Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0802594-27.2023.8.20.5300 Polo ativo VIVIANE VARELLA ROCHA Advogado(s): GUSTAVO HENRIQUE GUIMARAES ALVES Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PARTO CESÁREA DE URGÊNCIA. ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por Hapvida Assistência Médica S.A. contra sentença que condenou a operadora de saúde a custear procedimento cirúrgico de cesariana requerido por beneficiária do plano e a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), além das custas e honorários advocatícios. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do parto cesárea, sob a alegação de descumprimento do prazo de carência, é legítima diante da urgência do procedimento; e (ii) estabelecer se a indenização por danos morais deve ser mantida e em qual montante. III. RAZÕES DE DECIDIR O Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica aos contratos de plano de saúde, exigindo a interpretação das cláusulas contratuais em favor do consumidor, conforme art. 47 do CDC e Súmula nº 608 do STJ. A cláusula contratual que impõe período de carência não pode impedir a cobertura de situações de urgência ou emergência, nos termos do art. 35-C, incisos I e II, da Lei nº 9.656/1998. A negativa de cobertura para a realização do parto cesárea, ainda que baseada em cláusula contratual, caracteriza conduta abusiva quando há comprovação da urgência do procedimento, configurando falha na prestação do serviço. O dano moral decorre in re ipsa da negativa indevida de cobertura, pois compromete a dignidade da paciente e gera sofrimento psicológico, devendo ser compensado. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo adequado reduzi-lo para R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Os juros de mora devem incidir desde a citação, por se tratar de responsabilidade contratual, e a correção monetária a partir do arbitramento, nos termos da Súmula nº 362 do STJ. Os honorários advocatícios devem ser majorados em 2% (dois por cento), conforme previsão do art. 85, § 11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: A cláusula de carência não pode ser oposta para negar cobertura a procedimentos de urgência ou emergência, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/1998. A negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais. O valor da indenização por danos morais deve observar critérios de razoabilidade e proporcionalidade, podendo ser ajustado conforme as circunstâncias do caso concreto. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 199; CDC, arts. 47, 51, IV e 54, § 4º; Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 35-C; CC, arts. 405 e 406; CPC, arts. 240 e 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, AgInt no AREsp nº 2274156/PE, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 02.10.2023; TJRN, AC nº 0804435-91.2022.8.20.5300, Rel. Desª. Lourdes de Azevedo, j. 05.09.2023; TJRN, AC nº 0810013-30.2020.8.20.5001, Rel. Des. Cornélio Alves, j. 06.06.2022. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, em que são partes as acima nominadas. Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, sem discrepar do parecer ministerial, dar parcial provimento ao recurso de apelação cível interposto, reformando-se a sentença apenas para minorar o valor da condenação em danos morais, mantendo-a em seus demais termos, de acordo com o voto da Relatora, parte integrante deste. R E L A T Ó R I O Apelação Cível interposta por Hapvida Assistência Médica S.A. em face da sentença proferida pelo Juízo de Direito da 9ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação Ordinária nº 0802594-27.2023.8.20.5300, promovida por Viviane Varella Rocha, julgou procedente a pretensão autoral para: “a) CONDENAR o réu HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. na obrigação de fazer consistente em prestar e custear o procedimento cirúrgico de cesariana requerido pela autora, conforme guia de solicitação (Id 98704132); b) CONDENAR o plano de saúde réu ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a sofrer correção pela SELIC – que inclui juros e correção monetária, de acordo com o §1º, art. 406, do Código Civil, a incidir desde a citação”. Houve também a condenação da parte ré ao pagamento de despesas e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) “sobre o valor total da condenação”. Em suas razões recursais (ID 27552910), a operadora apelante defende a validade da cláusula contratual de carência que prevê o prazo de 300 (trezentos) dias para partos a termo, havendo sido esta elaborada em observância às normas legais, aduzindo, ainda, que não houve omissão na prestação dos serviços de saúde, considerando que a paciente foi devidamente atendida em consultas e exames anteriores. Afirma que “Não obstante a necessidade do cumprimento de carência, a OPERADORA RECORRENTE AUTORIZOU A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO, porém com a ressalva de que, após estabelecidas as medidas de controle indispensáveis a estabilização do quadro de saúde, deveria ser tentada a transferência do paciente para outra unidade de saúde, de preferência pública”, com escopo no artigo 7º da Resolução CONSU nº 13/98. Aduz que “agiu nos termos do contrato e da legislação vigente, onde prestou atendimento emergencial estabilizando a saúde da autora, bem como procedeu com a remoção do paciente para nosocômio público, ficando comprovado a boa-fé da Promovida”. Sustenta a inexistência de danos morais uma vez que a paciente não teve o atendimento de urgência negado, não restando