Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0803723-67.2023.8.20.5106 Polo ativo L. R. H. M. Advogado(s): GUSTAVO RODRIGO MACIEL CONCEICAO, JULIANA SOARES XAVIER DE BARROS Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C/ INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RESPONSABILIDADE CIVIL. NEGATIVA NA REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO COMPLEMENTAR INERENTE À CONDIÇÃO DO PACIENTE. NEGATIVA QUE VIOLA DIREITO DO CONSUMIDOR. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. PLEITO AUTORAL DE REALIZAÇÃO DOS SERVIÇOS POR PROFISSIONAL QUE JÁ ACOMPANHA O PACIENTE, FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. EXCEPCIONALIDADE DEMONSTRADA. PARTE RÉ QUE NÃO COMPROVOU A EXISTÊNCIA DE TRATAMENTO EFETIVAMENTE DISPONÍVEL E EQUIVALENTE NA REDE CONVENIADA. AUSÊNCIA DE VAGAS DEMONSTRADA. REEMBOLSO DEVIDO E LIMITADO AO VALOR PREVISTO NA TABELA DO PLANO CONTRATADO. CONDUTA QUE NÃO CONDUZ NECESSARIAMENTE AO DEVER DE INDENIZAR. RECUSA BASEADA EM INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS NO CASO CONCRETO. DEVER DE INDENIZAR AUSENTE. CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DA AUTORA. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com a 12ª Procuradoria de Justiça, em conhecer e dar provimento parcial à apelação cível da parte Autora, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste. RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível interposta por L. R. H M., em face da sentença do Juízo de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Mossoró, proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória ajuizada em desfavor de UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, que julgou improcedente a pretensão autoral, condenando a parte demandante ao pagamento de custas processual e honorário advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atribuído à causa. Em suas razões (ID 24024833), a parte autora narra que “a Apelante, portadora de TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID F84), propôs Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência, visando a continuidade de tratamento multidisciplinar realizado com profissionais não conveniados, a ser custeado pela Unimed Natal, seguindo a prescrição médica”. Alega que “a realização do tratamento fora da rede credenciada não foi uma escolha da Recorrente, mas, sim, a ÚNICA opção que lhe restou, diante da inexistência de vagas na rede credenciada da Unimed para atendê-la”. Afirma que “a Sra. Larissa, genitora da Apelante, entrou em contato com cada um dos prestadores em busca de vagas para a filha. Contudo, conforme prints das conversas via Whatsapp, anexados ao ID 96086872, não foi possível encontrar vaga em nenhuma das clínicas indicadas”. Enfatiza que "não sendo possível a realização do tratamento da Recorrente junto à rede credenciada, diante da indisponibilidade de profissionais credenciados, cabe à Recorrida proceder ao reembolso INTEGRAL das referidas despesas". Argumenta que “desde agosto de 2022 a Recorrente vem se submetendo a terapia ocupacional com a Dra. Cristiane Oliveira (ID 96086867), desde setembro de 2022 vem se submetendo a terapia DENVER na clínica Aprimore (ID 96086869) e desde janeiro de 2023 vem se submetendo a terapia fonoaudiológica também na clínica Aprimore (ID 96086869), de modo que o menor criou vínculo afetivo com os profissionais, o que é imprescindível para o tratamento do autismo”. Defende que “Não se trata, portanto, de livre escolha de profissionais, mas de uma necessidade de continuidade da terapia, visto que a Recorrente já se encontra totalmente adaptada, diante do transtorno que apresenta, de modo que o vínculo afetivo da equipe multidisciplinar com a criança é indispensável para o bom desenvolvimento e sucesso do tratamento”. Pugna, ao final, pelo provimento do apelo, “para determinar que a Apelada autorize a continuidade do tratamento da Apelante com a equipe multidisciplinar que já a acompanha, sendo o custeio integral, diante da comprovada indisponibilidade de clínica conveniada com as especialidades terapêuticas prescritas”. Alternativamente, pede que “a Apelada autorize a continuidade do tratamento da Apelante com a equipe multidisciplinar que já a acompanha, sendo o custeio limitado ao valor que a Unimed Natal paga aos seus profissionais conveniados, por sessão, em cada especialidade”. Contrarrazões da parte ré (ID 24024840) pelo desprovimento do apelo. Instada a se manifestar, a 12ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e provimento parcial da apelação (Id 24257549). É o relatório. VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço da Apelação Cível. Como cediço, aos contratos de plano de saúde estão subsumidos à Legislação Consumerista, enquadrando-se a operadora do plano e o usuário nas figuras de fornecedor e consumidor, restando a questão pacificada pela Súmula 469 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". Outrossim, não é demais registrar que o direito à vida e à saúde, amplamente debatido no caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque os procedimentos buscados pela paciente eram destinados ao restabelecimento de sua saúde. Ainda, o art. 47, do CDC, dá ao consumidor o direito de obter a interpretação mais favorável das cláusulas contratuais. Imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental, reservando uma seção exclusiva para a matéria e, conquanto delegada a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, nos moldes do art. 197 da CF, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde. Deste modo, o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário. Ademais, o consumidor