Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
AUTOR: RICARDO JORGE DE MOURA DIAS
REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 16ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº: 0831401-81.2023.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Vistos etc.
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer proposta por RICARDO JORGE DE MOURA DIAS em desfavor de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, todos qualificados. O Autor é portador de patologia diagnosticada como G35- CID 10, apresentando um quadro de saúde bastante vulnerável, tendo sido acometido por sintomas neurológicos em razão da Esclerose Múltipla desde o ano de 2003, sintomas esses que se agravaram a cada manifestação da enfermidade, causando-lhe lesões cerebrais de natureza irreversível. Destaca que os sintomas iniciaram com paralisia dos membros inferiores, diplopia e paralisia facial, e seguem em evolução, conforme quadro descrito no laudo médico anexo. De acordo com o médico, “o paciente atualmente está completamente dependente para suas atividades quotidianos, necessitando de acompanhamento de terceiros para realizar atividades do cotidiano. Ele tem recomendação de realizar atividades de reabilitação, conforme sugestão da equipe de reabilitação: 1. Terapia Intensiva por PediaSuit. O protocolo intensivo consiste em um programa de tratamento, subdividida em dois ciclos: Intensivo – cuja carga horária consiste em 80 horas de tratamento realizadas em 4 semanas, 5 vezes na semana, com 4 horas de duração; Manutenção – cuja carga horária consiste em 24 horas de tratamento realizada em 4 semanas, onde pode ser realizada de duas formas: 3 dias na semana de duas horas por atendimento, ou 2 dias na semana de 3 horas, ambas contabilizando 6 horas semanais. 2. Fonoaudiologia com método Padovan, 3 dias na semana, de 40 minutos por atendimento. 3. Terapia ocupacional com integração sensorial, 2 dias na semana, de 40 minutos por atendimento. Ressalta que a não realização dos procedimentos de reabilitação podem cursar com agravamento das sequelas motoras já existentes e aumentar a dependência física do paciente”. Que a doença que acomete o Autor é progressiva, degenerativa e não tem cura! Em razão disso, o que se busca com os tratamentos é minimizar ou retardar os efeitos dessa moléstia gravíssima, a qual culminou em múltiplas lesões cerebrais permanentes e irreversíveis ao Autor, reduzindo ou anulando as suas capacidades motoras e cognitivas, acarretando numa piora na qualidade de vida do mesmo. Informa que se encontra hoje com dificuldades motoras, na dependência de terceiros e de uma cadeira de rodas para realização de todas as suas atividades básicas diárias. Que o tratamento tem, portanto, caráter contínuo e crucial, sendo essencial à manutenção da saúde e da vida do Autor, conforme prescrição médica anexa, solicitada pelo Médico Neurologista, Dr. Clécio de Oliveira Godeiro Júnior /CRM 5899, que acompanha o quadro clínico do Autor desde o seu diagnóstico. Diz que, diante da solicitação do médico, em novembro do ano passado, procedeu com o protocolo da solicitação para autorização, pelo plano de saúde, acerca do tratamento prescrito por seu médico. Que após vários dias do protocolo para autorização, conforme retorno via aplicativo, teve seus tratamentos atendidos parcialmente autorizados. Após retorno ao médico, no início de 2023, seu médico lhe explicou acerca da importância da realização das terapias supramencionadas, emitindo-he novo parecer, o qual foi mais uma vez submetido ao Plano de Saúde Demandado, para autorização. O Demandado, por sua vez, em maio de 2023, autorizou parcialmente os procedimentos solicitados. o plano de saúde Demandado vem, reiteradamente, recusando-se a autorizar os referidos procedimentos conforme solicitado pelo médico que acompanha o Autor. Registra que o Demandado autoriza as terapias de que se servem os procedimentos solicitados pelo médico que assiste o Autor, entretanto, não no quantitativo de horas e sessões conforme solicitado. Requer a ANTECIPAÇÃO DE TUTELA, inaudita altera pars, determinando à Demandada que proceda com a IMEDIATA autorização das terapias conforme solicitação médica, enquanto perdurar a necessidade, sob pena de multa diária arbitrada em R$1.000,00 (Um mil reais), em caso de eventual descumprimento, quais sejam: 1 “Terapia Intensiva por PediaSuit. O protocolo intensivo consiste em um programa de tratamento, subdividida em dois ciclos: Intensivo – cuja carga horária consiste em 80 horas de tratamento realizadas em 4 semanas, 5 vezes na semana, com 4 horas de duração; Manutenção – cuja carga horária consiste em 24 horas de tratamento realizada em 4 semanas, onde pode ser realizada de duas formas: 3 dias na semana de duas horas por atendimento, ou 2 dias na semana de 3 horas, ambas contabilizando 6 horas semanais. 2. Fonoaudiologia com método Padovan, 3 dias na semana, de 40 minutos por atendimento. 