Procedimento Comum Cível 0820228-65.2020.8.20.5001 - TJRN

Procedimento Comum Cível 0820228-65.2020.8.20.5001 - TJRN | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO Apelante: A. B. S. D. S. repres. p/ M. V. T. S. Advogado: Helaine Ferreira Arantes (OAB/RN 1476-A) Apelado: Hap Vida Assistência Médica LTDA Advogado: Nelson Wilians Fratoni Rodrigues (OAB/RN Nº 725-A) Relator: Desembargador Cornélio Alves DECISÃO Apelação Cível interposta por A. B. S. D. S., representada por M. V. T. S., em face da sentença da 9ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos Ação de Obrigação de Fazer nº 0820228-65.2020.8.20.5001, por si movida em desfavor da Hap Vida Assistência Médica LTDA, foi prolatada nos seguintes termos: Isso posto, fiel aos delineamentos traçados na motivação, JULGO IMPROCEDENTE os pedidos autorais, situação que enseja a revogação da tutela concedida pelo eg. TJRN, em sede de agravo de instrumento (Id 65543915). Em razão da sucumbência, condeno a demandante em honorários advocatícios e custas processuais, com fulcro no art. 82, §2º c/c art. 85, caput e §2º, do CPC. Fixo o percentual da sucumbência em 10% sobre o valor total da causa, a ser atualizado pelo ENCOGE desde a data da propositura da ação. Contudo, por causa da gratuidade judiciária concedida, fica suspensa a exigibilidade das verbas honorárias e custas no prazo e forma do art. 98, §3º do CPC. Irresignada, a insurgente persegue reforma do édito judicial a quo. Em suas razões (Id 23975598), defende que: i) “O protocolo PEDIASUIT é um tratamento intensivo, uma abordagem holística para tratamento de indivíduos com distúrbios neurológicos, atraso no desenvolvimento, lesões traumáticas cerebrais, autismo e outras condições que afetam as funções motoras e funções cognitivas de uma criança”; ii) “A intervenção necessária para que a habilitação/reabilitação não seja prejudicada é a utilização dos materiais e equipamentos terapêuticos, que por sua vez são extensões das terapias, sendo imprescindíveis para a reabilitação global d a paciente, prevenindo, minimizando, estabilizando, e podendo até reverter deformidades”; e iii) “não basta anexar comprovante de agendamento, o que se requer é a reabilitação eficaz, com todos os métodos prescritos pelo médico, haja vista que, cumpre rememorar que cabe somente ao médico que acompanha a menor prescrever o tratamento correto”. Cita julgados que avalia subsidiar a sua argumentação, pugnando pelo conhecimento e provimento do recurso para declaração de total procedência dos pleitos da inaugural. Devidamente intimada, a recorrida deixou transcorrer o prazo para oferta das contrarrazões (Id 23975612), mas peticionou ao Id 23975609 asseverando que a demanda perdeu o objeto. Com vista dos autos, o 17° Procurador de Justiça opinou pelo conhecimento e provimento do recurso (Id 24128602). Despacho desta Relatoria ao Id 24128602, determinando a intimação da apelante para se manifestar sobre a “alegação de perda do objeto suscitada ao Id 23975609”. Resposta