Procedimento Comum Cível 0811926-76.2022.8.20.5001 - TJRN

Procedimento Comum Cível 0811926-76.2022.8.20.5001 - TJRN | JusConsulta

Movimentações

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 12/10/2023

05/12/2024, 11:54

Publicado Intimação em 16/10/2023.

05/12/2024, 11:54

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 08/11/2023

04/12/2024, 11:22

Publicado Intimação em 09/11/2023.

04/12/2024, 11:22

Arquivado Definitivamente

13/12/2023, 15:13

Arquivado Definitivamente

13/12/2023, 15:13

Transitado em Julgado em 13/12/2023

13/12/2023, 15:12

Decorrido prazo de DANIEL AUGUSTO DE ALCANIZ SANTOS em 12/12/2023 23:59.

13/12/2023, 06:44

Decorrido prazo de DANIEL AUGUSTO DE ALCANIZ SANTOS em 12/12/2023 23:59.

13/12/2023, 06:44

Decorrido prazo de RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA em 05/12/2023 23:59.

07/12/2023, 00:48

Decorrido prazo de RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA em 05/12/2023 23:59.

06/12/2023, 13:01

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO AUTOR: JOSE REIS PEREIRA REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo nº 0811926-76.2022.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Vistos etc. Trata-se de acordo firmado entre as partes em epígrafe, após recurso de apelação, nos termos da petição de ID 108784677. Em se tratando de acordo entre partes capazes, tendo objeto lícito e versando acerca de interesses de natureza patrimonial, portanto, disponível, não há óbice à homologação judicial do ajuste firmado, a fim de que venha a surtir os efeitos jurídicos pertinentes. Isto posto, homologo o acordo celebrado entre as partes, para que venha a surtir seus jurídicos e legais efeitos. Certificado o trânsito em julgado, arquive-se, com baixa na distribuição. Natal/RN, data registrada no sistema. OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

08/11/2023, 00:00

Expedição de Outros documentos.