3. Terapia ocupacional com integração sensorial, 2 dias na semana, de 40 minutos por atendimento”. No mérito, pugna pela confirmação da tutela de urgência. Juntou documentos. O pedido de tutela de urgência foi concedido. Na mesma oportunidade foi determinada a citação. Citada, a parte ré ofereceu contestação, onde sustenta a ausência de cobertura do tratamento pleiteado pelo autor. Pugna pela total improcedência dos pedidos da inicial. A parte ré interpôs agravo de instrumento acerca da tutela concedida, o qual teve o efeito suspensivo denegado. As parte foram intimadas para apresentar novas provas. A parte autora nada requereu. A parte ré requereu a produção de prova pericial médica, o que foi deferida. O mérito do agravo de instrumento foi julgado, confirmando a tutela de urgência concedida. Na sequencia a parte ré requereu a desistência da prova pericial, e a designação da audiência de instrução e julgamento. Foi designada audiência de instrução, onde foi colhido o depoimento de testemunha. As partes foram intimadas para apresentar alegações finais. Dentro do prazo concedido, ambas as partes apresentações as razões finais. É o relatório. Passo a decidir. Pretende a parte autora a cobertura de tratamento de sáude “Terapia Intensiva por PediaSuit, solicitado pelo médico assistente do autor, e negado pelo plano de saúde réu. Na hipótese dos autos, a “Terapia Intensiva por PediaSuit, solicitada pelo médico assistente do autor, não encontra-se no rol de procedimentos que podem ser excluídos de cobertura obrigatória da ANS. Ademais, o médico solicitante, que acompanha o autor desde o início do seu diagnostico, e é pessoa indicada a sugerir o seu melhor tratamento, prescreveu a “Terapia Intensiva por PediaSuit. Em análise ao contrato assinado entre as partes, juntado aos autos, ao tratamento “Terapia Intensiva por PediaSuit", solicitado pelo médico assistente do autornão consta qualquer restrição. O contrato tem segmento ambulatorial e hospitalar, o que possibilita a realização do tratamento na quantidade de sessões sugerida pelo médico assistente. A autora demonstrou a sua necessidade, mediante o laudo médico juntado aos autos. Desta feita, entendo que não cabe à ré refutar os critérios médicos e analisar o mérito das prescrições realizadas pelo profissional de saúde que acompanha o autor, a quem cabe direcionar e escolher da melhor forma o tratamento adequado, inclusive com serviços multidisciplinares e na quantidade de sessões que entender como devidas, com é costumeiro nos casos semelhantes ao aqui analisado. Nesse sentido, cumpre-se assegurar o tratamento prescrito ao autor, portador de patologia grave que compromete sua própria interação social, com prejuízos para seu desenvolvimento, fazendo-se mister comando judicial que obste o comportamento contratual indevido da ré, que cria dificuldades para acesso às terapias pelo usuário do plano de saúde, em dia com sua contraprestação financeira. Desse modo, demonstrada a necessidade do autor em fazer o tratamento médico solicitado pelo seu médico e sendo este considerado o melhor tratamento, de acordo com o Laudo Médico acostado aos autos no Id n.º 101659090;101659091;101659092), e ainda, diante da inexistência de cláusula contratual expressa que o exclua da cobertura contratual, é de se confirmar a tutela de urgência que autorizou as terapias, conforme solicitação médica, enquanto perdurar a necessidade, quais sejam: 1 “Terapia Intensiva por PediaSuit. O protocolo intensivo consiste em um programa de tratamento, subdividida em dois ciclos: Intensivo – cuja carga horária consiste em 80 horas de tratamento realizadas em 4 semanas, 5 vezes na semana, com 4 horas de duração; Manutenção – cuja carga horária consiste em 24 horas de tratamento realizada em 4 semanas, onde pode ser realizada de duas formas: 3 dias na semana de duas horas por atendimento, ou 2 dias na semana de 3 horas, ambas contabilizando 6 horas semanais. 2. Fonoaudiologia com método Padovan, 3 dias na semana, de 40 minutos por atendimento. 3. Terapia ocupacional com integração sensorial, 2 dias na semana, de 40 minutos por atendimento”. É, pois, de se julgar procedente os pedidos da inicial. Do exposto, JULGO PROCEDENTE os pedidos da inicial, e CONFIRMO a tutela de urgência que autorizou as terapias, conforme solicitação médica, enquanto perdurar a necessidade, quais sejam: 1Terapia Intensiva por PediaSuit. O protocolo intensivo consiste em um programa de tratamento, subdividida em dois ciclos: Intensivo – cuja carga horária consiste em 80 horas de tratamento realizadas em 4 semanas, 5 vezes na semana, com 4 horas de duração; Manutenção – cuja carga horária consiste em 24 horas de tratamento realizada em 4 semanas, onde pode ser realizada de duas formas: 3 dias na semana de duas horas por atendimento, ou 2 dias na semana de 3 horas, ambas contabilizando 6 horas semanais. 2. Fonoaudiologia com método Padovan, 3 dias na semana, de 40 minutos por atendimento. 3. Terapia ocupacional com integração sensorial, 2 dias na semana, de 40 minutos por atendimento. Face a sucumbência, condeno o réu no pagamento de custas e honorários advocatícios, este último à razão de 10% do valor da causa. P.I. NATAL /RN, 21 de fevereiro de 2025. ANDRE LUIS DE MEDEIROS PEREIRA Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)