Procedimento Comum Cível 0856749-04.2023.8.20.5001 - TJRN

Procedimento Comum Cível 0856749-04.2023.8.20.5001 - TJRN | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO Processo: 0856749-04.2023.8.20.5001. Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 12ª Vara Cível da Comarca de Natal POLO ATIVO: ANA LIDIA ALVES DA COSTA POLO PASSIVO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO Cabe o saneamento do feito. Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c tutela antecipada e danos morais proposta por Ana Lídia Alves Coelho em face de Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, ambos qualificados, alegando, em síntese, que: a) contratou plano de saúde junto a ré e encontra-se adimplente com as suas obrigações; b) possui histórico de perdas ósseas classificadas em grau severo e eminente de fratura do osso mandibular, ocasionando restrição severa e dificuldade na mastigação, dicção, deglutição e dores de intensidade moderada a severa na face, bem como cefaleia e risco de impossibilidade de reabilitação oral e fratura mandibular, CID’s K10.8 (outras dores especificadas dos maxilares); K08.1 (perda de dentes devido a acidente, extração ou a doenças periondatais localizadas) e K080.2 (atrofia di rebordo alveolar sem dentes); c) diante do seu estado clínico, o profissional que lhe assiste apresentou laudo de Id 108155339, indicando que a paciente necessita de cirurgia ortognática para 2x reconstrução parcial da mandíbula com prótese (3020-8114); osteotomia crânio maxilares (3020-8084); osteoplastia de mandíbula (3020-9021); enxerto ósseo (3073-2026) e osteotomias alvéolo-palatinas (3020-8033), mediante o uso dos materiais indicados do laudo retro, inclusive a fabricante de alguns materiais (CPMH) e a justificativa da necessidade dos mesmos; d) apresenta duas negativas da ré (Ids 108155337 e 108155338), que, em suma, utiliza-se da justificativa de similaridade com o procedimento “TUSS” que não possui cobertura obrigatória pelo plano e que os materiais que necessitam de modelagem computacional não estão contemplados pela RN 465/2021. Baseada nos fatos narrados, requereu a concessão de tutela de urgência para que a demandada seja compelida, sob pena de multa diária, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a custear integralmente o tratamento indicado pelo cirurgião assistente no prazo máximo de 05 dias, sem prejuízo de outras medidas necessárias para a efetivação da tutela e os benefícios da justiça gratuita. No mérito, requereu a procedência da ação, confirmando os termos da tutela, bem como indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Requereu ainda o benefício da justiça gratuita e a inversão do ônus da prova. Proferida decisão indeferindo o pedido de tutela antecipada id.110859705. Realizada audiência de conciliação, as partes não transigiram id. 115090601. Intimada, a demandada apresentou contestação (id. 116143834), impugnando os fatos apresentados, requerendo a improcedência da ação. A parte autora deixou decorrer o prazo sem apresentar réplica à contestação. Posteriormente, as partes foram intimadas para dizerem as provas que queriam produzir. A parte demandada sustentou a necessidade da produção de perícia, a fim de demonstrar a ausência de obrigatoriedade em fornecer o procedimento e a parte autora não se manifestou. É o relatório. Decido. Inicialmente, consigna-se a aplicabilidade da legislação consumerista na relação contratual firmada entre a seguradora de saúde e a demandante, consoante o enunciado da Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.". Tendo