Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0867056-22.2020.8.20.5001 Polo ativo JOSE DE SOUZA CUNHA Advogado(s): MARIO ROCHA JUNIOR Polo passivo FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, POLIANA LOBO E LEITE EMENTA: CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECURSO ESPECIAL Nº 2023175 – RN (2022/0274409-9). RETORNO DOS AUTOS PARA REEXAME DA MATÉRIA E ADEQUAÇÃO COM O DECIDIDO NO RESP Nº 1886929/SP E 1889704/SP E OBSERVÂNCIA DOS PARÂMETROS ESTABELECIDOS. ROL DA ANS COM TAXATIVIDADE MITIGADA. NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DE HAVER UM PROCEDIMENTO EQUIVALENTE EFICAZ, EFETIVO E SEGURO AO PRESCRITO PELO MÉDICO. INOCORRÊNCIA. PROCEDIMENTO DE “IMPLANTE PERCUTÂNEO DE VÁLVULA AÓRTICA – TAVI” ESSENCIAL PARA SOBREVIVÊNCIA DA PACIENTE COM 87 ANOS DE IDADE, DIAGNOSTICADO COM ESTENOSE VALVAR AÓRTICA GRAVE, ALÉM DE CORONARIOPATIA DA ARTÉRIA CIRCUNFLEXA, ASSOCIADO A INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA. NEGATIVA INDEVIDA E ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO JULGADO. CONHECIMENTO DE AMBOS OS APELOS. DESPROVIMENTO DO INTERPOSTO PELA ASSEFAZ E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DO AUTOR DA AÇÃO ORIGINÁRIA. PRECEDENTES. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, por unanimidade de votos, no exercício do reexame previsto no artigo 1.040, II, do Código de Processo Civil, manter o entendimento firmado no Acórdão anteriormente proferido, para conhecer de ambos os apelos, negar provimento ao interposto pela ASSEFAZ e dar parcial provimento ao recurso do autor da ação originária, tão somente para majorar o quantum indenizatório para R$ 10.000,00 (dez mil reais), mantida a sentença em seus demais termos, conforme voto da Relatora, parte integrante deste. RELATÓRIO Reexame de Apelação Cível julgada por esta 2ª Câmara Cível que, à unanimidade de votos, na sessão realizada na data de 01/04/2022, conheceu dos recursos interpostos pela FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA e por JOSÉ DE SOUZA CUNHA, negando provimento ao primeiro e dando parcial provimento ao segundo, tão somente para majorar o quantum indenizatório de R$ 5.000,00 (cinco mil) para R$ 10.000,00 (dez mil reais), mantida a sentença em seus demais termos. Em razão do referido julgamento que reconheceu a natureza meramente exemplificativa do rol da ANS, houve interposição de Recurso Especial, ao qual foi dado parcial provimento pelo Superior Tribunal de Justiça, com determinação de retorno a esta Corte, para rejulgamento do Apelo, de acordo com os critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos autos do EREsp nº 1886929/SP e 1889704/SP. É o relatório. VOTO Inicialmente, verifico que o presente reexame se volta a adequar o entendimento firmado por esta 2ª Câmara Cível no julgamento da Apelação Cível acima epigrafada, cujo Acórdão restou assim ementado (Id 11752200): EMENTA: CONSUMIDOR, CIVILE PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕESCÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO IDOSO, ACOMETIDO DE ESTENOSE AÓRTICA GRAVE, NECESSITANDO SE SUBMETER À VALVOPLASTIA AÓRTICA PERCUTÂNEA COM IMLANTE DE PRÓTESE VALVAR (TAVI). NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO DEVIDA. QUANTUMQUE COMPORTA MAJORAÇÃO. PRECEDENTES DA CORTE EM CASOS SEMELHANTES. VALOR DA CAUSA DIMINUÍDO NA SENTENÇA. RAZOABILIDADE. CONHECIMENTO DE AMBOS OS APELOS. DESPROVIMENTO DO RECURSO INTERPOSTO PELA ASSEFAZ E PROVIMENTO PARCIAL DO APELO DO AUTOR DA AÇÃO ORIGINÁRIA. Necessário pontuar que o referido Acórdão é anterior ao julgamento dos EREsp nº 1886929/SP e 1889704/SP pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, de modo que procedo à devida reanálise da matéria de acordo com a tese fixada pela Corte Superior. Nesse sentido, cotejando o entendimento firmado no Acórdão de ID 14345731, com o posicionamento assentado na tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento dos referidos EREsp nº 1886929/SP e 1889704/SP, verifico que não há divergência com a orientação definida pelo Tribunal Superior. Ora, o STJ, consolidou o entendimento no sentido de que, apesar do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar ser, em regra, taxativo, declarou que “não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura de tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente”. Veja-se: “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. ANÁLISE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. DECISÃO MANTIDA. 