Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0806330-33.2022.8.20.5124 Polo ativo ANDREA REGINA CAVALCANTI CARVALHO DE LIMA e outros Advogado(s): TAMARA MONTE RODRIGUES DE MELO, GABRIELA CAVALCANTI CARVALHO DE LIMA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA EMENTA: CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. USUÁRIO PORTADOR DE DERMATITE ATÓPICA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM A MEDICAÇÃO DUPILUMABE-DUPIXENT. NEGATIVA DE COBERTURA SOB A ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA TERAPÊUTICA DE USO DOMICILIAR. INADMISSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. TRATAMENTO ATESTADO POR MÉDICO COMO SENDO ADEQUADO À PACIENTE. TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS EXCEPCIONADA NO JULGAMENTO DO ERESP 1.889.704/SP. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO FORNECEDOR DE BENS OU SERVIÇOS. NEGATIVA QUE VIOLA DIREITO DO CONSUMIDOR. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE NÃO CONDUZ NECESSARIAMENTE AO DEVER DE INDENIZAR. RECUSA BASEADA EM INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS NO CASO CONCRETO. DEVER DE INDENIZAR AUSENTE. CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. I - A orientação adotada pela jurisprudência do STJ é a de ser “possível afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorre de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual” (AgRg no AREsp 846.940/SC, Terceira Turma, DJe 01/08/2016), pois “dúvida razoável na interpretação do contrato [...] não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização” (AgInt no AREsp 983.652/SP, - Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze - 3ª Turma, DJe 02/02/2017) II - "Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 12. Recurso especial parcialmente provido." (STJ - REsp 1.645.762/BA - Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva - 3ª Turma - DJe 18/12/2017 ) III - "A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação. Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral." (REsp n. 2.019.618/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 29/11/2022, DJe de 1/12/2022.). No mesmo sentido: REsp n. 1.886.178/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 25/11/2021, DJe de 29/11/2021. IV - " Hipótese em que a negativa em autorizar a realização de cirurgia buco-maxilo-facial decorreu de fundada dúvida sobre qual o profissional, médico ou dentista, estaria apto a prescrever e realizar o procedimento, tendo sido, ademais, afirmado na origem que não houve prejuízo ao tratamento realizado." (STJ - AgRg no REsp nº 1.569.212/SP - Relatora Ministra Maria Isabel Galloti - 4ª Turma, DJe de 22/8/2017 ) V - "Direito civil, processual civil e consumidor. plano de saúde. negativa de cirurgia de reconstrução do sulco gengivo-labial e osteoplastia de mandibula. paciente portadora de hidronefrose, hipertensão e câncer de mama. alegação da operadora de saúde de que o contrato firmado entre as partes e a resolução da agência nacional de saúde o excluem. inadmissibilidade. exame necessário à garantia da saúde da usuária. necessidade de observância do código de defesa do consumidor. estrita observância das cláusulas pactuadas entre as partes que não constitui fundamento legítimo à recusa da realização de procedimentos essenciais à garantia da saúde. necessidade comprovada por laudos médicos. boa-fé contratual. recusa indevida. frustração das legítimas e justas expectativas da autora. exclusão do dano moral concedido na sentença. operadora de saúde que atuou nos limites contratuais. interpretação de cláusula contratual que não é hábil a gerar dano moral. provimento parcial do apelo." (Ap.civ. n° 0818658-10.2021.8.20.5001, Des. Vivaldo Pinheiro, 3ª Câmara Cível, j. em 25/05/2022, DJe 25/05/2022) VI - "Existem situações, todavia, em que a recusa não é indevida e abusiva, sendo possível afastar a presunção de dano moral, pois dúvida razoável na interpretação do contrato não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização. O critério distintivo entre uma e outra hipótese é a eventualidade de a negativa da seguradora pautar-se nos deveres laterais decorrentes da boa-fé objetiva, a qual impõe um padrão de conduta a ambos os contratantes no sentido da recíproca colaboração, notadamente, com a prestação das informações necessárias ao aclaramento dos direitos entabulados no pacto e com a atuação em conformidade com a confiança depositada." (Ap.Civ n° 0816373-25.2018.8.20.5106, Des. João Rebouças, 3ª Câmara Cível, j. em 07/04/2022, DJe 09/04/2022) VII - Recurso conhecido e parcialmente provido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, conhecer e dar parcial provimento ao Recurso, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste. RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da sentença do