Cumprimento de sentença 0839758-50.2023.8.20.5001 - TJRN

Cumprimento de sentença 0839758-50.2023.8.20.5001 - TJRN | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ADVOGADO: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES RECORRIDA: L. M. R. R., REPRESENTADA POR SUA GENITORA ANA AMÉLIA RIBEIRO PINHEIRO ADVOGADA: FERNANDA FAGUNDES DE MELO DECISÃO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0839758-50.2023.8.20.5001 Trata-se de recurso especial (Id. 27332127) com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal (CF). O acórdão impugnado (Id. 26704194), que julgou a apelação cível, restou assim ementado: CONSTITUCIONAL, CONSUMIDOR, RESPONSABILIDADE CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO PORTADOR DE ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTOS DE SAÚDE POR PROFISSIONAIS HABILITADOS NAS ÁREAS DE TERAPIA PELO MÉTODO ABA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL E FONOAUDIOLOGIA COM MÉTODO EM PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL. NÃO AUTORIZAÇÃO/DISPONIBILIZAÇÃO DOS TRATAMENTOS DE SAÚDE PELA OPERADORA DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. GARANTIA DE COBERTURA AOS PORTADORES DE TRANSTORNOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO, INCLUINDO O TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DANO IN RE IPSA CONFIGURADO, QUE PRESCINDE DE DEMONSTRAÇÃO. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. MONTANTE FIXADO EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE, BEM COMO EM SINTONIA COM OS CASOS ANÁLOGOS APRECIADOS POR ESTA CORTE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO APELO. Alega a recorrente violação ao art. 10, caput e §4º, da Lei nº 9.656/1998; aos arts. 3º e 4º, III, da Lei nº 9.961/2000; ao art. 54, §4º, do Código de Defesa do Consumidor (CDC); ao art. 927, III, do Código de Processo Civil (CPC) e aos arts. 186, 187, 188, 407, 927 e 944 do Código Civil (CC). Aponta, ainda, divergência jurisprudencial sobre a matéria. Contrarrazões apresentadas (Id. 28005498). É o relatório. Sem delongas, é sabido e ressabido que para que o recurso especial seja admitido é imperioso o atendimento dos pressupostos genéricos[1] – intrínsecos e extrínsecos –, comuns a todos os recursos, bem como daqueles outros, os específicos, cumulativos e alternativos, previstos no art. 105, III, da CF. Sob esse viés, a irresignação recursal foi apresentada tempestivamente, em face de decisão proferida em última instância por este Tribunal de Justiça, o que traduz o exaurimento das vias ordinárias, além de preencher os demais pressupostos genéricos ao seu conhecimento. Todavia, não merece ser admitido. Isso porque o Superior Tribunal de Justiça (STJ) assentou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Todavia, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos suprimidos da lista (taxatividade mitigada), quando indicados pelo médico ou odontólogo assistente, desde que, ausente substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos previstos no rol: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde. Do exame dos autos se verifica que a decisão recorrida está em consonância com a jurisprudência recente e recorrente do STJ, no sentido de que se considera abusiva a recusa de cobertura de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA). A propósito: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. PRINCÍPIO DA PERSUASÃO RACIONAL DO JUIZ. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MÉDICO. NÚMERO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. POSSIBILIDADE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional, tampouco em fundamentação deficiente, se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 3. A legislação processual civil vigente manteve o princípio da persuasão racional do juiz, em seus artigos 370 e 371, os quais preceituam que cabe ao magistrado dirigir a instrução probatória por meio da livre análise das provas e da rejeição da produção daquelas que se mostrarem protelatórias. 4. Na hipótese, rever o entendimento firmado pelas instâncias ordinárias, para afastar a ocorrência de cerceamento de defesa, demandaria a análise de fatos e provas dos autos, procedimento inadmissível em recurso especial diante da incidência da Súmula nº 7/STJ. 5. O julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022) pela Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 6. É obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 7. A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 8. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no REsp n. 1.987.794/SC, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022.) (Grifos acrescidos) PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. DANO MORAL. REVISÃO. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. FALTA DE INDICAÇÃO DOS ARTIGOS DE LEI VIOLADOS. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO MANTIDA. 1. Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2. Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA." 3. Constata-se que o entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ. 4. Por outro lado, o recurso especial, ao propor que o rol da ANS tem natureza taxativa, sem nenhuma flexibilização, e suscitar que as sessões de terapia para tratamento de autismo estariam fora do mencionado rol, diverge do atual entendimento da Segunda Seção desta Corte Superior. 5. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 6. O Tribunal de origem entendeu que a negativa de cobertura indevida causou dano moral, ao colocar em risco a possibilidade de efetivo desenvolvimento da capacidade do beneficiário, causando abalo emocional, frustração, desamparo e angústia. Alterar esse entendimento, no presente caso, demandaria o reexame das provas produzidas nos autos, o que é vedado em recurso especial. 7. Nos termos da jurisprudência do STJ, é imprescindível que, no recurso especial, sejam particularizados, de forma inequívoca, os normativos federais supostamente contrariados pelo Tribunal de origem, sob pena de incidência da Súmula n. 284 do STF (AgInt no AREsp 1.621.098/MG, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 14/3/2022, DJe 18/3/2022). 8. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no REsp n. 1.941.857/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022.) (Grifos acrescidos) PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2. Ausente pronunciamento da origem sobre algum ponto relevante, cabe suscitá-lo inicialmente em aclaratórios. Mantida a omissão, cumprirá ao interessado deduzir a nulidade do julgamento e, se for o caso, expressa e simultaneamente, a ocorrência do prequestionamento ficto (AgInt no REsp 1.652.784/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2020, DJe 31/8/2020). 3. No caso, a alegação de que o reembolso cobrado do plano de saúde deveria ser limitado aos preços dos serviços praticados pela empresa ora recorrente não foi arguida nos embargos declaratórios na instância originária. Assim, não se pode exigir do Tribunal a quo a análise de matéria não tratada nos embargos de declaração, o que afasta eventual afronta ao art. 1.022 do CPC/2015, ante a rejeição dos aclaratórios. 4. Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 5. Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, a Segunda Seção reconheceu, no precedente citado, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se o que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA." 6. O entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ. 7. Por outro lado, o recurso especial, ao propor que o rol da ANS tem natureza taxativa, sem nenhuma flexibilização, e suscitar que as sessões de terapia para tratamento de autismo estariam fora do mencionado rol, diverge do atual entendimento da Segunda Seção desta Corte Superior. 8. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no REsp n. 1.938.222/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 15/12/2022.) (Grifos acrescidos) Impõe-se, portanto, inadmitir o apelo extremo, dada a sintonia entre a decisão recorrida e o entendimento firmado no STJ a respeito da matéria, o que avoca a incidência do teor da Súmula 83 do STJ: "Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida". Convém destacar que, no respeitante ao cumprimento dos parâmetros fixados pelo STJ para, em situações excepcionais, afastar a taxatividade do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, a reversão do posicionamento adotado no acórdão recorrido implicaria, necessariamente, no reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é inviável pela via eleita, haja vista o teor da Súmula 7 do STJ, a qual estabelece que: "A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial". Nessa perspectiva: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DEVER DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. INVIABILIDADE DE REEXAME. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ. DANOS MORAIS DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. O Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, uma vez que o tratamento de saúde foi apurado tecnicamente como imprescindível e urgente. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n.º 7 do STJ. 3. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto. 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no REsp n. 2.023.448/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 24/11/2022.) (Grifos acrescidos) CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DEVER DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. INVIABILIDADE DE REEXAME. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. O Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, uma vez que o tratamento de saúde foi apurado tecnicamente como imprescindível e urgente. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n.