configurados os requisitos legais para sua concessão. Pugna, ao final, pelo conhecimento e provimento do recurso para que seja reformada a sentença recorrida, julgando-se improcedentes os pedidos que foram formulados na inicial. Subsidiariamente, requer a minoração do quantum indenizatório, a serem fixados a partir da data do arbitramento. A parte apelada apresentou contrarrazões (ID 27636099), oportunidade em que requereu o desprovimento do recurso, bem como a majoração dos honorários advocatícios. Com vista dos autos, o Dr. José Braz Paulo Neto, 9º Procurador de Justiça, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso. É o relatório. V O T O Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do apelo. Inicialmente, tem-se que a relação jurídico-material estabelecida entre as partes litigantes é dotada de caráter de consumo, fazendo subsumir a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, consoante traduz o artigo 3º, § 2º, do referido Código. Corroborando a disposição legal, o Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula nº 608 “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo administrados por entidade de autogestão”. Em se tratando de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor (art. 47 do CDC), assim como aquelas que limitem seus direitos necessitam ser previstas de forma expressa e clara (art. 54, § 4º, do CDC). Nesse sentido, orienta o Superior Tribunal de Justiça: DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...] 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4º daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. (STJ - REsp: 2001532 SP 2022/0136696-1, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Publicação: DJ 01/06/2022). (Grifos acrescidos). No caso em análise, restou inconteste a necessidade de realização de parto cesárea de urgência em ambiente hospitalar, conforme guia de solicitação de internação anexada no ID 27552802 (pág. 38). De acordo com as informações trazidas aos autos, não obstante a existência de contrato de plano de saúde vigente, a Hapvida negou o pedido de autorização sob a alegação de ausência de cumprimento do prazo de carência contratual. Dessa feita, uma vez que a operadora de saúde não promoveu o atendimento da paciente nos termos da solicitação médica acostada, fundada na urgência e necessidade diante do quadro clínico apresentado, somado à necessidade de tomada de providências no sentido de resguardar sua saúde, nasce o dever de indenizar, de modo que a interpretação e abrangência dos termos contratuais deverá ser a mais benéfica à apelada, não sendo lícita a utilização de lógica reversa, pela operadora de saúde. Em casos similares ao dos autos, tem-se que a seguradora não pode se escusar a oferecer o serviço de saúde requerido, sob pena de causar prejuízos irremediáveis à saúde da paciente. Nesse sentido, a sentença se deu em conformidade com os preceitos legais, diante da demonstração que a paciente, de fato, necessitava da realização do parto cesárea com a urgência, sendo imperioso o atendimento de seu protocolo de tratamento, não sendo lícita a imposição de medida que o inviabilize, por preponderar o próprio direito à vida e à dignidade, ambos de índole constitucional. Observe-se, ainda, que o caso dos autos não versa sobre as hipóteses legais que poderiam vir a autorizar a restrição do acesso do consumidor a certos serviços médicos, pois a apelada precisava de imediata autorização para realização da cirurgia do parto, devido às necessidades específicas apresentadas por seu quadro de saúde. Sobre essa temática, veja-se excerto da legislação em vigor: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; (...). Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (…) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; (...). Ainda importa destacar que a obrigação de autorizar e fornecer a cobertura total de tratamentos e necessidades urgentes dos pacientes/clientes contratantes de planos de saúde, ainda quando portadores de doenças preexistentes, decorre da lei, nos termos do artigo 35-C, incisos I e II da Lei nº 9656 de 1998, que dispõe que: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009). I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009). II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009). III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei nº 11.935, de 2009). Com efeito, em se tratando de relação de consumo, evidenciada a mácula ao patrimônio subjetivo do consumidor em decorrência da negativa indevida do acesso à saúde, cujo dano se presume, resta caracterizado o dever de indenizar. Para ilustrar, cito os seguintes julgados do STJ e desta E. Corte de Justiça: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. IMPUGNAÇÃO DA DECISÃO DE ADMISSIBILIDADE. NOVA ANÁLISE. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. CARÁTER ABUSIVO. DANO MORAL. EXISTÊNCIA. ENTENDIMENTO DA CORTE A QUO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83 DO STJ. INCIDÊNCIA. EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. SITUAÇÃO ANALISADA PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7 DO STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. NÃO CONHECIDO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. É abusiva a negativa pelo plano de saúde de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais. Precedentes. 2. Rever a convicção da corte de origem acerca da situação de urgência ou de emergência do procedimento requerido demanda reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial, em razão da incidência da Súmula n. 7 do STJ. 3. Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida (Súmula n. 83 do STJ). 4. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 2274156 PE 2023/0002173-3, Relator: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 02/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/10/2023) (grifado). EMENTA: DIREITOS CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA PARCIAL DOS PEDIDOS. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE GRÁVIDA. QUADRO HIPERTENSIVO E ALTO RISCO DE ECLÂMPSIA. IMPOSSIBILIDADE DE POSTERGAÇÃO DO PARTO EM FACE DOS RISCOS À GESTANTE E AO NASCITURO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. INCIDÊNCIA DA REGRA TRAZIDA NO ART. 35-C DA LEI N.º 9.656/98. COBERTURA OBRIGATÓRIA EM DETRIMENTO DA CARÊNCIA CONTRATUAL. LIMITAÇÃO. PRIMEIRAS DOZE HORAS DE TRATAMENTO. ILICITUDE. ATO ILÍCITO CONFIGURADO. VIOLAÇÃO A DIREITOS DA PERSONALIDADE. DEVER DE INDENIZAR. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM REPARATÓRIO FIXADO EM SINTONIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RESPONSABILIDADE CONTRATUAL. JUROS DE MORA. TERMO INICIAL. CITAÇÃO. CORREÇÃO MONETÁRIA. TERMO INICIAL. ARBITRAMENTO. RECURSO DESPROVIDO. (TJRN, Segunda Câmara Cível, APELAÇÃO CÍVEL 0829160-42.2020.8.20.5001, Relator: Des. Ibanez Monteiro, JULGADO em 10/10/2024, PUBLICADO em 10/10/2024). EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE REPARAÇÃO EXTRAPATRIMONIAL C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO SOB ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. INTERNAÇÃO EM REGIME DE URGÊNCIA PARA REALIZAÇÃO DE PARTO ESPONTÂNEO PRÉ-TERMO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA QUE CONSTITUI ATO ILÍCITO. DEVER DE REPARAR O DANO. DANO MORAL IN RE IPSA. CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO. (TJRN, Segunda Câmara Cível, APELAÇÃO CÍVEL 0804435-91.2022.8.20.5300, Relatora: Desª. Lourdes de Azevedo, JULGADO em 05/09/2023, PUBLICADO em 06/09/2023). EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PLEITO AUTORAL. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA INTERNAÇÃO E REALIZAÇÃO DE PARTO CESÁREA. ALEGAÇÃO DE PERÍODO DE CARÊNCIA ESPECÍFICO NÃO CUMPRIDO (10 MESES). URGÊNCIA. CONDUTA DA SEGURADORA EM CONFRONTO COM A CONSTITUIÇÃO FEDERAL, CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E LEI N.º 9.656/1998. IMPRESCINDIBILIDADE DO ATENDIMENTO IMEDIATO. ABUSIVIDADE DA RECUSA. PRAZO DE CARÊNCIA DE APENAS VINTE QUATRO HORAS. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. INTELIGÊNCIA DO ART. 35-C, II, DA LEI 9.656/1998. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADOS EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJRN, Primeira Câmara Cível, APELAÇÃO CÍVEL 0810013-30.2020.8.20.5001, Relator: Des. Cornélio Alves, JULGADO em 06/06/2022, PUBLICADO em 08/06/2022) Destaque-se que os serviços médicos prestados pela iniciativa privada, conforme permissivo constitucional (art. 199, CF), devem ser executados com ampla cobertura, salvaguardando a vida do usuário, a fim de garantir-lhe o pronto restabelecimento de sua saúde. A conduta da Hapvida de não autorizar o parto solicitado por médico especialista, de extrema necessidade para assegurar a saúde do requerente e de seu bebê, ficou suficientemente demonstrada. Desse modo, resta inegável a responsabilidade do plano de saúde em ressarcir os prejuízos causados à autora. Assim, resta configurado o dano moral, bastando, para sua demonstração, a realização da prova do nexo causal entre a conduta (indevida ou ilícita), o resultado danoso e o fato.
Trata-se de dano moral in re ipsa, que dispensa comprovação da extensão dos danos, sendo estes evidenciados pelas circunstâncias do fato. Aliado ao dever de indenizar, há de se analisar se o quantum arbitrado está fixado dentro dos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, cuja valoração deve ser determinada em patamar pecuniário suficiente à compensação do prejuízo extrapatrimonial suportado pelo consumidor. Nesse contexto, passando à análise do quantum indenizatório arbitrado, entendo que o montante reparatório no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), melhor se amolda ao caso sob espeque, mostrando-se mais adequado e dentro dos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, sendo suficiente para compensar o dano sofrido pela parte autora, sem, contudo, lhe gerar enriquecimento ilícito, além de atender ao caráter punitivo e pedagógico da sanção e de desestimular a prática de outras condutas danosas. Por último, registro que a incidência dos juros de mora sobre o valor fixado a título de indenização por danos morais deve ocorrer desde a citação, por se tratar de responsabilidade civil de origem contratual, nos termos do artigo 405 do Código Civil e artigo 240 do CPC. Por sua vez, nos termos do Enunciado n° 362 da Súmula do STJ, "a correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento". Assim, o quantum indenizatório deve ser monetariamente corrigido a partir da data da sentença.
Ante o exposto, conheço e dou parcial provimento ao recurso da Hapvida, reformando em parte a sentença, apenas para minorar o valor da condenação em danos morais, fixando-os em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em observância aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade. Majoro em 2% (dois por cento) os honorários sucumbenciais (artigo 85, § 11, do CPC). É como voto. Natal, data de registro do sistema. Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 17 de Fevereiro de 2025.