Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0827647-10.2023.8.20.5106 Polo ativo E. P. S. Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO DE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. RESPONSABILIDADE CIVIL. APELO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO E APELO DO RÉU CONHECIDO E DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelações interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais, condenando o plano de saúde ao reembolso de despesas médicas, limitadas ao valor da tabela do plano, e afastando a indenização por danos morais. II. Questão em discussão 2. Verificar a obrigação de reembolso integral dos valores pagos pelo tratamento fora da rede credenciada e a configuração de danos morais pela negativa de cobertura do plano de saúde. III. Razões de decidir 3. A relação jurídica entre as partes caracteriza-se como de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ). 4. A negativa de cobertura pelo plano de saúde fundamentada no rol da ANS é abusiva, sendo este meramente exemplificativo, especialmente em casos que envolvam o direito à saúde e à vida. 5. Reconhecida a obrigação de reembolso integral dos valores pagos pela parte autora devido à ausência de prestadores habilitados na rede credenciada. 6. Configurado o dano moral in re ipsa pela negativa de cobertura, arbitrando-se a indenização em R$ 5.000,00, com observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 7. Reformada a sentença para redistribuir os ônus sucumbenciais, modificando a base de cálculo dos honorários advocatícios para incidir sobre o proveito econômico obtido, correspondente ao valor do tratamento durante doze meses e ao quantum indenizatório por danos morais. IV. Dispositivo e tese 8. Apelo do autor conhecido e provido. Apelo do réu conhecido e desprovido. Tese de julgamento: “A negativa de cobertura de tratamento para transtorno do espectro autista pela operadora de plano de saúde, sob o fundamento de exclusão do rol da ANS, configura abuso, sendo devido o reembolso integral das despesas e a indenização por danos morais.” __________ Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 6º, incisos I, III e IV; L. nº. 9.656/1998, art. 12, inciso II; CPC, art. 85, §2º, §11. Julgados relevantes citados: STJ, Tema 106; STJ, REsp 1.860.459/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, DJe 21/09/2021; STJ, REsp 1.732.097/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, DJe 29/06/2019; STJ, Súmula 469; TJRN, AC nº 0807674-14.2022.8.20.5001, Gab. Des. Cornélio Alves, j. 10/04/2023. ACÓRDÃO A Primeira Câmara Cível, nos termos do Art. 942 do CPC, à unanimidade de votos, em parcial harmonia com o parecer ministerial, conheceu dos apelos, para, no mérito, julgar desprovido o apelo do réu e provido o apelo do autor, nos termos do voto do Relator. RELATÓRIO
Trata-se de Apelações Cíveis interpostas em face de sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN, de Id 27148339, que em sede de Ação de Obrigação de Fazer promovida por E. P. S. em desfavor da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, julga parcialmente procedente o pleito inicial “para DETERMINAR que a promovida proceda com os reembolsos das despesas médicas feitas pela parte autora, relativas ao seu tratamento, desde que apresentados os devidos comprovantes, no limite do que determina a tabela do plano de saúde, em respeito ao princípio do “pacta sunt servanda”, sem limitação da quantidade de sessões.” No mesmo dispositivo, julga improcedente o pedido de danos morais, reconhecendo a sucumbência recíproca em iguais proporções, fixando os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa. Em suas razões de Id 27148343, a HAPVIDA alega que não negou o fornecimento das terapias multidisciplinares necessárias para o desenvolvimento do usuário. Defende que possui rede credenciada apta a realizar as terapias, multidisciplinares prescritas pelo médico assistente, contudo, a parte autora opta por realizar o tratamento de forma particular em clínicas não credenciadas a operadora de plano de saúde. Discorre acerca dos métodos e abordagens a serem utilizados nas terapias, não se tratando de uma escolha exclusiva do médico assistente, conforme orientações emanadas pela ANS. Defende possuir profissionais capacitados para atender a parte autora, não tendo ocorrido em nenhum momento negativa de atendimento médico. Aponta a ausência de obrigatoriedade no fornecimento de tratamento com psicopedagogo. Destaca a taxatividade do Rol da ANS quanto aos procedimentos acobertados. Ressalta a impossibilidade de restituição ou reembolso de tratamento médico realizado de forma particular, quando existente rede credenciada. Por fim, requer o conhecimento e o provimento