Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
AGRAVANTE: H. M. T. D. S. REPRESENTANTE/NOTICIANTE: LAIS REGINA DA SILVA TEIXEIRA Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS
AGRAVADO: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Relator(a): JUIZ CONVOCADO RICARDO TINOCO DE GÓES (EM SUBSTITUIÇÃO LEGAL) DECISÃO
Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Dilermando Mota na Câmara Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO N°: 0808135-33.2023.8.20.0000
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por HEITOR MIKAEL TEIXEIRA DA SILVA, devidamente representado por sua genitora, em face de decisão proferida pela Juíza de Direito da 11ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, nº 0824282-79.2022.8.20.5106, proposta pelo ora Agravante em desfavor da HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, indeferiu o pedido de tutela de urgência consistente no custeio do tratamento do demandante pela ciência ABA nos exatos termos da prescrição médica, incluindo os ambientes naturais. Em suas razões recursais, sustenta a agravante, em suma, que houve indeferimento do pedido de custeio da terapia ABA nos ambientes naturais segundo a prescrição médica, o que inviabilizar a terapia. Defende que decisão precisa urgentemente ser reformada para fim de garantir o tratamento adequado ao agravante, mantendo-se, por via de consequência, a dignidade da pessoa humana, o direito a saúde e ao tratamento multidisciplinar aqueles que são acometidos pelo Autismo. Argumenta que não existe terapia pela ciência ABA em ambiente exclusivamente clínico. Ao final, pugna pela concessão de efeito ativo. No mérito, requer o conhecimento e provimento do recurso para que, reformando a decisão atacada, a terapia ABA seja fornecida em ambiente escolar e domiciliar. Junta documentos. Relatado. Decido. A teor do disposto nos artigos 1.019, I, e 932, II, do Novo Código de Processo Civil, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, uma vez atendidos os requisitos do art. 300, daquele diploma legal. Mister ressaltar, por oportuno, que em se tratando de Agravo de Instrumento, a sua análise limitar-se-á, apenas e tão somente, acerca dos requisitos aptos à concessão da medida, sem, contudo, adentrar à questão de fundo da matéria, quais sejam, probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Em uma análise perfunctória, própria deste momento processual, entendo que estão presentes os requisitos para a concessão parcial do efeito suspensivo pretendido. Explico. Compulsados os autos originários, vê-se que a prefacial foi instruída com laudo médico que atesta que o infante apresenta quadro de transtorno do espectro do autismo (TEA Nível III com CID – 10 F84.0), necessitando urgentemente de Terapia pelo método ABA com auxílio de Assistente Terapêutico em ambiente clínico e escolar. Da análise dos documentos colacionados pela parte Agravada, verifica-se, de forma verossímil, não somente a existência de relação contratual entre as partes, como a negativa de cobertura e a necessidade da realização dos tratamentos requeridos pelo agravado. Destaca-se que reunidas todas as exigências para a contratação, cabe à prestadora do serviço, no caso o plano de saúde, sabendo que o contratante possui condição de autismo, a cobertura necessária para atendimento multiprofissional, a teor do art. 3º, da Lei 12.764/2012, com profissionais capacitados e especializados, e com o tratamento adequado. Noutro pórtico, embora não se olvide que em julgamento finalizado em 08/06/22, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu que, em regra, seria taxativo o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista; em 23 de junho de 2022, a diretoria colegiada da ANS aprovou normativa que amplia as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento, dentre os quais o do espectro autista (TEA). Referida decisão foi traduzida na Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, a qual, ao estabelecer que a partir de 1º de julho de 2022 passaria a ser obrigatória “a cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente”, para tratar a doença ou agravo do paciente diagnosticado com algum dos transtornos que compõem o CID F84, a exemplo do espectro autista (TEA), incorporou a “Terapia ABA” (sigla em inglês que significa Análise Comportamental Aplicada) ao rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras de saúde suplementar. De há muito tem se compreendido que compete ao médico do segurado a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado pelo médico, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor (STJ, REsp nº 1053810/SP 2008/0094908-6, Rela. Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª Turma, julgado em 17/12/2009). Em verdade, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente. De fato, a indicação médica é de responsabilidade do profissional que prescreveu o procedimento, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento (AgRg no Ag 1325939/DF, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/04/2014). Outrossim, o Transtorno do Espectro Autista - TEA está previsto como doença de cobertura obrigatória no Rol da ANS, com o CID 10 -F84.0, e a Lei 9.656/98 (que dispõe sobre planos e seguros saúde) determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que se trata de uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde. Some-se, ainda, que a Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, assevera, em seus arts. 2º, III e 3º, III, "b", o atendimento multiprofissional aos portadores do transtorno, como diretriz e direito básico da pessoa com Transtorno do Espectro Autista. Ademais, de acordo com a Nota Técnica 85211 emitida pelo NATJUS (data de conclusão 18/07/2022), “o Transtorno do Espectro Autista corresponde a um conjunto de distúrbios do neurodesenvolvimento com graus variáveis de disfunção em inteligência, uso de linguagem e interação social”; destacando que “a intervenção precoce, multidisciplinar, psicoeducacional possibilita melhorar o curso da doença”. (Fonte: https://www.cnj.jus.br/e-natjus/pesquisaPublica.php) Ainda segundo a mesma Nota, “a Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda que a reabilitação multidisciplinar seja feita de forma precoce, intensiva e que a metodologia escolhida respeite a singularidade do paciente e sua família”. Acresça-se que, em conformidade com a princípio da adaptação razoável, estabelecido pela Convenção Internacional sobre os direitos das pessoas com Deficiência (adotado no Brasil por meio do DECRETO Nº 6.949, DE 25 DE AGOSTO DE 2009), tem-se, em seu art.2°, que deverão ser realizadas modificações e os ajustes necessários e adequados que não acarretem ônus desproporcional ou indevido, quando requeridos em cada caso, a fim de assegurar que as pessoas com deficiência possam gozar ou exercer, em igualdade de oportunidades com as demais pessoas, todos os direitos humanos e liberdades fundamentais. Portanto, quando se trata do desenvolvimento digno, psicológico e intelectual de uma criança, entendo que o ônus a ser suportado pelo plano de saúde, para fornecer-lhe tratamento adequado, em princípio, não se configura desproporcional ou irrazoável. De fato, embora não se olvide que o Transtorno do Espectro Autista - TEA está previsto como doença de cobertura obrigatória no Rol da ANS e na Lei 9.656/98 (que dispõe sobre planos e seguros saúde), e que compete ao médico do segurado, a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente; necessário pontuar que subsiste controvérsia acerca da obrigatoriedade do plano de saúde custear os tratamentos requestados (ABA/Denver) em ambiente domiciliar ou escolar, através dos chamados Assistentes Terapêuticos - AT. Tal conclusão decorre do fato de que a atividade do Assistente Terapêutico – AT não é regulamentada, não existindo base legal para afirmar que desenvolve funcionalidades ligadas à saúde – sendo mais preponderante a função pedagógico-social -, razão pela qual não se mostra possível, ao menos nesse instante de cognição, impor seus custos ao plano de saúde, uma vez que este somente é obrigado a responder pelas obrigações delineadas pelos arts. 10 e 12, da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98). Importante mencionar ainda que a despeito da Lei n° 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, consignar em seus arts. 2º, III e 3º, III, "b", o atendimento multiprofissional aos portadores do transtorno, como diretriz e direito básico da pessoa com Transtorno do Espectro Autista, não criou obrigatoriedade aos planos de saúde para assumir custos com tratamento que não estejam diretamente ligados à saúde do paciente portador de autismo. Demais disso, embora a Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, tenha estabelecido que, a partir de 1º de julho de 2022, passaria a ser obrigatória “a cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente”, para tratar a doença ou agravo de paciente diagnosticado com algum dos transtornos que compõem o CID F84, a exemplo do espectro autista (TEA), verificado que a negativa do plano de saúde se restringiu a realização dos tratamentos com Assistente Terapêutico (AT) em ambiente escolar ou domiciliar, penso que não configura ilicitude, notadamente pela