Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0808407-20.2019.8.20.5124 Polo ativo FRANCISCO GOMES DA SILVA e outros Advogado(s): REBECA SOUTO DE OLIVEIRA GURGEL, CLARA GABRIELA DIAS RODRIGUES Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE DIVERSAS ENFERMIDADES SEQUELAS DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRÁGICO (AVC). MÉDICO ASSISTENTE INDICANDO A NECESSIDADE DE UTILIZAÇÃO DE CPAP (CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE). NEGATIVA DO PLANO. ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA DE COBERTURA. TRATAMENTO ATESTADO POR PROFISSIONAL MÉDICO COMO ADEQUADO AO TRATAMENTO DO PACIENTE. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DIREITO À VIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO CONSOANTE OS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em dissonância com a 7ª Procuradoria de Justiça, em conhecer e negar provimento à apelação cível, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste. RELATÓRIO
Trata-se de apelação cível interposta pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença prolatada pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim que, nos autos da presente Ação de Ordinária promovida por F. G. DA S. em face da ora apelante, julgou parcialmente procedente a pretensão formulada na inicial, nos seguintes termos: “a) determino que a parte requerida seja compelida a fornecer o serviço de home care previsto na exordial, nos exatos termos indicados pela especialista que atende a parte autora (ID 47743039); b) condeno a parte ré ao pagamento em favor da parte autora de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), quantia a ser corrigida monetariamente pelo INPC, a contar desta data (data do arbitramento – Súmula 362, do STJ), acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, desde a citação”. Por fim, condenou a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação, atendidos os parâmetros do art. 85, §2º do CPC,. Em suas razões (Id. 24241120), a apelante alega, em síntese: a) a operadora nunca assumiu a responsabilidade pelo fornecimento de aparelho respiratório para tratamento domiciliar, não tendo obrigatoriedade em fornecer esse tipo de aparelho (CPAP e máscara nasal); b) prejuízo ao cálculo atuarial; c) a falta de obrigatoriedade de cobertura de home care, pois na prevista no Rol da ANS, de acordo com Resolução Normativa n.º 428/2017; d) inexistência de dano moral, pois “não houve falhas na prestação dos serviços pela Unimed Natal, ao passo que tão somente foi convencionado à recorrida aquilo que está expressamente pactuado em contrato conhecido e assinado por ambas as partes”; e) a fixação do montante da indenização à título de danos morais deve obedecer rigorosamente aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade; f) a correção monetária e os juros moratórios devem incidir da data de seu arbitramento. Acrescenta que “o contrato exclui expressamente prestação de serviço na espécie domiciliar, logo, se deferido pela Apelante isso ocorre por mera liberalidade, não reunindo a parte Recorrida o direito material de exigir tal prestação, muito menos de forma abrangente e onerosa como o pleito autoral”. Aduz que “não há que se falar em ressarcimento de valores nem tampouco de responsabilidade civil por danos morais, vez que não restou comprovada a falha na prestação do serviço cabível a cooperativa bem como qualquer dano ocasionado pela mesma, não restando qualquer outro fundamento que implique neste tipo de condenação, não passando a situação de um mero aborrecimento”. Pugna pelo conhecimento e provimento do recurso, a fim de reformar a sentença recorrida. Contrarrazões pelo desprovimento do recurso (Id. 24241125). A 7ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e provimento do recurso (Id 24726068). É o relatório. VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. Cinge-se o mérito recursal em aferir o acerto da sentença que julgou parcialmente procedente a pretensão formulada pela parte autora, ora recorrida, determinando o custeio do home care pela Operadora apelante, bem como o pagamento de indenização por danos morais em favor da parte recorrida, acrescidos de juros e correção monetária. A princípio, faz-se mister destacar que ao caso em tela aplicam-se os dispositivos emanados do Código de Defesa do Consumidor (CDC), haja vista que a relação jurídico-material estabelecida entre as partes litigantes é dotada de caráter de consumo, notadamente considerando o disposto nos arts. 2º e 3º, § 2º, de tal base normativa. Como cediço, os contratos de plano de saúde estão subsumidos à Legislação Consumerista, enquadrando-se a operadora do plano e o usuário nas figuras de fornecedor e consumidor, restando a questão pacificada no Enunciado