do apelo para julgar improcedente o pleito inicial. Nas razões recursais de Id 27148348, a parte autora defende a ocorrência dos danos morais no caso dos autos. Explica que a negativa de atendimento adequado culminou no atraso do seu desenvolvimento, o que enseja os danos morais, não se tratando de exercício regular de direito. Registra que a restituição não deve se limitar ao valor de tabela praticada pelo plano de saúde, uma vez que incontroversa a ausência de prestador de serviço por parte da operadora demandada. Conclui pugnando pelo conhecimento e provimento do recurso, para reformar a sentença, afastando a limitação do valor do reembolso, reconhecendo a ocorrência dos danos morais e fixando sua condenação, e para alterar a base de cálculos estabelecida para fixação dos honorários sucumbenciais da sua base de cálculo para o valor correspondente a 12 (doze) meses de tratamento. Nas contrarrazões de Id 27148351 ao recurso do réu, a parte demandante diz que o plano de saúde não possui profissionais aptos a realizar o tratamento adequado do autor. Expõe que no caso dos autos a negativa de atendimento deu-se em razão da limitação da carga horária do tratamento. Registra que o ajuizamento da presente demanda deu-se por descumprimento por parte da operadora de plano de saúde da carga horária recomendada pelo profissional médico que lhe assiste. Apresenta que restou demonstrado nos autos que a operadora demandada não dispõe de rede credenciada suficiente ou apta para atender ao autor. Pontua a obrigatoriedade do plano de saúde em fornecer psicopedagogo, nos termos da Resolução Normativa nº. 539 da ANS. Discorre acerca da taxatividade mitigada do rol de procedimentos da ANS. Ressalta que o atendimento de forma partilhar deu-se em razão das reiteradas negativas de atendimento por parte da operadora de plano de saúde demandada. Promove o prequestionamento do seguintes dispositivos normativos: apresentada: Lei 14.454/2022 (Arts. 1º, 2º e 3º modificando o art. 10, § 13, I, da Lei 9.656/98), art. 12 da lei 9.656/1998, Lei 12.764/2012 (Art. 3º e seguintes), Resolução Normativa da ANS nº. 539/2022, Arts. 1º, 5º, 6º, 170 e 199 da Constituição Federal, Decreto nº. 99.710/1990, Decreto nº. 6.949/2009, arts. 4º, 7º, 18, § 6º, III, 24, 46, 47 e 51, IV, § 1º, II da Lei 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor), art. 3º e 4º do Estatuto da Criança e do Adolescente, bem como arts. 187, 421 e 422 do Código Civil e demais legislações discutidas no apelo”. Por fim, requer o desprovimento do recurso do requerido. A parte demandada deixa de apresentar contrarrazões, conforme certidão de Id 27148352. A 17ª Procuradoria de Justiça, em parecer de Id 27382342, opina pelo conhecimento dos recursos e pelo desprovimento do apelo da operadora demandada e parcial provimento do apelo da parte autora (Id 26877626). É o relatório. VOTO Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço dos apelos, passando a análise conjunta. Cinge-se o mérito recursal em perquirir sobre o acerto da sentença que julga parcialmente procedente o pleito inicial para condenar o plano de saúde ao reembolso de todos os valores custeados pela autora fora da rede credenciada, limitando-se ao valor da tabela do plano de saúde, afastando o pedido de indenização por dano moral. Preambularmente, cumpre destacar que ao presente caso se aplicam as normas do Código de Defesa do Consumidor, posto que a relação jurídico-material estabelecida entre as partes litigantes é dotada de caráter de consumo, pois a parte ré figura como fornecedora de serviços atinentes à assistência à saúde, ao passo que a parte autora se mostra como destinatária final deles. Ademais, o Superior Tribunal de Justiça tem o seguinte entendimento sumulado: “Súmula 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Desta forma, resta demonstrada a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso em questão. In casu, constata-se que a parte autora foi diagnosticada com autismo (CID10: F-84 / CID 11 – 6A02 / DSMS – 299.00), tendo o profissional médico que o acompanha prescrito tratamento multidisciplinar, conforme laudo médico de Id 27148269 - Pág. 1. Contudo, caso a operadora de plano de saúde não forneça o tratamento médico em sua integralidade através da sua rede credenciada, deve o atendimento na rede particular ser suportado em sua integralidade, com o reembolso integral dos valores pagos pela Operadora de Plano de Saúde, a fim de garantir o pleno desenvolvimento da criança, de modo que configurada a negativa, por ausência de prestadores aptos pela rede credenciada. Destaque-se que este é o entendimento adotado pelo Superior Tribunal de Justiça, in verbis: DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS. REDE NÃO CREDENCIADA. 