em vista as inúmeras demandas judiciais que têm como objeto a realização de cirurgias bucomaxilofacial, todas de elevado valor, e ante a controvérsia acerca da necessidade de determinados materiais ou procedimentos, bem como se a operadora de saúde tem ou não responsabilidade de arcar com o procedimento, a hipótese dos autos revela a necessidade de um maior aprofundamento da situação, pelo que entendo a necessidade de saneamento do feito para analisar o pedido de produção de provas. - DOS PONTOS CONTROVERTIDOS Quanto a controvérsia existente nos autos, as questões que merecem esclarecimentos são: 1) Os procedimentos "cirurgia ortognática para 2x reconstrução parcial da mandíbula com prótese (3020-8114); osteotomia crânio maxilares (3020-8084); osteoplastia de mandíbula (3020-9021); enxerto ósseo (3073-2026) e osteotomias alvéolo-palatinas (3020-8033)" constantes no laudo são necessários e pertinentes para o tratamento da parte autora?; 2) Os materiais requeridos, juntamente com a fabricação destes, estão em excesso ou são necessários para o procedimento? 3) O procedimento cirúrgico poderia ser realizado de forma ambulatorial ou é necessário que seja hospitalar? 4) trata-se de procedimento de caráter odontológico ou buco-maxilo-facial? Por conseguinte, a fim de esclarecer os pontos controvertidos ora fixados, passo a analisar o pedido de produção de provas. - DA PRODUÇÃO DE PROVAS A parte demandada requereu a produção de perícia, sustentando a necessidade de demonstrar que o tratamento deve ser realizado em ambiente ambulatorial, não sendo responsabilidade da operadora de saúde arcar com o procedimento, bem como se o procedimento possui caráter odontológico ou buco-maxilo-facial. Considerando os pontos controvertidos fixados nesta oportunidade, reputo imprescindível a realização de perícia, a qual deverá ser realizada por cirurgião bucomaxilofacial, pelo que DEFIRO o pedido da ré em relação ao pleito. Para tanto, nomeio para atuar como perito judicial o Dr. Silvano Santos Pinheiro, CRO-RN: 2503, com endereço profissional na Avenida Campos Sales, n.º 901, Ed. Manhattan Business Office, Sala 1802, Tirol, Natal/RN, 59020-090, Telefone (84) 99915-0087, e-mail [email protected], cujos honorários periciais arbitro em R$ 2.640,00 (dois mil e seiscentos e quarenta reais), que é o valor médio praticado em casos similares, intimando-se o perito para dizer se aceita o encargo. Em caso positivo, intime-se a parte ré (art. 95 do CPC) para efetuar o depósito dos honorários no prazo de 05 (cinco) dias (art. 465, §3º, do CPC), sob pena de preclusão da prova. Intimem-se as partes, por seus advogados, para indicar assistentes técnicos e formular quesitos no prazo de 15 (quinze) dias, podendo, em igual prazo, se for o caso, arguiu a suspeição ou o impedimento do expert. Efetuado o depósito dos honorários, intime-se o perito para realizar a perícia, cabendo-lhe a intimação das partes para comparecer no local na data e hora por ele definidos, devendo fazê-lo com antecedência mínima de 10 (dez) dias de antecedência, ficando ciente que terá o prazo de 30 (trinta) dias para elaborar e apresentar em juízo o laudo pericial. Após a entrega do laudo, intimem-se as partes, por seus advogados, para se manifestar sobre o laudo no prazo comum de 15 (quinze) dias (art. 477, §1º do CPC). Decorrido o prazo supra, com ou sem manifestação, voltem-me os autos conclusos. P.I. Natal/RN, data conforme assinatura digital. CLEANTO FORTUNATO DA SILVA Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

