Procedimento Comum Cível 0803522-46.2021.8.20.5300 - TJRN

Procedimento Comum Cível 0803522-46.2021.8.20.5300 - TJRN | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA Processo: 0803522-46.2021.8.20.5300. AUTOR: A. F. S. A. REU: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 18ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Contato: (84) 36169550 - Email: [email protected] Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Trata-se de ação ordinária com pedido de tutela de urgência e danos morais promovida por A. F. S. A., neste ato representada por sua genitora, Allana Thalia Souza Pereira, em desfavor de Humana Assistência Médica LTDA. A autora aduz em inicial que: a) firmou contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares com a demandada em 01/07/2021 e em setembro do mesmo ano apresentou quadro de febre com mialgia, com CPK elevado e plaquetas baixas, além de vômitos, cefaleia intensa e dor abdominal. b) ao procurar atendimento médico no Hospital Promater foi diagnosticada com dengue, onde fora solicitado a internação de urgência da requerente. c) o plano de saúde demandado negou o internamento sob alegação de não cumprimento da carência, pois não tratava-se de uma situação de urgência. Em sede de liminar, requereu que o plano custeasse todas as despesas para internação imediata no hospital e maternidade promater, bem como todos os medicamentos, exames e materiais necessários ao tratamento. Ao final, pleiteou pela confirmação da liminar, inversão do ônus da prova e que a Humana Assistência Médica LTDA fosse condenada em pagar danos morais no montante de R$10.000,00 (dez mil reais). A liminar foi concedida em decisão ID nº 73165169, onde também foi deferida a justiça gratuita. Posteriormente, a demandada comprovou o cumprimento da ordem judicial em tempo hábil (ID nº 73911734). Devidamente citada, a requerida apresentou contestação ID nº 73910376, alegando, em síntese, que o caso não se tratava de urgência/emergência, não sendo ilícita a negativa do plano, e pela impossibilidade de inversão do ônus de prova. Em ID nº 76165374, o Ministério Público emitiu parecer favorável ao pleito autoral e, em seguida, pugnou pelo julgamento antecipado da demanda (ID nº 77900922). Posteriormente, conforme petitórios ID nº 100664252 e 78524413, as partes requereram o julgamento antecipado. Os autos vieram conclusos Este é o relatório. Fundamento e decido. Passo ao julgamento da lide em razão da matéria discutida ser unicamente de direito, sendo dispensada a instrução, nos termos do art. 355, I, do CPC. Cinge-se a controvérsia da demanda acerca da responsabilidade da ré na autorização de internação, medicamentos, exames e materiais necessários ao tratamento do autor quando ainda pendente carência contratual, no caso de 180 (cento e oitenta) dias. Como consta na documentação anexada pela parte autora e pelo exposto pela própria ré em sua contestação, o prazo de carência para urgência/emergência, nos termos da lei 9.656/98, art. 12, V, C, é de 24 horas. Ademais, o art. 35-C, caput, do mesmo diploma legal preceitua quanto à obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência. Veja-se: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001): V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Na situação em questão, apesar de se discutir uma internação, essa não foge do campo da emergência e como tal deve ser analisado. Isso porque, a médica que atendeu a autora avaliou o caso como de urgência/emergência, conforme ID nº 73164373 (art. 35-C. I da Lei nº 9.656/98), em razão do quadro dengue com hipótese diagnóstica aguda e, inclusive, solicitou internação. Portanto, não deve prosperar a tentativa da ré em descaracterizar a situação de emergência a qual a promovente foi submetida. Levando em conta a urgência do atendimento, tem-se que o prazo de carência a ser respeitado era apenas de 24 (vinte e quatro) horas, como destacado no preceito legal transcrito acima. Tendo o autor iniciado a relação contratual com o plano de saúde réu no dia 25 de janeiro de 2023 e a internação sido solicitada em 01 de julho de 2021, não há o que se falar em descumprimento de carência contratual, já que transcorrido o prazo das 24 (vinte e quatro) horas exigíveis. Por mais que o contrato previsse período de 180 (cento e oitenta) dias para realização dos procedimentos prescritos para o autor, a situação de emergência reclamava atuação imediata, sob pena de esvaziamento da própria finalidade securitária: promoção da saúde e da própria vida. Nesse sentido, a jurisprudência nacional vem dando ampla interpretação aos casos urgentes e emergenciais, declarando abusivas as cláusulas contratuais que preveem prazo de carência maior do que aquele fixado na lei (24 horas). Observe-se: AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO (ART. 544, DO CPC) - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS DECORRENTES DA RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA FINANCEIRA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR À CONSUMIDORA EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA (ABORTO ESPONTÂNEO "RETIDO") - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO AGRAVO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1. Violação do artigo 535 do CPC não configurada. É clara e suficiente a fundamentação adotada pelo Tribunal de origem para o deslinde da controvérsia, revelando-se desnecessário ao magistrado rebater cada um dos argumentos declinados pela parte. 