Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0800429-36.2020.8.20.5001 Polo ativo ALBA CRISTINA CASCUDO ALVES Advogado(s): ANA CAROLINA GADELHA SIMAS RIBEIRO DANTAS, BRENO SOUTO BEZERRA Polo passivo AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO EMENTA: CIVIL, PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDÊNCIA NA ORIGEM. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO QUIMIOTERÁPICO (RITUXIMABE) POR PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE USO OFF-LABEL. REJEIÇÃO. FÁRMACO DEVIDAMENTE REGISTRADO NA ANVISA. EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA. OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO. IRRESIGNAÇÃO RECURSAL DA PARTE AUTORA LIMITADA À ALTERAÇÃO DA BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. POSSIBILIDADE. FIXAÇÃO QUE DEVE OBSERVAR O VALOR DA CONDENAÇÃO. SENTENÇA REFORMADA NESSE PONTO. RECURSO DO PLANO CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DA PARTE AUTORA, CONHECIDO E PROVIDO. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, sem opinamento ministerial, conhecer de ambos os recursos para, no mérito, negar provimento ao intentado pela Operadora de Saúde e dar provimento ao apresentado pela parte autora, nos termos do voto do Relator que integra este Acórdão. RELATÓRIO
Trata-se de Apelações Cíveis interposta por Amil Assistência Médica Internacional S/A, e Alba Cristina Cascudo Alves, respectivamente, em face de sentença proferida pelo Juiz de Direito da 18ª Vara Cível da Comarca de Natal, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 08004293620208205001, proposta pela segunda em desfavor da primeira, ratificou a tutela de urgência deferida, julgando procedente a pretensão autoral, para condenar a Operadora de Saúde a fornecer a medicação requerida (Rituximabe – nome comercial MabThera), na dosagem e pelo prazo constante na prescrição médica, além dos ônus da sucumbência. Nas razões de ID 26546488, sustenta a 1ª Apelante, em suma, que a recorrida é segurada do plano de saúde por si administrado e que sob a alegação de recusa imotivada no fornecimento de medicamento intitulado “Rituximabe”, teria a apelada ingressado com a presente demanda, a fim de ver judicialmente determinado o fornecimento pretendido. Assevera que como fundamento a sua pretensão teria a recorrida relatado possuir diagnóstico de “doença de etiologia inflamatória autoimune, uma variante da SÍNDROME DA PESSOA RÍGIDA, doença inflamatória de raízes nervosas e músculos (CID10: G61)”, e que teria lhe sido prescrita a utilização do fármaco mencionado, a ser ministrado em internação hospitalar. Pontua que analisando o mérito da demanda, entendeu o Magistrado a quo pelo deferimento do pleito, e que diversamente do quanto concluído na sentença atacada, não haveria que se cogitar de recusa indevida, uma vez que a negativa teria se dado em razão do uso experimental e off-label do medicamento, de modo que, se a própria ANVISA não teria permitido o comércio para a enfermidade da apelada, não poderia a Operadora ser obrigada a custear o fornecimento. Diz que o repasse de ônus para as operadoras de saúde suplementar sem a respectiva previsão em contrato, importaria em manifesto desequilíbrio contratual; e que sob a ótica da legislação pátria e de fiscalização da ANS – Agência Nacional de Saúde estaria atuando em estrito atendimento as suas obrigações contratuais, não havendo que se cogitar de qualquer ato ilícito. Ao final, pugna pelo conhecimento e provimento do apelo, a fim de ver reconhecida a improcedência da demanda. Foram apresentadas contrarrazões, postulando o desprovimento da pretensão recursal. Sem parecer ministerial. É o relatório. VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço dos recursos. A questão recursal ora posta a exame cinge-se a perquirir acerca da eventual necessidade de reforma da sentença que julgou procedente a pretensão autoral, determinando o fornecimento de medicamento (Rituximabe – nome comercial MabThera) por Plano de Saúde. Da leitura dos autos, verifico que como fundamento a sua irresignação, sustenta a Operadora apelante que a recusa no fornecimento da medicação pretendida teria de dado em razão do uso experimental e off-label do medicamento. Sem razão a recorrente. De início, embora não se olvide que em julgamento finalizado em 08/06/22, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu que, em regra, seria taxativo o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista; fixou o Colegiado parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. No caso em debate, consta dos autos Relatório Médico firmado pelo profissional que assiste à recorrida (ID 26546212 e 6214), indicando especificamente, ante a gravidade e particularidades do caso, a necessidade do medicamento