Juízo de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Indenização por Danos Morais nº 0806330-33.2022.8.20.5124, promovida por CARLOS JOSÉ CAVALCANTI CARVALHO DE LIMA, representado por sua genitora, julgou procedente a pretensão autoral para condenar a ré a “fornecer à autora o medicamento Dupilumabe (Dupixent) 200mg a cada duas semanas, observando a quantidade constante na prescrição de ID 80690634 e, mês a mês, tantas doses quantas venham a ser prescritas pelo médico que acompanha a paciente, inclusive se houver alteração de dosagem do fármaco durante o tratamento” e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais). Condenou ainda a demandada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. Em suas razões aduz a apelante que “nas Condições Gerais do Contrato de Seguro Saúde em que a parte Autora está vinculada, há disposição clara e de fácil entendimento quanto as exclusões de cobertura previstas” e “a referida cláusula contratual encontra-se em total consonância com normativo que regula a saúde suplementar no país (Lei nº 9.656/98)”. Alega que “os medicamentos ambulatoriais que devem ser fornecidos pelas operadoras estão definidos nos artigos 19 e 21 da RN nº 482/2017” e “Não há previsão do tratamento solicitado pela parte Autora”. Sustenta que “As cláusulas restritivas de direito são plenamente aceitas tanto pela lei, como doutrina e jurisprudência, que assim têm se posicionado, reiteradamente. De fato, é impossível imaginar-se um contrato que a contratada não estabelece limitações de qualquer espécie, em que todo e qualquer risco é coberto”. Enfatiza que "O comportamento concludente inicialmente adotado do plano de saúde quanto a não cobertura de tratamento não prevista no rol da ANS tem certamente significado jurídico e contratual, uma vez evidencia que a Recorrente não está se furtando ao cumprimento de nenhuma obrigação contratual, isso porque agiu em conformidade com o disposto em contrato, ora já conhecido pela Recorrida no momento da assinatura do contrato, bem como em conformidade com a lei". Pugna, ao final, pelo provimento do apelo, para julgar improcedente a demanda, sucessivamente, que seja indeferido o pagamento de danos morais. A apelada ofertou contrarrazões pleiteando o desprovimento do recurso. Instada a se pronunciar, a 9ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso. É o relatório. VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço da Apelação Cível. Como cediço, aos contratos de plano de saúde estão subsumidos à Legislação Consumerista, enquadrando-se a operadora do plano e o usuário nas figuras de fornecedor e consumidor, restando a questão pacificada pela Súmula 469 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". Outrossim, não é demais registrar que o direito à vida e à saúde, amplamente debatido no caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque os procedimentos buscados pela paciente eram destinados ao restabelecimento de sua saúde. Ainda, o art. 47, do CDC, dá ao consumidor o direito de obter a interpretação mais favorável das cláusulas contratuais. Imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental, reservando uma seção exclusiva para a matéria e, conquanto delegada a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, nos moldes do art. 197 da CF, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde. Deste modo, o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário. Ademais, o consumidor não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional médico, detentor de competência para tanto. Dentro das moléstias abrangidas pelo plano de saúde contratado, devem-se assegurar ao consumidor os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde, sob pena de se ignorar a própria finalidade do contrato. Além disso, os Tribunais pátrios têm decidido que as cláusulas contratuais insertas em planos de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos e fornecimento de medicamentos, por serem abusivas, revestem-se de nulidade. Isto porque, contrariam a boa-fé do consumidor, vedando-lhe a realização da expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objetivo do contrato, que consiste no fornecimento do serviço de saúde, o que implica em flagrante desequilíbrio contratual. Daí, quando o particular oferece serviços de saúde, deve prestar ampla cobertura, assumindo o risco por sua atividade econômica, inadmitindo-se cláusula limitativa quando se está diante da vida humana. Nessa linha de raciocínio, impõe-se, ainda, registrar que mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial de cunho consumerista para lhe devolver o equilíbrio, estando evidenciada a relação consumerista nos contratos celebrados após o advento do Código de Defesa do Consumidor, é possível a revisão ou decretação de nulidade das cláusulas manifestamente ilegais