º 7 do STJ. 3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no REsp n. 2.003.561/PR, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 19/9/2022, DJe de 21/9/2022.) (Grifos acrescidos) No que diz respeito à discussão sobre a caracterização do ato ilícito e o valor de indenização arbitrado pelo juízo, denoto que o acórdão recorrido (Id. 26704194), ao analisar a situação fática dos autos, concluiu: […] No que pertine à reparação por ofensa de ordem moral, é bom destacar que a usuária, menor de idade, apresenta um quadro clínico bastante desfavorável, fazendo-se mister a realização do tratamento médico indicado sob pena de regressão de seu desenvolvimento, de sorte que o comportamento reprovável da cooperativa Recorrente intensificou a situação aflitiva e penosa vivenciada pela Apelada. Dessa forma, encontram-se claramente configurados os danos experimentados pela parte autora/Apelada, que suportou restrição do tratamento médico do qual necessitava, em decorrência da recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde. Na hipótese vertente, não há que se falar em ocorrência de mero dissabor e sim ocorrência de lesão de cunho imaterial, causada pela má atuação da empresa Apelante, que deixou de autorizar, de forma desarrazoada, a realização do tratamento terapêutico indicado pelo médico assistente, imprescindível ao menor impúbere, ora demandante. Vale destacar os seguintes julgados desta Corte: EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELAÇÃO CÍVEL. PRETENSÃO DE REFORMA DA OBRIGAÇÃO DE ASSEGURAR O TRATAMENTO AO RECORRIDO, PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. REJEIÇÃO. GARANTIA DE ATENÇÃO INTEGRAL ÀS NECESSIDADES DE SAÚDE COM TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL. ABUSIVIDADE DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS RESTRITIVAS DE SESSÕES DA TERAPIA PRESCRITA PELO MÉDICO ASSISTENTE. PEDIDO DE AFASTAMENTO DO DEVER DE REPARAÇÃO AOS DANOS MORAIS. NÃO ACOLHIMENTO. RECUSA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE. DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO ATRAVÉS DE COBERTURA SATISFATÓRIA DE TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO INTEGRAL DO PACIENTE. PLEITO DE REDUÇÃO DO MONTANTE INDENIZATÓRIO. INVIABILIDADE. PATAMAR CONDIZENTE AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. 1. A relação material existente entre as partes é de consumo, consoante enunciados da súmula do Superior Tribunal de Justiça. 2. Há de se reconhecer que as pessoas com Transtorno do Espectro Autista possuem o direito à atenção integral às necessidades de saúde, incluindo o atendimento multiprofissional e acesso aos medicamentos e nutrientes necessários, consoante estabelece o art. 2º, III, e art. 3º, III, da Lei 12.764/2012. 3. A cobertura existente no Rol de Procedimentos de Saúde definidos no ato normativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) corresponde ao patamar mínimo a ser ofertado pelas operadoras de planos de saúde, de maneira que a prescrição de tratamento médico ao recorrido não pode ser obstada com base nesse argumento, haja vista a demonstração de efetiva necessidade para restabelecimento e desenvolvimento integral do apelado. 4. Conforme disposição do art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, são nulas de pleno direito as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade. 5. A injusta recusa de plano de saúde à cobertura securitária enseja reparação por dano moral, cujo valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) tem sido considerado razoável e proporcional pela jurisprudência desse Tribunal, em casos concretos análogos, para compensação do abalo extrapatrimonial. 6. Precedentes do STJ (Súmulas 469 e 608; REsp 1679190/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 26/09/2017; AgRg no REsp 1385554/MS, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 03/10/2013; EDcl no AREsp 353411/PR, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 19/09/2013; AgRg no AREsp 158625/SP, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, j. 20/08/2013; AgRg no REsp 1138643/RS, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 11/04/2013) e do TJRN (AC 2017.003849-6, Rel. Desembargador Amaury Moura Sobrinho, 3ª Câmara Cível, j. 20/03/2018; AC 2016.019282-1, Relª. Desembargadora Judite Nunes, 2ª Câmara Cível, j. 20/03/2018; AC 2016.003079-6, Rel. Desembargador Ibanez Monteiro, 2ª Câmara Cível, j. 20/03/2018; AC 2016.018005-3, Rel. Desembargador Amílcar Maia, 3ª Câmara Cível, j. 29/08/2017). 7. Apelação conhecida e desprovida, em consonância com o parecer do Ministério Público. (TJRN - Apelação Cível n° 2017.016271-1 – Rel. Des. Virgílio Macêdo Jr. - Segunda Câmara Cível – Julg. 08/05/2018) EMENTA: CONSTITUCIONAL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PREJUDICIAIS DE NULIDADE. CERCEAMENTO DO DIREITO DE DEFESA. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. AUSÊNCIA DE MANIFESTAÇÃO DAS PARTES QUANDO INTIMADAS PARA INFORMAR SOBRE A NECESSIDADE DE PRODUÇÃO DE OUTRAS PROVAS. INEXISTÊNCIA DE VÍCIO PROCEDIMENTAL. PROVA DOCUMENTAL SUFICIENTE PARA O JULGAMENTO DO MÉRITO DA AÇÃO. REJEIÇÃO. INTERESSE DE MENOR. AUSÊNCIA DE INTERVENÇÃO DO MINISTÉRIO PÚBLICO EM PRIMEIRA INSTÂNCIA. INEXISTÊNCIA DE PREJUÍZO AO INTERESSE DO TUTELADO. NULIDADE SUPRIDA PELA MANIFESTAÇÃO DO PARQUET NO SEGUNDO GRAU. RESPEITO AOS PRINCÍPIOS DA CELERIDADE E DA INSTRUMENTALIDADE DAS FORMAS. MÉRITO: DIREITO À SAÚDE E À VIDA. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO REGULAR MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PACIENTE HIPOSSUFICIENTE. LIMITAÇÃO DE CONSULTAS/SESSÕES. NEGATIVA ABUSIVA. IMPOSSIBILIDADE. PRIMAZIA DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA E DA VIDA SOBRE PRINCÍPIOS DE DIREITO ADMINISTRATIVO E FINANCEIRO. MATÉRIA JÁ EXAUSTIVAMENTE DEBATIDA E CONSOLIDADA PELA JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTIA ARBITRADA EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN - Apelação Cível n° 2016.004954-4 – Rel. Des. Amaury Moura Sobrinho – Terceira Câmara Cível – Julg. 20/09/2016) Na hipótese vertente, restou caracterizado o danum in re ipsa, o qual se presume, conforme as mais elementares regras da experiência comum, prescindindo de prova quanto à ocorrência de prejuízo concreto. Reconhecido o direito à indenização por danos morais, passo agora à análise do quantum indenizatório a ser fixado em favor da parte postulante. É válido destacar que a indenização por dano moral objetiva compensar a dor moral sofrida pela vítima, punir o ofensor e desestimular a ocorrência de outros episódios dessa natureza. No nosso ordenamento jurídico, essa fixação ficou entregue ao prudente arbítrio do juiz, que, levando em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, deve apresentar uma proporcionalidade com a lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, atentando, ainda, para as circunstâncias do fato, de maneira que a reparação não se converta em fonte de enriquecimento, nem seja inexpressiva. Destarte, seu arbitramento é questão de difícil análise, pois não há como se aferir monetariamente o valor exato a cobrir a eventual ofensa ao lesado; não existem critérios objetivos, devendo prevalecer a subjetividade, ou melhor, devendo ser observado em cada caso a repercussão do dano, as condições financeiras da parte que causou o ilícito e as do ofendido, devendo sempre se buscar um valor justo, sendo cabível, portanto, a intervenção da Corte quando exagerado, ínfimo ou absurdo, fugindo de qualquer parâmetro razoável. Neste particular, entendo que deve ser mantido o montante indenizatório por lesão imaterial estabelecido no decisum - R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, e em atenção aos casos análogos julgados por esta Corte. Conclui-se, enfim, que evidenciada a ocorrência de ato ilícito (abusividade da negativa) e dano moral (risco à saúde), restou acertada a sentença ao acolher o pedido de cunho indenizatório e fixar a condenação em valor que harmônico e proporcional ao abalo sofrido pela parte consumidora e à capacidade econômica da Operadora de Plano de Saúde. [...] Assim, a meu sentir, a alteração das conclusões vincadas no acórdão combatido demandaria inevitável incursão no suporte fático-probatório dos autos, o que se afigura inviável na via eleita, ante o óbice imposto pela citada Súmula 7 do STJ. Neste sentido: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. IRRESIGNAÇÃO MANEJADA SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. AGRAVO CONHECIDO PARA NÃO CONHECER DO RECURSO ESPECIAL. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS NºS 126 E 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. O acórdão recorrido concluiu, com base nos elementos fáticos e probatórios dos autos, pela ausência dos requisitos ensejadores do dever de indenizar, na hipótese. O acolhimento da pretensão recursal, nesse ponto, demandaria a alteração das premissas fático probatórias, com o revolvimento das provas carreadas aos autos, fazendo incidir o óbice da Súmula nº 7/STJ. 4. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no AREsp n. 2.007.011/PB, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022.) (Grifos acrescidos) Por fim, não se conhece da alegada divergência interpretativa, já que a incidência das Súmulas 7 e 83 do STJ na questão controversa apresentada traduz, por consequência, óbice inclusive para a análise da divergência jurisprudencial, o que impede o conhecimento do recurso pela alínea "c" do permissivo constitucional Ante o exposto, INADMITO o recurso especial, com fundamento nas Súmulas 7 e 83 do STJ. Publique-se. Intimem-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargador GLAUBER RÊGO Vice-Presidente 10 [1] Cabimento, legitimidade, interesse recursal e inexistência de fato extintivo ou impeditivo do direito de recorrer; tempestividade, preparo e regularidade formal.

