Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Processo: 0800199-04.2019.8.20.5300.
AUTOR: J. M. R. V.
REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Grupo de Apoio às Metas do CNJ SENTENÇA I - RELATÓRIO JOÃO MARIA RODRIGUES VITAL representado por IRIAN RENATA RODRIGUES VICENTE, ajuizou a presente Ação de Obrigação de Fornecimento de Serviço com Pedido de Antecipação de Tutela, em desfavor da UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, alegando, em síntese, que: a) foi levado até o Hospital PROMATER onde fora atendido na urgência e diagnosticado com quadro de Bronquiolite aguda, com a necessidade de internação para fins de tratamento, considerando, inclusive, tratar-se de uma criança com apenas 01(um) mês de vida; b) após o procedimento administrativo padrão, obteve a negativa da requerida em realizar a internação necessária, ao argumento do não preenchimento do prazo de carência. c) em razão da negativa da requerida, o autor encontra-se sem o tratamento necessário, acarretando um grave risco ao agravamento do quadro de saúde do mesmo. Assim, requer, em sede de tutela de urgência, que seja a UNIMED NATAL compelida a autorizar, de imediato, a realização da internação hospitalar necessária para o caso, sob pena de multa diária. No mérito, pugna pela total procedência do pedido autoral e a condenação em danos morais. Foi deferida a pretensão em sede de tutela antecipada (Id. 40405668). Termo de audiência de conciliação (Id. 84146050). Citado, o réu apresentou sua defesa em Id. 84981678. Em tal peça, impugnou o pedido de justiça gratuita e aduziu em suma que a vigência do plano de saúde do autor iniciou em 28.02.2019. Diante disso,, haja vista não ter cumprido o período estabelecido na lei e no contrato para tanto. Houve intimação para apresentação da réplica (Id a carência para internação e cirurgia apenas se encerra 180 (cento e oitenta) dias após o início da vigência, razão pela qual em Março/2019 o autor não fazia jus de internação e cirurgias. 90698809), mas o autor manteve-se inerte. É o relatório. Decido. II - FUNDAMENTAÇÃO A causa comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, inciso I, do CPC, haja vista a prescindibilidade de dilação probatória para análise do mérito, sendo a prova documental juntada aos autos suficiente para a prolação de sentença neste momento processual. De início, quanto ao benefício da justiça gratuita concedido, conforme lição do art. 99, §3º, do CPC, deve-se presumir verdadeira a alegação de insuficiência financeira deduzida por pessoa natural, bastando a declaração para que haja o deferimento do pedido. Contudo, ainda que se trate de presunção relativa, para o indeferimento caberia ao impugnante provar a falta de a possibilidade do beneficiado dispor de meios de pagar as custas sem desfalque do necessário a sua subsistência. Assim, mantenho a gratuidade deferida e, por decorrência, rejeito a impugnação aqui analisada.
Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Vara da Comarca de Ceará-Mirim Avenida Luiz Lopes Varela, 551, Centro, CEARÁ-MIRIM - RN - CEP: 59570-000
Trata-se de uma Ação de Obrigação de Fornecimento de Serviço com Pedido de Antecipação de Tutela ajuizada por João Maria Rodrigues Vital em desfavor de Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, na qual alega que foi levado até o Hospital PROMATER onde fora atendido na urgência e diagnosticado com quadro de Bronquiolite aguda, com a necessidade de internação para fins de tratamento, porém, após o procedimento administrativo padrão, obteve a negativa da requerida em realizar a internação necessária, ao argumento do não preenchimento do prazo de carência. A demandada, por seu turno, aduz que a vigência do plano de saúde do autor iniciou em 28.02.2019, e a carência para internação e cirurgia apenas se encerra 180 (cento e oitenta) dias após o início da vigência, razão pela qual em Março/2019 o autor não fazia jus de internação e cirurgias, e por esse motivo pugnou pela total improcedência da demanda. Salvo melhor juízo, entendo que merecem acolhimento parcial dos pedidos contidos à inicial. Explico. Aplica-se ao caso o CDC, ante a típica relação de consumo entre as partes, ao teor de seus arts. 2º e 3º. Aliás, acerca do tema, o STJ editou o Verbete nº 469, dispondo que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”, e, ainda, pela inteligência do art. 35 da Lei 9.656 de 1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde. Desse modo, e considerando a hipossuficiência técnica da parte autora, a inversão do ônus probatório é medida que se aplica, na forma do art. 6º, VIII, do CDC. Verifico dos autos que o autor passou a ser beneficiário do plano de saúde da requerida, na condição de dependente, em 28/02/2019 (Id. 40404809 - Pág. 3). O problema de