Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Processo: 0143820-28.2012.8.20.0001.
AUTOR: Francisco Bezerra da Silva
RÉU: Unimed Recife Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico e outros SENTENÇA Francisco Bezerra da Silva, qualificado nos autos, por procurador judicial, ajuizou a presente ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência em face de Unimed Recife Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico e Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, igualmente qualificadas, ao fundamento de que é cliente do plano empresarial AMB-EM-OBS e em razão de dor lombar crônica e intensa, sem qualquer melhora no tratamento clínico, foi lhe recomendado procedimento cirúrgico denominado “Microdiscectomia da Coluna Vertebral”. Aduziu que o procedimento foi negado pela ré. Alegou que, segundo seu médico assistente, caso a cirurgia não seja realizada, será necessária a realização de um procedimento mais complexo, denominado artrodese lombar. Pediu a concessão de tutela de urgência com a finalidade de determinar que as rés sejam compelidas a realizar a cirurgia de “Microdiscectomia da Coluna Vertebral”. No mérito, pediu a confirmação da liminar e a condenação das demandadas ao pagamento de indenização por danos morais. Trouxe documentos. Foi determinada a intimação das rés para se manifestarem sobre a liminar pretendida. A Unimed Recife apresentou manifestação, conforme ID. 58583861 - Pág. 8 A Unimed Natal se manifestou no ID. 58583862 - Pág. 1. A Unimed Natal apresentou contestação. Em preliminar, suscitou sua ilegitimidade passiva, tendo em vista que a parte autora mantém vínculo contratual com a Unimed Recife, sendo esta a responsável pela negativa do procedimento. No mérito, defendeu a inexistência de relação jurídica com a parte autora, insurgindo-se, ainda, contra a pretensão indenizatória. A tutela de urgência foi indeferida, conforme decisão de ID. 58583867 - Pág. 1. A Unimed Recife apresentou contestação, conforme ID. 58583870 - Pág. 1. Alegou que o autor não possuía indicação para a realização da cirurgia realizada pelo médico assistente. Disse que recomendou a formação de comitê, formado por 03 (três) especialistas, o qual concluiu que o diagnóstico apresentado não condizia com tratamento pleiteado, tendo o médico assistente reiterado a solicitação, de forma que adotou-se a decisão de que o paciente deveria ser reavaliado por seu médico. Defendeu que não está obrigada a custear os materiais solicitados pelo médico assistente, pois se encontra expressamente excluída da cobertura contratual. Insurgiu-se contra a pretensão de indenização por danos morais. Por fim, pediu a improcedência dos pedidos contidos na inicial. Trouxe documentos. A parte autora se manifestou sobre as contestações. As partes foram intimadas para dizer sobre a produção de provas, tendo o autor e a Unimed Natal requerido o julgamento antecipado e a Unimed Recife pleiteado a prova pericial. Determinada a realização de prova pericial, esta não foi realizada em razão do não recolhimento dos honorários periciais pela Unimed Recife, sendo a prova declarada preclusa (decisão de ID. 58584534 - Pág. 1 ). Vieram-me os autos conclusos. É o que importa relatar. Decido.
Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 8ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL
Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência movida por Francisco Bezerra da Silva em face de Unimed Natal e Unimed Recife em que pretende compelir as rés a autorizar e custear o procedimento cirúrgico de “Microdiscectomia da Coluna Vertebral”. Em sede de contestação, a Unimed Natal suscitou preliminar de ilegitimidade passiva, a qual passo a analisar. No caso dos autos, evidencia que a parte autora possui relação contratual com a Unimed Recife, o que é bastante evidenciado no documento de ID. 58583859 - Pág. 13. Constata-se, ainda, que a Unimed Natal seria a responsável apenas por intermediar a autorização para o procedimento, utilizando-se do sistema de intercâmbio, enquanto a Unimed Recife seria a responsável por autorizá-lo. Diante disto, tenho adotado o entendimento de que, quando a pessoa jurídica responsável pela autorização do procedimento é possível de ser identificada pelo consumidor, descabe a responsabilização daquela que apenas realiza as solicitações, salvo se esta última não prestar o serviço de intercâmbio adequadamente. Na situação dos autos, entendo que a parte autora não reclama de qualquer serviço prestado pela Unimed Natal, enquanto responsável pelo intercâmbio, mas questiona a própria negativa do procedimento, o que foi dado pela Unimed Recife. Assim, enxergo a existência de ilegitimidade passiva da Unimed Natal para figurar no polo passivo do processo, devendo o feito ser extinto, sem resolução de mérito, em face da Unimed Natal.
