertório de relato verbal desenvolvido, dificultando ou até mesmo impossibilitando a interação em consultório. É nesse momento que o trabalho do AT atende melhor as necessidades do cliente. As ferramentas do AT incluem a modelagem por contingências, condicionamento via modelação a interação com outras pessoas para aquisição ou refinamento de repertório, e o desenvolvimento do repertório verbal (tanto quanto possível)” (SPINOLA E DANTAS, 2016. Pág. 17). Nesta linha de pensar, compartilho com o entendimento do 9º Procurador de Justiça no sentido de ser esperado que o Assistente Terapêutico (AT) venha a ser um agente complementar na melhora do paciente e que contribua para a sua qualidade de vida como também da sua família. Por esse entendimento, outros Tribunais pátrios vêm compreendendo pela regularidade do Assistente Terapêutico: “CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. ATENDIMENTO DOMICILIAR. EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PRESENTES OS REQUISITOS DO ART. 300, CPC. PRESCRIÇÃO MÉDICA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.
Trata-se de Apelação Cível interposta pela operadora Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica LTDA, visando à reforma da sentença (fls. 203/208), proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza/CE que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência, manejada por ajuizada por João Gabriel Tavares Albano, menor impúbere representado por sua genitora Joana Gabriela Tavares Martins, julgou parcialmente procedente o pedido autora. 2. No que diz respeito ao perigo de dano, considerando se tratar de transtorno de natureza neurológica manifestado em uma criança de 06 (seis) anos, os médicos assistentes entenderam que o acompanhamento por equipe multidisciplinar é indispensável ao desenvolvimento do apelado, de modo que, a sua interrupção pode provocar danos irreversíveis à saúde e qualidade de vida da infante. 3. Diferente do que vinha praticando a UNIMED em negar o fornecimento de assistentes terapêuticos como forma de complementação da terapia ABA, sendo atividade exercida no ambiente domiciliar bem como que o procedimento não consta no rol de procedimentos posto que “a operadora de plano de saúde não pode impor limites que descaracterizem a finalidade do contrato. Cabe aos profissionais de saúde determinar o tratamento do paciente, bem como o número de sessões que o paciente necessita, não podendo, destarte, o plano de saúde opinar a respeito dos procedimentos” (TJCE, Agravo de Instrumento 0624000-41.2021.8.06.0000, Rel. Desembargador (a) MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 11/08/2021, data da publicação: 11/08/2021) (Grifei) 4. Insta salientar que essa e. Corte se acosta ao entendimento da 3ª Turma do STJ no sentido de reconhecer o Rol da ANS como não exaustivo, de forma que haverá a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos e medicamentos necessários ao segurado, desde que prescritos pelo médico, ainda que não estejam arrolados no normativo referido. 5. Por fim, no que tange ao dano moral, é inegável que a interrupção indevida de tratamento indispensável à independência e qualidade de vida de uma criança de 06 anos que sofre de condição de natureza neurológica, sob o fundamento de que ultrapassar o limite de sessões anuais, ultrapassa a esfera do mero aborrecimento, justificando, assim, a condenação em danos morais. Entretanto, entende-se por bem MANTER o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), por se mostrar adequado e razoável ao caso em apreço. 6. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida. Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em votação unânime, pelo conhecimento e desprovimento do recurso apelatório, nos termos do voto da e. Relatora. (TJ-CE - AC: 01757426720188060001 Fortaleza, Relator: MARIA DAS GRAÇAS ALMEIDA DE QUENTAL, Data de Julgamento: 20/04/2022, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 22/04/2022) (g.n.). EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE SUL AMÉRICA - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NOS TERMOS DO LAUDO MÉDICO - OBRIGATORIEDADE DO CUSTEIO DO ACOMPANHAMENTO NO ÂMBITO ESCOLAR E DOMICILIAR POR A.T. E DEMAIS TERAPIAS – ASSEGURADO O REEMBOLSO DOS VALORES DESPENDIDOS PELA PARTE AGRAVADA COM PROFISSIONAIS HABILITADOS - ADEQUAÇÃO AO IAC Nº 0018952-81.2019.8.17.9000 – TUTELA ANTECIPADA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO POR UNANIMIDADE DOS VOTOS. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do Agravo Interno, acordam os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 4ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco –, à unanimidade de votos, em desprover o recurso, tudo nos termos do voto do Relator e notas taquigráficas, que passam a fazer parte integrante deste aresto. P. e I. Recife, data da certificação digital Des. Humberto Vasconcelos Relator (TJPE – AI 0002452-32.2022.8.17.9000, Relator(a) GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO, Data de Julgamento25/04/2023) (g.n.). O Superior Tribunal de Justiça, em duas decisões monocráticas de relatoria do Ministro MOURA RIBEIRO, também entendeu pela regularidade do Assistente terapêutico em âmbito diverso ao clínico. Transcrevo: RECURSO ESPECIAL Nº 2117195 - PB (2023/0417526-1) EMENTA CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISTA. (TEA). LIMITAÇÃO DO TRATAMENTO. ABUSIVIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. DECISÃO (…) Desse modo, ao menos neste momento verifico a presença dos requisitos autorizadores para o no tocante aos serviços de deferimento parcial do efeito suspensivo e acompanhamento por para tratamento do TEA - musicoterapia Auxiliar Terapêutico Transtorno do Espectro Autista no ambiente escolar (e-STJ, fls. 411/416, sem destaques no original.) É de se ressaltar que a jurisprudência do STJ é consolidada no sentido da abusividade de cláusula contratual ou de ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário em situação de desvantagem exagerada. (…) Portanto, a decisão recorrida encontra-se em dissonância com o entendimento desta Corte. Aplicável, à hipótese, a Súmula nº 568 do STJ. Nessas condições, DOU PROVIMENTO ao recurso especial para determinar a manutenção integral do tratamento de A., nos termos da fundamentação supra. Inaplicável a majoração dos honorários recursais. Por oportuno, previno que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, ou 1.026, § 2º, ambos do NCPC. (REsp n. 2.117.195, Ministro Moura Ribeiro, DJe de 02/02/2024.)(g.n.) RECURSO ESPECIAL Nº 2144775 - RN (2024/0178201-9) EMENTA: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISTA. (TEA). LIMITAÇÃO DO TRATAMENTO. ABUSIVIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ. REPARAÇÃO CÍVEL. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E PROVIDO. DECISÃO (…) Por sua vez, o plano de saúde negou a cobertura do tratamento requerido para cobertura de assistente terapêutico no âmbito domiciliar e escolar, considerando que a cobertura do referido tratamento não se encontra previsto no rol de procedimentos e eventos em Saúde estabelecido pela ANS (ID 20073414). Nesse prumo, diferentemente dos demais tratamentos já deferidos à postulante, entendo que a cobertura de assistente terapêutico não pode ser imposta ao plano de saúde, por se tratar de profissão que carece de regulamentação, resultando em sua impossibilidade de credenciamento, relacionada com o acompanhamento evolutivo do paciente, de modo que a operadora não está obrigada, por lei ou pelo contrato, a arcar com tal custo. Assim, se de um lado há aparente obrigatoriedade do plano contratado em custear o tratamento do Autor, de outro certo é que deve haver o balanço com as normas contratuais pré-estabelecidas, de maneira que seria insensato obrigar a operadora de plano de saúde a arcar com todo e qualquer procedimento requerido, inclusive aqueles que não apresentam conexão com a natureza contratual, como é o caso do custeio de um assistente terapêutico no âmbito domiciliar e escolar. Noutro pórtico, defende a operadora de plano de saúde a tese de que o pleito autoral deve ser julgado improcedente na íntegra, vez que