Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Autora: FERNANDO HENRIQUE LUCIO DA SILVA Ré: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 11ª Vara Cível da Comarca de Natal PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Processo nº 0803573-52.2024.8.20.5300 Vistos etc. Fernando Henrique Lúcio da Silva, já qualificado nos autos, via advogado, ingressou com "AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA" em desfavor de Humana Assistência Médica LTDA, também qualificada, alegando, em síntese, que: a) é beneficiário do plano de saúde da ré; b) após queixas de forte dor em região de quadril, em 19 de junho de 2024, foi diagnosticado com osteonecrose femoral, fraturas subcondrais e edema medular óssea regional, além de derrame articular no quadril direito; c) o médico Carlos Tiago da Silveira Chaves, que o atendeu na urgência do Hospital do Coração, solicitou a sua internação em caráter de urgência, tendo esta sido negada pela ré sob a justificativa de que o autor está em cumprimento de carência contratual para internações; d) o relatório médico prescrito pela médica Andressa Pires Rocha Soares, que o acompanha, relata a evolução médica do seu quadro, que é considerado de natureza grave, necessitando ser internado com urgência para controle álgico; e) é injustificada a negativa da ré, que está colocando em risco a vida do autor; e, f) experimentou danos morais indenizáveis em decorrência da negativa da ré. Escorada nos fatos narrados, a parte autora pleiteou a concessão de tutela provisória de urgência a fim de que a ré fosse compelida a autorizar os procedimentos indicados, efetuando a sua internação. Ao final, requereu: a) a concessão dos benefícios da gratuidade judiciária; b) a confirmação da tutela de urgência requerida; e, c) a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais na quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Anexou à inicial os documentos de IDs nºs 124221782, 124221783, 124221784, 124221785, 124221786, 124221787 e 124221788. Por meio da decisão de ID nº 124220915, o Juízo plantonista deferiu a medida de urgência requerida e determinou que a ré procedesse com a autorização/custeio da permanência e o completo tratamento do autor, enquanto perdurasse o estado de emergência/urgência, nos termos da documentação médica. Deferida a gratuidade judiciária em favor da parte autora (ID nº 124463362). Citada, a ré apresentou contestação (ID nº 125660475) por meio da qual sustentou, em resumo, que: a) não houve negativa de cobertura de atendimento em regime de emergência/urgência; b) o referido atendimento foi devidamente autorizado pela ré porque o autor já havia cumprido o prazo de carência contratual para atendimento de urgência/emergência; c) entretanto, conforme laudo médico anexado à exordial, o quadro de saúde do autor acabou exigindo a sua internação hospitalar, cujo prazo de carência contratual não se confunde com o de atendimento de urgência/emergência; d) a adesão do autor ao plano objeto da demanda se deu em 01/05/2024, de modo que, quando da solicitação da sua internação (22/06/2024), ainda não havia transcorrido o prazo de carência contratual de 180 dias; e) garantiu a cobertura ao atendimento de emergência/urgência demandado pelo autor, TODAVIA, por ainda estarem em curso os demais prazos de carência contratual, se restringia a atendimento ambulatorial e limitado às primeiras 12 horas ou quando verificada a necessidade de internação; e, g) não há que se falar em danos indenizáveis. Ao final, pugnou pela total improcedência dos pleitos autorais e pelo julgamento antecipado da lide. Com a peça contestatória vieram os documentos de IDs nºs 125660476, 125660477, 125661429, 125661431, 125661433, 125661434, 125661435, 125661436 e 125661437. Intimado (ID nº 126215494), o autor apresentou réplica à contestação, na qual rebateu as alegações da ré e reiterou os termos e pedidos da inicial Intimadas (ID nº 126215494), as partes não protestaram pela produção de outras provas (ID nº 128931354) É o que importa