não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional médico, detentor de competência para tanto. Dentro das moléstias abrangidas pelo plano de saúde contratado, devem-se assegurar ao consumidor os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde, sob pena de se ignorar a própria finalidade do contrato. Além disso, os Tribunais pátrios têm decidido que as cláusulas contratuais insertas em planos de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos e fornecimento de medicamentos, por serem abusivas, revestem-se de nulidade. Isto porque, contrariam a boa-fé do consumidor, vedando-lhe a realização da expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objetivo do contrato, que consiste no fornecimento do serviço de saúde, o que implica em flagrante desequilíbrio contratual. Daí, quando o particular oferece serviços de saúde, deve prestar ampla cobertura, assumindo o risco por sua atividade econômica, inadmitindo-se cláusula limitativa quando se está diante da vida humana. Nessa linha de raciocínio, impõe-se, ainda, registrar que mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial de cunho consumerista para lhe devolver o equilíbrio, estando evidenciada a relação consumerista nos contratos celebrados após o advento do Código de Defesa do Consumidor, é possível a revisão ou decretação de nulidade das cláusulas manifestamente ilegais e abusivas. Estabelecidas tais premissas, volvendo-me à hipótese, verifico que a parte autora é beneficiária do plano de saúde fornecido pelo réu, encontrando-se adimplente, e transtorno do Espectro Autista (TEA), razão pela qual o médico assistente indicou tratamento multidisciplinar (laudo de Id 24024749). Diante deste cenário, a conduta da ré em obstar o custeio do tratamento prescrito pela profissional de saúde, sob a alegativa de ausência de eficácia científica ou de cobertura contratual, além de descabida, é abusiva, especialmente porque não é dada a Operadora de Plano de Saúde a escolha do tratamento da patologia, tarefa que compete ao profissional de saúde ao avaliar os métodos mais eficientes, o que deve se sobrepor as demais questões, porquanto os bens envolvidos no contrato celebrado entre as partes são a saúde e a vida. Logo, em tendo sido recomendada pelo profissional da saúde terapêutica julgada como mais adequada ao caso, diante da premência, é dever do demandado cumprir com a sua obrigação de disponibilizar todos os meios possíveis à garantia da saúde da demandante, sob pena de risco à vida do usuário, consoante orientado pelo cirurgião assistente. Nesse contexto, não é demais registrar que o direito à vida e à saúde, amplamente presente no caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque os procedimentos buscados pelo paciente eram destinados ao restabelecimento de sua saúde. O bem jurídico que se pretende tutelar é da maior importância, concernente à própria saúde do usuário, cuja proteção decorre de imperativo constitucional, que consagra no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana, e deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário. Desta feita, prescrito tratamento à parte autora por médico profissional especializado, mesmo que este não esteja previsto no rol da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, não retira o dever da operadora de saúde de prestá-lo quando expressamente descrito pelo médico a sua indispensabilidade e eficácia para o tratamento da enfermidade do paciente. Tal questão já está pacificada nesta Corte há algum tempo. Além do mais, nos casos em que a operadora de saúde não disponibiliza profissional habilitado em sua rede credenciada na cidade do beneficiário do plano, mostra-se indispensável o custeio de outro profissional pelo plano de saúde, ainda que fora da sua rede conveniada, sob pena de restringir o objeto principal do contrato firmado entre as partes que é o acesso à saúde e a manutenção da vida do beneficiário. Neste ponto, é importante esclarecer que os requisitos apontados não são cumulativos, bastando a ocorrência de apenas um para configurar o deve de custeio de tratamento fora da rede credenciada. É o que ocorre na hipótese dos autos, em que, embora a operadora de plano de saúde tenha informado que dispõe em sua rede credenciada de profissionais/clínicas aptos à realização do procedimento solicitado, verifico que a parte autora logrou êxito em demonstrar que não está tendo efetivo acesso a tais profissionais, por ausência de disponibilização de horários e vagas para o atendimento, conforme documentos de Id 24024754. Ressalte-se que o réu foi devidamente intimado para se manifestar sobre tais documentos e, inclusive, esclarecer se desde o credenciamento daquelas clínicas, houve algum período sem a disponibilização do tratamento pleiteado, todavia, se limitou a reiterar que possui atendimento na rede credenciada, sem se pronunciar sobre a ausência de vagas para atendimento, conforme declarado pelas próprias clínicas elencadas, além de juntar novamente aos autos e-mails desatualizados (Id 25529277 e seguintes). Ora, o fato de possuir profissionais/clínicas na sua rede credenciada não significa garantir efetivo atendimento aos seus usuários, que não conseguem vagas ou nem mesmo previsão de surgimento destas para iniciar ou continuar o tratamento de que necessitam. Assim, entendo que o demandado não se desincumbiu do seu ônus probatório, conforme previsto no art. 373, II, do CPC. Vale lembrar, neste ponto, que, diante da inversão do ônus da prova, caberia ao plano de saúde comprovar o alegado, o que não se verificou no caso dos autos. Em suma, patente a responsabilidade do plano de saúde réu em custear a terapêutica indicada pelo médico que assiste o autor, com os profissionais