2. Prazo de carência (180 dias) estipulado pelo plano de saúde para cobertura de procedimentos cirúrgicos. 2.1. A jurisprudência do STJ é no sentido de que "lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida" (REsp 466.667/SP, Rel. Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 27.11.2007, DJ 17.12.2007). 2.2. Incidência da Súmula 283/STF à espécie, pois não refutado o fundamento do acórdão estadual no sentido de que cumprido o prazo de carência estipulado no contrato. 3. Cabimento de indenização por dano moral. Consoante cediço nesta Corte, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes. 4. Pretensão voltada à redução do valor fixado a título de dano moral. Inviabilidade. Quantum indenizatório arbitrado em R$ 13.560, 00 (treze mil, quinhentos e sessenta reais), o que não se distancia dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, nos termos da orientação jurisprudencial desta Corte. Incidência da Súmula 7/STJ. 5. Agravo regimental desprovido. (AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 19/03/2015, DJe 31/03/2015) Outrossim, a Resolução nº 13/98 do Conselho de Saúde Suplementar (art. 35-A da lei nº 9.656/98) não deve se sobrepor ao regramento legal, dada sua natureza exclusivamente regulamentar. Ou seja, mesmo que a internação do paciente decorra da evolução de atendimentos de emergência ou urgência, deve o plano de saúde arcar com todas as despesas, tendo em vista que a Lei não faz distinção entre internações, sejam decorrentes de evolução de quadros críticos ou não. Eis precedente de caso paradigma: APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGITIMIDADE ATIVA. TITULAR DO PLANO. AFASTAMENTO. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. CARACTERIZAÇÃO. COBERTURA SECURITÁRIA DEVIDA. SUCUMBÊNCIA DA PARTE RÉ. CONFIGURAÇÃO. COMPENSAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. DESCABIMENTO. Trata-se de apelação interposta contra a sentença de procedência exarada em ação cominatória cumulada com pedido de declaração de inexistência de débito decorrente da negativa do plano de saúde em cobrir o procedimento por encontrar-se o contrato em período de carência. ILEGITIMIDADE ATIVA - O titular e beneficiário do plano de saúde coletivo estipulado pela associação de classe à qual pertence possui legitimidade para discutir em juízo eventual nulidade de cláusulas contratuais, bem como postular a concessão da cobertura securitária. Precedentes. COBERTURA CONTRATUAL - A Lei 9.656/98 estabelece em seu art. 35-C a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência, assim definidos aquelas situações que implicarem risco de vida ou dano irreparável ao paciente, ainda que ocorridas durante o período de carência contratual. "In casu", o autor apresentava queixa de dor no peito e suspeita de infarto aguda do miocárdio, posteriormente confirmado por intermédio de exame de cateterismo, sendo que, em razão da gravidade da patologia e das condições pessoais do paciente apresentava alto risco de morte. Outrossim, inexistindo qualquer restrição no art. 35-C da Lei n. 9.656/98 ao período de cobertura em se tratando de urgência e emergência, não cabe à agência fiscalizadora estabelecer limitações, sobrepondo-se à norma legal. Inaplicabilidade da resolução n. 13/98 do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU. APELAÇÕES DESPROVIDAS. (TJRS - Apelação Cível No 70052977261, Sexta Câmara Cível, Relator: Sylvio José Costa da Silva Tavares, Julgado em 31/03/2016). (grifou-se) Nesse liame, cumpre ressaltar ainda que, ao contrário do alegado pela parte ré, não há que se falar em limitação do atendimento às primeiras 12 horas, pois, conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: “não se limita a cobertura de urgência e emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento”. A propósito: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. ALEGAÇÕES GENÉRICAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 284 DO STF. RECUSA DE ATENDIMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. FRAUDE. NÃO OCORRÊNCIA. REEXAME. SÚMULA 7 DO STJ. 1. Apresenta-se deficiente a fundamentação do recurso especial em que a alegação de ofensa ao art. 1.022 do CPC se faz de forma genérica, não havendo a demonstração clara dos pontos do acórdão que se apresentam omissos, contraditórios ou obscuros. 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência. 3. "Não se limita a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Precedentes." (AgInt no AgInt no AREsp 1458340/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/10/2019, DJe 30/10/2019) 4. O Tribunal de origem, amparado no acervo fático-probatório, concluiu que o quadro de saúde da beneficiária era de conhecimento da operadora do plano de saúde, não havendo omissão quanto à doença preexistente. Desse modo, insindicável a conclusão do Tribunal por esta Corte Superior, ante o óbice da Súmula 7/STJ. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.571.523/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 15/3/2021, DJe de 18/3/2021.) Quanto a configuração do dano moral, é notório o prejuízo suportado pela autora, que teve negada a sua autorização para ser internada em momento de necessidade. Não pairam dúvidas, pois, dos decessos enfrentados pela demandante. Com relação ao nexo de causalidade, evidente a conexão a relacionar a conduta ilícita intitulada pela ré, refletida no abuso cometido pela denegação de autorização para a internação, e os danos suportados pela requerente. Nesse sentido, encontra-se o entendimento do STJ, em casos assemelhados: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. DANO MORAL. CABIMENTO. PRECEDENTES."A previsão contratual de prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como ocorreu no caso. Assim, havendo recusa indevida de cobertura de tratamento, a condenação ao pagamento de danos morais é medida que se impõe, pois agrava a situação física e psicológica do beneficiário. Súmula 83/STJ" (AgInt no AREsp n. 1.168.502/CE, rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 6/3/2018, DJe de 15/3/2018).Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 2.115.214/DF, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 11/9/2023, DJe de 13/9/2023.) Questão a ser enfrentada é a estipulação do valor pecuniário para a reparação dos danos morais pelo caráter subjetivo que possui. Vários critérios são adotados, dentre os quais destaca-se a posição social do ofendido, a capacidade econômica do ofensor e seu maior dever de cautela e a extensão do dano. Entende-se que todos esses fatores devem ser considerados quando existem dados sobre eles nos autos, mas o que deve preponderar para o arbitramento do valor há de ser o último critério acima, ou seja, a proporcionalidade em relação à extensão do dano. E, sobretudo deve haver prudência e equilíbrio, de modo que o valor a ser arbitrado não represente enriquecimento da vítima do dano e nem seja tão insignificante a ponto de não desestimular o ofensor na reiteração da conduta. No caso em apreço, trata-se de criança que, à época dos fatos, contava com 03 anos de idade e se encontrava com sintomas de febre, dores e sem conseguir se alimentar, o que demonstra um quadro de saúde bastante crítico, de modo que a recusa da sua internação poderia lhe agravar profundamente os sintomas. Porém, com a concessão da liminar, concedida no mesmo dia da solicitação médica e cumprida imediatamente, a internação foi autorizada, conforme comprovante em ID. nº 73166157, não havendo resistência pela parte ré, o que denota que a espera não ocasionou piora no quadro de saúde da autora. Portanto, o valor pleiteado pela parte autora a título de indenização por danos morais, no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais) se apresenta excessivo em face das circunstâncias do caso concreto, devendo ser reduzido para melhor adequá-lo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Dessa forma, apresenta-se razoável que o valor da indenização por danos morais seja fixada em R$ 3.000,00 (três mil reais) para garantir ao lesado justa reparação, em face da natureza do ato causador do dano, a idade da criança afetada e do imediato atendimento, ainda que por força de liminar, afastando-se, pois, a possibilidade de enriquecimento indevido. Pelo exposto, com fulcro no art. 487, I, CPC, julgo procedentes os pedidos formulados na exordial para confirmar os termos da decisão ID nº 73165169, para condenar a ré a autorizar a internação da parte autora, bem como a pagar à parte autora a quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de danos morais, acrescido de correção monetária pelo INPC desde a data da publicação da sentença (súmula 43 do STJ) e de juros de 1% desde a data da citação da parte ré (art. 405 do CC/02). Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários sucumbenciais, os quais arbitro no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, acrescido de juros de 1% (um por cento) ao mês a partir do trânsito em julgado da sentença (art. 85, § 16, do CPC/15), levando em conta a natureza ordinária da causa, a importância dela para o autor e o local habitual de prestação dos serviços advocatícios (art. 85, § 2º, do CPC). Interposta(s) apelação(ões), intime(m)-se a(s) parte(s) contrária(s) para apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s), no prazo de 15 (quinze) dias. Em seguida, encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do(s) apelo(s). Intimem-se as partes, por seus respectivos advogados, através do sistema Pje. Cumpra-se. Transitado em julgado, arquivem-se os autos. Natal/RN, 03 de julho de 2024. DANIELLA SIMONETTI MEIRA PIRES DE ARAUJO Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

05/07/2024, 00:00

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Partes do Processo(6)

Publicado Intimação em 28/08/2024.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 27/08/2024

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 05/07/2024

Publicado Intimação em 08/07/2024.

Publicado Intimação em 08/07/2024.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 05/07/2024

Publicado Intimação em 08/07/2024.

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Publicado Intimação em 28/08/2024.

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Publicado Intimação em 28/08/2024.

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Juntada de Petição de petição

Juntada de Petição de petição

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