relatar. Fundamenta-se e decide-se. De início, impende anotar que o presente feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, inciso I, do CPC, uma vez que versa sobre direito disponível e as partes não protestaram pela produção probatória, em que pese intimadas para tanto (IDs nos 126215494 e 128931354), tendo a parte ré pleiteado expressamente o julgamento antecipado da lide (ID nº 125660475). I – Da relação de consumo Com abrigo nas definições apresentadas nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, tanto o demandante quanto a demandada enquadram-se, respectivamente, nos conceitos de consumidor e fornecedor de serviços, atraindo a incidência da referida legislação no caso em exame, também por injunção expressa do que preleciona o enunciado nº 608 de Súmula do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Em se tratando de relação de consumo ou a ela equiparada (art. 17 do CDC), é cediço que a responsabilidade do fornecedor pelo fato do produto ou do serviço é objetiva, ou seja, despicienda a comprovação da culpa - art. 14 do CDC. Prescinde-se, pois, do elemento culpa ou dolo, exigindo-se apenas a presença de três pressupostos: a) conduta ilícita (ação ou omissão); b) dano à vítima; e c) a existência de nexo de causalidade entre a conduta comissiva ou omissiva ilícita do agente e o dano sofrido pela vítima. Ainda conforme o §3º do mesmo dispositivo legal, o fornecedor de serviços somente não será responsabilizado quando provar (inversão do ônus da prova ope legis) a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiros ou que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste. II – Do ilícito contratual O cerne da lide reside na obrigatoriedade, ou não, de a demandada efetuar a cobertura da internação prescrita ao autor, que foi negada sob o fundamento de não cumprimento de prazo de carência de 180 dias, assim como à aferição da ocorrência, ou não, de danos morais em decorrência da negativa perpetrada pelo plano de saúde. Assim, observa-se que o ponto nevrálgico está na discussão do prazo legal mínimo da carência debatido. Nesse pórtico, tem-se que, embora o plano de saúde possa exigir dos usuários o cumprimento de carências para determinadas coberturas, nos termos do art. 16, III, da Lei nº 9.656/98, há situações para as quais a lei estabelece prazos específicos para tanto, tais como os casos de urgência e emergência, cuja previsão está contida no art. 12, V, "c", da mencionada legislação, de teor abaixo transcrito: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1odesta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (grifou-se) Sobre o assunto, cumpre destacar, ainda, o enunciado nº 597 da Súmula de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." Portanto, em se tratando de procedimento de emergência ou de urgência, ou seja, de evento que, não submetido a imediato atendimento médico, "implica em risco concreto de morte ou lesão irreparável para o paciente, deve ser adotado o prazo de carência de vinte e quatro horas e não o de cento e oitenta dias, sob pena de violação à legítima expectativa do consumidor ao celebrar o contrato para preservar a sua vida, sua saúde e sua integridade física" (STJ. 3ª Turma. AgInt no REsp 1448660/MG, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 04/04/2017). Na mesma direção, o Egrégio Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte editou enunciado de Súmula (nº 30), dispondo: É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/1998. Da deambulação dos autos, tem-se que o médico assistente do autor, Dr. Carlos Tiago (CRM/RN nº 10223) constatou que o paciente se encontrava com "necrose de cabeça de femur (RNM)", razão pela qual solicitou o "internamento para controle algico" (ID nº 124221787), situação esta que seria apta para atestar o caráter emergencial do caso. Além disso, registre-se que a médica assistente Andressa Pires (CRM/RN nº 6047) solicitou "internamento com urgência para controle algico" (ID nº 12422178), o que enfatiza a emergência/urgência vivenciada. Doutra