Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
RECORRENTE: HAP VIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ADVOGADOS: IGOR MACEDO FACÓ E OUTROS
RECORRIDO: J. A. P. M. ADVOGADOS: MARIA ESTHER DA CONCEIÇÃO FÉLIX BARBALHO E OUTROS DECISÃO
Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0804802-81.2023.8.20.5300
Cuida-se de recurso especial (Id. 26883687) interposto com fundamento no art. 105, III, “a”, da Constituição Federal (CF). O acórdão impugnado restou assim ementado (Id. 26433321): EMENTA: CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM SUSPEITA DA SÍNDROME DE WEST. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM CARÁTER DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. ALEGAÇÃO DE QUE O PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL NÃO FOI CUMPRIDO. ILEGITIMIDADE DA RECUSA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Em suas razões, a parte recorrente ventila a violação dos arts. 12, V, “b”, da Lei n.º 9.656/98; 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor (CDC); 186 e 188, I, do Código Civil (CC). Preparo recolhido (Ids. 26883688 e 26883689). Contrarrazões apresentadas (Id. 27409970). É o relatório. Sem delongas, é sabido e ressabido que para que o recurso especial seja admitido é imperioso o atendimento dos pressupostos genéricos[1] - intrínsecos e extrínsecos-, comuns a todos os recursos, bem como daqueloutros, os específicos, cumulativos e alternativos, previstos no art. 105, III, da Constituição Federal de 1988. Sob esse viés, em que pese a irresignação recursal tenha sido apresentada tempestivamente, em face de decisão proferida em última instância por este Tribunal de Justiça, o que traduz o exaurimento das vias ordinárias, além de preencher os demais pressupostos genéricos ao seu conhecimento, o recurso não pode ser admitido. Isso porque, quanto à suposta inobservância dos arts. 12, V, “b”, da Lei n.º 9.656/98; 54, § 4º, do CDC, acerca da (im)possibilidade de limitação contratual para a fixação do prazo de 180 (cento e oitenta) dias de carência, a decisão objurgada concluiu o seguinte (Id. 26433321): Ao apreciar os autos, observo que o médico que acompanha o autor solicitou sua internação, na data de 12 de agosto de 2023, para submetê-lo ao procedimento de Corticoterapia em razão da suspeita da Síndrome de West, conforme revela o documento de Id. 25861789. No entanto, a operadora de saúde não autorizou a realização do procedimento, informando que o prazo de carência contratual ainda estava em vigência (Id. 25861790). Sucede que, comprovado o caráter de urgência da internação, o plano de saúde não pode privilegiar as cláusulas do contrato e, ao mesmo tempo, colocar o direito constitucional à vida, previsto no art. 5º, caput, da Constituição Federal, em segundo plano. Nesse sentido, o artigo art. 35-C, I e II, da Lei n. 9.656/98, prevê a obrigatoriedade da cobertura do atendimento em casos de: (...) Em tal situação, o prazo de carência não pode superar 24 (vinte e quatro) horas, à luz do art. 12, V, “c”, da Lei nº.9.656/98. (...) Convém ressaltar que o Superior Tribunal de Justiça entende que é abusiva a cláusula contratual que estabelece carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. Assim, observo que o acórdão recorrido está em consonância com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), conforme se observa na Súmula 597/STJ: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. Com efeito: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAUDE. COBERTURA DE INTERNAÇÃO. CARÊNCIA DE 180 DIAS. URGÊNCIA RECONHECIDA. SÚMULA N. 7 DO STJ. CARÊNCIA SUPERIOR A 24 HORAS. SÚMULA N. 597 DO STJ. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. PRECEDENTES. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. A controvérsia tem origem em recusa de cobertura de internação de paciente oncológico com quadro clínico de "processo infiltrativo hepático com hepatomegalia" (e-STJ fl. 3), sob o argumento de carência contratual. 2. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7/STJ. 2.1. O Tribunal de origem analisou a prova dos autos para concluir pelo caráter urgente da internação. Alterar tal conclusão é inviável em recurso especial. 3. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n. 597 do STJ). 4. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp n. 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe 25/3/2020). 5. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão. 5.1. O valor estabelecido pelo Tribunal de origem, R$ 8.000,00 (oito mil reais), não se mostra excessivo, a justificar a intervenção desta Corte. 6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.297.670/AL, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 19/3/2024, DJe de 21/3/2024.)– grifos acrescidos. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS 302 E 597 DO STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302/STJ). 2. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula 597/STJ). 3. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe de 25/3/2020). 4. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. 5. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.482.789/RN, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 17/5/2024.)– grifos acrescidos. Dessa forma, aplica-se a Súmula 83 do STJ: "Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida". Ainda, no que tange à alegada violação aos arts. 186 e 188, I, do CC, referente à (in)existência de ato ilícito e consequente dever de indenizar, o decisum combatido definiu que (Id. 26433321): Na hipótese em comento, restou inegável que o paciente, em situação delicada de saúde, precisou da assistência da operadora de saúde, tendo o seu pleito negado de forma ilegítima. Assim, considerando a conduta ilícita praticada pelo plano de saúde, ao descumprir os termos do contrato, nasce a obrigação de reparar o prejuízo gerado ao autor. Dito isso, reputo que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado na sentença mostra-se adequado para compensar o abalo moral experimentado pelo autor. Desse modo, verifico que o acórdão objurgado está em consonância com o entendimento do STJ no sentido de que nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência há configuração de danos morais indenizáveis. Nesse sentido: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS 302 E 597 DO STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302/STJ). 2. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula 597/STJ). 3. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe de 25/3/2020). 4. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. 5. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.482.789/RN, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 17/5/2024.)– grifos acrescidos. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. CARÁTER DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "a cláusula contratual que prevê prazo de carência para a utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência" (AgInt no REsp 1.815.543/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 15/10/2019, DJe de 6/11/2019). 2. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp 1.838.679/SP, Relatora Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 3/3/2020, DJe de 25/3/2020). 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de cobertura de tratamento, em caráter de emergência/urgência, tendo em vista o risco à vida e à saúde da paciente. 4. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão e, em novo exame, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.458.279/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 2/5/2024.)– grifos acrescidos. CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA DO ENXERTO CONTRA O HOSPEDEIRO (DECH). MEDICAMENTO. RUXOLITINIBE. REGISTRO NA ANVISA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE SUPERIOR. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPRO VIDO. 1. "Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário" (AgInt no REsp 2.016.007/MG, Relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023). 2. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp 1.838.679/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 03/03/2020, DJe de 25/03/2020). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.469.552/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/3/2024, DJe de 22/3/2024.)– grifos acrescidos. Portanto, aplica-se, novamente, a Súmula 83/STJ.
Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. À Secretaria Judiciária observe a indicação de intimação exclusiva em nome do(a) advogado(a) IGOR MACEDO FACÓ (OAB/CE n.º 16.470). Publique-se. Intimem-se. Data registrada digitalmente. Desembargador GLAUBER RÊGO Vice-presidente 5 [1] Cabimento, legitimidade, interesse recursal e inexistência de fato extintivo ou impeditivo do direito de recorrer; tempestividade, preparo e regularidade formal.