abrangência das obrigações do contrato de plano de saúde em relação a esses serviços não propriamente médicos/hospitalares. No mesmo sentido, os precedentes da Corte: "(...) Não é abusiva a negativa da cobertura do plano de saúde quanto à intervenção de assistente terapêutico na residência e no ambiente escolar, eis que não se trata da hipótese de internação domiciliar (home care). Além disso, há necessidade da anuência da escola, que sequer faz parte da relação processual. Por tais fundamentos, tenho por demonstrada a probabilidade de provimento parcial do recurso, bem como o perigo de dano irreparável e de difícil reparação, diante dos prejuízos que a agravante poderá ter. À vista do exposto, defiro parcialmente o pedido de efeito suspensivo, tão somente para suspender a determinação quanto a obrigação de intervenção de assistente terapêutico na residência e na escola. (TJRN - Agravo de Instrumento nº 0813766-26.2021.8.20.0000, Relator Desembargador IBANEZ MONTEIRO, Segunda Câmara Cível, Data do Julgamento: 17/12/2021, Data da Publicação: 17/12/2021). EMENTA: DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM SÍNDROME DE DOWN. TRATAMENTO TERAPÊUTICO. MÉTODO ABA. ASSISTENTES TERAPÊUTICOS DE FORMA NATURALISTA, EM AMBIENTES DOMICILIAR E ESCOLAR. AUSÊNCIA DE AMPARO LEGAL A OBRIGAR O PLANO DE SAÚDE A PRESTAR ESSE SERVIÇO. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. PRECEDENTES DESTA CORTE. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (TJ-RN, AI nº 0806458-02.2022.8.20.0000, Des. Ibanez Monteiro, 2ª Câmara Cível, ASSINADO em 19/08/2022) EMENTA: CIVIL. CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). DECISÃO QUE DEFERIU PARCIALMENTE O PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. AUTORIZAÇÃO PARA CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO MÉTODO DENVER. ALEGAÇÃO DE NECESSIDADE DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO. PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA. IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. RISCO DE DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJ-RN, AI nº 0802576-32.2022.8.20.0000, Rel. Des. Claudio Santos, 1ª Câmara Cível, julgado em 17/08/2022). EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ASSISTENTE TERAPÊUTICO. AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO. OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO. PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO. JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE DE JUSTIÇA. CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. (TJ-RN, AI nº 0803925-70.2022.8.20.0000, Rel. Des. Cornélio Alves de Azevedo Neto, 1ª Câmara Cível, julgado em 12/08/2022). EMENTA: CIVIL. CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). DECISÃO QUE DEFERIU PARCIALMENTE O PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. AUTORIZAÇÃO PARA CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO MÉTODO DENVER. ALEGAÇÃO DE NECESSIDADE DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO. PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA. IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. RISCO DE DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJ-RN, AI nº 0802576-32.2022.8.20.0000, Rel. Des. Claudio Santos, 1ª Câmara Cível, julgado em 17/08/2022). Dessa forma, não se pode obrigar as empresas privadas, que atuam no ramo da saúde em caráter suplementar, como é o caso dos planos de saúde, arcarem com os custos de todo e qualquer tratamento, inclusive aqueles estranhos a área da saúde, tanto porque desvirtuaria o caráter regulatório de atuação da própria agência reguladora, quanto por configurar uma ameaça ao sistema atuarial no qual se baseiam os contratos de seguro. Dessa forma, ausente um dos pressupostos necessários ao deferimento da medida de urgência postulada (fumus boni iuris), despisciendo o exame do outro requisito (periculum in mora), ante a imprescindibilidade da concomitância destes para prosperar o pleito em epígrafe, de maneira que deve ser indeferido o pedido de antecipação de tutela recursal.
Ante o exposto, sem prejuízo de melhor análise quando do julgamento do Agravo instrumental, indefiro o pedido de antecipação de tutela recursal. Comunique-se o teor da decisão ao Juízo a quo. Intime-se o agravado para, querendo, oferecer resposta ao presente recurso, sendo-lhe facultada juntar as cópias que entender convenientes. Após, encaminhe-se os autos à Procuradoria de Justiça, para os devidos fins. Cumpridas as diligências, à conclusão. Publique-se. Intimem-se. Natal, data da assinatura eletrônica. Juiz Ricardo Tinoco de Góes (convocado) Relator. MG