banda, a ré negou a internação requerida sob o argumento de pendência de carência, sendo somente concedida "12h de observação para regular paciente" (ID nº 124221787). Ademais, na contestação, a ré argumentou que a cobertura garantida legalmente para os casos de emergência e urgência estaria limitada às primeiras 12h de atendimento ambulatorial. No entanto, a referida Lei nº 9.656/98, o art. 12, V, "c", como destacado alhures, não diferencia as situações de internação ou atendimento ambulatorial, de modo que a alegação da defesa de que a cobertura garantida para os casos de urgência/emergência durante o período de carências contratuais estaria limitada a 12h de atendimento em pronto-socorro não encontra respaldo legal, não comportando a realização interpretação restritiva em prejuízo do beneficiário do plano, a se destacar o teor do Enunciado de Súmula 302 do STJ que assim dispõe: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". Some-se que o art. 12, II, “a” da Lei nº 9.656/98 disciplina que em caso de inclusão de internação hospitalar no plano, deve ser garantida a cobertura de internação hospitalar “vedada a limitação de prazo”. Veja-se: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: II - quando incluir internação hospitalar: a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; Nesse compasso, registre-se que, mesmo a internação do paciente decorrendo da evolução de atendimentos de emergência ou urgência, deve o plano de saúde arcar com todas as despesas. Destaque-se, ainda, que a parte ré não produziu prova apta a desconfigurar o caráter de emergência na hipótese, tendo, inclusive, requerido o julgamento antecipado da lide (ID nº 125660475). Por conseguinte, levando em conta a emergência/urgência do atendimento prescrito ao demandante, bem como a ausência de produção de prova em sentido contrário (isto é, de que não se tratava de emergência/urgência), é inafastável a conclusão de que o prazo de carência a ser respeitado era apenas de 24 (vinte e quatro) horas, como destacado no preceito legal transcrito acima, não havendo falar em carência de 180 (cento e oitenta dias) no caso sub judice, tendo sido cumprido o referido requisito, uma vez que a adesão do autor ao plano objeto da demanda ocorreu em 01/05/2024 (ID nº 124221783) e a solicitação de internação em 22/06/2024 (ID nº 124221787). Sobre o tema, eis o pensar da jurisprudência: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO QUE DETERMINOU A PLANO DE SAÚDE PROVIDENCIAR IMEDIATA AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO DE CRIANÇA (2 ANOS DE IDADE) EM UNIDADE HOSPITALAR. REFORMA INVIÁVEL. PACIENTE QUE DEU ENTRADA EM NOSOCÔMIO COM FEBRE ALTA, VÔMITOS E DISTENSÃO INTESTINAL DIFUSA, TENDO SIDO NECESSÁRIA A UTILIZAÇÃO DE SONDA NASOGÁSTRICA. CONDIÇÃO SUFICIENTEMENTE CARACTERIZADORA DA URGÊNCIA. CIRCUNSTÂNCIA APTA A AFASTAR O PERÍODO DE CARÊNCIA SUPERIOR A 24 (VINTE E QUATRO) HORAS. INTELIGÊNCIA DO ART. 12, INCISO V, LETRA C, DA LEI Nº 9.656/1998, BEM ASSIM DOS ENUNCIADOS SUMULARES NºS. 597 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E 30 DESTA CORTE POTIGUAR. DIREITO À VIDA E À SAÚDE CONSTITUCIONALMENTE ASSEGURADOS (ARTS. 5º, CAPUT, E 196 DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL). PROVIMENTO JUDICIAL MANTIDO. RECURSO INSTRUMENTAL CONHECIDO, MAS DESPROVIDO. (TJ-RN - AI: 08114518820228200000, Relator: MARIA ZENEIDE BEZERRA, Data de Julgamento: 06/03/2023, Segunda Câmara Cível, Data de Publicação: 09/03/2023) PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO. DESCUMPRIMENTO. COBERTURA. CARÊNCIA. INTERNAÇÃO. URGÊNCIA. 1- Negativa de cobertura de internação sob a alegação de carência. 2- O artigo 12 da Lei nº 9.656/98, em seu inciso II, a, veda a limitação de prazo, valor máximo e quantidade de internações hospitalares, e em seu inciso V, alínea c é expresso em fixar em 24 (vinte e quatro) horas o período de carência para a cobertura dos casos de urgência e emergência. 3- A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação ( Súmula 597 do STJ). 