prescrito. Demais disso, o plano de saúde pode estabelecer quais doenças são cobertas pelo contrato, sempre respeitando as disposições da Lei nº 9.656/98, mas não pode estabelecer que tipo de tratamentos ou de medicamentos o paciente deverá ou não ser submetido para o alcance da cura. Assim, o fato de o medicamento registrado na ANVISA (https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/medicamentos/novos-medicamentos-e-indicacoes/mabthera-rituximabe-nova-indicacao), não estar eventualmente relacionado no Rol da ANS ou não atender as Diretrizes de Utilização ali descritas (DUT), não é justificativa apta para a glosa de cobertura do tratamento, sobretudo porque se a doença é coberta pelo contrato, por óbvio, todo o tratamento necessário também o é. Noutro pórtico, o contrato deve se adaptar aos avanços da medicina, cabendo ao médico a indicação do tratamento adequado ao seu paciente, não se admitindo interferência da operadora do plano de saúde, muito menos a exclusão de procedimento considerado essencial para o tratamento ao qual o paciente está submetido, sob pena de violar o próprio objeto contratado. Nesse norte, em que pese defenda a Operadora recorrente a impropriedade da sentença atacada, é entendimento pacífico na jurisprudência pátria que compete ao médico do segurado, a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor (STJ, REsp nº 1053810/SP 2008/0094908-6, Rela. Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª Turma, julgado em 17/12/2009). Com efeito, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservação da saúde do paciente, porquanto a indicação médica é de responsabilidade do profissional que prescreveu o procedimento, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento (AgRg no Ag 1325939/DF, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/04/2014). Dessa forma, observado que o medicamento requerido está amparado por justificativa e requisição médica, não há como colocar em dúvida a sua necessidade, não sendo hábil limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde da paciente. Noutro pórtico, não é demais registrar que o direito à vida, amplamente presente no caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque o fármaco buscado pela paciente é destinado ao restabelecimento de sua saúde. Sendo assim, observado se tratar de medicamento devidamente registrado e aprovado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), é de ser reconhecida a obrigação de fornecimento pelo Plano de Saúde à beneficiária apelada. Em suma, evidenciado que o fornecimento do fármaco indicado constitui elemento essencial à eficácia do tratamento da paciente, e sendo certo que o uso de um ou outro tipo de medicamento é decisão que cabe tão-somente ao médico que a acompanha e não ao plano de saúde, é de ser negado provimento ao recurso. Noutro pórtico, no que compete ao Apelo intentado pela advogada da parte autora, a qual pugnou pela alteração da base de cálculo dos honorários de sucumbência, entendo que a irresignação comporta acolhida, haja vista que o regramento insculpido no artigo 85, §2º, do CPC, torna evidente que a sucumbência é o parâmetro fundamental para a definição da verba advocatícia, e que a adoção do critério “valor da causa” somente se justifica quando não for possível mensurar o proveito econômico obtido ou não houver condenação, situação não verificada nos presentes autos. Noutras palavras, o artigo 85, §2º, do CPC, estabeleceu uma ordem de preferência para a fixação da base de cálculo dos honorários, na qual ao se aplicar uma delas ao caso concreto, impede se avance para a hipótese posterior. Nesse contexto, de acordo com a jurisprudência do STJ, a obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte do plano de saúde pode ser economicamente aferida, por meio do valor da cobertura indevidamente negada. Nesse sentido, tal montante deve repercutir no cálculo da verba sucumbencial, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Destarte, impõe-se a reforma da r. sentença, nesse ponto, para que a condenação em honorários advocatícios observe os parâmetros previstos no §2º do artigo 85 do Código de Processo Civil, mostrando-se razoável que os honorários sejam fixados no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.
Ante o exposto, sem opinamento ministerial, conheço de ambos os recursos para, no mérito, negar provimento ao intentando pelo Plano de Saúde e dar provimento ao intentado pela parte autora, para alterar a base de cálculo dos honorários de sucumbência para o valor da condenação. Por fim, em observância ao disposto no art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários de sucumbência de 10% para 12% sobre o valor da condenação. É como voto. Des. Dilermando Mota Relator K Natal/RN, 25 de Novembro de 2024.