Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0805855-97.2023.8.20.5300 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA Polo passivo TEREZINHA DOS SANTOS VALE Advogado(s): ANNA CLARA JERONIMO VIEIRA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença da 6ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que julgou procedente o pedido de T. D. S. V., condenando a operadora de plano de saúde a fornecer o medicamento MabThera (Rituximabe), conforme prescrição médica, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora do plano de saúde pode negar cobertura ao medicamento prescrito pelo médico assistente, sob o argumento de que não consta no rol da ANS para a enfermidade da beneficiária; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura justifica a condenação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação jurídica entre as partes é de consumo, sendo aplicáveis as normas do Código de Defesa do Consumidor, especialmente quanto à hipossuficiência do consumidor e à obrigação da operadora em fornecer informações claras sobre a cobertura contratada. A Constituição Federal assegura o direito à saúde como direito fundamental, sendo a prestação dos serviços de planos de saúde sujeita à regulamentação estatal, visando proteger o consumidor contra abusos. O Superior Tribunal de Justiça fixou a tese de que o rol da ANS tem natureza taxativa mitigada, permitindo a cobertura de procedimentos não listados quando comprovada a ausência de substituto terapêutico e a eficácia do tratamento prescrito. No caso concreto, a operadora não demonstrou a existência de alternativa terapêutica eficaz e segura prevista no rol da ANS, sendo ilegítima a negativa de cobertura do medicamento. A negativa indevida de tratamento compromete a saúde e a expectativa legítima do consumidor quanto à prestação dos serviços contratados, configurando falha na prestação do serviço e justificando a indenização por danos morais. A majoração dos honorários sucumbenciais para 12% sobre o valor da condenação é cabível, considerando o desprovimento do recurso. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve cobrir medicamento prescrito pelo médico assistente, ainda que não conste expressamente no rol da ANS, quando não houver substituto terapêutico eficaz e o tratamento indicado for respaldado por evidências científicas. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial configura falha na prestação do serviço e pode gerar obrigação de indenizar por danos morais. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade, sem manifestação ministerial, conhecer e negar provimento à apelação, nos termos do voto do Relator. RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível movida pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra TEREZINHA DOS SANTOS VALE, em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 6ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que julgou procedente pretensão formulada pela autora, condenando a apelante, nos termos a seguir transcritos: (...) Por todo o exposto, julgo procedente a pretensão autoral, extinguindo o feito com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC. Em consequência, ratifico a determinação de fornecimento, pela ré, do medicamento MABTHERA (RITUXIMABE), conforme prescrição médica, até que sobrevenha a necessidade de descontinuidade do tratamento, a ser atestado pelo médico assistente. Condeno a parte ré, também, a pagar à autora, a título de indenização por danos morais, o valor correspondente a R$ 6.000,00 (seis mil reais), sobre o qual deverão incidir juros moratórios, pela taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (SELIC), deduzido o IPCA (art. 406, § 1º do CC), a partir da citação até a data da publicação da presente sentença, quando deverá incidir unicamente a taxa SELIC, a título de correção monetária e juros. Sendo a parte ré a única sucumbente, deverá suportar todo o ônus sucumbencial, representado pelas custas, na forma regimental, e honorários de advogado, no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (art. 85, § 2º, do CPC). (...). Em suas razões recursais a Unimed, aduziu que: a) a ANS prevê a cobertura da medicação Rituximabe (MabThera), contudo, por tratar-se de substância para Terapia Imunobiológica Endovenosa e Subcutânea, contudo, há Diretrizes de Utilização (DUT 65); b) o diagnóstico de LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO e NEFRITE LÚPICA CLASSE IV apresentado pela Recorrida não condiz com os requisitos estabelecidos na DUT; c) a utilização da substância medicamentosa à base de Rituximabe (MabThera) é para o tratamento de Neoplasia – Leucemia Linfocitica Crônica, logo, ao analisar a DUT 65, não há qualquer obrigatoriedade