saúde ocorreu em 12/03/2019, em cuja ocasião o autor necessitou de atendimento hospitalar. Com efeito, o contrato de assistência à saúde firmado pelas partes prevê o prazo de carência de 180 dias para as demais internações e cirurgias previstas nesse contrato (cláusula 1, Id. 84983029 - Pág. 18). Todavia, incide o disposto no art. 51, IV, § 1°, II, do CDC, segundo o qual é nula a cláusula que estabeleça obrigações consideradas iníquas, que coloquem o consumidor em desvantagem. Também, mostra-se exagerada a cláusula que restringe direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto e equilíbrio, ou ainda que seja excessivamente onerosa ao consumidor. Ademais, na forma do art. 35-C, I e II, da Lei n° 9.656/98, é obrigatória a cobertura, ainda que dentro do prazo de carência, do atendimento nos casos de emergência, assim definidos quando implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, nos seguintes termos: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; II - de planejamento familiar. Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35.” Portanto, tenho que a situação fática em questão deve ser enquadrada como de emergência, eis que caso não tratado o paciente, de imediato, poderia implicar em risco de morte. Ilustrativamente, cito os seguintes precedentes extraídos de casos análogos: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - DOENÇA PRE-EXISTENTE - TRATAMENTO DE URGÊNCIA - NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO - IMPOSSIBILIDADE. Nos casos de urgência e emergência, o prazo de carência é de 24 horas, ainda que se trate de caso de doença preexistente, sendo a regra da cobertura parcial temporária excepcionada pela Lei 9656/98. Recurso não provido. (TJ-MG - AC: 10400100046905001 MG, Relator: Veiga de Oliveira, Data de Julgamento: 14/04/2015, Câmaras Cíveis/10ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 28/04/2015). AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE EMERGÊNCIA. INFARTO DO MIOCÁRDIO. PRAZO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECUSA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO REGIMENTAL DESPROVIDO. (...) 2. Nos termos da jurisprudência consolidada neste Pretório, é passível de condenação por danos morais a operadora de planos de saúde que se recusa injustificadamente a efetuar a cobertura do tratamento do segurado, sem que haja necessidade de comprovação do sofrimento ou do abalo psicológico, pois a sua ocorrência é presumida. 3. Agravo regimental a que se nega provimento. (AgRg no AREsp 474.625/MG, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, DJe de 21.8.2014) AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA À COBERTURA. REVISÃO DO JULGADO A QUO. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL E REEXAME DE PROVAS. DESCABIMENTO. SÚMULAS STJ/5 E 7. DECISÃO AGRAVADA MANTIDA. IMPROVIMENTO. (...) 2.- O Acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência desta Corte, a qual vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada (REsp 918.392/RN, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI). (...) 4.- Agravo Regimental improvido. (AgRg no AREsp 507.595/RJ, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, DJe de 25.8.2014) AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC)- DEMANDA POSTULANDO INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL EM RAZÃO DA INDEVIDA NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1. Indenização por danos morais. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes. Incidência da Súmula 83/STJ. (...) 4. Agravo regimental desprovido. (AgRg no AREsp 424.513/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, DJe de 8.4.2014). Conforme se extrai dos julgados acima, a negativa de cobertura de atendimento, mesmo que se trate de doença pré-existente, configura ato ilícito sujeito à reparação material (obrigação de fazer o procedimento). Assim, provado o risco à vida do autor em face da não internação, ante a possibilidade de estabilizar o quadro evolutivo da doença e diminuir as possíveis consequências, entendo por ratificar a liminar, tornando-a definitiva em seus fundamentos. Por fim, cito a sumula 597 do STJ, a qual deverá ser aplicada em relação a casos análogos ao ora analisado. Súmula 597-STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. De outra banda, no que concerne ao pedido de indenização por danos morais, destaca-se que para que se possa falar em dano moral é preciso que a pessoa seja atingida em sua honra, sua reputação, sua personalidade, seu sentimento de dignidade, ou que passe por dor, humilhação, constrangimentos, tenha os seus sentimentos violados. Embora os fatos possam ter causado angústia e transtornos ao autor, não podem os fatos experimentados repercutirem em dano indenizável porque não