Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0801779-64.2022.8.20.5300 Polo ativo JOAO MEDEIROS NETO Advogado(s): ANELIZA GURGEL DE MEDEIROS Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): MURILO MARIZ DE FARIA NETO EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DANO MORAL. SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PLEITO AUTORAL. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE INTERNAÇÃO. ALEGAÇÃO DE PERÍODO DE CARÊNCIA ESPECÍFICO NÃO CUMPRIDO (180 DIAS). URGÊNCIA. CONDUTA DA SEGURADORA EM CONFRONTO COM A CONSTITUIÇÃO FEDERAL, CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E LEI N.º 9.656/98. IMPRESCINDIBILIDADE DO ATENDIMENTO IMEDIATO. ABUSIVIDADE DA RECUSA. PRAZO DE CARÊNCIA DE APENAS VINTE QUATRO HORAS. INCIDÊNCIA DO ART. 12, V, C, DA LEI N.º 9.656/98. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas: Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste. RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível interposta pela Unimed Natal em face de sentença prolatada ao id 18100753 pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Mossoró que, nos autos da “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DANO MORAL”, julgou procedente o pedido à exordial, nos seguintes termos: “(...)EX POSITIS, nos moldes do art. 487, inciso I, do CPC, extingo o processo com resolução do mérito, julgando PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial por JOAO MEDEIROS NETO em face da UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, para, confirmando a tutela de urgência outrora conferida: a) Determinar que a parte ré autorize, de imediato, a internação hospitalar do autor, acompanhada de cobertura total de todo tratamento medicamentoso, por todo o tempo necessário ao restabelecimento da sua saúde, nos termos da prescrição médica, sob pena de ser-lhe realizada penhora online via sistema SISBAJUD, no valor necessário à realização do tratamento; b) Condenar a parte ré a reembolsar as despesas médico-hospitalares custeadas e comprovadas pelo demandante, relativas à sua internação hospitalar e procedimentos realizados para tratamento do seu quadro infeccioso, provocado por úlcera cutânea, durante o período que ficou sem a cobertura securitária do plano de saúde demandado, sendo o valor do reembolso limitado ao preço de sua tabela, na data de realização dos aludidos procedimentos, acrescido de correção monetária, com base no INPC-IBGE, a partir do efetivo pagamento, e juros de mora, à base de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação; c) Condenar a ré a compensar a parte autora os danos morais por ela suportados, pagando-lhe, a esse título, indenização no valor de R$ 8.000,00 (sete mil reais), ao qual se agregam juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a contar da citação, e correção monetária, a partir desta data, com base no INPC-IBGE. Em atenção ao princípio da sucumbência (art. 89, CPC), condeno a demandada ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais devidos aos patronos do autor, no percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.” Contrapondo tal julgado (id 18100757), aduz, em síntese, que: a) “É inegável que o juízo de piso nega estarmos diante de um cenário no qual não existe prova para concluir os fundamentos sentenciados, mormente porque a operadora nunca resistiu indevidamente a qualquer cobertura, pairando controvérsia com relação a existência ou não do ônus de arcar com a cobertura da carência contratual para o serviço de internação e cirurgia de usuário que não datava os 180 dias previstos em contrato como prazo de carência contratual”; b) “a lei faz sim a distinção entre o prazo de 24 horas e o prazo de 180 dias de forma que a duração da carência contratual é diretamente proporcional a onerosidade das coberturas garantidas”; c) “é igualmente errado o entendimento de que a resolução da CONSU de nº 13/98 não se aplica na medida em que tal regramento emerge por expressa competência regulamentar inerente a saúde suplementar e outorgada pela legislação pátria e pela própria CF/88”; d) “Ao permitir a confirmação da liminar e, pior, deferir danos morais e materiais, o juízo de piso rasga a competência regulamentar da ANS e trata dispositivos diferentes da lei 9.656 como se idênticos fossem, chegando inclusive a negar-lhes vigência ao entender que a lei não distingue tais prazos de carência”; e) “a sentença condenatória merece reforma já que não se deve lastrear uma condenação judicial em suposições e em meras constatações sem provas em detrimento de toda uma cadeia fática e jurídica que lastreia da tese defensiva, como ocorreu com os fundamentos sentenciados”; f) “A leitura do contrato permite concluir claramente que a cooperativa médica contratada somente se obriga a custear internação após 180 dias, assim sendo, jamais deveria ter sido deferida