o pedido inicial colima tão somente no sentido de que seja garantido ao autor o acompanhamento por assistente terapêutico em ambiente domiciliar e escolar. Reputo que merece guarida tal postulação. Isto porque as demais terapias indicadas pelos profissionais médicos que acompanham o promovente vem sendo deferidas regularmente. Conforme assentado na inicial, b autor, através da sua genitora e representante legal, sempre procurou a Unimed, ora ré, visando a autorização e custeio das terapias mencionadas, que foi continuamente DEFERIDO pelo plano de saúde, conforme se comprova através das guás de autorizações que acompanham a presente inicál, sendo a primeira, dentre as que estão em anexo, datada de 26.072021. " Analisando o histórico de autorizações de ID 20074777, verifica-se que, de fato, a Unimed Natal tem disponibilizado em favor do beneficiário o acompanhamento por psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional, em atenção à indicação médica prescrita, de acordo com os laudos médicos acostados (ID 20074773 ao ID 20074775). Destarte, diante do não acolhimento do pedido de custeio de forçoso reconhecer a improcedência integral da presente ação (e-STJ, fls. 1.142/1.145.). É de se ressaltar que a jurisprudência do STJ é consolidada no sentido da abusividade de cláusula contratual ou de ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário em situação de desvantagem exagerada. (…) Portanto, a decisão recorrida encontra-se em dissonância com o entendimento desta Corte. Aplicável, à hipótese, a Súmula nº 568 do STJ. (2) Da reparação cível Por fim, T. aduz que desconsiderar a função social, finalidade e boa-fé objetiva do contrato, a requerida comete abuso de direito, tornando ilícito o ato cometido o que dá ensejo à reparação cível. A pretensão, contudo, tal como posta não foi objeto de deliberação pelo acórdão impugnado, tão pouco foram opostos embargos de declaração para suprir-lhe a falta, ressentindo-se, portanto, ao indispensável prequestionamento, o que atrai a incidência das Súmulas 282 e 356 do STF. O recurso, portanto, não ultrapassa a barreira do conhecimento no ponto. Nessas condições, CONHEÇO, em parte, do recurso especial, e, nessa extensão, DOU-LHE PROVIMENTO para determinar a autorização e custeio do tratamento de T. nos exatos termos da prescrição médica, incluindo a TERAPIA PELA CIÊNCIA ABA em ambiente natural, domiciliar e escolar. (g.n) Inaplicável a majoração dos honorários recursais. Por oportuno, previno que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, ou 1.026, § 2º, ambos do NCPC. Publique-se. Intimem-se. Brasília, 07 de junho de 2024. Ministro MOURA RIBEIRO Relator (REsp n. 2.144.775, Ministro Moura Ribeiro, DJe de 10/06/2024.) (g.n.) Concluo, assim, que a presença do Assistente Terapêutico em ambiente externo à clínica é continuação do tratamento do transtorno que acomete a criança. Impende ressaltar que o entendimento de que os tratamentos de saúde não devem se limitar à clínica/hospital já vem sendo aplicada por esse Egrégio Tribunal, como dispõe a súmula nº 29, ao compreender que o serviço de tratamento domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. O Eminente Procurador de Justiça citou, ainda, em seu parecer, a nota técnica n° 01/2023 emitida pelo CAOP – Cidadania do Ministério Público do Estado do Rio Grande do Norte: “para alguns autistas, é importante a aplicação da ABA em ambiente clínico e natural (escola e casa), já que é no ambiente natural que se detecta, de fato, as dificuldades da pessoa com TEA, e a melhor forma de serem superadas” e, assim, a negativa de realização do tratamento multidisciplinar conforme indicado pelo médico e na extensão preconizada, ofende normas contratuais e legais incidentes sobre a matéria, bem como ao princípio constitucional do acesso à saúde por meio de todos os tratamentos necessários para a sua manutenção, ato ilícito do qual redundou constrangimento e sofrimento ao consumidor, ora apelante, pensamento com o qual concordo integralmente, de modo que o provimento jurisdicional apelado deve ser reformado para condenar