Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
REU: ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA - PEPE0016983A, Sentença Síntese da petição inicial:
Intimação - Poder Judiciário do Estado do Rio Grande do Norte 1ª Vara Cível da Comarca de Mossoró PROCESSO 0809035-87.2024.8.20.5106 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL POLO ATIVO: JONAS REGINALDO NETO ADVOGADO DO(A) AUTOR GILVAN CAVALCANTI RIBEIRO - RNRN0005618A POLO PASSIVO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO: 08380701000105 ADVOGADO DO(A)
trata-se de ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais ajuizada por Jonas Reginaldo Neto em face da Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, onde alega, em resumo, que é segurado do plano de saúde da requerida há mais de 20 anos; que é portador de diversas doenças, como Parkinson, hipertensão, dislipidemia mista, doença pulmonar obstrutiva crônica, discopatia lombar e obesidade, sendo totalmente restrito ao leito e com disfagia avançada; que possui múltiplas lesões por pressão em decorrência do longo período acamado; que seu médico infectologista prescreveu determinados materiais e sessões de laserterapia para o tratamento das lesões, mas a requerida negou o fornecimento administrativamente. Diante disso, pediu: a) a concessão de liminar para que a requerida forneça as sessões de laserterapia e os materiais prescritos pelo médico; b) a procedência do pedido para compelir a requerida a fornecer as sessões de laserterapia e os materiais prescritos; c) a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00; d) a inversão do ônus da prova. A tutela de urgência foi deferida: Posto isto, defiro o pedido de tutela de urgência, determinando que o demandado forneça os medicamentos, insumos e tratamentos, conforme prescrição médica (ID nº 119432163), sob pena de penhora eletrônica, via SISBAJUD, do valor correspondente ao tratamento (art. 537, CPC), até ulterior decisão. Síntese de defesa: Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, argumenta que a negativa de cobertura dos insumos e tratamentos solicitados está em conformidade com a legislação vigente e com o contrato firmado entre as partes. Esclarece que o tratamento domiciliar (Home Care) não está previsto na Lei 9.656/98 como uma cobertura obrigatória, sendo oferecido por liberalidade do plano. A operadora destaca que os contratos de saúde suplementar são regidos por normas específicas e que a cobertura obrigatória está limitada aos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. A contestação enfatiza que a negativa de cobertura para os insumos e sessões de laserterapia está de acordo com as diretrizes de utilização da ANS, que não incluem o tratamento solicitado pelo autor. A UNIMED NATAL também argumenta que a cobertura de medicamentos e insumos para uso domiciliar não é obrigatória, conforme a legislação vigente e as condições contratuais. A operadora ressalta que o contrato firmado com o autor não prevê a cobertura dos insumos solicitados, e que a negativa de cobertura está em conformidade com as normas da ANS. Além disso, a contestação menciona que o autor já recebe insumos semelhantes aos solicitados, e que a escolha do fabricante dos insumos não cabe ao beneficiário. Impugna o pedido de indenização por danos morais, argumentando que não houve qualquer ato ilícito ou dano à honra do autor. A operadora sustenta que a negativa de cobertura está amparada pelo exercício regular de direito e que não há nexo de causalidade entre a conduta da ré e qualquer dano alegado pelo autor. A contestação conclui pedindo a improcedência dos pedidos formulados pelo autor, a condenação em honorários de sucumbência e a manutenção das intimações em nome do advogado indicado. As partes foram intimados para especificarem provas, porém ambas requereram o julgamento antecipado da lide. O processo foi concluso para julgamento. É o relatório. — MOTIVAÇÃO —