1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que negou provimento a recurso especial, mantendo acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Paraná que determinou o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada. 2. Ação declaratória de nulidade de cláusula contratual cumulada com pedido de reembolso de honorários médicos, em razão de tratamento de leucemia realizado em hospital não credenciado. 3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, em situações excepcionais. 4. A jurisprudência do STJ admite o reembolso integral em casos excepcionais, como urgência ou ausência de oferta do tratamento na rede credenciada. 5. O Tribunal de origem concluiu que a busca por tratamento fora da rede credenciada não foi mera escolha da paciente, mas devido à falta de informação adequada sobre o credenciamento. 6. A decisão agravada está em consonância com o entendimento do STJ de que, em situações de emergência ou urgência, a operadora deve reembolsar o beneficiário, observando, no mínimo, os preços praticados pelo produto à data do evento. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.904.866/PR, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 28/10/2024, DJe de 30/10/2024.) PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. EXISTÊNCIA DE CONTRADIÇÃO. PECULIARIDADE DO CASO NÃO OBSERVADA. EMBARGOS ACOLHIDOS. 1. Os embargos de declaração têm como objetivo sanar eventual existência de obscuridade, contradição, omissão ou erro material (CPC/2015, art. 1.022). É inadmissível a sua oposição para rediscutir questões tratadas e devidamente fundamentadas na decisão embargada, já que não são cabíveis para provocar novo julgamento da lide. 2. Evidenciadas a urgência do tratamento e a falha na prestação do serviço consistente na omissão da operadora do plano de saúde em indicar estabelecimento, além da indisponibilidade de serviços próprios na rede credenciada, é devido o reembolso integral das despesas feitas pelo segurado. 3. Embargos de declaração acolhidos, com efeitos infringentes, para negar provimento ao recurso especial interposto pela operadora do plano de saúde. (EDcl no AgInt no AREsp n. 2.559.193/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 14/10/2024, DJe de 21/10/2024.) Ademais, é ônus da operadora de plano de saúde comprovar a existência de disponibilidade de atendimento dentro da sua rede credenciadas dos profissionais com as habilitações necessárias para o atendimento médico nos moldes prescritos pelo médico assistente. Por sua vez, nas razões do apelo o plano de saúde se restringe a defender que inexiste obrigação em fornecer o tratamento prescrito pelo médico assistente, alegando, para tanto, que os tratamentos não estão previstos no Rol de Procedimentos da ANS, ou estão excluídos da cobertura contratual em razão de diretrizes de utilização. Compulsando os autos, existe expressa indicação médica a indicar a realização do tratamento vindicado na inicial, não se mostrando legítima a alegação de inexistência de obrigação de cobertura sob o fundamento de que o rol da ANS não contemplaria a hipótese pretendida pelo autor, uma vez que muito embora o STJ, através de sua Segunda Seção, tenha decidido que o Rol da Agência Nacional de Saúde seria taxativo com possibilidade de cobertura de procedimento ali não previsto (EREsp 1886929 e EREsp 1889704), a citada decisão não possui natureza vinculante, razão pela qual permaneço compreendendo que o indigitado Rol é meramente exemplificativo, conforme decisões da Terceira Turma do C. STJ e deste E. TJRN, senão vejamos: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EXPERIMENTAL. ROL ANS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM O ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1973764 SP 2021/0349582-0, Data de Julgamento: 30/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2022) No mesmo sentido, são os julgados desta Corte de Justiça: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE. PARTE AUTORA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO – TEA. ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO ESTARIA COBERTO PELO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO. DECISÃO DA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ NO ÂMBITO DOS ERESP 1886929 E ERESP 1889704 QUE NÃO POSSUI NATUREZA VINCULANTE. ADVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022 QUE ESTABELECE COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO. ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE. CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0850933-75.2022.8.20.5001, Des. Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 17/05/2024, PUBLICADO em 20/05/2024) - Destaques de agora. EMENTA: CONSUMIDOR, RESPONSABILIDADE CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO PORTADOR DE ESPECTRO AUTISTA. APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS REALIZADOS JUNTO ÀS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 608 DO STJ. INSTRUMENTO QUE DEVE SER INTERPRETADO DE FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. INTELIGÊNCIA DO ART. 47 DO CDC. INDICAÇÃO MÉDICA DE ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE POR PROFISSIONAIS DE FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL E COM ABORDAGEM DE ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA – ABA. NÃO AUTORIZAÇÃO SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO NÃO ESTÁ INCLUÍDO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS. ABUSIVIDADE. GARANTIA DE COBERTURA AOS PORTADORES DE TRANSTORNOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO, INCLUINDO O TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, CONSOANTE RESOLUÇÃO N. 539/2022 DA ANS. DEVER DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR TRATAMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS, EM ATENÇÃO AO QUE DISPÕE A LEI N. 14.454/2022. DANO IN RE IPSA CONFIGURADO, QUE PRESCINDE DE DEMONSTRAÇÃO. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. PLEITO DE REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. DESCABIMENTO. MONTANTE FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE E EM ATENÇÃO AOS CASOS ANÁLOGOS APRECIADOS POR ESTA CORTE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0857074-47.2021.8.20.5001, Des. Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 12/10/2024, PUBLICADO em 14/10/2024) - Grifos acrescidos. EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. JULGAMENTO DE PROCEDÊNCIA NA ORIGEM. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. TERAPIA PELO MÉTODO ABA E OUTRAS NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO, PELA OPERADORA DE SAÚDE, SOB A ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. INCIDÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022 DA ANS E DA LEI Nº 14.454/22. AMPLIAÇÃO DAS HIPÓTESES DE TRATAMENTO DAS PESSOAS PORTADORAS DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO. MÉDICO ESPECIALISTA QUE DEVE INDICAR O MÉTODO OU TÉCNICA ADEQUADA. NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DAS TERAPIAS ESSENCIAIS À PLENA RECUPERAÇÃO DO PACIENTE. PRECEDENTES DESTA CORTE E DO STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO QUE DEVE SER FIXADO EM HARMONIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. TEMA REPETITIVO Nº 1076. ORDEM DE VOCAÇÃO PREVISTA NO ART. 85, § 2º, DO CPC/2015. EXISTÊNCIA DE CONDENAÇÃO COM CONTEÚDO ECONÔMICO AFERÍVEL. JURISPRUDÊNCIA DA CORTE SUPERIOR. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. RECURSOS CONHECIDOS. PROVIDO PARCIALMENTE O DA PARTE RÉ E PROVIDO O DA PARTE AUTORA. (APELAÇÃO CÍVEL, 0864129-78.2023.8.20.5001, Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 24/09/2024, PUBLICADO em 24/09/2024) Realces intencionais. Assim, não cabe o obstáculo apresentado pela demandante de que o tratamento não estaria no Rol da ANS, uma vez que deve ser preservada a saúde do beneficiário. Registre-se, ainda, que a ANS, por meio da RN nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. A Resolução, na parte em que interessa para o deslinde da situação posta, expressa que: “Art. 6º (...) (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” Registre-se que a terapia de psicopedagogia, realizada por psicopedagogo ou psicólogo é igualmente obrigatória, nos termos do entendimento já firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, in verbis: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. MUSICOTERAPIA. HIDROTERAPIA. EQUOTERAPIA. PSICOPEDAGOGIA REALIZADA POR PSICÓLOGO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR E REALIZADA POR PROFISSIONAL DE ENSINO. COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA 1. A jurisprudência mais recente desta Corte é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia. 2. "Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente" EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJe de 3/8/2022). 3. "A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino" (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 8/3/2024). Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.122.472/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 28/10/2024, DJe de 30/10/2024.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. SESSÕES DE PSICOPEDAGOGIA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. SÚMULA 83 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Este Tribunal Superior perfilha o entendimento de que a psicopedagogia, por integrar as sessões de psicologia, possui cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de plano de saúde, notadamente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.479.197/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 16/9/2024, DJe de 18/9/2024.