da recorrente ao Id 24336967, concordando com a alegação da HAPVIDA e requerendo a condenação da recorrida em honorários, nos termos do §10º, do art. 85, do CPC. É a síntese do essencial. Decido. Consoante relatado, a Hap Vida Assistência Médica LTDA defendeu ao Id 23975609 a perda do objeto da presente demanda em virtude do cancelamento do plano de saúde coletivo ao qual estava vinculado a promovente, tendo a apelante concordado com a aludida tese (Id 24336967). Neste sentido, é notório que o presente recurso perdeu o objeto, de forma superveniente, encontrando-se prejudicado, em face da extinção das circunstâncias processuais que fundamentaram sua interposição. Desta forma, vê-se que se tornou totalmente inócuo o julgamento de mérito deste Apelo, impondo-se invocar o art. 932, III do Novo Código de Processo Civil, in verbis: Art. 932. Incumbe ao relator: (...) III - não conhecer de recurso inadmissível, prejudicado ou que não tenha impugnado especificamente os fundamentos da decisão recorrida; Comentando o assunto, Nelson Nery Júnior e Rosa Maria de Andrade Nery (in JUNIOR, Nelson Nery. Código de Processo Civil Comentado. 14ª. ed. rev. São Paulo: Ed. Revista dos Tribunais, 2015. p. 1197) conceituam o recurso prejudicado como sendo: "Recurso prejudicado. É aquele que perdeu seu objeto. Ocorrendo a perda do objeto, há falta superveniente de interesse recursal, impondo-se o não conhecimento do recurso por ausência de requisito de admissibilidade. Assim, ao relator cabe julgar inadmissível o recurso por falta de interesse, ou seja, julgá-lo prejudicado." No mesmo pórtico, o seguinte julgado do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DE FAMÍLIA E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE DISSOLUÇÃO DE UNIÃO ESTÁVEL CUMULADA COM REGULAMENTAÇÃO DE GUARDA. FIXAÇÃO DE ALIMENTOS. HOMOLOGAÇÃO DE ACORDO PELO JUÍZO A QUO SUPERVENIENTE À INTERPOSIÇÃO DA INCONFORMIDADE. TRANSAÇÃO QUE REFORMA AS DISPOSIÇÕES DA DECISÃO AGRAVADA. JULGAMENTO DO RECURSO PREJUDICADO DIANTE DA PERDA DO OBJETO. DECISÃO DA RELATORA FUNDAMENTADA NO INCISO III DO ART. 932 DO CPC. AGRAVO DE INSTRUMENTO NÃO CONHECIDO. (Agravo de Instrumento, Nº 70081609018, Sétima Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Sandra Brisolara Medeiros, Julgado em: 29-07-2019). (destaques acrescidos) Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Cornélio Alves na Câmara Cível Apelação Cível nº 0820228-65.2020.8.20.5001 Ante o exposto, por falta superveniente de interesse recursal, nega-se seguimento à Apelação Cível, nos termos do art. 932, III, do CPC. Restam mantido os honorários advocatícios de sucumbência na forma do que restou arbitrado na origem, eis que não há como imputar à operadora do plano de saúde a responsabilidade pelo cancelamento do plano de saúde ao qual estava vinculada a recorrente. À Secretaria Judiciária para que, após a preclusão temporal, proceda com a baixa da distribuição. Natal, data do registro eletrônico. Desembargador CORNÉLIO ALVES Relator