07/11/2023, 10:44

Outras Decisões

07/11/2023, 09:29

Conclusos para julgamento

06/11/2023, 21:50

Documentos

Decisão

•07/11/2023, 09:29

Ato Ordinatório

•11/10/2023, 14:21

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0811926-76.2022.8.20.5001 Polo ativo JOSE REIS PEREIRA Advogado(s): DANIEL AUGUSTO DE ALCANIZ SANTOS Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO. USUÁRIO ACOMETIDO POR SÍNDROME DE IVINE-GASS (EDEMA MACULAR CISTOIDE PÓS CIRURGIA DE CATARATA). ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA DE COBERTURA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO EVIDENCIADA. ARGUMENTO DE EXCLUSÃO DE COBERTURA POR CONCLUSÃO DA JUNTA MÉDICA DO PLANO. PARECER MÉDICO QUE PREVALECE. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO DENTRO DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. REEMBOLSO DEVIDO. APELO CONHECIDO E DESPROVIDO. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em consonância com a 9ª Procuradora de Justiça, em conhecer e negar provimento ao apelo, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste. RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta pela UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais oposta por JOSÉ REIS PEREIRA, julgou procedente o pedido inicial, “para condenar a demandada: a) ao ressarcimento do valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), corrigido monetariamente pelo INPC a contar do desembolso, e acrescido de juros moratórios no percentual de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação; e b) ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo INPC a contar da publicação da presente sentença (Súmula 362 - STJ), e acrescido de juros moratórios no percentual de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação”. Na mesma decisão, condenou a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, fixados em 10% (dez por cento), do valor da condenação, a teor do art. 85, § 2º, do CPC/15. Em suas razões recursais (Id 19400149), aduz a apelante que “é direito da cooperativa médica ora recorrente exigir definição de impasse através de junta para situações de divergência, conforme ocorreu no presente caso”. Afirma que “Após análise da junta médica, através do profissional desempatador concluiu-se pela não cobertura do procedimento, pois estes não possuem cobertura obrigatória contratual pelo plano de saúde, bem como há ausência de Edema Macular e a programação entre as aplicações é incorreta”. Alega que “O laudo da junta médica e do médico desempatador coadunam que o procedimento não deve ser coberto pelo plano, tal como constatado pelos gabaritados profissionais que compõem a junta”. Diz que “A decisão e poder de avaliação da junta médica deve ser respeitado, posto ser uma forma da saúde suplementar se proteger, com segurança, de eventuais solicitações excessivas, expurgando, com isso, coberturas desnecessárias e/ou afora do dever contratual assumido”. Aponta que “a empresa apenas resistiu ao custeio daquilo que o corpo técnico concluiu como sendo sem cobertura/excessivo, razão pela qual não podemos ultrapassar toda essa situação e simplesmente julgar como correto o pedido irrestrito de cobertura tal qual deferido em sentença”. Ressalta que “o procedimento pleiteado possui critérios para que possa ser autorizado, estes listados na DUT 74 do anexo II do Rol da ANS, onde verificamos os requisitos necessários para o deferimento”. Sustenta que “não há que se falar em conduta ilícita, muito menos excessiva, quando a cooperativa recorrente apenas agiu de acordo com a agência reguladora e o contrato firmado, pelo que desde já pleiteia-se pela reforma da sentença proferida”. Argumenta que “No que atine ao que foi cobrado para a realização das aplicações do medicamento, não há como imbuir a contratada ressarcir a demandante. Para tanto, seria imperioso que os valores cobrados fossem abusivos ou que estivesse sendo cobrado procedimento/serviço previsto em contrato, o que não é o caso”. Defende que “inexistem requisitos do dever de indenizar a ser apreciada na conduta da Unimed Natal, logo, não é devida a verba indenizatória aportada na sentença. E, ainda que houvesse o descumprimento contratual, este, por si, não enseja dano moral, segundo corrobora o amplo acervo jurisprudencial acima tangenciado”. Pontua, ainda, a necessidade de minoração do valor arbitrado a título de danos morais. Requer, por fim, o conhecimento e provimento do recurso, julgando-se totalmente improcedentes os pedidos. Intimada, a parte recorrida apresentou contrarrazões pelo total desprovimento do recurso (Id 19400153). Instada a se pronunciar, a 9ª Procuradora de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso. É o relatório. VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do apelo. A análise do recurso consiste em examinar se foi acertada, ou não, a sentença que julgou procedente o pedido autoral, por entender que houve falha na prestação dos serviços da ré, decorrente da recusa em autorizar os procedimentos solicitados pelo médico assistente da parte autora. Na espécie, Estabelecidas tais premissas, volvendo-me à hipótese, o Recorrido foi diagnosticado com uma hemorragia retiniana (CID 10 H-35.6), tendo sido prescrito pelo médico assistente a aplicação de tratamento quimioterápico com anti-angiogênico e aplicação de Luscentis/Eylea (prescrição e laudo médico de Id 19400053 e 194010059). Contudo, a operadora de saúde negou o fornecimento, de acordo