indicados pela parte autora, fora da rede credenciada, de forma que não identifico, no caso concreto, nenhuma violação à Lei nº 9.656/98, que regulamenta a atividade privada no âmbito da saúde no Brasil. Sobre o reembolso das despesas eventualmente realizadas pela parte demandante, o Superior Tribunal de Justiça posicionou-se no sentido de que a empresa de plano de saúde deve arcar com as despesas realizadas fora da rede credenciada, limitado o reembolso ao valor previsto na tabela do plano contratado (REsp 1.760.955/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/03/2019). Neste sentido, já decidiu esta Câmara Cível: EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E CONSTITUCIONAL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. OPERADORA DE SEGURO SAÚDE. RESPONSABILIDADE CIVIL. NEGATIVA NA REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PACIENTE COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO COMPLEMENTAR INERENTE À CONDIÇÃO DO PACIENTE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DIREITO À VIDA. ASSISTENTE/ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO. ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR E ESCOLAR QUE EXTRAPOLAM A FINALIDADE DO PLANO DE SAÚDE, QUE NÃO TEM OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR O SERVIÇO. LEGALIDADE DA RECUSA. REEMBOLSO QUE DEVE SER LIMITADO AO VALOR PREVISTO NA TABELA DO PLANO CONTRATADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0830614-23.2021.8.20.5001, Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 14/10/2022). Destaquei. Desse modo, entendo que o reembolso das despesas arcadas pela parte demandante deve ocorrer, mas deve ser limitado ao valor que seria pago pelo plano de saúde à clínica/profissional conveniada, desde que comprovadas e enquanto a operadora de saúde não demonstrar a efetiva disponibilização de vagas para realização do tratamento prescrito em sua rede credenciada. Outrossim, mesmo que venha a ser comprovada a existência do tratamento na rede credenciada da ré, no afã de não prejudicar o tratamento e evolução clínica do(a) paciente em decorrência da troca dos profissionais, recomenda-se cautela da Operadora de Saúde para que a transição e acolhimento ocorra de forma gradativa e acompanhada por equipe multidisciplinar, a ser implementado ao longo de, pelo menos, 2 (dois) meses da ciência inequívoca da usuária acerca da inclusão da clínica/profissional na rede credenciada. No que diz respeito à condenação em relação aos danos morais, embora se reconheça que a regra geral seja a de que o inadimplemento contratual não gera, por si só, dano moral, a jurisprudência do STJ considera excepcional a hipótese de recusa abusiva da cobertura verificar consequências bastante sérias de cunho psicológico que são resultado direto do inadimplemento. Paralelamente a essa orientação, as Turmas de Direito Privado reconhecem que, em circunstâncias específicas, o sofrimento do segurado deve ser sopesado na hipótese de a recusa do tratamento ter derivado de interpretação razoável das cláusulas contratuais pelo plano, o que configuraria mero descumprimento contratual. E, em determinadas situações fáticas, a orientação adotada pela jurisprudência daquela Corte é a de ser “possível afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorre de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual” (AgRg no AREsp 846.940/SC, Terceira Turma, DJe 01/08/2016), pois “dúvida razoável na interpretação do contrato [...] não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização” (AgInt no AREsp 983.652/SP, Terceira Turma, DJe 02/02/2017). Em casos como o presente, em que há dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não pode ser reputada de má-fé e violadora de direitos imateriais a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura, sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. Na hipótese, o plano de saúde comprovou que dispõe de locais para atendimento do paciente, em que pese a indisponibilidade de vagas neste momento. A jurisprudência da Corte Superior - STJ - entende que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial pode gerar dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário. Cumpre-se ressaltar, entretanto, também, pelo entendimento daquela Corte, que há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, de forma que a conduta da operadora, ao decidir pela restrição da cobertura sem ofender os deveres anexos do contrato - como a boa-fé -, não pode ser reputada como violadora de direitos imateriais, o que afasta qualquer pretensão de compensação por danos morais, conforme julgados a seguir: "RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRA-INDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. (...) 11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 12. Recurso especial parcialmente provido." (STJ - REsp 1.645.762/BA - Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva - 3ª Turma - DJe 18/12/2017 – destaquei). "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE INJEÇÃO INTRA-VÍTREA (LUCENTIS). RECUSA. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. 1. Ação ordinária que visa a cobertura de tratamento ocular com medicamento (Lucentis) bem como a compensação por danos morais. 2. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 3. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 4. Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no AREsp 1.134.706/SC - Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva - 3ª Turma - publicado no DJe 23/11/2017 – destaquei). "EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO HOME CARE. TRATAMENTO DEFERIDO JUDICIALMENTE. RECUSA FUNDADA EM INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7 DESTA CORTE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A recusa da operadora do plano de saúde baseou-se na ausência de previsão contratual para o fornecimento de home care. Dúvida razoável na interpretação do contrato que não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização. (STJ - AgInt no AREsp 983.652/SP - Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze - 3ª Turma - publicado no DJe 02.02.2017 – destaquei). "RECURSO ESPECIAL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. PROFISSIONAL APTO. REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. MÉDICO. CIRURGIÃO DENTISTA. DÚVIDA FUNDADA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. SÚMULA 7/STJ. 1. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ). 2. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes. 3. Hipótese em que a negativa em autorizar a realização de cirurgia buco-maxilo-facial decorreu de fundada dúvida sobre qual o profissional, médico ou dentista, estaria apto a prescrever e realizar o procedimento, tendo sido, ademais, afirmado na origem que não houve prejuízo ao tratamento realizado." (STJ - AgRg no REsp nº 1.569.212/SP - Relatora Ministra Maria Isabel Galloti - 4ª Turma - pulicado no DJe 22/8/2017 - destaquei). Na mesma linha, seguem outros tribunais: “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA AO TRATAMENTO. INOCORRÊNCIA DE DANOS MORAIS. RECUSA MOTIVADA NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. MERO DISSABOR. RECURSO DESPROVIDO. A negativa de cobertura securitária, baseada em interpretação de cláusula contratual, por si só, não ultrapassa a esfera dos dissabores próprios das relações contratuais, não ingressando na violação dos direitos da personalidade. Para que a negativa configure a ocorrência de danos morais, deve estar acompanhada de prova de situação adicional que efetivamente cause prejuízo digno de reparação. Todavia, esse não é o caso dos autos. In casu, a recusa de cobertura foi fundamentada na interpretação de cláusula contratual que dispõe acerca da ausência de previsão do procedimento no rol da ANS, o que por si só, não ingressa na violação dos direitos da personalidade que enseja a configuração dos danos morais. Ademais, a parte autora não logrou êxito em comprovar maiores complicações ou situação excepcional de risco frente à negativa da Apelada, tampouco impediu a realização do tratamento. RECURSO DE APELAÇÃO NÃO PROVIDO.” (TJRS – AC nº 50401030420208210001-RS – Relator Desembargador Niwton Carpes da Silva - Sexta Câmara Cível – j. em 13/08/2021 – destaquei). "EMENTA: APELAÇÃO - DANOS MORAIS - NEGATIVA DE CONCESSÃO DE SERVIDO DE ATENDIMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) - INDENIZAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. DESCABIMENTO. 1. O inadimplemento contratual, por si só, não é causa suficiente para ensejar reparação por danos morais, posto que não configura dano que ocasione ofensa aos direitos da personalidade. O desconforte e a angústia provocados pelo descumprimento contratual não se converte, ipso facto, em dano moral que se recomponha em pecúnia. (APC. nº 2009.01.1.030705-6). 2. Apelação do autor desprovida." (TJDF - AC nº 2009.01.11350963-DF - Relator Desembargador Romeu Gonzaga Neiva - 5ª Turma Cível - j. em 20.03.2013 – destaquei). No mais, este entendimento também está em harmonia com a jurisprudência desta 3ª Câmara Cível: EMENTA: DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO DO SULCO GENGIVO-LABIAL E OSTEOPLASTIA DE MANDIBULA. PACIENTE PORTADORA DE HIDRONEFROSE, HIPERTENSÃO E CÂNCER DE MAMA. ALEGAÇÃO DA OPERADORA DE SAÚDE DE QUE O CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES E A RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE O EXCLUEM. INADMISSIBILIDADE. EXAME NECESSÁRIO À GARANTIA DA SAÚDE DA USUÁRIA. NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ESTRITA OBSERVÂNCIA DAS CLÁUSULAS PACTUADAS ENTRE AS PARTES QUE NÃO CONSTITUI FUNDAMENTO LEGÍTIMO À RECUSA DA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS ESSENCIAIS À GARANTIA DA SAÚDE. NECESSIDADE COMPROVADA POR LAUDOS MÉDICOS. BOA-FÉ CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA. FRUSTRAÇÃO DAS LEGÍTIMAS E JUSTAS EXPECTATIVAS DA AUTORA. EXCLUSÃO DO DANO MORAL CONCEDIDO NA SENTENÇA. OPERADORA DE SAÚDE QUE ATUOU NOS LIMITES CONTRATUAIS. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE NÃO É HÁBIL A GERAR DANO MORAL. PROVIMENTO PARCIAL DO APELO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0818658-10.2021.8.20.5001, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 25/05/2022, PUBLICADO em 25/05/2022) EMENTA: PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE DOENÇA WERDNIG-HOFFMAN. CUSTEIO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT. IRRESIGNAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE DO PLANO DE SAÚDE SE EXIMIR DE REFERIDO ÔNUS. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DA LEI Nº 9.656/98 COM A NOVA REDAÇÃO DADA PELA LEI Nº 14.454/22. EXISTÊNCIA DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS RELATIVAMENTE É EFICÁCIA DA TERAPIA. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES. MELHOR TRATAMENTO CLÍNICO OU MÉDICO INDICADO PELOS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM O CASO. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA E FISIOTERAPÊUTICA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA RESTRITIVA OU LIMITADORA DE TRATAMENTO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. QUESTÃO DE INTERPRETAÇÃO NORMATIVA. JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DO TJRN. CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. PRECEDENTES. - A Lei nº 9.656/98, em sua nova redação dada pela Lei nº 14.454/22, estabelece, em seu art. 10, §12, que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, é meramente exemplificativo, devendo as operadoras de saúde autorizarem o tratamento quando exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas. - Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. (APELAÇÃO CÍVEL, 0806674-97.2019.8.20.5001, Des. João Rebouças, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 28/03/2023, PUBLICADO em 05/04/2023) Isto posto, dou provimento parcial à apelação cível interposta pela parte autora para reformar a sentença e julgar parcialmente procedente a pretensão autoral, responsabilizando o plano de saúde réu pela continuidade do tratamento, nos exatos termos prescritos pela médica assistente, com os profissionais que a acompanham fora da rede credenciada, conforme descrito/elencado na exordial; e determinando que o reembolso dos valores eventualmente pagos pela parte autora para o referido tratamento seja limitado ao valor que seria pago pelo plano de saúde aos profissionais da sua rede credenciada, desde que comprovadas tais despesas e enquanto a operadora de saúde não demonstrar a efetiva disponibilização de vagas para realização do tratamento em sua rede credenciada. Outrossim, além da presença de elementos que evidenciam a probabilidade do direito invocado pela parte autora/recorrente, também é notório o perigo de dano em caso de demora na prestação jurisdicional definitiva, razão pela qual defiro parcialmente o pedido de tutela de urgência recursal, para determinar que a parte ré/recorrida autorize e custeie a continuidade do tratamento nos exatos termos prescritos pela médica assistente, com os profissionais que a acompanham fora da rede credenciada, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária que fixo em R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Em virtude do provimento do recurso da parte autora, a redundar na reforma da sentença, e verificada a sucumbência mínima da parte autora, condeno a parte ré ao pagamento integral de custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, já considerados os honorários recursais (art. 85, §11, CPC). É como voto. Natal, data da sessão. Juiz Convocado Eduardo Pinheiro Relator 3 VOTO VENCIDO VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço da Apelação Cível. Como cediço, aos contratos de plano de saúde estão subsumidos à Legislação Consumerista, enquadrando-se a operadora do plano e o usuário nas figuras de fornecedor e consumidor, restando a questão pacificada pela Súmula 469 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". Outrossim, não é demais registrar que o direito à vida e à saúde, amplamente debatido no caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque os procedimentos buscados pela paciente eram destinados ao restabelecimento de sua saúde. Ainda, o art. 47, do CDC, dá ao consumidor o direito de obter a interpretação mais favorável das cláusulas contratuais. Imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental, reservando uma seção exclusiva para a matéria e, conquanto delegada a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, nos moldes do art. 197 da CF, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde. Deste modo, o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário. Ademais, o consumidor não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional médico, detentor de competência para tanto. Dentro das moléstias abrangidas pelo plano de saúde contratado, devem-se assegurar ao consumidor os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde, sob pena de se ignorar a própria finalidade do contrato. Além disso, os Tribunais pátrios têm decidido que as cláusulas contratuais insertas em planos de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos e fornecimento de medicamentos, por serem abusivas, revestem-se de nulidade. Isto porque, contrariam a boa-fé do consumidor, vedando-lhe a realização da expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objetivo do contrato, que consiste no fornecimento do serviço de saúde, o que implica em flagrante desequilíbrio contratual. Daí, quando o particular oferece serviços de saúde, deve prestar ampla cobertura, assumindo o risco por sua atividade econômica, inadmitindo-se cláusula limitativa quando se está diante da vida humana. Nessa linha de raciocínio, impõe-se, ainda, registrar que mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial de cunho consumerista para lhe devolver o equilíbrio, estando evidenciada a relação consumerista nos contratos celebrados após o advento do Código de Defesa do Consumidor, é possível a revisão ou decretação de nulidade das cláusulas manifestamente ilegais e abusivas. Estabelecidas tais premissas, volvendo-me à hipótese, verifico que a parte autora é beneficiária do plano de saúde fornecido pelo réu, encontrando-se adimplente, e transtorno do Espectro Autista (TEA), razão pela qual o médico assistente indicou tratamento multidisciplinar (laudo de Id 24024749). Diante deste cenário, a conduta da ré em obstar o custeio do tratamento prescrito pela profissional de saúde, sob a alegativa de ausência de eficácia científica ou de cobertura contratual, além de descabida, é abusiva, especialmente porque não é dada a Operadora de Plano de Saúde a escolha do tratamento da patologia, tarefa que compete ao profissional de saúde ao avaliar os métodos mais eficientes, o que deve se sobrepor as demais questões, porquanto os bens envolvidos no contrato celebrado entre as partes são a saúde e a vida. Logo, em tendo sido recomendada pelo profissional da saúde terapêutica julgada como mais adequada ao caso, diante