4- A cobertura de emergência não se limita às primeiras 12 (doze) horas de tratamento, nos termos da súmula nº 302 do STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. DESPROVIMENTO DO RECURSO (TJ-RJ - APL: 16155775220118190004, Relator: Des(a). MILTON FERNANDES DE SOUZA, Data de Julgamento: 05/04/2022, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 07/04/2022) Em síntese, mesmo havendo previsão contratual de carência maior para a realização de internações, a situação emergencial reclamava atuação imediata, nos termos das normas supramencionadas. III – Do dano moral Superada a análise da obrigação de cobertura da internação prescrita para o autor, resta analisar a ocorrência ou não de lesão moral indenizável. No que pertine ao dano moral, registre-se que para a sua caracterização é indispensável a ocorrência de ofensa a algum dos direitos da personalidade do indivíduo, a exemplo do direito à imagem, ao nome, à honra, à integridade física e psicológica. Via de regra, o dano extrapatrimonial precisa ser provado, não bastando o simples relato do fato. É necessário demonstrar a sua efetiva repercussão. Ademais, para que uma conduta seja capaz de causar danos à esfera moral, deve ocorrer em circunstâncias tais que evidenciem ter o ato ilícito afetado de modo grave e direto a personalidade da pessoa ofendida. Nesse sentido, tendo como norte a jurisprudência sobre o tema, não restam dúvidas quanto ao fato de que práticas abusivas em contratos que envolvem prestação de serviços de saúde não podem ser valoradas da mesma forma que os demais contratos, haja vista a importância dos bens jurídicos que visam proteger, quais sejam, a saúde e a vida. No caso dos autos, vislumbra-se a ocorrência de dano moral, devendo-se levar em consideração, tendo em mira as regras ordinárias de experiência, o prolongamento do tempo de dor do demandante, a angústia e a pressão psicológica acerca da preocupação de melhora do seu quadro clínico, sobretudo diante da necessidade de internação, tem-se pela ocorrência de dano moral. Para espancar qualquer dúvida, convém destacar, que a negativa em vergasta violou resolução e jurisprudência local sumulada, motivo pelo qual se considera erro inescusável. Evidente, portanto, o dano moral. Presentes os requisitos necessários à responsabilização civil, passa-se ao arbitramento do quantum debeatur. Nesse contexto, à míngua de dispositivo legal específico, o magistrado deve arbitrar o valor compensatório do dano moral com arrimo na estimativa prudencial, levando em conta a necessidade de, com a quantia, minimizar o sofrimento e a dor da vítima. Sob o manto do princípio da razoabilidade, considerando a capacidade econômica do requerente, as circunstâncias clínicas do caso concreto e o tempo de espera ao qual o autor foi submetido à angústia da internação, entende-se adequada a fixação da indenização no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
Ante o exposto, confirmo a tutela deferida, JULGO PROCEDENTE a pretensão autoral e, em decorrência, condeno a ré, em definitivo, a autorizar os procedimentos indicados para o autor, efetuando a sua internação. Além disso, condeno a demandada ao pagamento de indenização por danos morais em favor do autor na quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a ser corrigido monetariamente pelo IPCA a contar da prolação desta Sentença (Enunciado nº 362 da Súmula de Jurisprudência do STJ) e acrescido de juros de mora pela Selic, excluído o percentual do IPCA, nos termos da Lei 14.905/2024, a partir da citação, por se tratar de responsabilidade contratual. Em decorrência, julgo extinto o processo com resolução de mérito, com fulcro no art. 487, I, do CPC/15. Condeno a ré ao pagamentos de custas e honorários advocatícios, que ora arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa (art. 85, §2º, CPC). Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Transitada em julgado, arquivem-se. NATAL/RN, 4 de outubro de 2024. KARYNE CHAGAS DE MENDONÇA BRANDÃO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)
Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Autora: FERNANDO HENRIQUE LUCIO DA SILVA Ré: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 11ª Vara Cível da Comarca de Natal PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Processo nº 0803573-52.2024.8.20.5300 Vistos etc. Fernando Henrique Lúcio da Silva, já qualificado nos autos, via advogado, ingressou com "AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA" em desfavor de Humana Assistência Médica LTDA, também qualificada, alegando, em síntese, que: a) é beneficiário do plano de saúde da ré; b) após queixas de forte dor em região de quadril, em 19 de junho de 2024, foi diagnosticado com osteonecrose femoral, fraturas subcondrais e edema medular óssea regional, além de derrame articular no quadril direito; c) o médico Carlos Tiago da Silveira Chaves, que o atendeu na urgência do Hospital do Coração, solicitou a sua internação em caráter de urgência, tendo esta sido negada pela ré sob a justificativa de que o autor está em cumprimento de carência contratual para internações; d) o relatório médico prescrito pela médica Andressa Pires Rocha Soares, que o acompanha, relata a evolução médica do seu quadro, que é considerado de natureza grave, necessitando ser internado com urgência para controle álgico; e) é injustificada a negativa da ré, que está colocando em risco a vida do autor; e, f) experimentou danos morais indenizáveis em decorrência da negativa da ré. Escorada nos fatos narrados, a parte autora pleiteou a concessão de tutela provisória de urgência a fim de que a ré fosse compelida a autorizar os procedimentos indicados, efetuando a sua internação. Ao final, requereu: a) a concessão dos benefícios da gratuidade judiciária; b) a confirmação da tutela de urgência requerida; e, c) a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais na quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Anexou à inicial os documentos de IDs nºs 124221782, 124221783, 124221784, 124221785, 124221786, 124221787 e 124221788. Por meio da decisão de ID nº 124220915, o Juízo plantonista deferiu a medida de urgência requerida e determinou que a ré procedesse com a autorização/custeio da permanência e o completo tratamento do autor, enquanto perdurasse o estado de emergência/urgência, nos termos da documentação médica. Deferida a gratuidade judiciária em favor da parte autora (ID nº 124463362). Citada, a ré apresentou contestação (ID nº 125660475) por meio da qual sustentou, em resumo, que: a) não houve negativa de cobertura de atendimento em regime de emergência/urgência; b) o referido atendimento foi devidamente autorizado pela ré porque o autor já havia cumprido o prazo de carência contratual para atendimento de urgência/emergência; c) entretanto, conforme laudo médico anexado à exordial, o quadro de saúde do autor acabou exigindo a sua internação hospitalar, cujo prazo de carência contratual não se confunde com o de atendimento de urgência/emergência; d) a adesão do autor ao plano objeto da demanda se deu em 01/05/2024, de modo que, quando da solicitação da sua internação (22/06/2024), ainda não havia transcorrido o prazo de carência contratual de 180 dias; e) garantiu a cobertura ao atendimento de emergência/urgência demandado pelo autor, TODAVIA, por ainda estarem em curso os demais prazos de carência contratual, se restringia a atendimento ambulatorial e limitado às primeiras 12 horas ou quando verificada a necessidade de internação; e, g) não há que se falar em danos indenizáveis. Ao final, pugnou pela total improcedência dos pleitos autorais e pelo julgamento antecipado da lide. Com a peça contestatória vieram os documentos de IDs nºs 125660476, 125660477, 125661429, 125661431, 125661433, 125661434, 125661435, 125661436 e 125661437. Intimado (ID nº 126215494), o autor apresentou réplica à contestação, na qual rebateu as alegações da ré e reiterou os termos e pedidos da inicial Intimadas (ID nº 126215494), as partes não protestaram pela produção de outras provas (ID nº 128931354) É o que importa