com a conclusão da junta médica composta por médicos auditores do plano de saúde, bem como a ausência de cobertura contratual para o procedimento solicitado, por não constar no rol de procedimentos e eventos da ANS (Id 19400048). Em sentença, o Magistrado a quo julgou procedente a lide, nos termos em que alhures relatado. Como cediço, aos contratos de plano de saúde estão subsumidos à Legislação Consumerista, enquadrando-se a operadora do plano e o usuário nas figuras de fornecedor e consumidor, restando a questão pacificada pela Súmula 469 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". Outrossim, não é demais registrar que o direito à vida e à saúde, amplamente debatido no caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque os procedimentos buscados pela paciente eram destinados ao restabelecimento de sua saúde. Ainda, o art. 47, do CDC, dá ao consumidor o direito de obter a interpretação mais favorável das cláusulas contratuais. Vejamos o que dispõe o referido artigo: Art. 47 - As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. Imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental, reservando uma seção exclusiva para a matéria e, conquanto delegada a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, nos moldes do art. 197 da CF, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde. Deste modo, o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário. Ademais, o consumidor não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional médico, detentor de competência para tanto. Dentro das moléstias abrangidas pelo plano de saúde contratado, devem-se assegurar ao consumidor os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde, sob pena de se ignorar a própria finalidade do contrato. Além disso, os Tribunais pátrios têm decidido que as cláusulas contratuais insertas em planos de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos e fornecimento de medicamentos, por serem abusivas, revestem-se de nulidade. Isto porque, contrariam a boa-fé do consumidor, vedando-lhe a realização da expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objetivo do contrato, que consiste no fornecimento do serviço de saúde, o que implica em flagrante desequilíbrio contratual. Daí, quando o particular oferece serviços de saúde, deve prestar ampla cobertura, assumindo o risco por sua atividade econômica, inadmitindo-se cláusula limitativa quando se está diante da vida humana. Nessa linha de raciocínio, impõe-se, ainda, registrar que mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial de cunho consumerista para lhe devolver o equilíbrio, estando evidenciada a relação consumerista nos contratos celebrados após o advento do Código de Defesa do Consumidor, é possível a revisão ou decretação de nulidade das cláusulas manifestamente ilegais e abusivas. Quanto ao método terapêutico indicado pelo médico que supervisiona o paciente, pontuo a existência do laudo médico já citado acima, com as devidas justificativas para o tratamento solicitado. Com efeito, constata-se o acerto do Juízo Sentenciante eis que, a conduta da ré em obstar o custeio do tratamento prescrito por profissional de saúde, sob a alegativa de ausência de eficácia ou de cobertura contratual, além de descabida, é abusiva, especialmente porque não é dada a Operadora de Plano de Saúde a escolha do tratamento da patologia, tarefa que compete ao profissional de saúde ao avaliar os métodos mais eficientes, o que deve se sobrepor as demais questões, porquanto os bens envolvidos no contrato celebrado entre as partes são a saúde e a vida. Logo, em tendo sido recomendada terapêutica julgada como mais adequada ao caso, diante da premência, é dever da Apelante cumprir com a sua obrigação de disponibilizar todos os meios possíveis à garantia da saúde do demandante, sob pena de risco à vida do usuário, consoante orientado pela médica assistente. Nesse contexto, não é demais registrar que o direito à vida e à saúde, amplamente presente no caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque os procedimentos buscados pelo paciente, ora recorrente, eram destinados ao restabelecimento de sua saúde. Com efeito, o bem jurídico que se pretende tutelar é da maior importância, concernente à própria saúde do usuário, cuja proteção decorre de imperativo constitucional, que consagra no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana, e deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário. A propósito, o Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura, atribuindo como ilícita a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, terapêutica, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente, reafirmando a natureza exemplificativa do rol de procedimentos da ANS: CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA OPERADORA SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. USO DOMICILIAR. MÉTODO PRESCRITO PELO MÉDICO. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. O entendimento dominante nesta Corte é de que é abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar e independentemente de figurar no rol da ANS, tendo em vista a natureza meramente exemplificativa deste. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.949.033/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022); No respeitante à taxatividade do Rol da ANS, ressalto ser do conhecimento deste magistrado a recente conclusão do julgamento dos EREsp’s nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP pela 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, no qual se assentou a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, “com possibilidades de coberturas de procedimentos não previstos na lista.” Posteriormente ao julgamento acima referido, a Lei 9.656/1998 foi alterada pela Lei 14.454/2022, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Com a alteração, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar passou a constituir, expressamente, a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados à referida Lei. Ademais, a Lei passou a prever que os tratamentos ou procedimentos prescritos por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol devem ser autorizados pela operadora de plano de assistência à saúde, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou que existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou, ainda, que exista recomendação de, no mínimo, 01 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais, vejamos: “Art. 2º A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações:... Art. 10 (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Daí, havendo prescrição médica indicando a necessidade do tratamento, mostra-se de todo abusiva a recusa. Nessa linha intelectiva, reitere-se, descabida a negativa securitária por parte da demandada, pois o plano de saúde não está autorizado a interferir na atuação médica para negar o tratamento prescrito, subsistindo a patente a responsabilidade da Operadora de Saúde em fornecer a terapêutica indicada. Outrossim, no tocante à divergência técnica emitida pela junta médica, em caso bastante semelhante ao dos autos, esta Corte de Justiça já se pronunciou no sentido de que prevalece o tratamento na forma e com os materiais indicados pelo médico assistente do paciente, vejamos: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE. JUNTA MÉDICA QUE OPINOU PELA NÃO COBERTURA DA CIRURGIA INDICADA. INDICAÇÃO FEITA PELO ESPECIALISTA QUE ATENDA A AUTORA QUE DEVE PREVALECER. ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO PRETENDIDO NÃO SE ENCONTRA NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. IRRELEVÂNCIA. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 608 DO STJ. PRECEDENTES DESTA PRIMEIRA CÂMARA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. MODALIDADE IN RE IPSA. DEVER DE INDENIZAR CARACTERIZADO. VALOR ARBITRADO. OBSERVÂNCIA DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS QUE DEVE SER FIXADO SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. REFORMA DA SENTENÇA NESTE PONTO. APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0800019-60.2020.8.20.5103, Des. Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 06/05/2021). Grifei. Lado outro, quanto aos danos morais, os fatos narrados na inicial não constituem mero aborrecimento ou dissabor do dia a dia. Nesse sentido, vê-se que a situação aqui tratada revela comportamento abusivo por parte do plano de saúde apelante e que extrapola o mero descumprimento de cláusula contratual, constituindo fato ensejador de danos morais e desequilíbrio psicológico ao paciente. A conduta da apelante, ao não fornecer o tratamento de extrema necessidade para assegurar à saúde do apelado, ficou fartamente demonstrada. Nessa trilha, resta inegável a sua responsabilidade pelos prejuízos materiais e morais causados à parte autora, responsabilidade esta que inclusive é objetiva, independendo de comprovação e decorrendo do próprio risco da atividade por ele desenvolvida. Portanto, há um ato ilícito, há um dano e há um nexo de causalidade entre eles, estando configurado, portanto, o dever de indenizar, razão pela qual, tenho que a procedência da ação autoral é a medida que se impõe. Em relação ao quantum indenizatório, importa explicitar que a reparação possui função dúplice: de um lado, visa a compensar a vítima pelo dano sofrido; de outro, tem o fim de punir e educar o causador do dano, para que novas condutas lesivas sejam evitadas. Por consectário, levando em consideração as particularidades do caso concreto, entendo que o valor fixado a título de danos morais correspondente à quantia de R$ 4.000,00 (quantro mil reais) deve ser mantido, vez que tal valor mostra-se justo para compensar o sofrimento psicológico experimentado pela parte autora, considerando a intensidade do sofrimento, a gravidade, a natureza e a repercussão da ofensa, a posição social, o grau de culpa do responsável e a sua situação econômica, tratando-se de montante incapaz de ocasionar aumento desmesurado no patrimônio da parte demandante e nem ocasionar prejuízo irrecuperável ao patrimônio da demandada. Noutro giro, os recibos/nota fiscal juntados aos autos (Id 19400049) são suficientes para comprovar os danos materiais alegados, pois dão conta que foi gasto o valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) para quitar as despesas com o tratamento prescrito, ante a recusa da ré/apelante de arcar com o seu custo, devidamente comprovado, de modo que a restituição pretendida é medida impositiva. Pelo exposto, nego provimento à apelação cível interposta pela parte ré, mantendo a sentença recorrida em todos os seus termos. Diante do desprovimento do recurso, majoro os honorários advocatícios para o percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação (artigo 85, § 11, do CPC). É como voto. Natal, data da sessão. Desembargador Amaury Moura Sobrinho Relator Natal/RN, 25 de Julho de 2023.