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. MUSICOTERAPIA. PSICOPEDAGOGIA. RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO. 1. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 3. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 5. Esta Corte reconhece que a psicopedagogia integra as sessões de psicologia, sendo considerada especialidade da psicologia, conforme dispõe a Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia, não se justificando a exclusão da modalidade do tratamento prescrito. 6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto. (REsp 2.043.003/SP, 3ª Turma, DJe 23/03/2023). 7. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 8. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, ante o reconhecimento de que houve a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito ao recebimento de indenização, visto que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já abalado e com a saúde debilitada. 9. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.560.764/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/9/2024, DJe de 18/9/2024.) Evidente, pois, que o decisum encontra-se em consonância com a normativa da ANS, razão pela qual confirmo a sentença para garantir o tratamento da parte autora, modificando, contudo em relação ao limite a ser reembolsado, entendendo que este deve se dar de forma integral uma vez que não comprovado pela operadora de plano de saúde a existência de rede credenciada apta e disponível para realizar o tratamento do autor, nos moldes prescrito pelo médico assistente. Desta forma, in casu, resta evidenciada a ilegalidade da negativa de autorização do plano de saúde para a realização de exame e tratamento prescrito pelo médico do segurado. É inegável que a negativa da parte demandada configura ato ilícito, o qual deve ser compensado em razão do abalo moral suportado pela parte autora, vez que é pacífico o entendimento jurisprudencial de que configura dano moral na modalidade in re ipsa a negativa injustificada do plano de saúde em cobrir tratamento prescrito por profissional que acompanha o segurado, vejamos: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA ASSISTENCIAL. DANO MORAL IN RE IPSA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. VALOR RAZOÁVEL. EXORBITÂNCIA. INEXISTÊNCIA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 2. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante em relação aos danos decorrentes da recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado. 3. Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no REsp: 1830726 SP 2019/0232481-4, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 25/05/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/06/2020) - Grifos de agora. Configurado o dano moral, resta perquirir acerca do pleito do valor fixado em primeiro grau. Quanto a fixação do valor do dano moral, ainda que não exista imperativo legal para se chegar ao arbitramento da indenização, deve o julgador valer-se de parâmetros que revelem a apreciação das circunstâncias que identifiquem a perfectibilização do dano; a identificação da parte vitimada e do causador do gravame, analisando-se as características pessoais de cada parte; a repercussão social do abalo; a capacidade econômica da parte vitimada e do causador do menoscabo e da possibilidade de composição do agravo em pecúnia. Ainda sobre a fixação do valor da indenização pelos danos morais, Sílvio de Salvo Venosa leciona que “(...) Qualquer indenização não pode ser tão mínima a ponto de nada reparar, nem tão grande a ponto de levar à penúria o ofensor, criando para o estado mais um problema social. Isso é mais perfeitamente válido no dano moral. Não pode igualmente a indenização ser instrumento de enriquecimento sem causa para a vítima; nem ser de tal forma insignificante ao ponto de ser irrelevante ao ofensor, como meio punitivo e educativo, uma vez que a indenização desse jaez tem também essa finalidade” (Direito Civil – Teoria Geral das Obrigações e Teoria Geral dos Contratos, Ed. Atlas, 2004, p. 269). Com efeito, na reparação pelo dano moral, não se busca a composição completa do gravame, mas se intenta operar uma justa compensação pelos prejuízos experimentados pela parte. Além disso, o valor da indenização deve alcançar um montante que não onere em demasia à parte ré, mas que, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte ré quanto a outros procedimentos de igual natureza. Não deve se comportar a indenização pecuniária arbitrada