e abusivas. Estabelecidas tais premissas, volvendo-me à hipótese, o Recorrido possui diagnóstico de dermatite atópica, e “Pela gravidade da forma clínica da Dermatite Atópica de Carlos José (SCORAD 54 DLQI 18) com comprometimento da saúde física e mental” (Id. 24477556), foi determinado pelo seu médico o uso do medicamento DUPILUMABE-DUPIXENT. O laudo médico esclarece ainda que “A não utilização do Dupixent poderá contribuir para a persistência de sinais e sintomas mais graves da doença, além de complicações infecciosas, colocando em risco a vida do paciente por quadros sépticos” (Id. 24477556), contudo, a operadora de saúde negou o fornecimento. Entrementes, diante do quadro clínico do Apelado, há de se ponderar que, caso não fosse disponibilizado o medicamento solicitado, conforme prescrito pelo médico assistente, a saúde do paciente seria severamente afetada, em razão da comprovada necessidade do fármaco indicado. Com efeito, o objetivo precípuo da assistência médica contratada, é o manter a saúde da paciente através dos meios técnicos existentes que forem necessários, não devendo prevalecer, portanto, limitação ao tipo de tratamento a ser prescrito ao usuário. Daí, patente a inidoneidade da negativa, haja vista que é o profissional da área médica, e não a operadora do plano de saúde, o responsável pela orientação terapêutica adequada. No respeitante à taxatividade do Rol da ANS, ressalto ser do conhecimento deste magistrado a recente conclusão do julgamento dos EREsp’s nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP pela 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, no qual se assentou a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, “com possibilidades de coberturas de procedimentos não previstos na lista.” Posteriormente ao julgamento acima referido, a Lei 9.656/1998 foi alterada pela Lei 14.454/2022, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Com a alteração, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar passou a constituir, expressamente, a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados à referida Lei. Ademais, a Lei passou a prever que os tratamentos ou procedimentos prescritos por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol devem ser autorizados pela operadora de plano de assistência à saúde, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou que existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou, ainda, que exista recomendação de, no mínimo, 01 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Nessa linha intelectiva, descabida a negativa securitária por parte da demandada, posto que o plano de saúde não está autorizado a interferir na atuação médica para negar o tratamento prescrito, sob o pretexto de o medicamento ser de caráter domiciliar/ambulatorial, subsistindo a patente a responsabilidade da Operadora de Saúde em fornecer a terapêutica indicada. No mesmo sentido, existem julgados desta Corte de justiça, no qual restou determinado que a operadora de plano de saúde deve fornecer o medicamento em questão, independentemente de sua administração ser em domicílio ou ambulatorial: APELAÇÃO CÍVEL, 0866648-31.2020.8.20.5001, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 20/09/2023, PUBLICADO em 20/09/2023 e APELAÇÃO CÍVEL, 0872398-14.2020.8.20.5001, Dra. Martha Danyelle Barbosa substituindo Des. Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 09/08/2023, PUBLICADO em 09/08/2023. Neste desiderato, forçosa é a conclusão de abusividade da conduta da ré na recusa em autorizar a cobertura do tratamento prescrito pelo profissional de saúde, sendo patente a responsabilidade do plano de saúde em fornecer o medicamento indicado pelo profissional que assiste a parte autoral. Outra questão a decidir é se, além de a Apelante possuir a obrigação de custear o medicamento pleiteado para tratamento domiciliar, isto é, fora do ambiente hospitalar, cometeu ela ato ilícito a configurar dano moral. Para o Plano de Saúde, a cobertura para custear o medicamento DUPILUMABE-DUPIXENT é expressamente excluída, consoante item 6 da Cláusula 5.1 ("Exclusões de Cobertura") e a negativa estaria de acordo com as diretrizes estabelecidas pela Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI c/c art. 12, I, "c" e II, "g". Embora se reconheça que a regra geral seja a de que o inadimplemento contratual não gera, por si só, dano moral, a jurisprudência do STJ considera excepcional a hipótese de recusa abusiva da cobertura verificar consequências bastante sérias de cunho psicológico que são resultado direto do inadimplemento. Paralelamente a essa orientação, as Turmas de Direito Privado reconhecem que, em circunstâncias específicas, o sofrimento do segurado deve ser sopesado na hipótese de a recusa do tratamento ter derivado de interpretação razoável das cláusulas contratuais