20/11/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0839758-50.2023.8.20.5001 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES Polo passivo L. M. R. R. Advogado(s): FERNANDA FAGUNDES DE MELO EMENTA: CONSTITUCIONAL, CONSUMIDOR, RESPONSABILIDADE CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO PORTADOR DE ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTOS DE SAÚDE POR PROFISSIONAIS HABILITADOS NAS ÁREAS DE TERAPIA PELO Método ABA, Terapia Ocupacional com integração sensorial E Fonoaudiologia com método em processamento auditivo central. NÃO AUTORIZAÇÃO/DISPONIBILIZAÇÃO DOS TRATAMENTOS DE SAÚDE PELA OPERADORA DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. GARANTIA DE COBERTURA AOS PORTADORES DE TRANSTORNOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO, INCLUINDO O TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DANO IN RE IPSA CONFIGURADO, QUE PRESCINDE DE DEMONSTRAÇÃO. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. MONTANTE FIXADO EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE, BEM COMO EM SINTONIA COM OS CASOS ANÁLOGOS APRECIADOS POR ESTA CORTE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO APELO. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, em turma e à unanimidade de votos, em consonância com o parecer da 11ª Procuradoria de Justiça, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que integra o julgado. RELATÓRIO Conforme relatado no Id. 25919239, “Trata-se de recurso de Apelação Cível interposto pela Hapvida Assistência Médica Ltda contra a r. sentença proferida pelo d. Juízo de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido Liminar c/c Indenização por Danos Morais, proposta por L. M. R. rep. p/ genitora A. A. R. P. Infere-se dos autos, que o decisum recorrido, de ID 25799329, julgou procedente, em parte, os pedidos deduzidos na exordial, “[...] para determinar que Hapvida Assistência Médica Ltda. autorize a cobertura em favor de [...] as seguintes terapias: Método ABA – 10 horas por semana; Psicologia com TCC – 2x por semana; Terapia Ocupacional com integração sensorial – 2x por semana; e Fonoaudiologia com método em processamento auditivo central – 2x por semana, nos termos da prescrição do médico assistente […] e condenar a demandada [...] ao pagamento de indenização por danos morais em favor da autora [...] no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) […]”. Nas razões do recurso interposto, de ID 25799338, a apelante afirmou que agiu albergada pela Lei, que não ocorreu negativa por parte da operadora de saúde, bem como, que está sendo disponibilizado à parte apelada tratamentos com os profissionais adequados ao tratamento do transtorno do espectro autista (TEA). Acrescentou mais, que restou “[…] demonstrada a conduta ilibada da requerida, plenamente pautada no princípio estrutural da boa-fé, razão pela qual requer seja cessada toda medida restritiva em desfavor da operadora ré [...]”. Por fim, alegou que não ocorreu falha na prestação do serviço, portanto, que não restou configurado o dever de indenizar a parte autora. Ao final, pugnou pelo provimento do recurso, para que seja reformada a sentença recorrida, julgando-se improcedente os pleitos deduzidos na exordial. Intimada, a recorrida apresentou as contrarrazões de ID 25799347.” Por meio de parecer opinativo, a 11ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso. É o relatório. VOTO O recurso preenche seus pressupostos de admissibilidade. Dele conheço. Conforme relatado, cuida a espécie de recurso de Apelação Cível interposto pela Hapvida Assistência Médica Ltda contra a r. sentença proferida pelo d. Juízo de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido Liminar c/c Indenização por Danos Morais, proposta por L. M. R. rep. p/ genitora A. A. R. P. Verifica-se que a operadora ré se insurge contra a sentença, sustentando, em suma, “(...) que agiu albergada pela Lei, que não ocorreu negativa por parte da operadora de saúde, bem como, que está sendo disponibilizado à parte apelada tratamentos com os profissionais adequados ao tratamento do transtorno do espectro autista (TEA).” Sem razão. Inicialmente, cumpre esclarecer que, consoante súmula 608 do STJ, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.", o que assegura que a interpretação das cláusulas contratuais devem ser feitas do modo mais favorável ao consumidor, conforme dispõe o art. 47 do CDC, o qual transcrevo abaixo: "Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor." A Constituição Federal eleva a saúde à condição de direito fundamental do ser humano, dispondo, em seu artigo 196, in verbis: A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.” Já o artigo 