pelo Magistrado, portanto, como uma forma de premiar a parte ofendida. Guarda a prestação reparatória relação íntima com a compensação pelo dano experimentado, sendo este o pressuposto para a sua concessão. Sendo o dano de repercussões vultuosas deve a reparação arbitrada judicialmente ser compatível com a dimensão do dano e apta a compor os prejuízos experimentados pela parte. Por outro lado, havendo circunstâncias que denotem a menor gravidade da ofensa, deve a prestação pecuniária reparatória compatibilizar-se com a menor vultuosidade do dano e ser arbitrada em montante inferior. De acordo com a orientação adotada, os danos morais devem ser arbitrados em obediência aos critérios da razoabilidade, de modo a fazer com que nem os prejuízos morais gerados ao ofendido sejam relegados a segundo plano, nem a conjuntura econômica do ofensor seja exorbitada. Assim, entendo que o quantum indenizatório deve ser fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), devendo incidir correção monetária pelo índice INPC, a contar da publicação do presente acordão (Súmula nº 362 do STJ), e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação. A parte autora discute em seu recurso, ainda, acerca da correta fixação da base de cálculo dos honorários advocatícios. A sentença fixou os honorários advocatícios em 10% sobre o valor da causa. O Código de Processo Civil, em seu art. 85, § 2º, prevê: “Art. 85. A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor. (...) § 2º Os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos: (...).” Em se tratando em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização, onde se discute direito material entre operadora de plano de saúde e seus beneficiários, acerca do alcance da cobertura de procedimentos médico-hospitalares, o Superior Tribunal de Justiça vem se manifestando no sentido de que: “Esta Corte de Justiça tem entendimento no sentido de que ‘O título judicial que transita em julgado com a procedência dos pedidos de natureza cominatória (fornecer a cobertura pleiteada) e de pagar quantia certa (valor arbitrado na compensação dos danos morais) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas condenações. Nessas hipóteses, o montante econômico da obrigação de fazer se expressa pelo valor da cobertura indevidamente negada (REsp 1738737/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/10/2019, DJe 11/10/2019)’”. (STJ - AgInt no REsp: 1891571 SP 2019/0361525-1, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 29/03/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 06/04/2021). Tal precedente restou assim ementado: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. FIXAÇÃO COM BASE NO VALOR DA CONDENAÇÃO. ORDEM DE PREFERÊNCIA DA BASE DE CÁLCULO OBEDECIDA PELA DECISÃO AGRAVADA, CONFORME ART. 85, § 2º DO CPC/2015, E, RESP 1.746.072/PR. PROVEITO ECONÔMICO QUE ENGLOBA A INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E OS CUSTOS DO PROCEDIMENTO MÉDICO. ADEQUAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. 1. Nos termos da jurisprudência firmada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, os honorários devem ser fixados segundo a "seguinte ordem de preferência: (I) primeiro, quando houver condenação, devem ser fixados entre 10% e 20% sobre o montante desta (art. 85, § 2º); (II) segundo, não havendo condenação, serão também fixados entre 10% e 20%, das seguintes bases de cálculo: (II.a) sobre o proveito econômico obtido pelo vencedor (art. 85, § 2º); ou (II.b) não sendo possível mensurar o proveito econômico obtido, sobre o valor atualizado da causa (art. 85, § 2º); por fim, (III) havendo ou não condenação, nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou em que o valor da causa for muito baixo, deverão, só então, ser fixados por apreciação equitativa (art. 85, § 8º)". (REsp 1746072/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Rel. p/ Acórdão Ministro RAUL ARAÚJO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 13/2/2019, DJe 29/3/2019) 2. Esta Corte de Justiça tem entendimento no sentido de que ‘O título judicial que transita em julgado com a procedência dos pedidos de natureza cominatória (fornecer a cobertura pleiteada) e de pagar quantia certa (valor arbitrado na compensação dos danos morais) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas condenações. Nessas hipóteses, o montante econômico da obrigação de fazer se expressa pelo valor da cobertura indevidamente negada’ (REsp 1738737/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/10/2019, DJe 11/10/2019) 2. Agravo interno não provido” (STJ - AgInt no REsp: 1891571 SP 2019/0361525-1, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 29/03/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 