Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0823389-83.2020.8.20.5001 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA, RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo KALINE COELHO DANTAS e outros Advogado(s): FERNANDA BEZERRA DANTAS COSTA EMENTA: CIVIL, PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO A MENOR BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRETENSÃO DE CUSTEIO DE EDUCAÇÃO FÍSICA TERAPÊUTICA. PARCIAL PROCEDÊNCIA NA ORIGEM. ALEGAÇÃO DE NULIDADE DO JULGADO POR CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEIÇÃO. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL E DE SE TRATAR DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. CUSTEIO DE PROFISSIONAL DE EDUCAÇÃO FÍSICA QUE NÃO GUARDA RELAÇÃO COM A NATUREZA DO CONTRATO. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator que integra este acórdão. RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível interposta por Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, em face de sentença proferida pelo Juiz de Direito da 16ª Vara da Comarca de Natal, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais nº 0823389-83.2020.8.20.5001, proposta por Matheus Luís Coelho Morais, menor representado pela genitora Kaline Coelho Dantas Morais, julgou parcialmente procedente a pretensão autoral para, ratificando a tutela de urgência deferida, determinar que o Plano de Saúde forneça e custei o tratamento de “educação física terapêutica”, na forma e pelo prazo indicado na prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 40.000,00 (quarenta mil reais), além da condenação ao pagamento de indenização por danos morais na ordem de R$ 3.000,00 (três mil reais), e dos ônus da sucumbência. Nas razões de ID 20479507, suscita a apelante, inicialmente, a nulidade do julgado, por alegado cerceamento de defesa, ao argumento de que não teria lhe sido oportunizado o prévio pronunciamento sobre documentação colacionada. Quanto ao mais, defende que o tratamento pretendido, atinente ao “custeio de educador físico seria de todo insubsistente, posto tratar-se de serviço prestado por profissionais que não são da área médica, tornando evidente a sua dissociação da saúde suplementar”. Pontua que embora admissível, em determinadas hipóteses, o alargamento do rol da ANS, o tratamento pretendido não se aplicaria a serviços prestados por educador físico, ainda que se trate de paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista, como é o caso, defendendo, por isso, a ausência de obrigação legal e contratual de cobertura. Ademais, que ausente ato ilícito ou má prestação de serviço contra si imputável, não haveria que se cogitar de dever reparatório. Ao final, pugna pelo conhecimento e provimento do apelo, a fim de ver anulada a sentença atacada ou, alternativamente, a reforma do decisum, com a improcedência da demanda. Devidamente intimada, a parte Apelada não apresentou contrarrazões, consoante certidão de ID 20479518. Instado a se pronunciar, o Ministério Público, por intermédio da 10ª Procuradora de Justiça, em Parecer de ID 21182798, opinou pelo conhecimento de desprovimento do apelo. É o relatório. VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. De início, tendo sido suscitada a nulidade do julgado, por suposto cerceamento de defesa, cumpre, desde logo, rejeitar a argumentação ventilada, eis que, diversamente do quanto defendido, analisando a aba de “expedientes”, verifico que foi a Cooperativa Médica intimada do despacho de ID 20479488, o qual oportunizou o pronunciamento das partes acerca do teor do Ofício encaminhado pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Ultrapassado esse ponto, passo a analisar as demais questões de mérito. Pois bem. Da leitura dos autos, verifico se tratar de demanda na qual postula o ora recorrido, o fornecimento e custeio pelo Plano de Saúde, de “educação física terapêutica”, a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, nos termos da prescrição médica. Como fundamento a sua pretensão, sustenta o autor/apelado que a Resolução Normativa ANS nº 539/2022 teria determinado a obrigatoriedade de cobertura “de método ou técnica indicados pelo médico assistente”. Ocorre que, não se olvidando que o Transtorno do Espectro Autista - TEA está previsto como doença de cobertura obrigatória no Rol da ANS e na Lei 9.656/98 (que dispõe sobre planos e seguros saúde), e que compete ao médico do segurado a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente; necessário pontuar que subsiste controvérsia acerca da obrigatoriedade do plano de saúde custear