Trata-se de ação judicial em que a parte autora busca que a parte ré forneça o tratamento na modalidade home care, bem como indenização por danos morais. A relação jurídica em tela enseja a aplicação das regras protetivas do Código de Defesa do Consumidor, ao passo que autor e réu se encaixam perfeitamente nos conceitos de consumidor e fornecedor definidos pelo CDC. Outrossim, prescreve a Súmula n° 608 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão" (STJ. 2ª Seção. Aprovada em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). O serviço prestado pela parte ré – prestação de serviços médicos e hospitalares, sendo esse oferecido por uma empresa que engloba uma rede de atendimentos com médicos, laboratórios, fisioterapeutas, psicólogos, entre outros, dependendo da categoria selecionada. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a autoridade supervisora de tais planos, sendo responsável pela regulação, controle e supervisão das atividades prestadas por essas empresas, tanto que a lei nº 9.656/98, é conhecida atualmente como “Lei dos Planos e Seguros de Saúde”. A saúde é um serviço essencial, de ordem pública, o qual requer rígida fiscalização. Apesar de constituir um direito fundamental, não pode ser confundido com os objetos dos contratos, até mesmo porque é hierarquicamente superior, sendo assim, devem preponderar as normas garantidoras dos direitos dos consumidores. Não há controvérsia quanto a celebração do negócio jurídico firmado entre as partes (contrato de plano de saúde), sendo a questão fática/jurídica controvertida resumida à responsabilidade da demandada em fornecer atendimento domiciliar, conforme requerido pela parte autora. A demandante apresentou um relatório médico (id 119432157) em que se pode, claramente, perceber que a indicação do profissional de assistência domiciliar por equipe multidisciplinar. A atenção domiciliar é composta de duas modalidades: assistência e internação domiciliar, conforme dispõe a Resolução RDC nº 11/06, tal serviço exige um conjunto de profissionais especializados em diversas áreas. No caso em tela, a paciente necessita de assistência domiciliar, por ser pessoa idosa que não ter condições físicas de se locomover a um nosocômio, conferindo, portanto, a continuidade do tratamento hospitalar, sendo realizado em sua residência. Segue entendimento jurisprudencial aplicado a caso similar: PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. SENTENÇA QUE JULGOU IMPROCEDENTE PEDIDO DE FORNECIMENTO DE ATENDIMENTO MÉDICO HOME CARE. IRRESIGNAÇÃO DA AUTORA. 1. Preliminares. Julgamento extra petita. Julgamento de improcedência, rejeitando a pretensão da autora. Não transbordamento dos limites do pedido. Não ocorrência. Sucessão processual. Falecimento da autora que não afasta o interesse recursal. Exame da tutela antecipada concedida. 2. Tratamento home care. Expressa recomendação médica. Inteligência da Súmula 90 do TJ-SP. Laudo pericial que conclui pela desnecessidade de acompanhamento de enfermagem 24 horas. Desnecessidade de enfermagem 24 horas na residência da apelante que não afasta os demais atendimentos do tratamento home care. Atendimento home care mantido, com as observações da perícia, em relação à alimentação por cuidador e de enfermagem para resolver problemas da alimentação, em supervisão. Tutela antecipada adaptada às observações do laudo pericial. Sentença parcialmente reformada, para cobertura home care na forma da recomendação médica, mas com as observações do laudo pericial em relação ao uso de cuidador para a alimentação, apenas com supervisão de enfermagem. Adaptação da tutela antecipada. Sucumbência recíproca (art. 86, CPC). Recurso parcialmente provido (TJ-SP 40012253720138260032 SP 4001225-37.2013.8.26.0032, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 12/12/2017, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/12/2017). Em relação a escolha dos medicamentos e insumos necessários ao tratamento, observa-se que o Egrégio Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte firmou entendimento que tanto a assistência domiciliar e os insumos necessários são desdobramento do tratamento de saúde que o paciente seria em meio hospitalar: Súmula nº 29: O serviço de tratamento domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Precedentes: AI 2017.010718-6, Primeira Câmara Cível, Rel. Juiz Convocado Eduardo Pinheiro, julgado em 20.09.2018. AC 2016.004089-0, Segunda Câmara Cível, Des. Ibanez Monteiro, julgado em 15.05.2018. AI 0803673- 09.2018.8.20.0000, Terceira Câmara Cível, Rel. Des. João Rebouças, julgado em 28.11.2018. EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA CONCESSIVA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) EM FAVOR DA AUTORA. IRRESIGNAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO DEVIDAMENTE COMPROVADA POR MEIO DE LAUDO MÉDICO. DIREITO À SAÚDE E À VIDA QUE DEVEM PREVALECER. SÚMULA N° 29 DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO RIO GRANDE DO NORTE. OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS DECORRENTE DO HOME CARE QUE SE CONSIDERA DESDOBRAMENTO DO SERVIÇO. NEGATIVA INJUSTIFICADA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0801041-35.2021.8.20.5131, Des. Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 09/11/2024, PUBLICADO em 11/11/2024) Ultrapassada a questão da obrigação contratual e legal em fornecer o serviço, passo à análise do pedido de indenização por danos morais. De certo, a conduta ilícita representada pela negativa de atendimento a pessoa idosa, bem como o nexo de causalidade estão presentes como requisitos para ensejar a responsabilidade civil da demandada. Quanto ao terceiro elemento - dano moral -, este não se prova diretamente, pois está analgamado no grau de gravidade da conduta e nos seus efeitos exteriores. EMENTA: DIREITOS CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO. APELAÇÃO CÍVEL. ÓBITO DA AUTORA NO CURSO DO PROCESSO. PRETENSÃO INDENIZATÓRIA. TANSMISSIBILIDADE AOS HERDEIROS. SUBSTITUIÇÃO PROCESSUAL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM 97 ANOS DE IDADE DIAGNOSTICADA COM SÍNDROME DEMENCIAL GRAVE, SÍNDROME DE IMOBILIDADE E DIABETES MELITUS INSULINO-DEPENDENTE. SOLICITAÇÃO MÉDICA. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). SERVIÇO NEGADO. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. ENUNCIADO Nº 29 DA SÚMULA DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO (R$ 5.000,00). PARÂMETRO ADOTADO POR ESTE COLEGIADO. RECURSO DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0845691-04.2023.8.20.5001, Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 18/10/2024, PUBLICADO em 19/10/2024) No caso dos autos, não estamos diante de um simples descumprimento contratual, mas da violação a direitos da personalidade de dignidade de pessoa idosa em estado de vulnerabilidade, tendo como base o Estatuto do Idoso, artigo 3º, inciso VIII, sendo certo que o artigo 15, do mesmo diploma prevê: Art. 15. É assegurada a atenção integral à saúde do idoso, por intermédio do Sistema Único de Saúde – SUS, garantindo-lhe o acesso universal e igualitário, em conjunto articulado e contínuo das ações e serviços, para a prevenção, promoção, proteção e recuperação da saúde, incluindo a atenção especial às doenças que afetam preferencialmente os idosos. § 1o A prevenção e a manutenção da saúde do idoso serão efetivadas por meio de: (...) IV – Atendimento domiciliar, incluindo a internação, para a população que dele necessitar e esteja impossibilitada de se locomover, inclusive para idosos abrigados e acolhidos por instituições públicas, filantrópicas ou sem fins lucrativos e eventualmente conveniadas com o Poder Público, nos meios urbano e rural; (...) § 4o Os idosos portadores de deficiência ou com limitação incapacitante terão atendimento especializado, nos termos da lei. Já reconhecido o dever de indenizar, o valor deve ser arbitrado observando a condição social da parte ofendida e a capacidade econômica do causador do dano, devendo representar quantia que desestimule a reincidência da prática dolosa e repare de forma justa o dano sofrido. Destarte, em face das circunstâncias do caso concreto: necessidade apenas da fisioterapia motora, os danos devem ser arbitrados observando-se tal proporcionalidade, de modo que arbitro em R$ 5.000,00. — DISPOSITIVO — Posto isso, julgo procedente os pedidos determino que a operadora ré forneça no atendimento domiciliar as terapias, medicamentos e insumos descritos nos laudos médicos (119432157 e 119432163) ou daqueles constantes no plano de atendimento domiciliar. Determino, ainda que a parte autora acoste novo plano de atendimento domiciliar para o cumprimento desde sentença, no prazo de 15 dias e, sucessivamente, a cada 6 meses, a fim de atualizar a situação do autor. Condeno a ré ao pagamento de indenização por danos morais que arbitro em R$ 5.000,00, o qual deverá ser atualizado monetariamente a partir da publicação deste sentença e aplicado juros de mora desde a citação, ambos pela taxa Selic e sem cumulação com outro índice ou dupla incidência. Extingo o processo com resolução do mérito nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 10% sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85 do Código de Processo Civil. Condeno a parte ré ao pagamento dos honorários advocatícios que arbitro em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85 do Código de Processo Civil. Publique-se. Intime-se. Cumpra-se. Mossoró, 7 de dezembro de 2024. Edino Jales De Almeida Júnior Juiz de Direito