de custeio do medicamento para este tipo de tratamento; d) a Seguradora de saúde como pessoa jurídica de direito privado não está obrigada a custear todo e qualquer tratamento indicado aos seus segurados, mas sim, aqueles disponíveis na apólice e determinado pela agência reguladora; Contrarrazões pela manutenção da sentença no Id. 28227616. O Ministério Público, por meio do seu 16º Procurador de Justiça, declinou apresentação de parecer (Id. 28453070). É o que importa relatar. VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. A controvérsia cinge-se a aferir se a UNIMED NATAL deveria, ou não, autorizar fornecimento do medicamento MABTHERA, conforme prescritos pelo médico assistente. É importante ressaltar que, no caso em comento, são aplicáveis os dispositivos provenientes do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a relação jurídico-material estabelecida entre os litigantes é dotada de caráter consumerista, pois o plano de saúde figura como fornecedor de serviços, ao passo que a apelada, como destinatária final dos mesmos. Vejamos: Artigo 3º. Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. (...) § 2º. Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista. A doutrinadora Cláudia Lima Marques1, em seu posicionamento sobre os contratos submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, dentre eles, os contratos de seguro e de planos saúde, demonstra a devida aplicação do referido Código em tais contratos: Resumindo, em todos estes contratos de seguro, de plano de saúde, planos funerários e de previdência privada podemos identificar o fornecedor exigido pelo art. 3º do CDC, e o consumidor. Note-se que o destinatário do prêmio ou do plano pode ser o contratante com a empresa seguradora, organizador ou operadora (estipulante) ou terceira pessoa, que participará como beneficiária do seguro ou do plano. Nos dois casos, há um destinatário final do serviço prestado pela empresa seguradora, organizador ou operadora. Como vimos, mesmo no caso do seguro-saúde, em que o serviço é prestado por especialistas contratados pela empresa (auxiliar na execução do serviço ou preposto), há a presença do ‘consumidor’ ou alguém a ele equiparado, como dispõe o art. 2º e seu parágrafo único. Portanto, não restam dúvidas de que os contratos de seguro e de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, motivo pelo qual suas cláusulas precisam estar de acordo com tal diploma legal, devendo ser respeitadas as formas de interpretação e elaboração contratuais, especialmente a respeito do conhecimento ao consumidor do conteúdo do contrato, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da hipossuficiência e vulnerabilidade do consumidor em relação ao fornecedor. Ademais, faz-se imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental do homem, reservando uma seção exclusiva para a matéria. Embora o artigo 197 da Constituição Federal2 tenha delegado a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde. No caso em tela, os documentos médicos que instruem os autos comprovam que a parte apelada foi diagnosticada com anemia hemolítica autoimune (CID 10 D59) secundária à doença linfoproliferativa (doença de Waldenström), refratária ao corticoide em altas doses, teve negado o fornecimento do medicamento MABTHERA, na forma subscrita pelo médico, sob alegação de que tal indicação não se encontra nas diretrizes da Anvisa, sendo esse tipo de tratamento considerado off-label. Pois bem, apenas para esclarecimento, em consulta ao site da Anvisa observei que o medicamento Rituximabe (MABTHERA) possui registro válido desde 1998 (número 101000548), no entanto, o que se busca discutir é seu uso off-label e a extensão da obrigação do plano de saúde em fornecer o tratamento prescrito pelo médico. Em recente julgamento dos Embargos de divergência dos REsp 1886929, e REsp 1889704, o Superior Tribunal de Justiça, por sua Segunda Seção, decidiu que o rol de procedimentos da ANS, em regra é taxativo, mas havendo exceções para a necessidade de cobertura de procedimentos excluídos do referido rol, no caso, se o plano de saúde comprovar possuir no referido Rol procedimentos e tratamentos equivalentes ao prescrito para o paciente, com eficácia comprovada para o tratamento da enfermidade, além de possuir a mesma efetividade do tratamento prescrito, bem como o procedimento previsto no rol é seguro para o tratamento do paciente, assim a substituição não acarretará danos ao tratamento da enfermidade. Como observado, entre as condicionantes fixadas no julgamento supracitado estão as situações de não haver substituto terapêutico para o tratamento indicado, bem como que haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências. Deste modo, sendo ressalvados