23/04/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA Processo: 0820228-65.2020.8.20.5001. AUTOR: A. B. S. D. S. REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. SENTENÇA Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 9ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Vistos etc. Autos conclusos em 24/03/2023 (em cumprimento ao art. 1º da Portaria nº 01/2022-9VC). Cuida-se de Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por A. B. S. D. S., menor impúbere representada por sua genitora, em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., todas as partes qualificadas na inaugural. Noticia-se que a parte autora, diagnosticada com Microcefalia (CID 10 Q02) e Paralisia Cerebral (CID 10 G80.9), faz necessidade de acompanhamento e tratamento médico com equipe multiprofissional, por tempo indeterminado, incluindo Fisioterapia Motora Intensiva; Terapia Ocupacional; Fonoaudiologia; Fisioterapia pelo método PediaSuit; Órteses; Próteses; Cadeira de Rodas adaptada; Cadeira de banho adaptada; Parapodium; Cadeira de carro MSP; Colete e Calça de retificação postural e Posicionador adaptado. Relata-se que a operadora de saúde ré se nega a autorizar o tratamento de Fisioterapia Neuromotora pelo método PediaSuit, sob a justificativa de não constarem expressamente no rol de procedimentos da ANS; de Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia pela necessidade de cumprimento de prazo de carência; e equipamentos e materiais terapêuticos alegando ausência de cobertura contratual. Ajuizou-se a presente ação pleiteando, preliminarmente, pela concessão de tutela de urgência determinando a cobertura do tratamento de forma integral, conforme laudo e prescrição médica. No mérito, requer a confirmação dos efeitos da tutela e a condenação do réu ao pagamento de custas e honorários sucumbenciais. A inicial acompanha procuração e documentos. Despacho inicial (Id 56770964) determinou a intimação da parte demandada. Manifestação do réu sob o Id 57488535, sustentando que o plano de saúde vem oferecendo todo o tratamento contratualmente previsto à autora com os profissionais credenciados e devidamente habilitados. Impugnação à manifestação sob Id 57735228. Decisão de Id 57560661 concedeu a gratuidade da justiça em favor da autora e indeferiu a tutela de urgência pretendida. Certidão informando a concessão de efeito ativo ao agravo de instrumento interposto pela demandante, determinando que a operadora custeie o tratamento pleiteado (Id 59242016). Petição de Id 63313088 informando o descumprimento da decisão obtida em segundo grau, requerendo requer a penhora de valores para o custeio dos equipamentos terapêuticos. Na contestação Id 64555780, argumenta-se o exercício regular do direito em decorrência da Lei 9.656/1998 e da normativa da Agência Reguladora. Réplica e reiteração do pedido de cumprimento de tutela Id 65365430. Resultado do julgamento do agravo de instrumento, parcialmente provido, para que o plano de saúde providencie as terapias prescritas pela equipe médica e forneça colete, calça de retificação postural e posicionador adaptado, em consonância com a indicação do profissional de saúde (Id 65543915). Decisão de Id 65576356 deferiu a penhora on-line do valor de R$ 47.400,00 (quarenta e sete mil e quatrocentos reais). Seguiu-se manifestação e pedido de reconsideração do bloqueio (Id 66790696). O decisório de Id 66975076 indeferiu o pedido de reconsideração. Comprovante de levantamento da quantia no Id. 67534240. Julgamento convertido em diligência para oferecimento de parecer ministerial, acostado, posteriormente, ao Id 96813621. É o que interessa relatar. DECISÃO: Ausente a necessidade de produção de provas em audiência, cumpre proceder ao julgamento antecipado da lide, ex vi do permissivo contido no artigo 355, incisos I do referido código processual. Inicialmente, é imperioso registrar que a relação discutida nos autos tem caráter essencialmente consumerista. À luz do entendimento do Superior Tribunal de Justiça esboçado na súmula nº 608, os contratos de plano de saúde de caráter individual têm natureza consumerista, aplicando-se-lhes o Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido, a natureza do contrato firmado entre as partes é evidente pelos documentos juntados pela ré no Id 64555781 e pela autora no Id 56738799, realçando-se, à vista das normas de ordem pública e interesse social consagradas no CDC a vulnerabilidade da parte consumidora diante do potencial de produção probatória da parte demandada e a interpretação do