da premência, é dever do demandado cumprir com a sua obrigação de disponibilizar todos os meios possíveis à garantia da saúde da demandante, sob pena de risco à vida do usuário, consoante orientado pelo cirurgião assistente. Nesse contexto, não é demais registrar que o direito à vida e à saúde, amplamente presente no caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque os procedimentos buscados pelo paciente eram destinados ao restabelecimento de sua saúde. O bem jurídico que se pretende tutelar é da maior importância, concernente à própria saúde do usuário, cuja proteção decorre de imperativo constitucional, que consagra no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana, e deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário. Desta feita, prescrito tratamento à parte autora por médico profissional especializado, mesmo que este não esteja previsto no rol da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, não retira o dever da operadora de saúde de prestá-lo quando expressamente descrito pelo médico a sua indispensabilidade e eficácia para o tratamento da enfermidade do paciente. Tal questão já está pacificada nesta Corte há algum tempo. Além do mais, nos casos em que a operadora de saúde não disponibiliza profissional habilitado em sua rede credenciada na cidade do beneficiário do plano, mostra-se indispensável o custeio de outro profissional pelo plano de saúde, ainda que fora da sua rede conveniada, sob pena de restringir o objeto principal do contrato firmado entre as partes que é o acesso à saúde e a manutenção da vida do beneficiário. Neste ponto, é importante esclarecer que os requisitos apontados não são cumulativos, bastando a ocorrência de apenas um para configurar o deve de custeio de tratamento fora da rede credenciada. É o que ocorre na hipótese dos autos, em que, embora a operadora de plano de saúde tenha informado que dispõe em sua rede credenciada de profissionais/clínicas aptos à realização do procedimento solicitado, verifico que a parte autora logrou êxito em demonstrar que não está tendo efetivo acesso a tais profissionais, por ausência de disponibilização de horários e vagas para o atendimento, conforme documentos de Id 24024754. Ressalte-se que o réu foi devidamente intimado para se manifestar sobre tais documentos e, inclusive, esclarecer se desde o credenciamento daquelas clínicas, houve algum período sem a disponibilização do tratamento pleiteado, todavia, se limitou a reiterar que possui atendimento na rede credenciada, sem se pronunciar sobre a ausência de vagas para atendimento, conforme declarado pelas próprias clínicas elencadas, além de juntar novamente aos autos e-mails desatualizados (Id 25529277 e seguintes). Ora, o fato de possuir profissionais/clínicas na sua rede credenciada não significa garantir efetivo atendimento aos seus usuários, que não conseguem vagas ou nem mesmo previsão de surgimento destas para iniciar ou continuar o tratamento de que necessitam. Assim, entendo que o demandado não se desincumbiu do seu ônus probatório, conforme previsto no art. 373, II, do CPC. Vale lembrar, neste ponto, que, diante da inversão do ônus da prova, caberia ao plano de saúde comprovar o alegado, o que não se verificou no caso dos autos. Em suma, patente a responsabilidade do plano de saúde réu em custear a terapêutica indicada pelo médico que assiste o autor, com os profissionais indicados pela parte autora, fora da rede credenciada, de forma que não identifico, no caso concreto, nenhuma violação à Lei nº 9.656/98, que regulamenta a atividade privada no âmbito da saúde no Brasil. Sobre o reembolso das despesas eventualmente realizadas pela parte demandante, o Superior Tribunal de Justiça posicionou-se no sentido de que a empresa de plano de saúde deve arcar com as despesas realizadas fora da rede credenciada, limitado o reembolso ao valor previsto na tabela do plano contratado (REsp 1.760.955/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/03/2019). Neste sentido, já decidiu esta Câmara Cível: EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E CONSTITUCIONAL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. OPERADORA DE SEGURO SAÚDE. RESPONSABILIDADE CIVIL. NEGATIVA NA REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PACIENTE COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO COMPLEMENTAR INERENTE À CONDIÇÃO DO PACIENTE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DIREITO À VIDA. ASSISTENTE/ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO. ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR E ESCOLAR QUE EXTRAPOLAM A FINALIDADE DO PLANO DE SAÚDE, QUE NÃO TEM OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR O SERVIÇO. LEGALIDADE DA RECUSA. REEMBOLSO QUE DEVE SER LIMITADO AO VALOR PREVISTO NA TABELA DO PLANO CONTRATADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0830614-23.2021.8.20.5001, Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 14/10/2022). Destaquei. Desse modo, entendo que o reembolso das despesas arcadas pela parte demandante deve ocorrer, mas deve ser limitado ao valor que seria pago pelo plano de saúde à clínica/profissional conveniada, desde que comprovadas e enquanto a operadora de saúde não demonstrar a efetiva disponibilização de vagas para realização do tratamento prescrito em sua rede credenciada. Outrossim, mesmo que venha a ser comprovada a existência do tratamento na rede credenciada da ré, no afã de não prejudicar o tratamento e evolução clínica do(a) paciente em decorrência da troca dos profissionais, recomenda-se cautela da Operadora de Saúde para que a transição e acolhimento ocorra de forma gradativa e acompanhada por equipe multidisciplinar, a ser implementado