a operadora do plano de saúde a custear, em benefício do autor, os serviços de assistente terapêutico em ambientes naturais (domiciliar e escolar) nos termos da prescrição médica. Ora, no que concerne especificamente ao tratamento multidisciplinar com aplicação do método ABA, cumpre esclarecer que a Agência Nacional de Saúde (ANS) contempla esta terapia nas sessões de psicoterapia constantes no rol de saúde complementar, consoante disposto na Resolução Normativa n° 539, de 23 de junho de 2022. De acordo com as normas estabelecidas na referida Resolução, as regras de cobertura assistencial para pacientes com diagnóstico de transtornos globais do desenvolvimento foi ampliada, estando estabelecida a obrigatoriedade da cobertura de “método ou técnica indicados pelo médico assistente”. Sendo assim, é inconteste o dever do plano de saúde de cobrir as terapias multidisciplinares prescritas ao autor, com aplicação do método ABA, conforme prescrito pelo médico especialista, por julgar ser este o tratamento mais adequado ao paciente, não se revelando justificável a negativa de seu fornecimento por parte do plano de saúde, pois, afinal, o que deve ser sobrelevado é o direito à saúde e à própria vida, cujos cuidados não devem ser obstados, mas sim priorizados. Destaque-se que os serviços médicos prestados pela iniciativa privada, conforme permissivo constitucional (art. 199, CF), devem ser executados com ampla cobertura, salvaguardando a vida do usuário, a fim de garantir-lhe o pronto restabelecimento de sua saúde. Quanto ao dano moral, basta para sua demonstração a realização da prova do nexo causal entre a conduta (indevida ou ilícita), o resultado danoso e o fato. Nesse contexto, por todo o exposto, ao lhe ser negado tratamento perto de sua residência, bem como em ambiente escolar e domiciliar, teve o autor, criança de tenra idade, sofrido dano que deve ser reparado que, na hipótese, entendo razoável a fixação do montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), o qual se revela adequado e dentro dos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, sendo suficiente para compensar o abalo sofrido, sem, contudo, gerar enriquecimento ilícito à parte, além de atender ao caráter punitivo e pedagógico da sanção e de desestimular a prática de outras condutas danosas. Por último, registro que a incidência dos juros de mora sobre o valor fixado a título de indenização por danos morais deve ocorrer desde a citação, por se tratar de responsabilidade civil de origem contratual, nos termos do artigo 405 do Código Civil e artigo 240 do CPC, além dos termos do Enunciado n° 362 da Súmula do STJ: "a correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento". Face ao exposto, em consonância parcial com o parecer ministerial, conheço de ambos os apelos, desprovendo o da UNIMED e provendo parcialmente o da parte consumidora, para condenar o plano de saúde a assegurar a prestação do tratamento em ambiente domiciliar e escolar, bem como fixar danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), nos moldes já detalhados, acrescidos dos consectários legais, mantendo inalterado o restante da sentença. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, tendo em vista o desprovimento do apelo, majoro para 12% (doze por cento) sobre o valor da causa o montante dos honorários advocatícios sucumbenciais, a serem suportados somente pela sucumbente, a HAPVIDA (artigo 85, § 11, do CPC). Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões, sendo manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão da Câmara (art. 1.026, § 2º do CPC). É como voto. DESEMBARGADORA BERENICE CAPUXÚ Relatora [1] SPINOLA, Maria Fernanda; DANTAS, Marina. A definição do papel do Acompanhante Terapêutico. O papel do Transtorno do Espectro Autista na definição de parâmetros para a aplicação baseada em ABA com qualidade Resenha dos livros Terapia Analítico-Comportamental: Relato de casos e Cultura, democracia e ética: reflexões comportamentalistas A definição do papel do Acompanhante Terapêutico, v. 5011, p. 17, 2016. Natal/RN, 21 de Outubro de 2024.