199 do Texto Constitucional preceitua que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada, concluindo-se que, embora a proteção à saúde seja dever do Estado, não constitui seu monopólio, podendo tal atividade ser prestada pela iniciativa privada, o que não garante, entretanto, que o particular se desobrigue de prestar o tratamento adequado aos usuários, inclusive quanto à cobertura integral no tratamento de moléstias graves e/ou mais dispendiosos. Pois bem. A postulante/recorrida é portadora de autismo infantil (CID10: F84.0), necessitando de acompanhamento com profissionais de habilitados nas áreas de terapia pelo método ABA, terapia ocupacional com integração sensorial e fonoaudiologia com método em processamento auditivo central, conforme indicação médica. Nesse viés, necessária a análise da licitude da conduta da operadora de saúde/apelante, ao negar à apelada o custeio do tratamento multidisciplinar de forma continuada, tendo em vista a patologia apresentada pela paciente/autora. Induvidoso que o usuário do plano de saúde faz jus ao tratamento apontado, se, a critério médico, ficar comprovada a sua necessidade, a fim de, prontamente, recuperar o quadro geral de saúde do paciente, como se vê no caso em apreço, restando injustificada a recusa de cobertura do tratamento médico almejado. Mister destacar que os serviços médicos prestados pela iniciativa privada, conforme permissivo constitucional (art. 199, CF), devem ser executados com ampla cobertura, salvaguardando a vida do usuário, a fim de garantir-lhe o pronto restabelecimento de sua saúde. Oportuno trazer à colação os seguintes julgados: EMENTA: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL POR NÃO CONSTAR NO ROL DOS PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS. INADMISSIBILIDADE. AUTOR QUE NECESSITA DO TRATAMENTO PARA MELHORA DE SUA SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. Autor portador de Encefalopatia não evolutiva paralisia cerebral (CID 10 G 80), déficit cognitivo não quântico (CID 10 F 79) e epilepsia sintomática (CID 10 G 40). Prescrição médica indicando tratamento multidisciplinar consistente em fisioterapia pelo método Therasuit, fisioterapia motora, terapia ocupacional, equoterapia, hidroterapia e fonoaudiologia. (TJSP – AC 1007855-32.2018.8.26.0309 – Terceira Câmara de Direito Privado – Rel. Maria do Carmo Honorio – Julg. 30/09/2019) EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AGRAVADO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA DETERMINANDO QUE A OPERADORA AUTORIZE E PROMOVA O TRATAMENTO DE SAÚDE MULTIDISCIPLINAR AO MENOR. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS PARA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SITUAÇÃO QUE OBRIGA O PLANO DE SAÚDE A GARANTIR O TRATAMENTO. PRESENÇA DOS REQUISITOS CONSTANTES NO ART. 300, DO CPC. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. CONHECIMENTO E IMPROVIMENTO DO RECURSO. PRECEDENTES. A jurisprudência pátria é firme no entendimento de que a ANS, apenas, exemplifica os procedimentos mínimos a serem cobertos pelos planos de saúde, não se tratando de um rol taxativo a ser utilizado em prejuízo do consumidor. (…) No caso dos autos, a prescrição médica é explícita em relação à necessidade de acompanhamento especializado para o transtorno em questão. Deste modo, deve a seguradora custear integralmente o tratamento, quer seja por meio de sua rede referenciada, ou ainda, por meio de profissionais de livre escolha do autor, na hipótese de inexistência de rede credenciada com a aptidão específica requerida. (…) (TJRN – AI 20160164231 – Terceira Câmara Cível – Rel. Des. João Rebouças – Julg. 21/02/2017) Adite-se que o Superior Tribunal já assentou o entendimento de que há clara abusividade em cláusulas contratuais que restrinjam tratamentos médicos, fisioterápicos e hospitalares, denotando afronta à legislação consumerista, conforme se vê: À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. (STJ - AgInt no REsp 1349647/RJ – Relator(a) Ministro RAUL ARAÚJO - Órgão Julgador T4 - QUARTA TURMA - Data do Julgamento 13/11/2018) Ademais, com o advento da Lei 12.764/2012, ao paciente com diagnóstico de autismo deve ser disponibilizada uma maior proteção e garantia a tratamentos multidisciplinares com vistas à melhora do quadro geral de saúde do portador de aludido transtorno. No mais, o diagnóstico da enfermidade que acomete a consumidora se encontra abarcada pelo seu plano de saúde, não podendo a sua Operadora negar a realização dos procedimentos solicitados pelo médico assistente ou direcioná lo à profissional sem especialização no tratamento prescrito. Assim, conforme alinhado no parecer ministerial, “Ademais, de