da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, cujo verbete assevera: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Além disso, a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental do homem, reservando uma seção exclusiva para a matéria. E embora o artigo 197 da Carta Magna tenha delegado a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos usuários do sistema privado de saúde. Deste modo, o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário. Ademais, o usuário não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional médico, detentor de competência para tanto. Dentro das moléstias abrangidas pelo plano de saúde contratado, devem-se assegurar ao contratante os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde, sob pena de se ignorar a própria finalidade do contrato. Assim, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que cabe ao profissional da medicina que assiste o paciente, razão pela qual é descabida a negativa de fornecimento do tratamento pela ausência deste na Resolução Normativa da ANS vigente. Da mesma maneira, e mais importante, no caso concreto está em jogo a vida da pessoa humana, não podendo ser ceifada da parte recorrida a oportunidade de ser tratada adequadamente da doença que a atinge. Nesse passo, é de bom alvitre enfatizar que a negativa de atendimento, no caso em particular, fere o princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, preconizado pelo Constituinte originário como um dos pilares do ordenamento jurídico nacional. Vale ressaltar que o particular, quando presta serviços na área da saúde, deve prestar ampla cobertura, a fim de salvaguardar a vida do paciente. É este o risco assumido por sua atividade econômica, inadmitindo-se cláusula limitativa quando se está diante da vida humana. Estabelecidas tais premissas, volvendo-me à hipótese, verifico que a parte autora sofreu acidente vascular cerebral hemorrágico, em 2004, apresentando várias sequelas, dentre elas, síndrome da apneia obstrutiva do sono, tendo o médico assistente indicado a necessidade do uso de aparelho CPAP para sua reabilitação (Ids. 24240895, 24240896, 24240897 e 24240898). Contudo, o plano de saúde réu negou a solicitação, sob a alegação de exclusão de cobertura contratual. Na hipótese, laborou com acerto o Juízo de primeiro grau, eis que, a conduta da ré, ora recorrente, em recusar o custeio do tratamento prescrito pelo profissional de saúde que assistia a autora, sob as alegações de inexistência de cobertura contratual e por ausência de preenchimento dos requisitos constantes no Rol da ANS, além de descabida, é abusiva, especialmente porque não é dada à operadora de plano de saúde a escolha do procedimento/tratamento da patologia, tarefa que compete ao profissional de saúde assistente, notadamente por meio de métodos mais eficientes, o que deve se sobrepor às demais questões, pois que o bem envolvido no contrato celebrado entre as partes é a saúde e a vida. Logo, em tendo sido recomendada terapêutica julgada como mais adequada ao caso, diante da premência, é dever do demandado cumprir com a sua obrigação de disponibilizar todos os meios possíveis à garantia da saúde da parte demandante, sob pena de risco à vida do usuário, consoante orientado pelo médico assistente. Nesse contexto, não é demais registrar que o direito à vida e à saúde, amplamente presente no caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque os procedimentos/tratamentos buscados pelo paciente, ora recorrido, eram destinados ao restabelecimento de sua saúde. Reitere-se que o bem jurídico que se pretende tutelar é da maior importância, concernente à própria saúde do usuário, cuja proteção decorre de imperativo constitucional, que consagra no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana, e deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário. Nessa linha intelectiva, patente a responsabilidade do réu em fornecer o atendimento indicado pelo(a) profissional que assiste a parte autora, sem obstar cobertura por conta de exclusão contratual. No tocante à taxatividade do Rol da ANS, ressalto ser do conhecimento deste magistrado a recente conclusão do julgamento dos EREsp’s nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP pela 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), no qual se assentou a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, “com possibilidades de coberturas de procedimentos não previstos na lista.” Posteriormente ao julgamento acima referido, a Lei 9.656/1998 foi alterada pela Lei 14.454/2022, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Com a alteração, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar passou a constituir, expressamente, a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados à referida Lei. Em suma, patente a responsabilidade da ré em autorizar a realização do tratamento indicado pelo profissional que assiste a parte autora, sem obstar cobertura por conta de exclusão contratual, ou ausência de previsão no rol da ANS para a situação do usuário. Ao analisar casos semelhantes, a jurisprudência, inclusive desta Corte, tem entendido que se está demonstrada a necessidade da utilização do CPAP, o plano de saúde deve fornecê-lo, sendo abusiva a exclusão da cobertura nesse caso: EMENTA: DIREITOS CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO EM AÇÃO ORDINÁRIA PARA OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL (COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PROCEDÊNCIA DAS PRETENSÕES. PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO DE APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO DE GRAU MODERADO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE APARELHO DENOMINADO “CPAP”. IMPRESCINDIBILIDADE DO EQUIPAMENTO PARA O RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA PARTE AUTORA. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. BOA-FÉ CONTRATUAL. APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DO ERESP Nº 1.889.704/SP E Nº 1.886.929/SP DO STJ. ARTIGO 10, § 13 DA LEI Nº 14.454/22. PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DA USUÁRIA. DEVER DA OPERADORA DE CUSTEAR O EQUIPAMENTO. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJRN - APELAÇÃO CÍVEL, 0801451-82.2023.8.20.5112, Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 10/11/2023, PUBLICADO em 12/11/2023) EMENTA: CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. DESDOBRAMENTO DO TRATAMENTO HOSPITALAR. PACIENTE IDOSO ACOMETIDO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRÁGICO (AVC) E ALZHEIMER. EXISTÊNCIA DE LAUDOS MÉDICOS A REVELAR QUE O TRATAMENTO DOMICILIAR E COM UTILIZAÇÃO DE CPAP (CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE) É O MAIS INDICADO AO PACIENTE. COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE. INDICAÇÃO MÉDICA. ILEGALIDADE DA EXCLUSÃO DA COBERTURA SECURITÁRIA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. - Segundo entendimento uniforme do STJ e do TJRN, o serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor – vide nesse sentido AgInt no AREsp 1215013/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 14.08.2018; AgInt no AREsp 1277497/SP, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 07.08.2018. - De acordo com precedentes do TJRN, é abusiva a conduta do plano de saúde em recusar a cobertura do tratamento prescrito pelo profissional de saúde, especialmente se confrontada com os princípios que norteiam as relações de consumo (AI 2017.015137-8, Rel. Des. Amílcar Maia, julgado em 06.02.2018; AC 2017.019546-6, Rel. Des. Vivaldo Pinheiro, julgado em 16.07.2019). - O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma (AgInt no AgInt no AREsp 1427773/SP, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 18.11.2019). Segundo o STJ, havendo indicação médica comprovada não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não teria previsão contratual – ver nesse sentido: AgInt no REsp 1667478/MG, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 07.11.2019. (TJRN - AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807520-82.2019.8.20.0000, Des. João Rebouças, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 17/12/2019, PUBLICADO em 18/12/2019) EMENTA: APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE DE FORNECER EQUIPAMENTO MÉDICO - CPAP - SÍNDROME DE APNÉIA - COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE - ILEGALIDADE DA EXCLUSÃO DA COBERTURA SECURITÁRIA - DANOS MORAIS CONFIGURADOS. É nula a cláusula que restringe o fornecimento do equipamento médico necessário ao tratamento da doença que a comete a Autora. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura securitária, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao solicitar o equipamento, já se encontrava em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.16.067265-5/002, Rel. Des. Marcos Henrique Caldeira Brant, julgamento em 18/07/2018) Apelação Cível. Ação de Obrigação de Fazer. Plano de Saúde. Autor diagnosticado como portador de síndrome de apneia do sono em grau severo. Recusa da ré ao fornecimento do aparelho denominado 'CPAP', cuja necessidade de utilização pelo paciente foi atestada por prescrição médica e perícia. Sentença de procedência, obrigando ao fornecimento. Ausência de apresentação pela operadora do contrato celebrado entre as partes. Alegação de falta de previsão contratual de cobertura para fornecimento do equipamento que não pode ser averiguada, ainda que se entenda permitida pela Resolução Normativa nº 262/2011 da ANS, vigente