Ante o exposto, reconheço a ilegitimidade passiva da Unimed Natal e julgo extinto o feito em relação a ela. Superado este ponto, passo ao julgamento do mérito. A questão central da controvérsia cinge-se em decidir sobre a obrigatoriedade da Unimed Recife em custear o procedimento denominado “Microdiscectomia da Coluna Vertebral”. Foi alegado pela parte demandada que o contrato firmado entre o autor e a ré se deu antes da Lei 9.656/98. Cumpre enfatizar que, neste caso, adoto o entendimento de que a cobertura, pelo plano de saúde, não pode se dar de forma ampla, devendo se limitar ao estabelecido no contrato de plano de saúde, o qual foi livremente celebrado entre as partes. Ademais, as coberturas conferidas aos contratos anteriores à Lei 9.656/96 estão previstas na Tabela da Associação Médica Brasileira de 1992, não se encontrando dentre os procedimentos lá previstos a microdiscectomia da coluna vertebral por radiofrequência. Sobre o assunto, o Supremo Tribunal Federal fixou a seguinte tese, em repercussão geral: Ementa: RECURSO EXTRAORDINÁRIO REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA. TEMA 123 DA SISTEMÁTICA DA REPERCUSSÃO GERAL. DIREITO CIVIL. APLICAÇÃO DA LEI NO TEMPO. PLANOS DE SAÚDE. LEI 9.656/1998. DISCUSSÃO SOBRE A SUA APLICAÇÃO EM RELAÇÃO A CONTRATOS FIRMADOS ANTERIORMENTE À RESPECTIVA VIGÊNCIA. I - A blindagem constitucional ao ato jurídico perfeito, ao direito adquirido e à coisa julgada configura cláusula pétrea, bem assim um dos pilares de sustentação do Estado Democrático de Direito, consubstanciando garantias individuais de todos os cidadãos. II - Os efeitos decorrentes da entrada em vigor da Lei 9.656/1998 em relação a fatos passados, presentes, futuros e pendentes pode variar, de acordo com os diferentes graus da retroatividade das leis, admitida pela doutrina e jurisprudência em casos particulares. III - Dentro do campo da aplicação da lei civil no tempo é que surge a regulamentação do setor de prestação de assistência suplementar à saúde, como forma de intervenção estatal no domínio econômico, implementada pela Lei 9.656/1998, a gerar reflexos no campo da aplicação da lei civil no tempo. IV - A expansão da assistência privada à saúde, paralelamente à sua universalização, para além de estar calcada no direito constitucional de acesso à saúde, também atende aos ditames da livre iniciativa e da proteção ao consumidor, ambos princípios norteadores da ordem econômica nacional. V - Como em qualquer contrato de adesão com o viés de aleatoriedade tão acentuado, a contraprestação paga pelo segurado é atrelada aos riscos assumidos pela prestadora, sendo um dos critérios para o seu dimensionamento o exame das normas aplicáveis à época de sua celebração. VI - Sob a perspectiva das partes, é preciso determinar, previamente, quais as regras legais que as vinculam e que servirão para a interpretação das cláusulas contratuais, observado, ainda, o vetusto princípio pacta sunt servanda. VII - A dimensão temporal é inerente à natureza dos contratos de planos de saúde, pois as operadoras e os segurados levaram em conta em seus cálculos, à época de sua celebração, a probabilidade da ocorrência de riscos futuros e as coberturas correspondentes. VIII - As relações jurídicas decorrentes de tais contratos, livremente pactuadas, observada a autonomia da vontade das partes, devem ser compreendidas à luz da segurança jurídica, de maneira a conferir estabilidade aos direitos de todos os envolvidos, presumindo-se o conhecimento que as partes tinham das regras às quais se vincularam. IX - A vedação à retroatividade plena dos dispositivos inaugurados pela Lei 9.656/1998, como aqueles que dizem respeito à cobertura de determinadas moléstias, além de obedecer ao preceito pétreo estampado no art. 5°, XXXVI, da CF, também guarda submissão àqueles relativos à ordem econômica e à livre iniciativa, sem que se descuide da defesa do consumidor, pois todos encontram-se expressamente previstos no art. 170 da CF. X – Os contratos de planos