agridem a dignidade humana. Os aborrecimentos deles decorrentes ficam subsumidos pelo dano material, salvo se os efeitos do inadimplemento contratual, por sua natureza ou gravidade, exorbitarem o aborrecimento normal decorrente de uma perda patrimonial e também repercutirem na esfera da dignidade da vítima, quando, então, configurarão o dano moral. Não é este o caso. Somente os fatos e acontecimentos capazes de abalar o equilíbrio psicológico do indivíduo são considerados para tanto, sob pena de banalizar este instituto, atribuindo reparação a meros incômodos, em especial quando se trata de relação contratual, na qual há discussão quanto à forma de interpretar determinada cláusula do pacto. No caso em pauta, não logrou êxito, a parte autora, em demonstrar o abalo moral sofrido, visto que não provou de maneira cabal os abalos psíquicos sofridos em decorrência dos fatos, ônus que lhe incumbia, conforme o artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil. Ademais, mesmo em havendo a negativa pelo plano de saúde em realizar a cobertura dos procedimentos pleiteados à inicial, em face da interpretação de cláusulas contratuais, posteriormente declaradas abusivas pelo Judiciário, a jurisprudência vem entendendo que a simples análise destas cláusulas com a negativa de autorização de procedimentos, não leva a ocorrência de dano moral. Saliento que a negativa, conforme exposto na própria inicial, deu-se por se encontrar o postulante ainda no prazo de carência e, em face ao deferimento do pedido de antecipação da tutela, o postulante teve o tratamento devido. Em se tomando outro norte, de nada valerá a previsão de excludente de ilicitude exarada pelo Artigo 188, I do Código Civil, qual seja, a do exercício regular de um direito. Ora, a cada vez que o Poder Judiciário interferir num contrato firmado entre operadora de plano de saúde e um consumidor e, desta forma, firmar o entendimento que determinada cláusula contratual seria abusiva, estar-se-ia automaticamente configurada, em detrimento do plano, o direito daquele usuário em obter uma indenização por danos morais. Vejam-se as seguintes decisões do STJ: RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CARDÍACA. NEGATIVA DE COBERTURA DA UTILIZAÇÃO DE STENTS. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. AUTOR QUE SOMENTE TEVE CONHECIMENTO DA RECUSA PELA OPERADORA DE SAÚDE APÓS ALTA HOSPITALAR. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO. 1. Cinge-se a controvérsia quanto à ocorrência ou não de dano moral em razão da recusa, considerada indevida pelas instâncias ordinárias, da operadora de plano de saúde em arcar com o pagamento da colocação de stents utilizados em cirurgia cardíaca realizada pelo autor (recorrente). 2. A negativa indevida de cobertura de plano de saúde, por si, não acarreta dano moral, devendo-se verificar, pelas especificidades de cada caso, se a conduta ilícita transbordou o mero inadimplemento contratual ensejando significativo abalo a direitos da personalidade do segurado. Logo, não se trata de dano moral in re ipsa (presumido). 3. Não se pode olvidar, ainda, que "há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais" (AgInt no AREsp n. 1.134.706/SC, Relator o Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 23/11/2017). 4. Na hipótese, o procedimento cirúrgico foi realizado sem qualquer empecilho por parte da operadora de plano de saúde, sendo que o autor somente tomou conhecimento da negativa de cobertura dos stents utilizados quando teve alta hospitalar. Dessa forma, conquanto tenha sido reconhecida pelas instâncias ordinárias a abusividade na respectiva negativa de cobertura do procedimento, tal fato não comprometeu a saúde do recorrente, tampouco acarretou atrasos ou embaraços em seu tratamento, o que afasta a ocorrência de dano moral. 5. Recurso especial desprovido. (STJ - REsp: 1800758 SP 2019/0066975-9, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 07/05/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 10/05/2019). CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. QUIMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA. PROCEDIMENTOS EXCLUÍDOS DA COBERTURA. NEGATIVA. CLÁUSULA RESTRITIVA CONSIDERADA ABUSIVA PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA NÃO EVIDENCIADO. DANOS MORAIS NÃO CARACTERIZADOS. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL. INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Agravo interno interposto contra decisão publicada na vigência do novo Código de Processo Civil, razão pela qual devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma nele prevista, nos termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. É assente nesta Corte o entendimento de que há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais (AgInt no AREsp 1.134.706/SC, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 23/11/2017). 