Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0802549-86.2024.8.20.5300 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA Polo passivo MARIA ALCIDIA BATISTA Advogado(s): JOAO PAULO MONTE NUNES BEZERRA, MARIA DOLORES MONTE NUNES ARAUJO, JOSE ROBERTO MONTE NUNES BEZERRA EMENTA: DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE. APELAÇÃO CÍVEL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE DO REMÉDIO VERZENIOS. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM NEOPLASIA MALIGNA (CÂNCER DE MAMA). RISCO DE RECORRÊNCIA DA PATOLOGIA. TRATAMENTO ADJUVANTE DE PÓS-CIRÚRGICO. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL DO FÁRMACO NO ROL DA ANS, PARA OS FINS PRETENDIDOS. DESCABIMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES DESTA CORTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta pela operadora de plano de saúde em face da sentença proferida pela 15ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que julgou parcialmente procedente o pleito autoral, condenando a apelante ao fornecimento do medicamento Verzenios e ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Discute-se a legalidade da negativa de fornecimento do medicamento pleiteado pela apelada, considerando a ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS e se tal negativa caracteriza violação ao direito à saúde, bem como a configuração de danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Os contratos de plano de saúde estão sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor, o que impõe que as cláusulas contratuais respeitem os direitos fundamentais à vida e à saúde. O rol da ANS é considerado exemplificativo, não taxativo, e não pode limitar a prescrição médica. 4. A apelada, diagnosticada com neoplasia maligna – câncer de mama, teve negado o fornecimento do medicamento Verzenios sob a alegação de que este não está listado pela ANS. Entretanto, a negativa contraria a prescrição médica, evidenciando falha na prestação do serviço de saúde. 5. É pacífico o entendimento jurisprudencial que, em situações excepcionais, a operadora do plano de saúde deve cobrir tratamentos não listados no rol da ANS quando essenciais à saúde do paciente, conforme demonstrado na jurisprudência, que reitera a não exclusão de medicamentos ou procedimentos recomendados pelo médico assistente. 6. No caso em análise, a recusa ao custeio do medicamento Verzenios não é aceitável, dado que sua utilização é imprescindível para o tratamento da enfermidade da apelada, paciente considerada de alto risco. Assim, a recusa da operadora é abusiva e configura dano moral, cuja indenização no valor de R$ 5.000,00 está dentro dos parâmetros de razoabilidade. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso conhecido e desprovido. Manutenção da sentença de primeiro grau. Majoração dos honorários advocatícios em 2%, conforme art. 85, § 11, do CPC. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade, sem intervenção ministerial, conhecer e negar provimento à apelação, nos termos do voto da Relatora. RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível (ID 28458557) interposta pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra MARIA ALCIDIA BASTISTA, em face de sentença (ID 28458551) proferida pelo Juízo de Direito da 15ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que julgou procedente parcialmente pretensão formulada pela autora, nos termos a seguir transcritos: “(...)
Diante do exposto, com arrimo no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, julgo parcialmente procedente o pedido formulado na inicial, confirmando-se a liminar, a fim de determinar à ré que autorize e custeie a medicação prescrita (verzenios) para o tratamento solicitado no relatório médico da parte autora (Id. 120127200), na forma e quantidade prescritas. Condeno a demandada ao pagamento de uma indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), devendo ser atualizado e corrigido pela taxa SELIC, nos termos do art. 406, §1º, do Código Civil, desde a citação. (...)” Nas razões recursais (Id. 28458557), em síntese, aduz que não existe obrigatoriedade no fornecimento da medicação pleiteada pela recorrida, uma vez que não há previsão no rol de medicamentos listados pela Agência Nacional de Saúde (ANS). Sustenta que não houve qualquer negativa infundada que possa ter servido de motivo para sua condenação em danos morais. Requer, ao final, que seja conhecido e dado provimento ao recurso, a fim de julgar totalmente improcedente a pretensão autoral, invertendo-se o ônus da sucumbência. Preparo recolhido (ID 28458558). Contrarrazões pelo desprovimento (ID28458562). Sem intervenção ministerial (ID 28937475). É o relatório. VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. Cinge-se o mérito recursal acerca da análise da sentença que determinou o fornecimento do medicamento Verzenios, com o custeio do tratamento por parte do ora apelante. Inicialmente, cumpre consignar que os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 3º, §2º, motivo pelo qual as cláusulas contratuais devem respeitar as formas de elaboração e interpretação consumeristas, conforme disposição da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça. Portanto, a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, consoante previsto na mencionada súmula, possibilita a concretização dos direitos