1. A Segunda Seção do STJ firmou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2. Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP - Relator Ministro Luís Felipe Salomão - 2ª Seção - j. em 8/06/2022). Na sequência, em 21/09/2022, fora publicada a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, nos seguintes termos: “Art.10. ………………… (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”. (NR) Nesses termos, fica evidenciado que sem a indicação de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico, mostrando-se indevida a recusa do plano de saúde quanto a cobertura de tratamento prescrito pelo médico, não sendo permitindo que a operadora definição de diagnóstico ou do tratamento da enfermidade. No caso concreto, inexistem dúvidas quanto a gravidade do quadro clínico do autor, sobretudo diante do laudo médico que prescreve o “Implante Percutâneo de Válvula Aórtica - TAVI”, ressaltando que deve ser realizado com urgência, tendo em vista se tratar de um paciente com idade avançada (87 anos, à época) e que “devido a estenose aórtica grave, apresenta quadro de dispnéia em repouso” além de “insuficiência renal crônica” (Laudo de Id 11248814), devendo ser considerado, ainda, o risco elevado para o tratamento cirúrgico convencional em pacientes superidosos com comorbidades associadas. Nesse sentido, temos entendimento do STJ e desta Egrégia Corte: “AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE CIRURGIA PARA IMPLANTE DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). TAXATIVIDADE MITIGADA. 1. Hipótese em que se discute a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir cirurgia de Implante Valvular Aórtico Percutâneo (TAVI) prescrito pelo médico assistente à paciente idosa e portadora de linfoma não-Hokding. 2. No julgamento do EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos os critérios então fixados. 3. Conforme destacado na decisão agravada, a excepcionalidade está presente, pois a operadora não indicou substituto terapêutico ao procedimento prescrito pelo médico assistente e o procedimento prescrito tem eficácia comprovada, uma vez que foi incorporado posteriormente no Rol da ANS, RN n. 465/2021. Agravo interno improvido.” (AgInt no REsp n. 1.939.977/SP - Relator Ministro Humberto Martins - 3ª Turma – j. em 18/09/2023 - destaquei). EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. I- PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO, SUSCITADA PELA PARTE AUTORA EM SEDE DE CONTRARRAZÕES. ALEGADA VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. REJEIÇÃO. II – MÉRITO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. IMPLANTE PERCUTÂNEO DE VALVA AÓRTICA (TAVI). NEGATIVA DE COBERTURA SOB A ALEGAÇÃO DE NÃO ESTAR PREVISTO NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE CARACTERIZADA. ROL DA ANS COM TAXATIVIDADE MITIGADA. NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DE HAVER UM PROCEDIMENTO EQUIVALENTE EFICAZ, EFETIVO E SEGURO AO PRESCRITO PELO MÉDICO. INOCORRÊNCIA. VIOLAÇÃO AOS PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS QUE GARANTEM O DIREITO À SAÚDE E À VIDA. ILICITUDE CONFIGURADA. DANOS MORAIS DEVIDOS. QUANTUM COMPENSATÓRIO. REDUÇÃO QUE SE IMPÕE. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. APELO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. (APELAÇÃO CÍVEL, 0872290-82.2020.8.20.5001, Dra. Martha Danyelle Barbosa substituindo Des. Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 13/11/2023, PUBLICADO em 13/11/2023) Diante disso, ainda que se considerasse que o rol de cobertura mínima obrigatória da ANS fosse taxativo e não contemplasse o referido procedimento, no caso dos autos se estaria diante de um caso de cobertura excepcional diante de urgência na realização do “Implante Percutâneo de Válvula Aórtica – TAVI” à parte autora.
Ante o exposto, no exercício do reexame previsto no artigo 1.040, II, do Código de Processo Civil, conheço de ambos os apelos, nego provimento ao interposto pela ASSEFAZ e dou parcial provimento ao recurso do autor da ação originária, tão somente para majorar o quantum indenizatório para R$ 10.000,00 (dez mil reais), mantida a sentença em seus demais termos. É como voto. Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 19 de Fevereiro de 2024.