contrato voltada ao equilíbrio entre as partes. Com efeito, tem-se que a relação negocial ajuizada é nitidamente demonstrada pelos documentos supra referenciados, indiciada ainda pelas negativas de Id 56738795. Aliás, não se constitui fato controverso, pois a ré confirma e admite os termos da contratação. Quanto à condição de saúde do suplicante, os documentos encartados em Id 56738797, não impugnados pelo réu, são suficientes à comprovação do alegado, porquanto a demandante sofre de Microcefalia (CID 10 Q02) e Paralisia Cerebral (CID 10 G80.9), cujo tratamento para mitigação dos efeitos demanda abordagem multidisciplinar. Adiante, pelo confronto das afirmações em inicial com os argumentos defensivos, nota-se que o ponto de controvérsia é averiguar se o demandado teria o dever de fornecer o tratamento prescrito pelo médico assistente, consistente em: i) Fisioterapia Motora Intensiva; ii) Terapia Ocupacional; iii) Fonoaudiologia; iv) Fisioterapia pelo método PediaSuit; v) Órteses; vi) Próteses; vii) Cadeira de Rodas adaptada; viii) Cadeira de banho adaptada; ix) Parapodium; x) Cadeira de carro MSP; xi) Colete e Calça de retificação postural e Posicionador adaptado. Nesse quadro, analisando-se detidamente a tese defensiva, percebe-se que a requerida não questiona a existência do problema de saúde da requerente, mas argumenta que à luz da normativa da Agência Reguladora não seria obrigada à concessão dos equipamentos pretendidos. Outrossim, no que se relaciona às terapias pleiteadas, alega que a demandante não havia cumprido o prazo de carência contratual. Assim sendo, a análise meritória demanda três capítulos distintos, referentes à obrigatoriedade de cobertura da fisioterapia pelo método PediaSuit; o custeio dos equipamentos terapêuticos; e a legalidade da negativa das terapias pleiteadas por ausência do cumprimento do prazo de carência. DA COBERTURA DE TERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT A parte autora requer que o plano de saúde custeie fisioterapia multidisciplinar pelo método PediaSuit (Id 56738794, pág. 2), tendo em vista apresentar atraso no desenvolvimento neuropsicomotor. Sobre o tema, o referenciado método compreende protocolo de terapia intensiva que visa o fortalecimento muscular, prescrita para pacientes com sintomas neurológicos que apresentam déficits motores. Para tanto, emprega o uso de traje ortopédico, composto por “capacete, colete, shorts, joelheiras e sapatos, interligados com cordas elásticas, oferece resistência ao movimento”, de acordo com a Nota Técnica 68349, de 16/03/2022, emitida pelo e-NatJus - CNJ. Além disso, consoante o aludido parecer técnico, “os programas de terapia neuromotora intensiva com veste focam no desenvolvimento motor, fortalecimento muscular, resistência, flexibilidade, coordenação motora e equilíbrio, baseando-se em três princípios: (i) o efeito da roupa, gerando carga/tensão resistiva aplicada à musculatura (fortalecimento muscular), aumentando a propriocepção e o realinhamento biomecânico; (ii) o treino fisioterápico intensivo em habilidades motoras (exercícios com duração prolongada e sessões diárias durante um período de algumas semanas) e (iii) a participação motora ativa do paciente”. O cerne da questão, no entanto, concentra-se no fato – incontroverso – de que a terapia vindicada não está contemplada no Rol da ANS, cuja natureza, taxativa ou exemplificativa, é objeto de debate nos autos. A referida disputa encontrava amplo espaço para divergência jurisprudencial em todos os âmbitos do Poder Judiciário, o que também refletia nos julgados proferidos pelo C. Superior Tribunal de Justiça. Assim, a E. Seção do E. Tribunal Superior, fixou teses sobre a matéria, indicando que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo. Veja-se: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - AUTOGESTÃO - NEGATIVA DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA - ROL DA ANS - DELIBERAÇÃO UNIPESSOAL QUE DEU PARCIAL PROVIMENTO À INSURGÊNCIA PARA DETERMINAR O RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM PARA NOVO JULGAMENTO DA CONTROVÉRSIA À LUZ DA DECISÃO EXARADA NOS ERESP 1.886.929/SP E ERESP 1.889.704/SP - INSURGÊNCIA DA AGRAVANTE. 