01/08/2023, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA AUTOR: JOSE REIS PEREIRA REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo nº 0811926-76.2022.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Vistos etc., Trata-se de demanda proposta por JOSÉ REIS PEREIRA em face de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, por meio da qual alega o autor, em síntese, que: a) em 09/09/2021 foi identificada uma hemorragia retiniana (CID 10 H-35.6) nos olhos do autor, tendo sido prescrito pelo médico assistente a aplicação de tratamento quimioterápico com anti-angiogênico e aplicação de Luscentis/Eylea; b) em seguida, o autor foi diagnosticado com um Edema Macular relacionado a retinopatia diabética em olho direito (CID 10 H36.0), de modo que o médico assistente solicitou a continuidade do tratamento, em 03/12/2021, o que foi negado pela parte ré, sob o argumento de que não atende às Diretrizes de Utilização (DUT) prevista no rol de cobertura; e c) foi obrigado a pagar o valor de R$ 4.000,00 referente ao tratamento, diante da recusa de cobertura. Diante disso, requereu a concessão de tutela de urgência, para autorização do réu a autorizar a execução do procedimento de TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTI-ANGIOGÊNICO COM LUCENTIS E EYLEA. No mérito, requereu a confirmação da tutela, a condenação da parte ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 30.000,00, bem como na repetição do indébito do valor de R$ 4.000,00, em dobro. Em ID 79552932, foi postergada a análise do pedido de tutela de urgência para momento posterior à resposta, diante da ausência de requisição atual de aplicação do medicamento requerido pela parte autora. A parte autora requereu o aditamento da inicial (ID 79829336), no que pertine à tutela de urgência, para autorização do procedimento de TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTI-ANGIOGÊNICO COM LUCENTIS E EYLEA E/OU IMPLANTE INTRAVÍTREO DE POLÍMERO FARMACOLÓGICO COM OZURDEX. A parte ré apresentou contestação em ID 80269562, na qual suscitou preliminar de litispendência. No mérito, alegou, em síntese, que: a) após análise da junta médica, concluiu-se pela ausência de Edema Macular e programação incorreta do intervalo entre as aplicações do medicamento; b) o tratamento solicitado não atende às Diretrizes de Utilização – DUT; c) é descabido o reembolso, tampouco a repetição do indébito; d) inexiste dano moral; e e) não se aplica a inversão do ônus da prova. Por fim, requereu o acolhimento da preliminar e, no mérito, a improcedência da demanda. Em ID 79884647, foi mantida análise do pedido de tutela de urgência para momento posterior à contestação, considerando a ausência de comprovação da negativa do novo tratamento requerido em sede de aditamento da inicial. Citada acerca do novo pedido de tratamento requerido pela parte autora (IMPLANTE INTRAVÍTREO DE POLÍMERO FARMACOLÓGICO COM OZURDEX), a parte ré requereu a extinção do feito, sem resolução do mérito, em razão da falta de interesse de agir, porquanto não houve negativa (ID 81736120). Em ID 82383533, a parte ré requereu o julgamento antecipado da lide. Réplica apresentada pela parte autora em ID 82575259. Realizada audiência de conciliação, a parte autora informou que o tratamento descrito no aditamento à inicial foi efetivamente prestado e que se encontra pendente o ressarcimento dos valores pagos e o dano moral. Não houve acordo entre as partes, as quais pugnaram pelo julgamento antecipado da lide. É o breve relatório. Em se tratando de demanda cuja questão de mérito é essencialmente de direito e que a documentação colacionada aos autos é suficiente a fazer prova dos aspectos fáticos, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC. De início, rejeito a preliminar de litispendência, porquanto a ação de nº 0801473-13.2022.8.20.5004, ajuizada pela parte autora junto ao 4º Juizado Especial Cível desta Comarca, foi extinta sem resolução do mérito, conforme demonstra a sentença de ID 82575273 - Pág. 370-372. Quanto à alegação de falta de interesse de agir no que pertine ao tratamento requerido pela parte autora em sede de aditamento (IMPLANTE INTRAVÍTREO DE POLÍMERO FARMACOLÓGICO COM OZURDEX), entendo que merece acolhimento, na medida em que inexiste nos autos comprovação de negativa, tendo sido confirmado pela autora a prestação do serviço pela ré, conforme termo de audiência de ID 90797880. Diante disso, impõe-se a extinção do feito, sem resolução do mérito, nos termos do artigo 485, VI, do CPC, neste particular. No caso em comento, são aplicáveis os dispositivos provenientes do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a relação jurídico-material estabelecida entre os litigantes é dotada de caráter consumerista, pois o plano de saúde figura como fornecedor de serviços, ao passo que a autora, como destinatário final dos mesmos, existindo, inclusive, enunciados de súmulas do STJ neste sentido: Súmula 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Sendo assim, deve-se considerar que, quando o particular presta serviços