ao tempo da contratação. Ré que não se desincumbiu de provar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, como lhe incumbia. Presunção de existência de cobertura. Recurso negado. (TJSP, AC 1016872-95.2014.8.26.0224; Rel. Des. Maria de Lourdes Lopez Gil, julgado em 21/03/2019) No que diz respeito à condenação em relação aos danos morais, estando presentes, in casu, os requisitos necessários para o reconhecimento do dever de indenizar, insurge-se forçosa a obrigação do apelante de reparar a ofensa a que deu ensejo. Destaque-se que a recusa em realizar o tratamento poderia implicar no agravamento do quadro da parte autora; de sorte que o comportamento reprovável do plano intensificou a situação aflitiva e penosa suportada por esta, evidenciando o dever de indenizar. Em primeira análise, a ideia do dano moral está vinculada à dor, angústia, sofrimento, abalo à paz de espírito, sofrimento psicológico e, muito embora não existam critérios legais para o seu arbitramento, a indenização a título de dano moral, inegavelmente, há que se dar numa faixa dita tolerável, para não provocar enriquecimento ilícito de quem a recebe e também desestimular pretensões indenizatórias desmotivadas. Muito embora não existam critérios legais para o arbitramento do dano moral, impõe-se ao julgador a obrigação de zelar pelo correto arbitramento da indenização, sempre proporcional à lesão sofrida pela vítima e à repercussão, em todas as esferas, geradas pela negativa de cobertura de tratamento domiciliar, o caso dos autos. A Doutrina e a Jurisprudência têm adotado certos parâmetros para fixação de um valor reparatório para o dano moral. A fixação do valor da reparação pelos danos morais deve lastrear-se nos seguintes fatores: a) a intensidade e duração da dor sofrida; b) a gravidade do fato causador do dano; c) as condições pessoais (idade, sexo etc.) e social do lesado; d) o grau de culpa do agente causador e, e) a situação econômica do agente causador do dano. Para a análise ainda mais detalhada acerca da valoração do dano imaterial aqui em debate, é imprescindível conhecer e avaliar as consequências e duração do problema causado à demandante, e essa análise se faz com segurança a partir da exposição dos fatos narrados pela própria promovente tanto em sua inicial como em resposta à contestação. A respeito da fixação do quantum indenizatório é aconselhável que o valor seja proporcional ao prejuízo sofrido pela vítima do abalo psicológico e à conduta do causador de tal prejuízo. A determinação do valor também levará em consideração a situação econômica de cada uma das partes, de modo a compensar os danos extrapatrimoniais sem gerar o enriquecimento ilícito e, por fim, desestimular ao agente da lesão que reincida nas condutas que resultaram no litígio. Destarte, seguindo os princípios de proporcionalidade e de razoabilidade, prudentemente recomendados para os casos de dano moral, entendo que o valor fixado na origem deve ser mantido, haja vista que não se mostra excessivo em virtude das particularidades do caso concreto, e nem exorbita o patamar das indenizações estipuladas por esta Corte em casos semelhantes. Quanto ao termo inicial da incidência dos juros de mora, por se tratar de dívida oriunda de relação contratual, aplicável o disposto no art. 405 do Código Civil, ou seja, desde a citação, como já fixado na sentença recorrida e conforme entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça (AgRg no REsp 1473815/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 21/10/2014, DJe 13/11/2014). Lado outro, no que tange a correção monetária, esta deve incidir pelo INPC e a partir da data do arbitramento (Súmula 362/STJ), que é entendida como sendo o momento da fixação do valor definitivo da condenação (STJ, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 05/09/2013, T4 - QUARTA TURMA). Por fim, ressalto que não pode a recorrente, gestora de plano de saúde do qual o autor é beneficiário/associado, negar cobertura a tratamento/procedimento ante o argumento de que a sua autorização causaria prejuízo atuarial. Isto porque, sopesando o direito à vida e à saúde e o suposto prejuízo atuarial da recorrente, é forçoso reconhecer que a vida e a saúde são os interesses que devem prevalecer, mormente quando a alegação de prejuízo atuarial vem desguarnecida de qualquer comprovação. Face ao exposto, nego provimento à apelação cível interposta, mantendo a sentença recorrida. Observado o desprovimento do recurso interposto pela Ré, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para o percentual de 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, a teor do art. 85, § 11 do CPC. É como voto. Natal, data da sessão. Juiz Convocado Eduardo Pinheiro Relator 3 Natal/RN, 16 de Setembro de 2024.