decisão a qual atente a tal premissa vez que presumidamente válida”; g) “atuou com inteira observância à legislação pátria de defesa ao consumidor, vinculando-se aos princípios do dever de informação, transparência, clareza e da boa fé, portanto não há o que dê azo ao pedido do autor, o que reclama a imediata modificação da decisão a fim de sustar maiores consequências danosas a parte obrigada”; h) “o risco advindo com o pedido do promovente é muito alto já que emprega um prestação jurisdicional desproporcional em relação a contestante e que pode ensejar na ordem jurídica manifesta insegurança”; i) “indevido o entendimento sentenciado na medida em que presume injustiça mesmo estando diante do simples cumprimento contratual”; j) “Todos os procedimentos ambulatoriais de emergência necessários e obrigatórios ao diagnóstico do apelado foram autorizados pela apelante evidenciando assim o mais lídimo cumprimento contratual, sem embargo qualquer do que foi assumido’; k) “a hipótese dos autos trata da responsabilidade objetiva, validamente, tal cenário permite concluir que a responsabilidade somente subsistirá se a Unimed Natal, a despeito da ausência de culpa, provocou ou concorreu de qualquer forma para a existência de dano, sendo imprescindível a comprovação, ainda que mínima, da culpa, do dano e do nexo causal, ou de ilicitude por parte da apelante, O QUE NÃO OCORREU NOS AUTOS, malgrado o comando sentencial tenha desconsiderado tal realidade”. Ao final, requer o conhecimento e provimento do recurso, para que sejam julgados improcedentes os pedidos autorais. Alternativamente, pugna pela minoração do valor arbitrado a título de lesão extrapatrimonial. Contrarrazões apresentadas ao id 18100769. Instado a se manifestar, o representante do Ministério opina pelo conhecimento e desprovimento do apelo (id 18736402). É o relatório. VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do presente recurso. Cinge-se a controvérsia recursal à aferição do acerto da decisão objurgada que julgou procedente o pedido autoral, para “Determinar que a parte ré autorize, de imediato, a internação hospitalar do autor, acompanhada de cobertura total de todo tratamento medicamentoso, por todo o tempo necessário ao restabelecimento da sua saúde, nos termos da prescrição médica”, bem assim condenou a Unimed “a reembolsar as despesas médico-hospitalares custeadas e comprovadas pelo demandante, relativas à sua internação hospitalar e procedimentos realizados para tratamento do seu quadro infeccioso, provocado por úlcera cutânea, durante o período que ficou sem a cobertura securitária do plano de saúde demandado, sendo o valor do reembolso limitado ao preço de sua tabela, na data de realização dos aludidos procedimentos” e ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de danos morais. De início, imperioso registrar que a demanda deve ser analisada levando-se em consideração não apenas as disposições contidas no instrumento contratual, mas também sob o prisma do Código de Defesa do Consumidor e do Direito à saúde, este consolidado na Constituição Federal. Outrossim, não se pode olvidar que a saúde é direito social constitucionalmente assegurado a todos, cuja premissa daqueles que prestam tal assistência deve ser a redução de riscos de doenças, para a sua promoção, proteção e recuperação, no âmbito da Administração Pública e na esfera privada. Nestas circunstâncias, examinando os autos, é possível se concluir que era inequívoca a necessidade de hospitalização e intervenção médica, haja vista o relatório emitido pelo profissional que acompanha o recorrido, fundado no quadro clínico apresentado e exames realizados, somado à necessidade de providências mais eficientes e imediatas, não havendo assim que discutir acerca da indispensabilidade do aludido procedimento. Em casos tais, é cediço que não pode a seguradora contratada se escusar da terapêutica indicada, notadamente porque na situação exposta a assistência buscada necessitava ser realizada imediatamente, cuja cobertura é obrigatória, pois em condições de risco ao paciente. Deveras, a decisão a quo se deu em conformidade com os preceitos legais no que se refere ao cumprimento da obrigação pleiteada, notadamente porque os documentos colacionados aos autos demonstram que a situação mostrava-se urgente, atraindo, pois, a aplicação dos dispositivos abaixo mencionados: “Lei nº 9656/98 Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: V - quando fixar períodos de carência: c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (...) Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.” (Grifo acrescido). Acerca da temática, insta consignar que o Superior Tribunal de Justiça, por meio da Súmula 597, pacificou o entendimento de que "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação". Diante de tais premissas, ponderando os interesses em questão, tenho que a pretensão da autorização descrita no exórdio sobreleva-se aos eventuais óbices contratuais que possam existir no caso, porquanto os argumentos suscitados pela ré não podem ser erguidos como obstáculo ao atendimento adequado e digno daquele consumidor que comprova a necessidade do mesmo para cura e/ou tratamento. Afinal, as disposições contidas no Código Consumerista e o próprio direito à vida e à dignidade, de índole constitucional, devem preponderar sobre quaisquer outras normas previstas em Regulamento. Em verdade, considera-se ilícita a negativa de cobertura do recorrente, para procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente. A situação é cristalina e pode ser observada na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte de Justiça quando da análise de ações símiles à presente, senão vejamos: “PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. ERRO MATERIAL. EFEITOS INFRINGENTES. INTEMPESTIVIDADE DO RECURSO. AFASTADA. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PRAZO. CARÊNCIA. URGÊNCIA. EMERGÊNCIA. SÚMULA 7/STJ. RECUSA. COBERTURA. DANOS MORAIS. NÃO CABIMENTO. 1. Nos termos do art. 1.003, § 4º, do Código de Processo Civil, a tempestividade do recurso interposto por via postal é aferida pela data da postagem nos correios. 2. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula 597/STJ). 3. Hipótese em que o acórdão recorrido, soberano no exame das provas dos autos, concluiu que a cirurgia bariátrica foi prescrita em caráter de urgência. 4. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral. 5. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ). 6. Embargos de declaração acolhidos com efeitos infringentes para afastar a intempestividade do recurso, conhecendo-se o agravo em recurso especial para dar-lhe parcial provimento.” (EDcl no AgInt no AREsp 1239100/MG, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 24/09/2019, DJe02/10/2019) (Grifos acrescidos) “CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL.AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. NEGATIVA SOB A ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DEMONSTRADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. ABUSIVIDADE. NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO. RISCO DE MORTE. ÓBITO DA PACIENTE NO DECORRER DO PROCESSO. HABILITAÇÃO DOS HERDEIROS. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DIREITO À VIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO APELO.” (TJRN, Apelação Cível n.º 2018.000203-0, Data de Julgamento: 20/08/2019, Rel.: Desª Judite Nunes) (Grifos acrescidos) Por conseguinte, não há como desconstituir a conclusão alcançada pela magistrada de primeiro grau quanto a este ponto de discussão. No que pertine ao dano moral, entendo que resta caracterizado o dever de indenizar face a recusa da operadora do plano de saúde, pelo que passo a análise acerca do quantum indenizatório. Embora não exista no ordenamento jurídico pátrio a definição de regras concretas acerca da estipulação de indenização por dano moral, tanto a doutrina quanto a jurisprudência são unânimes em afirmar que o julgador deve se utilizar da razoabilidade como parâmetro para atender ao duplo aspecto, a dizer, a compensação e a inibição. Portanto, o montante arbitrado não pode gerar enriquecimento ilícito, mas também não pode ser ínfimo, a ponto de não atender ao seu caráter preventivo e repressor. É de ressaltar que deve se levar em consideração a capacidade econômica das partes, função pedagógica da condenação, extensão e gravidade do dano, além do que deve figurar em patamar suficiente para desestimular a ocorrência de novos eventos da mesma natureza. Segundo Humberto Theodoro Júnior, "resta para a justiça a penosa tarefa de dosar a indenização, porquanto haverá de ser feita em dinheiro, para compensar uma lesão que, por sua própria natureza, não se mede pelos padrões monetários. O problema há de ser solucionado dentro do princípio do prudente arbítrio do julgador, sem parâmetros apriorísticos e à luz das peculiaridades de cada caso, principalmente em função do nível sócio econômico dos litigantes e da maior ou menor gravidade da lesão." (in Livro de Estudos Jurídicos, nº 2, p. 49). Em assim sendo, vislumbro que a sentença vergastada deve ser mantida, vez que o valor indenizatório de R$ 8.000,00 (oito mil reais) foi arbitrado conforme os parâmetros antes explicitados e em observância aos Princípios da Razoabilidade e Proporcionalidade.
Ante o exposto, conheço do recurso e nego provimento, mantendo a sentença vergastada em todos os seus termos. Por fim, majoro os honorários arbitrados em primeiro grau, em desfavor do recorrente, para o percentual de 17% (dezessete por cento), nos termos do art. 85, § 11 do CPC. É como voto. Natal, data de registro eletrônico. Des. Cornélio Alves Relator Natal/RN, 2 de Maio de 2023.