19/11/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO Processo: 0856749-04.2023.8.20.5001. AUTOR: ANA LIDIA ALVES DA COSTA REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 12ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência proposta por ANA LIDIA ALVES COELHO em face de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ambas qualificadas nos autos, alegando, em síntese, que: a) contratou plano de saúde junto a ré e encontra-se adimplente com as suas obrigações; b) possui histórico de perdas ósseas classificadas em grau severo e eminente de fratura do osso mandibular, ocasionando restrição severa e dificuldade na mastigação, diccção, deglutição e dores de intensidade moderada a severa na face, bem como cefaleia e risco de impossibilidade de reabilitação oral e fratura mandibular, CID’s K10.8 (outras dores especificadas dos maxilares); K08.1 (perda de dentes devido a acidente, extração ou a doenças perioondatais localizadas) e K080.2 (atrofia di rebordo alveolar sem dentes); c) diante do seu estado clínico, o profiissional que lhe assiste apresentou laudo de Id 108155339, indicando que a paciente necessita de cirurgia ortognática para 2x reconstrução parcial da mandíbula com prótese (3020-8114); osteotomia crânio maxilares (3020-8084); osteoplastia de mandíbula (3020-9021); enxerto ósseo (3073-2026) e osteotomias alvéolo-palatinas (3020-8033), mediante o uso dos materiais indicados do laudo retro, inclusive a fabricante de alguns materiais (CPMH) e a justificativa da necessidade dos mesmos; d) apresenta duas negativas da ré (Ids 108155337 e 108155338), que, em suma, utiliza-se da justificativa de similaridade com o procedimento “TUSS” que não possui cobertura obrigatória pelo plano e que os materiais que necessitam de modelagem computacional não estão contemplados pela RN 465/2021. Diante dos fatos narrados, requereu a concessão de tutela de urgência para que a demandada seja compelida, sob pena de multa diária,, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a custear integralmente o tratamento indicado pelo cirurgião assistente no prazo máximo de 05 dias, sem prejuízo de outras medidas necessárias para a efetivação da tutela e os benefícios da justiça gratuita. Acostou documentos correlatos. Em seguida, virem-me os autos conclusos. É o relatório. Decido. Inicialmente, destaca-se que o caso em tela envolve direitos do consumidor, devendo, assim, ser aplicada a Lei 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), eis que a autora configura-se como destinatária final dos serviços ofertados pelo Réu e a Demandada como prestadora de serviços, nos termos dos artigos 2º e 3º do CDC. A Súmula 608 do STJ é clarividente ao prescrever que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” razão pela qual este diploma protetivo deve ser observado quando da confecção e interpretação do pacto negocial. Prevê o artigo 300 do Código de Processo Civil, que o Juiz poderá, a requerimento da parte, antecipar, total ou parcialmente, os efeitos da tutela pretendida, desde que existam a probabilidade de êxito do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, sem risco de irreversibilidade da medida. No caso dos autos, em que pese tenha sido demonstrada a existência de contrato de assistência à saúde entre as partes, a negativa de cobertura se fundamenta em laudo do médico auditor do plano de saúde, corroborado pelas conclusões da junta médica constituída nos moldes da Resolução n° 08/98 do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU: Art. 4º As operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde, quando da utilização de mecanismos de regulação, deverão atender às seguintes exigências. (...) V - garantir, no caso de situações de divergências médica ou odontológico o respeito de autorização prévia, a definição do impasse através de junto constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo do operadora; Nesses termos, considerando todo o contexto fático e a documentação carreada aos autos, tem-se que a pretensão autoral se mostra minoritária, aliado ao fato de que as manifestações pela negativa de cobertura são satisfatoriamente fundamentadas no sentido que os materiais solicitados não estão contemplados na RN 465/2021. Ademais isso, verifica-se que no ato da solicitação do procedimento, o médico o indicou como sendo de caráter eletivo (Id 108155336, p.1) restando prejudicado o requisito do perigo de demora para concessão da antecipação da tutela. No mesmo contexto, considerando que o pedido da parte autora envolve o custeio de dispositivo médico confecionado sob medida, no qual, em casos semelhantes, ANVISA, através da Resolução – RDC n° 305 de 2019, impôs a necessidade de duas autorizações à fabricação do dispositivo médico sob medida, vejamos: Art. 5º Os fabricantes ou importadores de dispositivos médicos sob medida devem possuir Autorização de Funcionamento concedida pela ANVISA e licenciamento sanitário expedido pela vigilância sanitária local, nos termos da Lei nº 6.360, de 23 de setembro de 1976, e