relatar. Fundamenta-se e decide-se. De início, impende anotar que o presente feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, inciso I, do CPC, uma vez que versa sobre direito disponível e as partes não protestaram pela produção probatória, em que pese intimadas para tanto (IDs nos 126215494 e 128931354), tendo a parte ré pleiteado expressamente o julgamento antecipado da lide (ID nº 125660475). I – Da relação de consumo Com abrigo nas definições apresentadas nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, tanto o demandante quanto a demandada enquadram-se, respectivamente, nos conceitos de consumidor e fornecedor de serviços, atraindo a incidência da referida legislação no caso em exame, também por injunção expressa do que preleciona o enunciado nº 608 de Súmula do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Em se tratando de relação de consumo ou a ela equiparada (art. 17 do CDC), é cediço que a responsabilidade do fornecedor pelo fato do produto ou do serviço é objetiva, ou seja, despicienda a comprovação da culpa - art. 14 do CDC. Prescinde-se, pois, do elemento culpa ou dolo, exigindo-se apenas a presença de três pressupostos: a) conduta ilícita (ação ou omissão); b) dano à vítima; e c) a existência de nexo de causalidade entre a conduta comissiva ou omissiva ilícita do agente e o dano sofrido pela vítima. Ainda conforme o §3º do mesmo dispositivo legal, o fornecedor de serviços somente não será responsabilizado quando provar (inversão do ônus da prova ope legis) a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiros ou que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste. II – Do ilícito contratual O cerne da lide reside na obrigatoriedade, ou não, de a demandada efetuar a cobertura da internação prescrita ao autor, que foi negada sob o fundamento de não cumprimento de prazo de carência de 180 dias, assim como à aferição da ocorrência, ou não, de danos morais em decorrência da negativa perpetrada pelo plano de saúde. Assim, observa-se que o ponto nevrálgico está na discussão do prazo legal mínimo da carência debatido. Nesse pórtico, tem-se que, embora o plano de saúde possa exigir dos usuários o cumprimento de carências para determinadas coberturas, nos termos do art. 16, III, da Lei nº 9.656/98, há situações para as quais a lei estabelece prazos específicos para tanto, tais como os casos de urgência e emergência, cuja previsão está contida no art. 12, V, "c", da mencionada legislação, de teor abaixo transcrito: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1odesta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (grifou-se) Sobre o assunto, cumpre destacar, ainda, o enunciado nº 597 da Súmula de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." Portanto, em se tratando de procedimento de emergência ou de urgência, ou seja, de evento que, não submetido a imediato atendimento médico, "implica em risco concreto de morte ou lesão irreparável para o paciente, deve ser adotado o prazo de carência de vinte e quatro horas e não o de cento e oitenta dias, sob pena de violação à legítima expectativa do consumidor ao celebrar o contrato para preservar a sua vida, sua saúde e sua integridade física" (STJ. 3ª Turma. AgInt no REsp 1448660/MG, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 04/04/2017). Na mesma direção, o Egrégio Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte editou enunciado de Súmula (nº 30), dispondo: É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/1998. Da deambulação dos autos, tem-se que o médico assistente do autor, Dr. Carlos Tiago (CRM/RN nº 10223) constatou que o paciente se encontrava com "necrose de cabeça de femur (RNM)", razão pela qual solicitou o "internamento para controle algico" (ID nº 124221787), situação esta que seria apta para atestar o caráter emergencial do caso. Além disso, registre-se que a médica assistente Andressa Pires (CRM/RN nº 6047) solicitou "internamento com urgência para controle algico" (ID nº 12422178), o que enfatiza a emergência/urgência vivenciada. Doutra