observar-se que, em que pese a recorrente alegar que está oferecendo tratamento à parte autora, a mesma não se desincumbiu de demonstrar que está cumprindo com o procedimento conforme todas as recomendações e solicitações do médico assistente, ônus que lhe competia. (...) outrossim, deve-se expor que os serviços prestados pelos planos de saúde transcendem os limites da atividade puramente empresarial, que tem o fito único de auferir lucros, pois lida com o bem jurídico da vida, com tratamento constitucional diferenciado, ante o fato de possuir status de direito fundamental. Logo, as justificativas expostas pela apelante não possuem substrato fático- jurídico plausível, uma vez que, como dito, há manifesta indicação médica para a sua realização.” No que pertine à reparação por ofensa de ordem moral, é bom destacar que a usuária, menor de idade, apresenta um quadro clínico bastante desfavorável, fazendo-se mister a realização do tratamento médico indicado sob pena de regressão de seu desenvolvimento, de sorte que o comportamento reprovável da cooperativa Recorrente intensificou a situação aflitiva e penosa vivenciada pela Apelada. Dessa forma, encontram-se claramente configurados os danos experimentados pela parte autora/Apelada, que suportou restrição do tratamento médico do qual necessitava, em decorrência da recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde. Na hipótese vertente, não há que se falar em ocorrência de mero dissabor e sim ocorrência de lesão de cunho imaterial, causada pela má atuação da empresa Apelante, que deixou de autorizar, de forma desarrazoada, a realização do tratamento terapêutico indicado pelo médico assistente, imprescindível ao menor impúbere, ora demandante. Vale destacar os seguintes julgados desta Corte: EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELAÇÃO CÍVEL. PRETENSÃO DE REFORMA DA OBRIGAÇÃO DE ASSEGURAR O TRATAMENTO AO RECORRIDO, PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. REJEIÇÃO. GARANTIA DE ATENÇÃO INTEGRAL ÀS NECESSIDADES DE SAÚDE COM TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL. ABUSIVIDADE DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS RESTRITIVAS DE SESSÕES DA TERAPIA PRESCRITA PELO MÉDICO ASSISTENTE. PEDIDO DE AFASTAMENTO DO DEVER DE REPARAÇÃO AOS DANOS MORAIS. NÃO ACOLHIMENTO. RECUSA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE. DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO ATRAVÉS DE COBERTURA SATISFATÓRIA DE TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO INTEGRAL DO PACIENTE. PLEITO DE REDUÇÃO DO MONTANTE INDENIZATÓRIO. INVIABILIDADE. PATAMAR CONDIZENTE AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. 1. A relação material existente entre as partes é de consumo, consoante enunciados da súmula do Superior Tribunal de Justiça. 2. Há de se reconhecer que as pessoas com Transtorno do Espectro Autista possuem o direito à atenção integral às necessidades de saúde, incluindo o atendimento multiprofissional e acesso aos medicamentos e nutrientes necessários, consoante estabelece o art. 2º, III, e art. 3º, III, da Lei 12.764/2012. 3. A cobertura existente no Rol de Procedimentos de Saúde definidos no ato normativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) corresponde ao patamar mínimo a ser ofertado pelas operadoras de planos de saúde, de maneira que a prescrição de tratamento médico ao recorrido não pode ser obstada com base nesse argumento, haja vista a demonstração de efetiva necessidade para restabelecimento e desenvolvimento integral do apelado. 4. Conforme disposição do art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, são nulas de pleno direito as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade. 5. A injusta recusa de plano de saúde à cobertura securitária enseja reparação por dano moral, cujo valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) tem sido considerado razoável e proporcional pela jurisprudência desse Tribunal, em casos concretos análogos, para compensação do abalo extrapatrimonial. 6. Precedentes do STJ (Súmulas 469 e 608; REsp 1679190/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 26/09/2017; AgRg no REsp 1385554/MS, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 03/10/2013; EDcl no AREsp 353411/PR, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 19/09/2013; AgRg no AREsp 158625/SP, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, j. 20/08/2013; AgRg no REsp 1138643/RS, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 11/04/2013) e do TJRN (AC 2017.003849-6, Rel. Desembargador Amaury Moura Sobrinho, 3ª Câmara Cível, j. 20/03/2018; AC 2016.019282-1, Relª. Desembargadora Judite Nunes, 2ª Câmara Cível, j. 20/03/2018; AC 2016.003079-6, Rel. Desembargador Ibanez Monteiro, 2ª Câmara Cível, j. 20/03/2018; AC 2016.018005-3, Rel. Desembargador Amílcar Maia, 3ª Câmara Cível, j. 29/08/2017). 