o tratamento requestado. Tal conclusão decorre do fato de que a “atividade física supervisionada com Educador Físico” constitui tratamento alternativo e complementar estranho à área da saúde, não se mostrando, pois, razoável impor seus custos ao plano de saúde, uma vez que este somente é obrigado a responder pelas obrigações delineadas pelos arts. 10 e 12, da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98). Dessa forma, não se pode obrigar as empresas privadas que atuam no ramo da saúde em caráter suplementar, como é o caso dos planos de saúde, a arcarem com os custos de todo e qualquer tratamento, inclusive aqueles estranhos a área da saúde, tanto porque desvirtuaria o caráter regulatório de atuação da própria agência reguladora, quanto por configurar uma ameaça ao sistema atuarial no qual se baseiam os contratos de seguro. Sendo assim, especificamente no que toca ao procedimento de “atividade física supervisionada com Educador Físico”, por configurar tratamento que não integra a área da saúde e que foge da área de atuação do plano, entendo necessária a reforma da decisão atacada. No mesmo sentido, os precedentes da Corte: “EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR INAUDITA ALTERA PARS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE O PLEITO AUTORAL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUXILIAR TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR. PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO. EDUCADOR FÍSICO. AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO. OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO. JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE DE JUSTIÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO”. (APELAÇÃO CÍVEL, 0801333-43.2022.8.20.5112, Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 09/11/2023, PUBLICADO em 10/11/2023) “EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE PROCEDIMENTO COMUM COM TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA NA AÇÃO ORIGINÁRIA, DETERMINANDO À PARTE DEMANDADA QUE AUTORIZASSE E CUSTEASSE OS TRATAMENTOS DE SAÚDE CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA. ALEGAÇÃO DA OPERADORA DE SAÚDE DE EXISTÊNCIA DE TRATAMENTOS NA REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE DE CUSTEAR MUSICOTERAPIA, ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR, BEM COMO EDUCADOR FÍSICO. PROFISSÕES NÃO REGULAMENTADAS. CARÁTER EDUCACIONAL DO SERVIÇO PLEITEADO. SERVIÇOS ESTRANHOS À ÁREA MÉDICA. DECISÃO QUE DEVE SER REFORMADA. CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO”. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807245-94.2023.8.20.0000, Dra. Martha Danyelle Barbosa substituindo Des. Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 19/10/2023, PUBLICADO em 19/10/2023) “EMENTA: CONSTITUCIONAL. CIVIL. CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO QUE INDEFERIU O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PEDIDO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR, NOS MOLDES INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. PRETENSÃO DE REEMBOLSO DOS VALORES DESPENDIDOS PARA O TRATAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROCESSUAL MAIS EFETIVA. PRETENSÃO DE ACOMPANHAMENTO ESPORTIVO, COM EDUCADOR FÍSICO. ALTERNATIVA TERAPÊUTICA QUE NÃO APRESENTA CONEXÃO COM A NATUREZA DO CONTRATO. RISCO DE DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO”. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800816-48.2022.8.20.0000, Des. Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 06/06/2022, PUBLICADO em 10/06/2022) No mais, é cediço que para que haja o dever de reparação, impõe-se fique demonstrado e provado nos autos a prática de ato ilícito, a presença do dano, e o nexo de causalidade entre estes, sob pena de restar frustrada a pretensão indenizatória neste sentido. No caso em debate, considerando que a recusa perpetrada pela Cooperativa Médica atinente ao fornecimento e custeio de “educação física terapêutica” não consubstancia ato ilícito contra ela imputável, é de ser reformada a sentença atacada, que determinou dever reparatório.
Ante o exposto, conheço e dou provimento ao recurso para, reformando a sentença atacada, afastar a obrigação de custeio pelo Plano de Saúde de “educação física terapêutica”. Por fim, observado que o entendimento ora consignado importou na improcedência da demanda, é de ser invertidos os ônus sucumbenciais, cuja cobrança resta suspensa, ante a concessão de justiça gratuita. É como voto. Des. Dilermando Mota Relator K Natal/RN, 27 de Fevereiro de 2024.