do Decreto nº 8.077, de 14 de agosto de 2013, e regulamentos vigentes. (…) Art. 10 O detentor da anuência à fabricação ou importação de dispositivo médico sob medida deve protocolizar anteriormente à sua fabricação, na forma de petição secundária à anuência, notificação de fabricação ou importação para cada dispositivo médico sob medida enquadrado nas classes III e IV, contemplando: I - formulário de petição para dispositivo médico sob medida, conforme disposto no Anexo III, para cada dispositivo fabricado ou importado, devidamente preenchido e assinado; II - cópia do Termo de Responsabilidade e esclarecimento para utilização excepcional do dispositivo sob medida, conforme Anexo I, para cada dispositivo fabricado ou importado, devidamente preenchido e assinado; III - laudo do profissional de saúde competente prescritor no qual conste: a) assinatura do profissional de saúde e inscrição no conselho profissional legível; b) identificação do paciente (nome completo e CPF, ou outro documento de identificação na ausência do CPF); c) nome da patologia e o respectivo CID; e d) descrição do caso e justificativa para a utilização de produto não registrado no Brasil em comparação com as alternativas terapêuticas já existentes registradas pela Anvisa e tratamentos anteriores. IV - desenho técnico do dispositivo médico sob medida que possibilite visualizar o produto e seus componentes, bem como identificar as suas dimensões características, tolerâncias e acabamento superficial, devendo constar para cada componente a informação referente ao material de fabricação e a sua respectiva norma técnica; e V - Cópia do Certificado de Boas Práticas de Fabricação para a unidade fabril onde o dispositivo médico foi fabricado, para a classe de risco do produto válido durante o período de fabricação do dispositivo médico sob medida, ou do protocolo de renovação de Certificado de Boas Práticas de Fabricação, desde que o último relatório esteja satisfatório. Pois bem. No caso dos autos, a parte autora apenas informou a possibilidade de fabricação dos materiais pela CPMH – Comércio e Indústria de Produtos Médico-Hospitalares e Odontológicos Ltda, sem apresentar anuência ou notificação da fabricante para confecção de material feito sob medida. Logo, resta prejudicado o pedido, bem como não foi juntado aos autos o termo de responsabilidade assinado pelo profissional de saúde que acompanha a autora, tampouco as especificidades de dimensões da prótese, de modo que também não se verifica, nesse momento processual, a probabilidade do direito da autora. Diante disto, INDEFIRO A TUTELA pleiteada pela parte autora, por estarem ausentes os requisitos do art. 300 do CPC. Ressalta-se que, pertinente à reversibilidade da medida, em se tratando de direito fundamental à saúde, despreza-se a análise da reversibilidade ou não da medida, até porque é cabível retornar ao “status quo”, se for o caso de improcedência da ação. Defiro o benefício da justiça gratuita, nos termos do artigo 98 do CPC. Cite-se a parte demandada, por carta com aviso de recebimento, para que ofereça contestação no prazo de 15 (quinze) dias, contados a partir da realização da audiência de conciliação, sob pena de revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial. Após, encaminhem-se os autos ao CEJUSC. Registre-se que o comparecimento das partes ao ato processual é obrigatório, pessoalmente ou por intermédio de representante com poderes específicos para negociar e transigir, acompanhadas dos seus respectivos advogados (Art. 334, §§ 9º e 10, CPC). A ausência injustificada caracteriza ato atentatório à dignidade da justiça, sancionado com multa de até dois por cento da vantagem econômica pretendida ou do valor da causa (art. 334, §8º, CPC). Decorrido o prazo para apresentação da contestação, intime-se a demandante para juntar réplica, no prazo de 15 dias, conforme encartado no art. 350 do CPC. Após a réplica, intimem-se as partes a fim de que, em um prazo comum de 15 (quinze) dias, manifestem interesse na produção de alguma outra prova, fazendo-se conclusão, após, para fins de despacho saneador, quando apreciar-se-á a conveniência do pedido de instrução. Em derradeiro, faça-se nova conclusão. Expedientes necessários. NATAL/RN, 19 de dezembro de 2023 CLEANTO FORTUNATO DA SILVA Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

12/01/2024, 00:00

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Conclusos para julgamento

Decorrido prazo de Autora em 18/08/2025.

Decorrido prazo de MARCO CESAR DANTAS DE ARAUJO em 18/08/2025 23:59.

Juntada de Petição de petição

Publicado Intimação em 28/07/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 25/07/2025

Publicado Intimação em 28/07/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 25/07/2025

Expedição de Outros documentos.

Expedição de Outros documentos.

Expedição de Outros documentos.

Proferido despacho de mero expediente

Juntada de laudo pericial

Conclusos para despacho

Juntada de Petição de petição

Todas as movimentações(91)

Todos os documentos(27)