ao longo de, pelo menos, 2 (dois) meses da ciência inequívoca da usuária acerca da inclusão da clínica/profissional na rede credenciada. No que diz respeito à condenação em relação aos danos morais, embora se reconheça que a regra geral seja a de que o inadimplemento contratual não gera, por si só, dano moral, a jurisprudência do STJ considera excepcional a hipótese de recusa abusiva da cobertura verificar consequências bastante sérias de cunho psicológico que são resultado direto do inadimplemento. Paralelamente a essa orientação, as Turmas de Direito Privado reconhecem que, em circunstâncias específicas, o sofrimento do segurado deve ser sopesado na hipótese de a recusa do tratamento ter derivado de interpretação razoável das cláusulas contratuais pelo plano, o que configuraria mero descumprimento contratual. E, em determinadas situações fáticas, a orientação adotada pela jurisprudência daquela Corte é a de ser “possível afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorre de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual” (AgRg no AREsp 846.940/SC, Terceira Turma, DJe 01/08/2016), pois “dúvida razoável na interpretação do contrato [...] não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização” (AgInt no AREsp 983.652/SP, Terceira Turma, DJe 02/02/2017). Em casos como o presente, em que há dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não pode ser reputada de má-fé e violadora de direitos imateriais a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura, sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. Na hipótese, o plano de saúde comprovou que dispõe de locais para atendimento do paciente, em que pese a indisponibilidade de vagas neste momento. A jurisprudência da Corte Superior - STJ - entende que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial pode gerar dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário. Cumpre-se ressaltar, entretanto, também, pelo entendimento daquela Corte, que há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, de forma que a conduta da operadora, ao decidir pela restrição da cobertura sem ofender os deveres anexos do contrato - como a boa-fé -, não pode ser reputada como violadora de direitos imateriais, o que afasta qualquer pretensão de compensação por danos morais, conforme julgados a seguir: "RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRA-INDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. (...) 11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 12. Recurso especial parcialmente provido." (STJ - REsp 1.645.762/BA - Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva - 3ª Turma - DJe 18/12/2017 – destaquei). "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE INJEÇÃO INTRA-VÍTREA (LUCENTIS). RECUSA. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. 1. Ação ordinária que visa a cobertura de tratamento ocular com medicamento (Lucentis) bem como a compensação por danos morais. 2. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 3. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 4. Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no AREsp 1.134.706/SC - Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva - 3ª Turma - publicado no DJe 23/11/2017 – destaquei). "EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO HOME CARE. TRATAMENTO DEFERIDO JUDICIALMENTE. RECUSA FUNDADA EM INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7 DESTA CORTE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A recusa da operadora do plano de saúde baseou-se na ausência de previsão contratual para o fornecimento de home care. Dúvida razoável na interpretação do contrato que não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização. (STJ - AgInt no AREsp 983.652/SP - Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze - 3ª Turma - publicado no DJe 02.02.2017 – destaquei). "RECURSO ESPECIAL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. PROFISSIONAL APTO. REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. MÉDICO. CIRURGIÃO DENTISTA. DÚVIDA FUNDADA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. SÚMULA 7/STJ. 1. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ). 2. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes. 3. Hipótese em que a negativa em autorizar a realização de cirurgia buco-maxilo-facial decorreu de fundada dúvida sobre qual o profissional, médico ou dentista, estaria apto a prescrever e realizar o procedimento, tendo sido, ademais, afirmado na origem que não houve prejuízo ao tratamento realizado." (STJ - AgRg no REsp nº 1.569.212/SP - Relatora Ministra Maria Isabel Galloti - 4ª Turma - pulicado no DJe 22/8/2017 - destaquei). Na mesma linha, seguem outros tribunais: “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA AO TRATAMENTO. INOCORRÊNCIA DE DANOS MORAIS. RECUSA MOTIVADA NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. MERO DISSABOR. RECURSO DESPROVIDO. A negativa de cobertura securitária, baseada em interpretação de cláusula contratual, por si só, não ultrapassa a esfera dos dissabores próprios das relações contratuais, não ingressando na violação dos direitos da personalidade. Para que a negativa configure a ocorrência de danos morais, deve estar acompanhada de prova de situação adicional que efetivamente cause prejuízo digno de reparação. Todavia, esse não é o caso dos autos. In casu, a recusa de cobertura foi fundamentada na interpretação de cláusula contratual que dispõe acerca da ausência de previsão do procedimento no rol da ANS, o que por si só, não ingressa na violação dos direitos da personalidade que enseja a configuração dos danos morais. Ademais, a parte autora não logrou êxito em comprovar maiores complicações ou situação excepcional de risco frente à negativa da Apelada, tampouco impediu a realização do tratamento. RECURSO DE APELAÇÃO NÃO PROVIDO.” (TJRS – AC nº 50401030420208210001-RS – Relator Desembargador Niwton Carpes da Silva - Sexta Câmara Cível – j. em 13/08/2021 – destaquei). "EMENTA: APELAÇÃO - DANOS MORAIS - NEGATIVA DE CONCESSÃO DE SERVIDO DE ATENDIMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) - INDENIZAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. DESCABIMENTO. 