7. Apelação conhecida e desprovida, em consonância com o parecer do Ministério Público. (TJRN - Apelação Cível n° 2017.016271-1 – Rel. Des. Virgílio Macêdo Jr. - Segunda Câmara Cível – Julg. 08/05/2018) EMENTA: CONSTITUCIONAL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PREJUDICIAIS DE NULIDADE. CERCEAMENTO DO DIREITO DE DEFESA. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. AUSÊNCIA DE MANIFESTAÇÃO DAS PARTES QUANDO INTIMADAS PARA INFORMAR SOBRE A NECESSIDADE DE PRODUÇÃO DE OUTRAS PROVAS. INEXISTÊNCIA DE VÍCIO PROCEDIMENTAL. PROVA DOCUMENTAL SUFICIENTE PARA O JULGAMENTO DO MÉRITO DA AÇÃO. REJEIÇÃO. INTERESSE DE MENOR. AUSÊNCIA DE INTERVENÇÃO DO MINISTÉRIO PÚBLICO EM PRIMEIRA INSTÂNCIA. INEXISTÊNCIA DE PREJUÍZO AO INTERESSE DO TUTELADO. NULIDADE SUPRIDA PELA MANIFESTAÇÃO DO PARQUET NO SEGUNDO GRAU. RESPEITO AOS PRINCÍPIOS DA CELERIDADE E DA INSTRUMENTALIDADE DAS FORMAS. MÉRITO: DIREITO À SAÚDE E À VIDA. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO REGULAR MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PACIENTE HIPOSSUFICIENTE. LIMITAÇÃO DE CONSULTAS/SESSÕES. NEGATIVA ABUSIVA. IMPOSSIBILIDADE. PRIMAZIA DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA E DA VIDA SOBRE PRINCÍPIOS DE DIREITO ADMINISTRATIVO E FINANCEIRO. MATÉRIA JÁ EXAUSTIVAMENTE DEBATIDA E CONSOLIDADA PELA JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTIA ARBITRADA EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN - Apelação Cível n° 2016.004954-4 – Rel. Des. Amaury Moura Sobrinho – Terceira Câmara Cível – Julg. 20/09/2016) Na hipótese vertente, restou caracterizado o danum in re ipsa, o qual se presume, conforme as mais elementares regras da experiência comum, prescindindo de prova quanto à ocorrência de prejuízo concreto. Reconhecido o direito à indenização por danos morais, passo agora à análise do quantum indenizatório a ser fixado em favor da parte postulante. É válido destacar que a indenização por dano moral objetiva compensar a dor moral sofrida pela vítima, punir o ofensor e desestimular a ocorrência de outros episódios dessa natureza. No nosso ordenamento jurídico, essa fixação ficou entregue ao prudente arbítrio do juiz, que, levando em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, deve apresentar uma proporcionalidade com a lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, atentando, ainda, para as circunstâncias do fato, de maneira que a reparação não se converta em fonte de enriquecimento, nem seja inexpressiva. Destarte, seu arbitramento é questão de difícil análise, pois não há como se aferir monetariamente o valor exato a cobrir a eventual ofensa ao lesado; não existem critérios objetivos, devendo prevalecer a subjetividade, ou melhor, devendo ser observado em cada caso a repercussão do dano, as condições financeiras da parte que causou o ilícito e as do ofendido, devendo sempre se buscar um valor justo, sendo cabível, portanto, a intervenção da Corte quando exagerado, ínfimo ou absurdo, fugindo de qualquer parâmetro razoável. Neste particular, entendo que deve ser mantido o montante indenizatório por lesão imaterial estabelecido no decisum - R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, e em atenção aos casos análogos julgados por esta Corte. Conclui-se, enfim, que evidenciada a ocorrência de ato ilícito (abusividade da negativa) e dano moral (risco à saúde), restou acertada a sentença ao acolher o pedido de cunho indenizatório e fixar a condenação em valor que harmônico e proporcional ao abalo sofrido pela parte consumidora e à capacidade econômica da Operadora de Plano de Saúde. Diante do exposto, em harmonia com o Parquet, conheço e nego provimento ao recurso. É como voto. Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator Natal/RN, 26 de Agosto de 2024.

05/09/2024, 00:00

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Publicado Intimação em 15/05/2026.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 14/05/2026

Publicado Intimação em 15/05/2026.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 14/05/2026

Expedição de Intimação.

Expedição de Intimação.

Determinado o bloqueio/penhora on line

Outras Decisões

Decorrido prazo de IGOR MACEDO FACO em 11/05/2026 23:59.

Conclusos para decisão

Juntada de Petição de petição

Juntada de Petição de petição

Publicado Intimação em 17/04/2026.

Publicado Intimação em 17/04/2026.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 16/04/2026

Todas as movimentações(163)

Todos os documentos(26)