06/04/2021). Nestes termos, considerando que o art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil prevê que a sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor, fixados estes sobre o valor da condenação ou do proveito econômico obtido, bem como levando em consideração a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no que se refere à Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização, onde se discute direito material entre operadora de plano de saúde e seus beneficiários, acerca do alcance da cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente, a fixação da verba advocatícia de sucumbência deve recair sobre o valor da condenação, que no caso dos autos, corresponde ao valor da cobertura negada e ao quantum fixado a título de indenização. Desta feita, assiste razão à parte autora, devendo-se incluir na base de cálculo dos honorários sucumbenciais o valor total da obrigação de fazer e da indenização, arbitrando-se como valor do tratamento o correspondente ao período de 12 (doze) meses, conforme requerido pela parte autora. Neste diapasão, válida a transcrição: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. ANÁLISE CONJUNTA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA CONCESSIVA DE TRATAMENTO EM FAVOR DA PARTE AUTORA. IRRESIGNAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE DISPONIBILIDADE POR NÃO SE ENQUADRAR NAS DIRETRIZES DA ANS. NÃO ACATAMENTO. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO DEVIDAMENTE COMPROVADA POR MEIO DE LAUDO MÉDICO. DIREITO À SAÚDE E À VIDA QUE DEVEM PREVALECER. NEGATIVA INJUSTIFICADA. DANO MORAL EVIDENTE. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. REFORMA DA SENTENÇA NESSE PONTO. VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. SENTENÇA QUE ESTABELECEU O PARÂMETRO COM BASE NO VALOR DA CAUSA. NECESSIDADE DE FIXAÇÃO SOBRE O VALOR DO PROVEITO ECONÔMICO OBTIDO QUE ENGLOBA O MONTANTE FIXADO A TÍTULO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E O VALOR DA COBERTURA INDEVIDAMENTE NEGADA. PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DESTA CORTE ESTADUAL. REFORMA DA SENTENÇA TAMBÉM NESTE PONTO. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO DA PARTE DEMANDADA. APELO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0822586-08.2022.8.20.5106, Des. Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 12/10/2024, PUBLICADO em 14/10/2024) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE PARA REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO. ALEGAÇÃO DE QUE NÃO SE ENCONTRA NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. IRRELEVÂNCIA. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DANO MORAL IN RE IPSA. DEVER DE INDENIZAR CARACTERIZADO. VALOR INDENIZATÓRIO QUE DEVE SER FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. VALOR DA CONDENAÇÃO, NOS TERMOS DO ARTIGO 85, § 2º DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. PROVEITO ECONÔMICO QUE ENGLOBA O MONTANTE FIXADO A TÍTULO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E O VALOR DA COBERTURA INDEVIDAMENTE NEGADA. PRECEDENTE DO STJ. REFORMA DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE. APELO DO RÉU CONHECIDO E DESPROVIDO. APELO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO (AC 0832275-08.2019.8.20.5001 – Primeira Câmara Cível do TJRN – Rel. Des. Expedito Ferreira – J. 09.05.2022). Assim, a sentença deve ser reformada para fixar que os honorários advocatícios recaiam sobre o valor do proveito econômico obtido, que no caso dos autos, corresponde ao valor da cobertura negada, que deve corresponder a 12 (doze) meses de tratamento, e ao quantum fixado a título de indenização por danos morais, dando-se provimento ao apelo da parte autora. Com a reforma da sentença, a parte autora passa a ser totalmente vencedora na lide, de forma que os ônus de sucumbência devem recair, em sua totalidade, na parte demandada. Por fim, com fundamento no art. 85, § 11 do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios para 12% (doze por cento), considerando o desprovimento do apelo da parte demandada.
Ante o exposto, em parcial consonância com o parecer ministerial, voto pelo conhecimento e provimento do apelo do autor, reformando a sentença para determinar o reembolso integral dos valores pagos pelo recorrente com as terapias realizadas de forma particular, caso não seja a terapia fornecida por profissionais aptos pela rede credenciada da operadora de plano de saúde, e reconhecer a ocorrência dos danos morais no montante R$ 5.000,00 (cinco mil reais), promovendo a redistribuição do ônus sucumbenciais, a ser suportado integralmente pela parte demandada, e pelo conhecimento e desprovimento do apelo do réu. É como voto. Natal/RN, 13 de Fevereiro de 2025.