1. A Segunda Seção, em recente julgamento (EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP) fixou as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia deste jaez: 1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 2. Na presente hipótese, as instâncias ordinárias se limitaram a afirmar que o rol da ANS seria meramente exemplificativo, concluindo pela abusividade da recusa de cobertura, sem observar a efetiva necessidade do procedimento não previsto. Não houve debate acerca de elementos concretos que possam justificar, ou não, a cobertura do procedimento não previsto no rol mínimo de cobertura, mostrando-se necessário o retorno do feito à primeira instância, para novo julgamento da controvérsia à luz da orientação jurisprudencial supracitada. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt nos EAREsp n. 1.328.686/DF, relator Ministro Marco Buzzi, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 2/12/2022). Nesse sentido, tal como acima mencionado, a Lei dos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde (Lei nº 9.656 /98) sofreu alterações com o advento da Lei nº 14.454 de 21 de setembro de 2022, que acresceu o §13º, preconizando que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não estejam previstos no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que (i) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; e (ii) existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Na espécie, verifica-se que o argumento do plano demandado se baseia na ausência de previsão da terapia no rol de procedimentos básicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Aduzindo, em suas razões, que a imposição de custeio de procedimento ou medicamento que não possui cobertura gera insegurança jurídica, aumento da sinistralidade e desequilíbrio atuarial. A respeito do tema, a Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica (SBOP), em parecer publicado em 05/2021, concluiu pela escassez de estudos na literatura que atestem a eficácia do método, enfatizando que “a grande maioria são de baixo valor científico, constituindo-se de relatos de caso ou abrangendo poucos pacientes, curto seguimento ou falta de uniformidade dos pacientes estudados” (disponível em: https://www.sbop.org.br/noticia/1119/noticias. Acesso em: 30 nov. 2023). Na mesma linha de entendimento, o Conselho Federal de Medicina (CFM), através do Parecer Nº 14/2018, constatou a falta de parâmetros que atestem a superioridade do método fisioterápico em relação ao tradicional, incluídas contraindicações tais como “escoliose grave, subluxação do quadril, espasticidade com contraturas ou outras deformidades associadas nos joelhos e pés, epilepsia, distrofias musculares, e distúrbios cardíacos” (disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/arquivos/pareceres/BR/2018/14_2018.pdf. Acesso em: 30 nov. 2023). Finalmente, o Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NAT-Jus) vem, constantemente, emitindo pareceres desfavoráveis ao protocolo PediaSuit, concluindo, em todos os casos, pela ausência de evidências robustas da eficácia da terapia, a exemplo das Notas Técnicas 9666, 68349 e 92850, emitidas respectivamente em 10/08/2020, 16/03/2022 e 30/08/2022. Reafirmando essa linha interpretativa, as egs. Terceira e Quarta Turmas do STJ vem reiteradamente decidindo: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E CONSUMIDOR. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM DEFICIÊNCIA DE PIRUVATO DESIDROGENASE E HIDROCEFALIA. TRATAMENTO PELO MÉTODO THERASUIT. CARÁTER EXPERIMENTAL. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. TERAPÊUTICA MULTIDISCIPLINAR. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECUSA ABUSIVA. EXCLUSÃO DA COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO. 1. "O Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes" (AgInt no AREsp 1.960.488/GO, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022). 2. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de número ilimitado de sessões para tratamento multidisciplinar com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, independentemente do método indicado pelo médico assistente (RN-ANS nº 541/2022). 3. No caso, o Tribunal a quo consignou expressamente ser incontroversa a necessidade de a paciente ser submetida ao tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, mostra-se abusiva. 4. Consoante a jurisprudência do STJ, "havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais" (AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe de 13/3/2020). 5. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo exame, conhecer do agravo para dar parcial provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.071.726/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/10/2023, DJe de 20/10/2023). AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO. METÓDO PEDIASUIT. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. INEXISTÊNCIA. OUTRAS TERAPIAS. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. MATÉRIA DE PROVA. RETORNO DOS AUTOS. 1. A Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit, seja por serem considerados experimentais, seja por demandarem órteses não ligadas a ato cirúrgico (artigo 10, I e VII, da Lei nº 9.656/1998). Precedentes. 2. No julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedentes. 3. Constatada a ausência de elementos incontroversos nos autos que demonstrem, nesta instância especial, que os tratamentos assistenciais indicados estão enquadrados nos critérios de superação da taxatividade, impõe-se o retorno do feito ao tribunal de origem para que, com base nos fatos e nas provas da causa, a apelação seja julgada conforme os parâmetros elaborados pela Segunda Seção. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.128.830/GO, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023). Nessa perspectiva, não obstante o reconhecimento da validade e autonomia da recomendação do médico assistente da autora, não é possível atribuir ao plano de saúde o ônus de custear tratamento fisioterápico que carece de eficácia comprovada, eis que ausente o pré-requisito previsto no art. 10, § 13º, I da Lei 9.656/98, supracitado. DO CUSTEIO DE EQUIPAMENTOS TERAPÊUTICOS Pleiteia-se o custeio de equipamentos como cadeira de rodas adaptada; cadeira de banho adaptada; parapodium; cadeira de carro MSP; colete e calça de retificação postural e posicionador adaptado (Id 56738794, pág. 1). Em referência ao fornecimento de órteses e próteses pelo prestador de serviços de saúde suplementar, igual sorte padece o requerimento. Com efeito, o art. 10 da Lei 9.656/1998, alterada pela Medida Provisória nº 2.177-44 de 2001, enumera alguns itens ou procedimentos que não são de cobertura obrigatória pelos planos. Atente-se que a não obrigatoriedade não significa “proibição”, existindo no campo da liberalidade do plano de saúde, especialmente na ora de oferecer a contratação, permitindo-se a cobertura excepcional. Acerca do tema, o inciso VII do dispositivo em testilha tem a seguinte redação: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (...) À vista disso, malgrado a incidência do Código de Defesa do Consumidor nos contratos como o ajuizado, tem-se que a dicção legal, para além de ser bem específica, visa manter um equilíbrio contratual mínimo que permita a sua operacionalidade. A especificidade da lei quanto a próteses e órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico não pode ser ignorada, sob pena de indevida e mal justificada interferência do Poder Judiciário no âmbito da administração de bens e recursos das empresas. Dessa forma, evidencia-se, por certo, que o negócio vigente entre autora e réu não traz qualquer cláusula que fomente exceção à essa regra legal, não restando, portanto, obrigação ao fornecimento dos equipamentos requeridos. Efetivamente, sobre o assunto, o C. STJ exarou precedentes nesse sentido, senão vejamos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA. COBERTURA DE MEIA ANTIEMBÓLICA E PERNEIRA. ÓRTESES E PRÓTESES. AUSÊNCIA DE VINCULAÇÃO AO ATO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. POSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL AFASTADO. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico ou sem fins reparadores. Precedentes. 2. No caso, a meia antiembólica e a perneira não estão ligadas ao ato cirúrgico, e, portanto, não são objeto de cobertura obrigatória do plano de saúde. 3. Consoante o entendimento desta Corte, "havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais" (AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe de 13.3.2020). 4. Agravo interno provido para, em nova análise, dar provimento ao recurso especial. (AgInt no REsp n. 1.889.471/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 5/10/2023). CIVIL. PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PRÓTESE AUDITIVA. COBERTURA. DISPOSITIVO MÉDICO NÃO IMPLANTÁVEL. EXCLUSÃO ASSISTENCIAL. LEGALIDADE. PRECEDENTES. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. É assente nesta Corte Superior o entendimento segundo o qual é nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais, desde que diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. Precedentes. Caso dos autos em que a prótese auditiva não se vincula a nenhum ato cirúrgico. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AgInt no REsp 1854853/MA, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/10/2020, DJe 29/10/2020). AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE COBRANÇA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PRÓTESE AUDITIVA. COBERTURA. DISPOSITIVO MÉDICO NÃO IMPLANTÁVEL. EXCLUSÃO DE COBERTURA. LEGALIDADE. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este julgament o ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Conforme a jurisprudência desta Corte Superior, é nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais, desde que diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. Todavia, esse entendimento não se aplica ao fornecimento de prótese auditiva, porque desvinculada da realização de ato cirúrgico. Precedentes. 3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no AgInt no REsp 1919376/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021). Diante de tais ilações, é de se coligir pela inexistência de obrigação da ré em suprir os materiais pretendidos, uma vez que não há ligação com intervenções cirúrgicas necessárias, tampouco se referem a terapia e tratamentos obrigatórios e autorizados. Ao contrário, são de utilização no dia a dia da paciente e, por isso mesmo, a recusa administrativa se insere no exercício regular do direito do réu. DO ESCOAMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA Finalmente, a parte autora sustenta ter sofrido negativa de cobertura para os procedimentos de terapia ocupacional e fonoaudiologia, sob a justificativa de existência de prazo de carência a cumprir (Id 56738795, pág. 6). Em sede de defesa (Id 64555780, pág. 4), por sua vez, o demandado relata que, uma vez escoado o período de carência contratualmente previsto, as terapias solicitadas foram devidamente agendadas para realização (Id 64555793), fato não controvertido pela autora. Neste cenário, tendo em vista o cumprimento voluntário da obrigação, é certo que ocorreu, na espécie, a perda superveniente do objeto, uma vez que a parte peticionante não carece mais da intervenção do Poder Judiciário para ver sua pretensão cumprida, configurada, portanto, a ausência de interesse processual. Por fim, registre-se que todos os argumentos deduzidos pelas partes e que poderiam infirmar esta sentença, ou seja, alterar a conclusão ora alcançada, foram enfrentados, tal como exige o artigo 489, §1º, inciso IV, do Código de Processo Civil. Isso posto, fiel aos delineamentos traçados na motivação, JULGO IMPROCEDENTE os pedidos autorais, situação que enseja a revogação da tutela concedida pelo eg. TJRN, em sede de agravo de instrumento (Id 65543915). Em razão da sucumbência, condeno a demandante em honorários advocatícios e custas processuais, com fulcro no art. 82, §2º c/c art. 85, caput e §2º, do CPC. Fixo o percentual da sucumbência em 10% sobre o valor total da causa, a ser atualizado pelo ENCOGE desde a data da propositura da ação. Contudo, por causa da gratuidade judiciária concedida, fica suspensa a exigibilidade das verbas honorárias e custas no prazo e forma do art. 98, §3º do CPC. Tendo em vista a regra do art. 1.010, §3º, pela qual o juízo de admissibilidade da apelação fica a cargo do Tribunal ad quem, em caso de recurso de qualquer das partes, intime-se a parte adversa por meio de ato ordinatório para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias (art. 1.010, §1º, do CPC). Após esse prazo, em caso de recurso adesivo, já se proceda a intimação da parte apelante para fins de razões contrárias (art. 1.010, §2º, CPC), assinalando-se o prazo legal de 15 (quinze) dias. Tudo independente de nova conclusão. Por fim, em caso de recurso, após o transcurso dos prazos acima, que sejam os autos remetidos ao Egrégio Tribunal de Justiça com as cautelas legais e homenagens de estilo. Transitado em julgado, arquivem-se os autos com baixa na distribuição. Publique-se, registre-se, intime-se e cumpra-se. NATAL/RN, (data e hora do sistema). PATRICIO JORGE LOBO VIEIRA Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

13/12/2023, 00:00

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Partes do Processo(8)

Advogados / Representantes(6)

Arquivado Definitivamente

Expedição de Certidão.

Expedição de Intimação.

Expedição de Intimação.

Expedição de Intimação.

Expedição de Intimação.

Expedição de Intimação.

Expedição de Intimação.

Determinado o arquivamento

Juntada de certidão

Conclusos para despacho

Processo Reativado

Juntada de Petição de petição

Publicado Intimação em 14/12/2023.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 13/12/2023

Todas as movimentações(122)

legal

Todos os documentos(32)