na área da saúde, nos termos da autorização constitucional inserta no art. 199 da Constituição Federal, deve garantir ampla cobertura, a fim de salvaguardar a vida do consumidor, não sendo admitida qualquer negativa de cobertura quando se está diante da vida humana. Cinge-se a controvérsia da demanda acerca do respeito às disposições regulamentares sobre a composição da Junta Médica desempatadora instaurada para avaliar a pertinência ou não do tratamento prescrito para a autora. Registre-se que resta incontroversa na presente lide a cobertura do procedimento, vez que a parte ré não se insurgiu contra esse fato, sendo necessário, tão somente, apurar se a negativa baseada em opinião da Junta Médica, no caso concreto, se sobrepõe à prescrição do médico assistente. Pois bem. O médico assistente da parte autora, no documento de ID 79829342, prescreveu a realização do procedimento pleiteado na exordial, argumentando que o atraso na autorização do tratamento “será responsável por déficit ou sequela visual que o paciente mantiver após o tratamento, uma vez que o dano por atraso no tratamento pode ser permanente”. Por seu turno, os médicos Dr. Thayrone Irineu Da Costa e Dra. Dorothy Graça Ramos Dantes dos Reis, divergiram quanto ao procedimento médico em análise, concluindo pela “pela ausência de Edema Macular e programação incorreta do intervalo entre as aplicações do medicamento” (ID 80269550 - Pág. 4). Registre-se que, em caso de divergência entre as opiniões técnicas do profissional assistente do paciente e do profissional do plano, o Conselho de Saúde Complementar (CONSU), vinculado ao Ministério da Saúde, estipula a formação de Junta Médica para fins de desempate, nos termos do artigo 4º, V, da Resolução nº 08/98 do CONSU, in verbis: Art. 4° As operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde, quando da utilização de mecanismos de regulação, deverão atender às seguintes exigências: (...) V- garantir, no caso de situações de divergências médica ou odontológica a respeito de autorização prévia, a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora; (grifou-se) Todavia, no concreto, inexiste qualquer comprovação de que o médico desempatador tenha sido escolhido em comum acordo entre o médico assistente e o médico do plano de saúde demandado, sendo certo concluir que a constituição da Junta Médica em questão não respeitou os ditames normativos pertinentes, o que invalida a conclusão a qual chegou o profissional desempatador e, por conseguinte, torna indevida a negativa do plano de saúde. Não obstante a isso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte se encontra consolidada no sentido de que deverão prevalecer as diretrizes terapêuticas definidas pelo médico assistente, conforme precedentes abaixo transcritos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚMULA Nº 284/STF. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. (...) 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. 4. Cabe ao profissional habilitado e não ao plano de saúde definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. (...) (AgInt no REsp 1890559/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/08/2021, DJe 03/09/2021) (destaques acrescidos) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE. JUNTA MÉDICA QUE OPINOU PELA NÃO COBERTURA DA CIRURGIA INDICADA. INDICAÇÃO FEITA PELO ESPECIALISTA QUE ATENDA A AUTORA QUE DEVE PREVALECER. ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO PRETENDIDO NÃO SE ENCONTRA NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. IRRELEVÂNCIA. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 608 DO STJ. PRECEDENTES DESTA PRIMEIRA CÂMARA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. MODALIDADE IN RE IPSA. DEVER DE INDENIZAR CARACTERIZADO. VALOR ARBITRADO. OBSERVÂNCIA DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS QUE DEVE SER FIXADO SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. REFORMA DA SENTENÇA NESTE PONTO. APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0800019-60.2020.8.20.5103, Dr. EXPEDITO FERREIRA DE SOUZA, Gab. Des. Expedito Ferreira na Câmara Cível, ASSINADO em 06/05/2021) EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA NO MAXILAR. NEGATIVA DE COBERTURA DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS À REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO. ALEGAÇÃO DE DISCORDÂNCIA ENTRE A JUNTA MÉDICA E O MÉDICO ASSISTENTE DO AUTOR. PRERROGATIVA DO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE INDICAR O TRATAMENTO ADEQUADO, NÃO DO PLANO DE SAÚDE. RISCO DE DANO A SAÚDE DO PACIENTE. DIREITO À VIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO EM VALOR RAZOÁVEL. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA. REFORMA DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO DO RÉU E CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO DO AUTOR. (APELAÇÃO CÍVEL, 0806825-68.2016.8.20.5001, DR. CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, GAB. DES. CLAUDIO SANTOS NA CÂMARA CÍVEL, ASSINADO EM 09/12/2020) Nesse contexto, considerando a indevida negativa do tratamento solicitado pela parte autora, impõe-se a procedência do pedido de ressarcimento do valor de R$ 4.000,00 desembolsado pela parte autora, conforme demonstra a nota fiscal de ID 79523698 - Pág. 1, de forma simples, em razão da ausência de má-fé. No que pertine aos danos morais, há de se ponderar que a negativa de cobertura do tratamento cirúrgico prescrito pelo médico assistente da parte autora, causou-lhe abalo psicológico indenizável, de modo que resta evidente a responsabilidade da demandada pela sua reparação, consoante jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte já firmou o entendimento no sentido de que a "operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente." (AgInt no AREsp 1072960/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/06/2017, DJe 08/09/2017). 2. Também está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2018, DJe 19/10/2018) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada. Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte. 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 4. Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017) Os pressupostos da responsabilização encontram-se satisfatoriamente delineados, na medida em que a parte autora comprovou a ocorrência de abalo psicológico, materializado na recusa abusiva de cobertura do tratamento cirúrgico prescrito pelo médico assistente. Nesses termos, merece prosperar a pretensão autoral quanto à condenação em indenização por danos morais. Quanto ao valor da indenização a ser fixada, a doutrina mais abalizada e a jurisprudência majoritária destacam que referido quantum deve atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, revestindo-se de caráter não só punitivo ou meramente compensatório, mas também de cunho didático, de modo a desestimular no causador do dano a persistência em comportamentos que possam vir a causar lesões similares, sem, entretanto, acarretar à vítima um enriquecimento sem causa. A doutrina de Carlos Alberto Bittar leciona a respeito da matéria nos seguintes termos: “(...) a indenização por danos morais deve traduzir-se em montante que represente advertência ao lesante e à sociedade de que não se aceita o comportamento assumido, ou evento lesivo advindo. Consubstancia-se, portanto, em importância compatível com o vulto dos interesses em conflito, refletindo-se, de modo expressivo, no patrimônio do lesante, a fim de que sinta, efetivamente, a resposta da ordem jurídica aos efeitos do resultado lesivo produzido. Deve, pois, ser a quantia economicamente significativa, em razão das potencialidades do patrimônio do lesante” (BITTAR, Carlos Alberto. Reparação civil por danos morais. 3. ed. rev. atual. e ampl. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1993. p.233). No caso presente, as circunstâncias do caso concreto indicam que a fixação da indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável à reparação dos danos sofridos. Isto posto, rejeito a preliminar de litispendência e acolho a preliminar de falta de interesse de agir quanto ao procedimento denominado IMPLANTE INTRAVÍTREO DE POLÍMERO FARMACOLÓGICO COM OZURDEX, e, por conseguinte, julgo extinto o feito, sem resolução do mérito, nos termos do artigo 485, VI, do CPC, neste particular. Outrossim, julgo procedente em parte o pedido para condenar a demandada: a) ao ressarcimento do valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), corrigido monetariamente pelo INPC a contar do desembolso, e acrescido de juros moratórios no percentual de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação; e b) ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo INPC a contar da publicação da presente sentença (Súmula 362 - STJ), e acrescido de juros moratórios no percentual de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação. Diante da sucumbência mínima da parte autora, condeno a parte ré ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% do valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Publique-se, registre-se e intimem-se. Certificado o trânsito em julgado, arquive-se com baixa na distribuição. Natal/RN, 13 de março de 2023. OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

14/03/2023, 00:00

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Partes do Processo(8)

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 12/10/2023

Publicado Intimação em 16/10/2023.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 08/11/2023

Publicado Intimação em 09/11/2023.

Arquivado Definitivamente

Arquivado Definitivamente

Transitado em Julgado em 13/12/2023

Decorrido prazo de DANIEL AUGUSTO DE ALCANIZ SANTOS em 12/12/2023 23:59.

Decorrido prazo de DANIEL AUGUSTO DE ALCANIZ SANTOS em 12/12/2023 23:59.

Decorrido prazo de RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA em 05/12/2023 23:59.

Decorrido prazo de RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA em 05/12/2023 23:59.

Expedição de Outros documentos.

Outras Decisões

Conclusos para julgamento

Todas as movimentações(70)