fundamentais à vida e à saúde, à luz da dignidade da pessoa humana, sendo vedado ao plano de saúde limitar os tratamentos terapêuticos indicados pelo profissional para a cura do paciente. Compulsando os autos, observo que a apelada, diagnosticada com neoplasia maligna (câncer de mama), teve negado o fornecimento do medicamento, uso comercial Verzenios, na forma subscrita pela médica assistente (ID 28457888), sob a alegação de que o fármaco requisitado não se encontra elencado no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS. Registro que o medicamento em referência foi solicitado como terapia adjuvante, após tratamento pós cirúrgico com quimioterapia, sendo considerada a autora, uma paciente de alto risco, com alto grau de recorrência, consoante verifico no laudo de Id 28457901. Nesse pórtico, os serviços médicos prestados pela iniciativa privada, conforme permissivo constitucional (art. 199, CF), devem ser executados com ampla cobertura, salvaguardando a vida do usuário, a fim de garantir-lhe o pronto restabelecimento de sua saúde. Desse modo, ao negar o medicamento necessário para o tratamento da patologia em comento, a recorrente está, na verdade, frustrando a expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objeto contratual, que é o fornecimento do serviço de saúde. É importante ressaltar que o Superior Tribunal de Justiça assentou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista. Todavia, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos suprimidos da lista (taxatividade mitigada), quando indicados pelo médico assistente, desde que, ausente substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos previstos no rol: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde. Nesse sentido: “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. ANÁLISE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. DECISÃO MANTIDA. 1. A Segunda Seção do STJ firmou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2. Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.932.967/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 5/12/2022.)” “RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 282/STF. OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO IMPORTADO NÃO REGISTRADO NA ANVISA. ATENDIMENTO AO CONCEITO DE SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS (SBE) DO ROL TAXATIVO MITIGADO E DO ROL EXEMPLIFICATIVO COM CONDICIONANTES. TEMA 990. APLICAÇÃO DA TÉCNICA DA DISTINÇÃO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPÓTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTÃO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO. INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 16/09/2019, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 23/11/2021 e atribuído ao gabinete em 25/08/2022. 2. O propósito recursal consiste em decidir sobre (i) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear medicamento importado para o tratamento da doença que acomete a beneficiária, o qual, não consta no rol da ANS e, apesar de não registrado pela ANVISA, possui autorização para importação; e (ii) o cabimento da compensação por dano moral. 3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial. 4. A prescrição do tratamento medicamentoso pelo médico assistente da beneficiária-recorrida está amparada no conceito de saúde baseada em evidências - SBE, em consonância seja com a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, firmada pela Segunda Seção, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), seja com a tese do rol exemplificativo com condicionantes, da Lei nº 14.454/2022. 5. Segundo o entendimento consolidado pela 2ª Seção no julgamento do REsp 1.712.163/SP e do REsp 1.726.563/SP, sob a sistemática dos recursos repetitivos, "as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA" (Tema 990 - julgado em 01/09/2020, DJe de 09/09/2020). 6. A autorização da ANVISA para a importação do medicamento para uso próprio, sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei 6.437/77, bem como nos arts. 12 c/c 66 da Lei 6.360/76. 7. Necessária a realização da distinção (distinguishing) entre o entendimento firmado no precedente vinculante e a hipótese concreta dos autos, na qual o medicamento (PURODIOL 200mg/ml) prescrito à beneficiária do plano de saúde, embora se trate de fármaco importado ainda não registrado pela ANVISA, teve a sua importação autorizada pela referida Agência Nacional, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde. 8. A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação. 9. Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral. 10. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa parte, parcialmente provido. (REsp n. 2.019.618/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 29/11/2022, DJe de 1/12/2022.)” Portanto, não pode a empresa se negar a custear o tratamento indicado, sob a justificativa de não inclusão no rol da ANS. A propósito, destaco os seguintes precedentes desta Corte: “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO IMBRUVICA (IBRUTINIBE) 420 MG. USUÁRIA DIAGNOSTICADA COM LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA. NECESSIDADE DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA BASEADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. IMPOSSIBILIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. ABUSIVIDADE CARACTERIZADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INDENIZAÇÃO. QUANTUM FIXADO DENTRO DOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. APELO CONHECIDO E DESPROVIDO. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade, sem manifestação ministerial, conhecer e negar provimento à apelação, nos termos do voto da Relatora. (APELAÇÃO CÍVEL, 0813234-55.2019.8.20.5001, Desª. Maria Zeneide, Segunda Câmara Cível, ASSINADO em 25/05/2022).” “EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO SE ENCONTRA NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. IRRELEVÂNCIA. NEGATIVA CONSIDERADA ILEGAL. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. MODALIDADE IN RE IPSA. PRECEDENTE DO STJ. VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE. APELO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN, APELAÇÃO CÍVEL nº 0800081-53.2020.8.20.5151, Relator Des. Expedito Ferreira, 1ª Câmara Cível, ASSINADO em 19/06/2021)” “EMENTA: CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO, SUSCITADA NAS CONTRARRAZÕES: ALEGAÇÃO DE INOBSERVÂNCIA DO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE RECURSAL. APELO QUE REBATE OS FUNDAMENTOS DA SENTENÇA. PRELIMINAR REJEITADA. MÉRITO: PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REQUISITADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. NEGATIVA DA OPERADORA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. ABUSIVIDADE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. VERBA INDENIZATÓRIA FIXADA CONSOANTE OS PARÂMETROS DESTA CORTE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJRN, AP. CÍVEL nº 0800117-36.2020.8.20.5106, Relª Juíza Convocada. Maria Neize de Andrade, 3ª Câm. Cível, assinado em 16/06/2021)” “EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. REALIZAÇÃO DE EXAMES E PROCEDIMENTOS SOLICITADOS PELA MÉDICA. PORTADOR DE TROMBOCITEMIA ESSENCIAL. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. APELAÇÃO CÍVEL. CONSTATADA ABUSIVIDADE NA CONDUTA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE AO RECUSAR A COBERTURA DE REALIZAÇÃO E CUSTEIO DE EXAMES E MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICA ASSISTENTE. ALEGADA PRESCRIÇÃO MÉDICA QUE NÃO CONSTA NO ROL DE PROCEDIMENTOS ESTABELECIDOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS. ROL NÃO TAXATIVO. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO. DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO ATRAVÉS DE COBERTURA SATISFATÓRIA DE TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO INTEGRAL DO PACIENTE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO APELO.1. Mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado entre as partes, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial para devolver o equilíbrio determinado pela lei pois, é possível a revisão ou decretação de nulidade das cláusulas manifestamente ilegais e abusivas.2. Deve o plano de saúde cumprir com a sua obrigação de disponibilizar todos os meios possíveis à garantia da saúde do autor, sob pena de malferimento ao seu mister essencial, devendo oferecer todos os tratamentos exigidos para a enfermidade que acomete o beneficiário do plano de saúde, consoante a orientação que o médico do enfermo indicar, que por certo será o melhor procedimento para o caso da paciente em comento.3. O certo, pois, é que tratando-se de responsabilidade civil decorrente de ato ilícito, e tendo-se, como regra, a responsabilidade subjetiva, constitui ônus da vítima a prova do dano, da conduta positiva ou omissiva do agente, e o nexo causal, pois somente a partir dessa demonstração fará jus ao ressarcimento, seja sob a esfera patrimonial ou moral, não permeando dúvida de que a negativa de autorização e custeio dos exames e da medicação em favor do apelado pelo plano recorrente constituiu conduta ilícita4. Precedentes do TJRN (AC nº 2018.011328-5, Rel. Desembargador Amílcar Maia, 3ª Câmara Cível, j. 09/07/2019; AC nº 2017.016932-0, Rel. Juiz Convocado Luiz Alberto Dantas Filho, 2ª Câmara Cível, j. 19/02/2019).5. Apelação cível conhecida e desprovida. (TJRN, APELAÇÃO CÍVEL nº 0801382-68.2018.8.20.5001, Rel. Des. Virgílio Macêdo, 2ª Câm. Cível, ASSINADO em 11/06/2021)” No caso em análise, a recusa ao custeio do medicamento Verzenios, fármaco abemaciclibe, não é aceitável, dado que sua utilização é imprescindível para o tratamento da enfermidade da apelada, cuja gravidade pode levá-la a recorrência para o câncer de mama, laudo médico (ID 28457901). Assim, a negativa da operadora não é só abusiva, como inflige temor e abalo psicológico na apelada, podendo inclusive, agravar seu quadro de saúde, restando patente, por conseguinte, configurado o dano moral, cuja indenização arbitrado pelo juízo sentenciante no valor de R$ 5.000,00 está dentro dos parâmetros de razoabilidade. Enfim, com estes argumentos, conheço e nego provimento ao apelo para manter, na íntegra, a sentença recorrida. Majoro os honorários sucumbenciais em 2% (dois por cento) nos termos do artigo 85, §11, do CPC. Por fim, dou por prequestionados todos os dispositivos indicados pelas partes nas razões recursais, considerando manifestamente procrastinatória a interposição de embargos aclaratórios com intuito nítido de rediscutir o decisum (art. 1.026, § 2º do CPC). É como voto. Desembargadora Berenice Capuxú Relatora Natal/RN, 10 de Março de 2025.