1. O inadimplemento contratual, por si só, não é causa suficiente para ensejar reparação por danos morais, posto que não configura dano que ocasione ofensa aos direitos da personalidade. O desconforte e a angústia provocados pelo descumprimento contratual não se converte, ipso facto, em dano moral que se recomponha em pecúnia. (APC. nº 2009.01.1.030705-6). 2. Apelação do autor desprovida." (TJDF - AC nº 2009.01.11350963-DF - Relator Desembargador Romeu Gonzaga Neiva - 5ª Turma Cível - j. em 20.03.2013 – destaquei). No mais, este entendimento também está em harmonia com a jurisprudência desta 3ª Câmara Cível: EMENTA: DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO DO SULCO GENGIVO-LABIAL E OSTEOPLASTIA DE MANDIBULA. PACIENTE PORTADORA DE HIDRONEFROSE, HIPERTENSÃO E CÂNCER DE MAMA. ALEGAÇÃO DA OPERADORA DE SAÚDE DE QUE O CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES E A RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE O EXCLUEM. INADMISSIBILIDADE. EXAME NECESSÁRIO À GARANTIA DA SAÚDE DA USUÁRIA. NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ESTRITA OBSERVÂNCIA DAS CLÁUSULAS PACTUADAS ENTRE AS PARTES QUE NÃO CONSTITUI FUNDAMENTO LEGÍTIMO À RECUSA DA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS ESSENCIAIS À GARANTIA DA SAÚDE. NECESSIDADE COMPROVADA POR LAUDOS MÉDICOS. BOA-FÉ CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA. FRUSTRAÇÃO DAS LEGÍTIMAS E JUSTAS EXPECTATIVAS DA AUTORA. EXCLUSÃO DO DANO MORAL CONCEDIDO NA SENTENÇA. OPERADORA DE SAÚDE QUE ATUOU NOS LIMITES CONTRATUAIS. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE NÃO É HÁBIL A GERAR DANO MORAL. PROVIMENTO PARCIAL DO APELO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0818658-10.2021.8.20.5001, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 25/05/2022, PUBLICADO em 25/05/2022) EMENTA: PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE DOENÇA WERDNIG-HOFFMAN. CUSTEIO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT. IRRESIGNAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE DO PLANO DE SAÚDE SE EXIMIR DE REFERIDO ÔNUS. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DA LEI Nº 9.656/98 COM A NOVA REDAÇÃO DADA PELA LEI Nº 14.454/22. EXISTÊNCIA DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS RELATIVAMENTE É EFICÁCIA DA TERAPIA. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES. MELHOR TRATAMENTO CLÍNICO OU MÉDICO INDICADO PELOS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM O CASO. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA E FISIOTERAPÊUTICA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA RESTRITIVA OU LIMITADORA DE TRATAMENTO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. QUESTÃO DE INTERPRETAÇÃO NORMATIVA. JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DO TJRN. CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. PRECEDENTES. - A Lei nº 9.656/98, em sua nova redação dada pela Lei nº 14.454/22, estabelece, em seu art. 10, §12, que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, é meramente exemplificativo, devendo as operadoras de saúde autorizarem o tratamento quando exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas. - Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. (APELAÇÃO CÍVEL, 0806674-97.2019.8.20.5001, Des. João Rebouças, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 28/03/2023, PUBLICADO em 05/04/2023) Isto posto, dou provimento parcial à apelação cível interposta pela parte autora para reformar a sentença e julgar parcialmente procedente a pretensão autoral, responsabilizando o plano de saúde réu pela continuidade do tratamento, nos exatos termos prescritos pela médica assistente, com os profissionais que a acompanham fora da rede credenciada, conforme descrito/elencado na exordial; e determinando que o reembolso dos valores eventualmente pagos pela parte autora para o referido tratamento seja limitado ao valor que seria pago pelo plano de saúde aos profissionais da sua rede credenciada, desde que comprovadas tais despesas e enquanto a operadora de saúde não demonstrar a efetiva disponibilização de vagas para realização do tratamento em sua rede credenciada. Outrossim, além da presença de elementos que evidenciam a probabilidade do direito invocado pela parte autora/recorrente, também é notório o perigo de dano em caso de demora na prestação jurisdicional definitiva, razão pela qual defiro parcialmente o pedido de tutela de urgência recursal, para determinar que a parte ré/recorrida autorize e custeie a continuidade do tratamento nos exatos termos prescritos pela médica assistente, com os profissionais que a acompanham fora da rede credenciada, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária que fixo em R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Em virtude do provimento do recurso da parte autora, a redundar na reforma da sentença, e verificada a sucumbência mínima da parte autora, condeno a parte ré ao pagamento integral de custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, já considerados os honorários recursais (art. 85, §11, CPC). É como voto. Natal, data da sessão. Juiz Convocado Eduardo Pinheiro Relator 3 Natal/RN, 5 de Agosto de 2024.