banda, a ré negou a internação requerida sob o argumento de pendência de carência, sendo somente concedida "12h de observação para regular paciente" (ID nº 124221787). Ademais, na contestação, a ré argumentou que a cobertura garantida legalmente para os casos de emergência e urgência estaria limitada às primeiras 12h de atendimento ambulatorial. No entanto, a referida Lei nº 9.656/98, o art. 12, V, "c", como destacado alhures, não diferencia as situações de internação ou atendimento ambulatorial, de modo que a alegação da defesa de que a cobertura garantida para os casos de urgência/emergência durante o período de carências contratuais estaria limitada a 12h de atendimento em pronto-socorro não encontra respaldo legal, não comportando a realização interpretação restritiva em prejuízo do beneficiário do plano, a se destacar o teor do Enunciado de Súmula 302 do STJ que assim dispõe: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". Some-se que o art. 12, II, “a” da Lei nº 9.656/98 disciplina que em caso de inclusão de internação hospitalar no plano, deve ser garantida a cobertura de internação hospitalar “vedada a limitação de prazo”. Veja-se: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: II - quando incluir internação hospitalar: a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; Nesse compasso, registre-se que, mesmo a internação do paciente decorrendo da evolução de atendimentos de emergência ou urgência, deve o plano de saúde arcar com todas as despesas. Destaque-se, ainda, que a parte ré não produziu prova apta a desconfigurar o caráter de emergência na hipótese, tendo, inclusive, requerido o julgamento antecipado da lide (ID nº 125660475). Por conseguinte, levando em conta a emergência/urgência do atendimento prescrito ao demandante, bem como a ausência de produção de prova em sentido contrário (isto é, de que não se tratava de emergência/urgência), é inafastável a conclusão de que o prazo de carência a ser respeitado era apenas de 24 (vinte e quatro) horas, como destacado no preceito legal transcrito acima, não havendo falar em carência de 180 (cento e oitenta dias) no caso sub judice, tendo sido cumprido o referido requisito, uma vez que a adesão do autor ao plano objeto da demanda ocorreu em 01/05/2024 (ID nº 124221783) e a solicitação de internação em 22/06/2024 (ID nº 124221787). Sobre o tema, eis o pensar da jurisprudência: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO QUE DETERMINOU A PLANO DE SAÚDE PROVIDENCIAR IMEDIATA AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO DE CRIANÇA (2 ANOS DE IDADE) EM UNIDADE HOSPITALAR. REFORMA INVIÁVEL. PACIENTE QUE DEU ENTRADA EM NOSOCÔMIO COM FEBRE ALTA, VÔMITOS E DISTENSÃO INTESTINAL DIFUSA, TENDO SIDO NECESSÁRIA A UTILIZAÇÃO DE SONDA NASOGÁSTRICA. CONDIÇÃO SUFICIENTEMENTE CARACTERIZADORA DA URGÊNCIA. CIRCUNSTÂNCIA APTA A AFASTAR O PERÍODO DE CARÊNCIA SUPERIOR A 24 (VINTE E QUATRO) HORAS. INTELIGÊNCIA DO ART. 12, INCISO V, LETRA C, DA LEI Nº 9.656/1998, BEM ASSIM DOS ENUNCIADOS SUMULARES NºS. 597 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E 30 DESTA CORTE POTIGUAR. DIREITO À VIDA E À SAÚDE CONSTITUCIONALMENTE ASSEGURADOS (ARTS. 5º, CAPUT, E 196 DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL). PROVIMENTO JUDICIAL MANTIDO. RECURSO INSTRUMENTAL CONHECIDO, MAS DESPROVIDO. (TJ-RN - AI: 08114518820228200000, Relator: MARIA ZENEIDE BEZERRA, Data de Julgamento: 06/03/2023, Segunda Câmara Cível, Data de Publicação: 09/03/2023) PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO. DESCUMPRIMENTO. COBERTURA. CARÊNCIA. INTERNAÇÃO. URGÊNCIA. 1- Negativa de cobertura de internação sob a alegação de carência. 2- O artigo 12 da Lei nº 9.656/98, em seu inciso II, a, veda a limitação de prazo, valor máximo e quantidade de internações hospitalares, e em seu inciso V, alínea c é expresso em fixar em 24 (vinte e quatro) horas o período de carência para a cobertura dos casos de urgência e emergência. 3- A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação ( Súmula 597 do STJ). 