3. Na hipótese, não há que se falar na ocorrência de dano moral indenizável porque o Tribunal de piso concluiu que a operadora se negou a custear tratamento médico com base em previsão contratual que excluía a cobertura da referida terapêutica - dúvida razoável -, não sendo delineada, no acórdão recorrido, nenhuma circunstância de excepcional urgência e grave risco à saúde do beneficiário. 4. Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior advertência em relação a aplicação do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4º, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5º daquele artigo de lei. 5. Agravo interno não provido, com imposição de multa. (STJ - AgInt no REsp: 1764592 PR 2018/0228666-1, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 18/03/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/03/2019) Grifos Nossos. Nesse sentido, seguem ainda algumas jurisprudências: DANOS MORAIS – CLÁUSULA CONTRATUAL – INTERPRETAÇÃO – MONOPÓLIO DO PODER JUDICIÁRIO – A ocorrência de dano moral mostra-se incompatível com o exercício regular de direito ou com a sua aparência. As cláusulas contratuais geram para os contratantes a aparência de direito, ainda que, no futuro, venham a ser anuladas por sentença. Enquanto não advier a manifestação do poder judiciário, anulando ou declarando nula a avença, quem exigir o seu cumprimento ou recusar quaisquer encargos sob o pálio do contrato, não comete dano moral, mas exercita um aparente direito de que acredita ser titular. Apelação parcialmente provida. (TJDF – APC 19990110489265 – DF – 2ª T.Cív. – Rel. Des. Romão C. Oliveira – DJU 15.05.2002 – p. 82). PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – DESACOLHIMENTO – Para o deferimento de indenização fundada em dano moral, há de se verificar sua efetiva ocorrência em nível do sentimento, do qual deve decorrer, necessariamente, o sofrimento imposto por conduta desajustada ou leviana do ofensor. A recusa de cobertura de tratamento médico-hospitalar ao segurado, quando fundada em interpretação equivocada de cláusula contratual, não enseja a reparação por dano moral. Apelo improvido. (TJRS – APC 70002574788 – 5ª C.Cív. – Rel. Des. Marco Aurélio dos Santos Caminha – J. 21.03.2002. PLANO DE SAÚDE – PRESTAÇÃO DE SERVIÇO – EXAME MÉDICO – PAGAMENTO – RECUSA – CLÁUSULA CONTRATUAL – INTERPRETAÇÃO CONTROVERTIDA – CONTRATO DE ADESÃO – CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – APLICABILIDADE – DANO MORAL – NÃO CARACTERIZAÇÃO – Havendo dúvida se o exame ao qual se submeteu o beneficiário de plano de saúde estaria acobertado contratualmente e ainda sujeito ao prazo de carência, e inexistindo cláusula expressa quanto a sua exclusão, deve-se interpretar a avença de maneira mais favorável àquele, porquanto, tratando-se de pacto de adesão, aplicam-se-lhe as regras do Código de Defesa do Consumidor. A recusa da gestora do plano de saúde a reembolsar ao usuário as despesas com exame médico, por ter dúvida quanto ao enquadramento e prazo de carência deste, não enseja indenização por dano moral, por não restar caracterizado, na hipótese, ato ilícito ou abusivo do agente. (TAMG – AP 0333105-7 – João Monlevade – 5ª C.Cív. – Rel. Juiz Ernane Fidelis – J. 24.05.2001) Assim, se a operadora de plano de saúde se recusou a autorizar determinado procedimento cirúrgico, sob a alegação de haver cláusula contratual, cuja nulidade chegou a ser declarada por este juízo, como normalmente é exigido pelos planos de saúde para exames e procedimentos cirúrgicos, é de se registrar que não desencadeia os danos morais. Por fim, já que se trata de mero descumprimento parcial de contrato, aliado à ausência de prova de dano moral, excepcional nestes casos, o pedido de indenização por danos morais deve ser indeferido, uma vez que tal reconhecimento implica mais do que a simples decorrência de um contrato frustrado. III - D I S P O S I T I V O S E N T E N C I A L Por tudo o exposto, JULGO PROCEDENTES EM PARTE os pedidos elencados na inicial, para o fim de confirmar a liminar exarada, tendo em vista que a pretensão fora alcançada. Julgo IMPROCEDENTE o pedido de danos morais. Diante da vedação expressa à compensação em caso de sucumbência recíproca, condeno cada uma das partes ao pagamento de 50% sobre as custas processuais e honorários sucumbenciais, que fixo em 10% do proveito econômico obtido (art. 85, §§ 2º e 14º, NCPC). Considerando que o postulante é beneficiário da justiça gratuita, suspendo a sua exigibilidade pelo prazo de 5(cinco) anos, nos moldes do Artigo 98, § 3º do atual CPC. P.R.I. Ceará-Mirim/RN, 17 de janeiro de 2024. MARCO ANTÔNIO MENDES RIBEIRO Juiz de Direito Documento Assinado Digitalmente na forma da Lei n°11.419/06