de saúde firmados antes do advento da Lei 9.656/1998 constituem atos jurídicos perfeitos, e, como regra geral, estão blindados contra mudanças supervenientes, ressalvada a proteção de outros direitos fundamentais ou de indivíduos em situação de vulnerabilidade. XI - Nos termos do art. 35 da Lei 9.656/1998, assegurou-se aos beneficiários dos contratos celebrados anteriormente a 10 de janeiro de 1999 a possibilidade de opção pelas novas regras, tendo o § 4° do mencionado dispositivo proibido que a migração fosse feita unilateralmente pela operadora. XII – Em suma: As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados. XIII - Recurso extraordinário a que se dá provimento. (RE 948.634, repercussão geral sob tema 123, sob relatoria do Ministro Ricardo Lewandowski, julgamento em 20/10/2020, publicação em 18/11/2020). Por outro lado, se o contrato se submete aos ditames da Lei 9.656/98, entendo que a pretensão do autor não comporta acolhimento. Isto porque, a referida Lei obriga aos planos de saúde a realizarem a cobertura de procedimentos de acordo com rol, a ser elaborado pela Agência Nacional de Saúde. À época do requerimento, formulado administrativamente pelo autor, se encontrava vigente a RN 262/2011 a qual dispunha em seu artigo 11 que: "Art. 11. Os procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação e escopias somente terão cobertura assegurada quando assim especificados no Anexo I, de acordo com a segmentação contratada". Isto foi informado pelo plano de saúde em sua primeira negativa (ID.58583859 – Pág. 19). Ao analisar o anexo I da referida resolução normativa, não se viu dentre os procedimentos listados, aquele solicitado pelo médico assistente. Diante disto, adoto o entendimento de que a operadora de saúde não está obrigada a autorizar o procedimento, porque somente estaria obrigada se houvesse previsão dentro dos procedimentos previstos na RN 262/2011 ou se houvesse contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol ou, ainda, não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Entendo que a parte autora não comprova adequadamente que se enquadre em uma dessas situações, sobretudo quanto a inexistência de substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS. Determinar a cobertura de materiais para procedimento cirúrgico que não tem previsão no rol da ANS, foge ao que foi efetivamente contratado entre as partes, operando-se o desequilíbrio contratual. Entendo, desta forma, que a negativa do plano de saúde não foi indevida, sendo lastreado na resolução normativa vigente à época. Deve ser enfatizado, ainda, que com o decurso do tempo sequer é possível saber se o autor continua vinculado ao plano de saúde demandado, de forma que determinar o custeio de um procedimento cirúrgico fora do rol previsto pela ANS, implica em violar a segurança jurídica. Inexistindo ato ilícito praticado pelo réu, entendo que a indenização por danos morais é descabida, já que um dos pilares do tripé da responsabilidade civil não restou preenchido.
Ante o exposto, reconheço a ilegitimidade passiva da Unimed Natal e julgo extinto o feito em relação a ela. Condeno o autor ao pagamento de honorários advocatícios a serem pagos ao patrono da Unimed Natal, no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, atualizado pela Tabela I da Justiça Federal, ficando suspensa a execução da verba em razão da justiça gratuita que ora defiro. No mérito, julgo improcedentes os pedidos contidos na inicial. Condeno o autor ao pagamento de honorários advocatícios a serem pagos ao patrono da Unimed Natal, no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, atualizado pela Tabela I da Justiça Federal, ficando suspensa a execução da verba em razão da justiça gratuita que ora defiro. Transitada a presente em julgado, arquivem-se. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Natal/RN, data registrada no sistema ARKLENYA XEILHA SOUZA DA SILVA PEREIRA Juíza de Direito (Documento assinado digitalmente conforme a lei 11.419/06)