4- A cobertura de emergência não se limita às primeiras 12 (doze) horas de tratamento, nos termos da súmula nº 302 do STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. DESPROVIMENTO DO RECURSO (TJ-RJ - APL: 16155775220118190004, Relator: Des(a). MILTON FERNANDES DE SOUZA, Data de Julgamento: 05/04/2022, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 07/04/2022) Em síntese, mesmo havendo previsão contratual de carência maior para a realização de internações, a situação emergencial reclamava atuação imediata, nos termos das normas supramencionadas. III – Do dano moral Superada a análise da obrigação de cobertura da internação prescrita para o autor, resta analisar a ocorrência ou não de lesão moral indenizável. No que pertine ao dano moral, registre-se que para a sua caracterização é indispensável a ocorrência de ofensa a algum dos direitos da personalidade do indivíduo, a exemplo do direito à imagem, ao nome, à honra, à integridade física e psicológica. Via de regra, o dano extrapatrimonial precisa ser provado, não bastando o simples relato do fato. É necessário demonstrar a sua efetiva repercussão. Ademais, para que uma conduta seja capaz de causar danos à esfera moral, deve ocorrer em circunstâncias tais que evidenciem ter o ato ilícito afetado de modo grave e direto a personalidade da pessoa ofendida. Nesse sentido, tendo como norte a jurisprudência sobre o tema, não restam dúvidas quanto ao fato de que práticas abusivas em contratos que envolvem prestação de serviços de saúde não podem ser valoradas da mesma forma que os demais contratos, haja vista a importância dos bens jurídicos que visam proteger, quais sejam, a saúde e a vida. No caso dos autos, vislumbra-se a ocorrência de dano moral, devendo-se levar em consideração, tendo em mira as regras ordinárias de experiência, o prolongamento do tempo de dor do demandante, a angústia e a pressão psicológica acerca da preocupação de melhora do seu quadro clínico, sobretudo diante da necessidade de internação, tem-se pela ocorrência de dano moral. Para espancar qualquer dúvida, convém destacar, que a negativa em vergasta violou resolução e jurisprudência local sumulada, motivo pelo qual se considera erro inescusável. Evidente, portanto, o dano moral. Presentes os requisitos necessários à responsabilização civil, passa-se ao arbitramento do quantum debeatur. Nesse contexto, à míngua de dispositivo legal específico, o magistrado deve arbitrar o valor compensatório do dano moral com arrimo na estimativa prudencial, levando em conta a necessidade de, com a quantia, minimizar o sofrimento e a dor da vítima. Sob o manto do princípio da razoabilidade, considerando a capacidade econômica do requerente, as circunstâncias clínicas do caso concreto e o tempo de espera ao qual o autor foi submetido à angústia da internação, entende-se adequada a fixação da indenização no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
Ante o exposto, confirmo a tutela deferida, JULGO PROCEDENTE a pretensão autoral e, em decorrência, condeno a ré, em definitivo, a autorizar os procedimentos indicados para o autor, efetuando a sua internação. Além disso, condeno a demandada ao pagamento de indenização por danos morais em favor do autor na quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a ser corrigido monetariamente pelo IPCA a contar da prolação desta Sentença (Enunciado nº 362 da Súmula de Jurisprudência do STJ) e acrescido de juros de mora pela Selic, excluído o percentual do IPCA, nos termos da Lei 14.905/2024, a partir da citação, por se tratar de responsabilidade contratual. Em decorrência, julgo extinto o processo com resolução de mérito, com fulcro no art. 487, I, do CPC/15. Condeno a ré ao pagamentos de custas e honorários advocatícios, que ora arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa (art. 85, §2º, CPC). Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Transitada em julgado, arquivem-se. NATAL/RN, 4 de outubro de 2024. KARYNE CHAGAS DE MENDONÇA BRANDÃO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)