tais requisitos, neste caso, torna-se obrigatória a cobertura pelos planos de saúde do tratamento solicitado pelo médico assistente. Ademais, comprovada a relação de consumo, e sendo cabível a inversão do ônus da prova ante a hipossuficiência da parte recorrida, a qual demanda com o plano de saúde, deve a operadora do plano de saúde provar possuir outro procedimento análogo com a mesma efetividade, eficiência e segurança do procedimento prescrito pelo médico no caso do paciente, consoante disposições do art. 6º, inciso VIII, do CDC. “Art. 6º São direitos básicos do consumidor:(...) VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências;”. Não tendo indicado, comprovadamente, a existência de outro medicamento semelhante com a mesma efetividade, eficiência e segurança, o plano de saúde não pode decidir qual o tratamento, previsto no rol de procedimentos da ANS que poderá ser utilizado no tratamento do paciente, assim a sua negativa põe em risco a saúde e a vida do enfermo. No mesmo sentido, acerca da alegação de indicação de fármaco em desconformidade com a prescrição contida na bula, ou seja, off label, cumpre destacar que o Superior Tribunal de Justiça mantem sua jurisprudência no sentido da impossibilidade da operadora de plano de saúde definir diagnóstico ou tratamento para moléstia, incumbindo ao médico assistente a indicação do tratamento. “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. USO "OFF-LABEL". TRATAMENTO CONTRA O CÂNCER. COBERTURA EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. APLICAÇÃO DE PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO. MULTA DO ART. 1.021, § 1º, DO CPC/2015. INAPLICABILIDADE. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Com efeito, acerca do fornecimento de medicamento de uso experimental, a Segunda Seção do STJ, em julgado submetido ao rito dos recursos repetitivos, firmou entendimento no sentido de inexistir obrigação para a operadora de plano de saúde custear medicamentos importados, desprovidos de registro na Anvisa, ressalvando que, após a regularização do referido registro, não mais persistiria o direito da seguradora em recusar a cobertura do tratamento medicamentoso indicado pelo médico do paciente/segurado. 2. Ainda sobre a matéria discutida no presente recurso, a jurisprudência desta Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante quando se tratar da análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. 3. O mero não conhecimento ou a improcedência de recurso interno não enseja a automática condenação à multa do art. 1.021, § 4º, do NCPC, devendo ser analisado caso a caso. 4. Consoante dispõe a Segunda Seção do STJ, não é cabível a majoração dos honorários recursais no julgamento de agravo interno ou de embargos de declaração. 5. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.911.141/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 16/2/2023.)” “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. 1. Cuida-se, na origem, de ação de obrigação de fazer, visando o fornecimento do medicamento succinato de ribociclibe (Kisqali), necessário para tratamento oncológico. 2. Segundo a jurisprudência do STJ, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" (AgInt no AREsp 1.653.706/SP, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020; AgInt no AREsp 1.677.613/SP, Terceira Turma, julgado em 28/09/2020, DJe 07/10/2020; AgInt no REsp 1.680.415/CE, Quarta Turma, julgado em 31/08/2020, DJe 11/09/2020; AgInt no AREsp 1.536.948/SP, Quarta Turma, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020), especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário 3. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de antineoplásicos orais. Precedentes. 4. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.030.294/MS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 24/11/2022.)”. Por conseguinte, os serviços médicos prestados pelos planos de saúde, consoante art. 199 da CF, devem ser executados com ampla cobertura, salvaguardando a vida do usuário, a fim de garantir-lhe o pronto restabelecimento de sua saúde. Ao negar o tratamento necessário para o tratamento da enfermidade, a recorrente está, na verdade, frustrando a expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objeto contratual, que é o fornecimento do serviço de saúde, razão pela qual mantenho os danos morais arbitrados no importe de R$ 6.000,00 (seis mil reais). Desse modo, não há razões que justifiquem o acolhimento da pretensão recursal, oportunidade em que conheço e nego provimento ao apelo, majorando os honorários sucumbenciais arbitrados, de 10% (dez por cento) para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação. É como voto. Natal/RN, 10 de Março de 2025.