pelo plano, o que configuraria mero descumprimento contratual. E, em determinadas situações fáticas, a orientação adotada pela jurisprudência daquela Corte é a de ser “possível afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorre de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual” (AgRg no AREsp 846.940/SC, Terceira Turma, DJe 01/08/2016), pois “dúvida razoável na interpretação do contrato [...] não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização” (AgInt no AREsp 983.652/SP, Terceira Turma, DJe 02/02/2017) Em casos em que há dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não pode ser reputada de má-fé e violadora de direitos imateriais a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura, sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. A jurisprudência da Corte Superior - STJ - entende que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial pode gerar dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário. Cumpre-se ressaltar, entretanto, também, pelo entendimento daquela Corte, que há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, de forma que a conduta da operadora, ao decidir pela restrição da cobertura sem ofender os deveres anexos do contrato - como a boa-fé -, não pode ser reputada como violadora de direitos imateriais, o que afasta qualquer pretensão de compensação por danos morais, conforme julgado a seguir. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 282/STF. OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO IMPORTADO NÃO REGISTRADO NA ANVISA. ATENDIMENTO AO CONCEITO DE SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS (SBE) DO ROL TAXATIVO MITIGADO E DO ROL EXEMPLIFICATIVO COM CONDICIONANTES. TEMA 990. APLICAÇÃO DA TÉCNICA DA DISTINÇÃO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPÓTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTÃO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO. INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 16/09/2019, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 23/11/2021 e atribuído ao gabinete em 25/08/2022. 2. O propósito recursal consiste em decidir sobre (i) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear medicamento importado para o tratamento da doença que acomete a beneficiária, o qual, não consta no rol da ANS e, apesar de não registrado pela ANVISA, possui autorização para importação; e (ii) o cabimento da compensação por dano moral. 3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial. 4. A prescrição do tratamento medicamentoso pelo médico assistente da beneficiária-recorrida está amparada no conceito de saúde baseada em evidências - SBE, em consonância seja com a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, firmada pela Segunda Seção, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), seja com a tese do rol exemplificativo com condicionantes, da Lei nº 14.454/2022. 5. Segundo o entendimento consolidado pela 2ª Seção no julgamento do REsp 1.712.163/SP e do REsp 1.726.563/SP, sob a sistemática dos recursos repetitivos, "as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA" (Tema 990 - julgado em 01/09/2020, DJe de 09/09/2020). 6. A autorização da ANVISA para a importação do medicamento para uso próprio, sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei 6.437/77, bem como nos arts. 12 c/c 66 da Lei 6.360/76. 7. Necessária a realização da distinção (distinguishing) entre o entendimento firmado no precedente vinculante e a hipótese concreta dos autos, na qual o medicamento (PURODIOL 200mg/ml) prescrito à beneficiária do plano de saúde, embora se trate de fármaco importado ainda não registrado pela ANVISA, teve a sua importação autorizada pela referida Agência Nacional, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde. 8. A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação. 9. Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral. 10. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa parte, parcialmente provido.(REsp n. 2.019.618/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 29/11/2022, DJe de 1/12/2022.) No mesmo sentido: REsp n. 1.886.178/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 25/11/2021, DJe de 29/11/2021. "RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRA-INDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. (...) 11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 12. Recurso especial parcialmente provido." (STJ - REsp 1.645.762/BA - Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva - 3ª Turma - DJe 18/12/2017 – destaquei). "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE INJEÇÃO INTRA-VÍTREA (LUCENTIS). RECUSA. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. 1. Ação ordinária que visa a cobertura de tratamento ocular com medicamento (Lucentis) bem como a compensação por danos morais. 2. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 3. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 4. Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no AREsp 1.134.706/SC - Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva - 3ª Turma - publicado no DJe 23/11/2017 – destaquei). "EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO HOME CARE. TRATAMENTO DEFERIDO JUDICIALMENTE. RECUSA FUNDADA EM INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7 DESTA CORTE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A recusa da operadora do plano de saúde baseou-se na ausência de previsão contratual para o fornecimento de home care. Dúvida razoável na interpretação do contrato que não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização. (STJ - AgInt no AREsp 983.652/SP - Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze - 3ª Turma - publicado no DJe 02.02.2017 – destaquei). "RECURSO ESPECIAL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. PROFISSIONAL APTO. REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. MÉDICO. CIRURGIÃO DENTISTA. DÚVIDA FUNDADA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. SÚMULA 7/STJ. 1. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ). 2. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes. 3. Hipótese em que a negativa em autorizar a realização de cirurgia buco-maxilo-facial decorreu de fundada dúvida sobre qual o profissional, médico ou dentista, estaria apto a prescrever e realizar o procedimento, tendo sido, ademais, afirmado na origem que não houve prejuízo ao tratamento realizado." (STJ - AgRg no REsp nº 1.569.212/SP - Relatora Ministra Maria Isabel Galloti - 4ª Turma - pulicado no DJe 22/8/2017 - destaquei). Na mesma linha, seguem outros tribunais: “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA AO TRATAMENTO. INOCORRÊNCIA DE DANOS MORAIS. RECUSA MOTIVADA NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. MERO DISSABOR. RECURSO DESPROVIDO. A negativa de cobertura securitária, baseada em interpretação de cláusula contratual, por si só, não ultrapassa a esfera dos dissabores próprios das relações contratuais, não ingressando na violação dos direitos da personalidade. Para que a negativa configure a ocorrência de danos morais, deve estar acompanhada de prova de situação adicional que efetivamente cause prejuízo digno de reparação. Todavia, esse não é o caso dos autos. In casu, a recusa de cobertura foi fundamentada na interpretação de cláusula contratual que dispõe acerca da ausência de previsão do procedimento no rol da ANS, o que por si só, não ingressa na violação dos direitos da personalidade que enseja a configuração dos danos morais. Ademais, a parte autora não logrou êxito em comprovar maiores complicações ou situação excepcional de risco frente à negativa da Apelada, tampouco impediu a realização do tratamento. RECURSO DE APELAÇÃO NÃO PROVIDO.” (TJRS – AC nº 50401030420208210001-RS – Relator Desembargador Niwton Carpes da Silva - Sexta Câmara Cível – j. em 13/08/2021 – destaquei). "EMENTA: APELAÇÃO - DANOS MORAIS - NEGATIVA DE CONCESSÃO DE SERVIDO DE ATENDIMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) - INDENIZAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. DESCABIMENTO. 1. O inadimplemento contratual, por si só, não é causa suficiente para ensejar reparação por danos morais, posto que não configura dano que ocasione ofensa aos direitos da personalidade. O desconforte e a angústia provocados pelo descumprimento contratual não se converte, ipso facto, em dano moral que se recomponha em pecúnia. (APC. nº 2009.01.1.030705-6). 2. Apelação do autor desprovida." (TJDF - AC nº 2009.01.11350963-DF - Relator Desembargador Romeu Gonzaga Neiva - 5ª Turma Cível - j. em 20.03.2013 – destaquei). No mais, esse entendimento está em harmonia com a jurisprudência desta 3ª Câmara Cível, de outras Cortes e do STJ: EMENTA: DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO DO SULCO GENGIVO-LABIAL E OSTEOPLASTIA DE MANDIBULA. PACIENTE PORTADORA DE HIDRONEFROSE, HIPERTENSÃO E CÂNCER DE MAMA. ALEGAÇÃO DA OPERADORA DE SAÚDE DE QUE O CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES E A RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE O EXCLUEM. INADMISSIBILIDADE. EXAME NECESSÁRIO À GARANTIA DA SAÚDE DA USUÁRIA. NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ESTRITA OBSERVÂNCIA DAS CLÁUSULAS PACTUADAS ENTRE AS PARTES QUE NÃO CONSTITUI FUNDAMENTO LEGÍTIMO À RECUSA DA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS ESSENCIAIS À GARANTIA DA SAÚDE. NECESSIDADE COMPROVADA POR LAUDOS MÉDICOS. BOA-FÉ CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA. FRUSTRAÇÃO DAS LEGÍTIMAS E JUSTAS EXPECTATIVAS DA AUTORA. EXCLUSÃO DO DANO MORAL CONCEDIDO NA SENTENÇA. OPERADORA DE SAÚDE QUE ATUOU NOS LIMITES CONTRATUAIS. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE NÃO É HÁBIL A GERAR DANO MORAL. PROVIMENTO PARCIAL DO APELO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0818658-10.2021.8.20.5001, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 25/05/2022, PUBLICADO em 25/05/2022) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. CONSTITUCIONAL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS INTERPOSTAS PELA DEMANDANTE E DEMANDADO. PACIENTE QUE APRESENTA QUADRO CLÍNICO QUE EXIGE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR PERMANENTE. RECUSA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). DANO IN RICOCHETE, QUE SE FUNDAMENTA NA NEGATIVA DO DEMANDADO EM OPORTUNIZAR À MENOR IMPÚBERE O TRATAMENTO DE HOME CARE. CAUSA DE PEDIR QUE NÃO ENVOLVE A CAUSA DA MORTE DA MENOR E OS SERVIÇOS HOSPITALARES, MAS, A NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DO SERVIÇO DE HOME CARE. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. NÃO CONFIGURAÇÃO DE DANOS MORAIS. CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO DO DEMANDADO. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO INTERPOSTO PELA DEMANDANTE. PRECEDENTES. 1. A jurisprudência do Tribunal Superior - STJ - é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta (vide AgInt no AgInt no REsp nº 1.622.150/PR, Relator Ministro Moura Ribeiro, DJe 18/8/2017, e AgRg no REsp nº 1.533.684/SP, Relator Ministro Marco Buzzi, DJe 21/2/2017). 2. Existem situações, todavia, em que a recusa não é indevida e abusiva, sendo possível afastar a presunção de dano moral, pois dúvida razoável na interpretação do contrato não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização. 3. O critério distintivo entre uma e outra hipótese é a eventualidade de a negativa da seguradora pautar-se nos deveres laterais decorrentes da boa-fé objetiva, a qual impõe um padrão de conduta a ambos os contratantes no sentido da recíproca colaboração, notadamente, com a prestação das informações necessárias ao aclaramento dos direitos entabulados no pacto e com a atuação em conformidade com a confiança depositada. (APELAÇÃO CÍVEL, 0816373-25.2018.8.20.5106, Des. João Rebouças, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 07/04/2022, PUBLICADO em 09/04/2022) EMENTA: PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE DOENÇA WERDNIG-HOFFMAN. CUSTEIO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT. IRRESIGNAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE DO PLANO DE SAÚDE SE EXIMIR DE REFERIDO ÔNUS. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DA LEI Nº 9.656/98 COM A NOVA REDAÇÃO DADA PELA LEI Nº 14.454/22. EXISTÊNCIA DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS RELATIVAMENTE É EFICÁCIA DA TERAPIA. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES. MELHOR TRATAMENTO CLÍNICO OU MÉDICO INDICADO PELOS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM O CASO. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA E FISIOTERAPÊUTICA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA RESTRITIVA OU LIMITADORA DE TRATAMENTO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. QUESTÃO DE INTERPRETAÇÃO NORMATIVA. JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DO TJRN. CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. PRECEDENTES. - A Lei nº 9.656/98, em sua nova redação dada pela Lei nº 14.454/22, estabelece, em seu art. 10, §12, que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, é meramente exemplificativo, devendo as operadoras de saúde autorizarem o tratamento quando exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas. - Na hipótese, há de prevalecer o tratamento indicado, haja vista a preponderância do direito à saúde, sob pena de tornar inócua a cobertura contratada, até porque a opção pelo tratamento do paciente se faz por seu médico assistente, o qual indica o procedimento adequado após a cuidadosa avaliação do caso apresentado, não cabendo aos convênios exercerem ingerência sobre a pertinência ou não deste. - Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. (APELAÇÃO CÍVEL, 0806674-97.2019.8.20.5001, Des. João Rebouças, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 28/03/2023, PUBLICADO em 05/04/2023)
Ante o exposto, dou parcial provimento ao apelo interposto, para reconhecer a inexistência do dever de indenizar, e assim afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mantendo a sentença em seus demais termos. Em face do provimento do recurso, redistribuo os ônus sucumbenciais já fixados na sentença, restando estes devidos por ambas as partes, na proporção de 60% pela parte ré, e 40% pela parte autora, suspensos os honorários devidos pela autora em face do benefício da justiça gratuita. É como voto. Natal, data da sessão. Juiz convocado Eduardo Pinheiro Relator 6 Natal/RN, 15 de Julho de 2024.