Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0826002-47.2018.8.20.5001 Polo ativo ANNE VALESKA NUNES PROTASIO Advogado(s): WILDMA MICHELINE DA CAMARA RIBEIRO Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE PAGAR C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS E PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. PRETENSÃO DE CUSTEIO DE CIRURGIA. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO À REDE DE ATENDIMENTO DA RECORRIDA. INADMISSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS NÃO EVIDENCIADAS. EXISTÊNCIA DE UNIDADE CONVENIADA POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE. PRESTAÇÃO DE SERVIÇO FORA DA ÁREA DE COBERTURA. DESCABIMENTO DE REEMBOLSO. AUSÊNCIA DE ATO IÍCITO. DANOS MORAIS INEXISTENTES. MANUTENÇÃO DO DECISUM. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima nominadas. Acordam os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, conhecer e negar provimento ao apelo, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste. RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível interposta por ANNE VALESKA NUNES PROTASIO, em face de sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Pagar c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Antecipação dos efeitos da Tutela nº 0826002-47.2018.8.20.5001, proposta por si em desfavor da Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, julgou improcedente o feito (ID. 23934757). Inconformado, o autor aduz, em síntese que (Id 23934758): a) No ano de 2012, o médico especialista dr. Marcel Autran César Machado diagnosticou a doença denominada Caroli e indicou como única forma de tratamento a realização de procedimento cirúrgico de altíssima complexidade e em caráter de urgência; b) “O procedimento descrito acima foi objeto do processo n.º 0135147-46.2012.8.20.0001, cuja sentença já transitou em julgado e a UNIMED foi condenada a custear o tratamento da sra. ANNE VALESKA, além de indenizá-la por danos morais”; c) “em 2017, a recorrente começou a apresentar quadro de colangite leve (inflamação dos canais biliares), que evoluiu para colangite aguda grave e pancreatite aguda, resultado na sua internação no Hospital São Lucas, situado na capital potiguar, onde foi internada por diversas vezes sem que - mais uma vez - tivesse sido identificado pelos profissionais credenciados em Natal o procedimento correto para salvar a vida da recorrente”; d) em vista a urgência da intervenção cirúrgica, a autora custeou o tratamento de forma particular e a cirurgia foi realizada no dia 11/04/2018; e) “diante da gravidade de seu quadro e, já tendo sido internada por diversas vezes em hospitais credenciados pelo plano sem sequer obter indicação do procedimento necessário para salvar sua vida, a recorrente, não suportanto mais as dores e falta de estrutura da rede credenciada para lidar com a doença, se consultou com o médico especialista Dr. Marcel Autran César Machado, já que havia imediatamente diagnosticado o que não fora identificado em meses de “tratamento” na rede credenciada”; f) em consulta no dia 06/04/2018, foi preciso a realização de procedimento cirúrgico em caráter de urgência SOB O RISCO IMINENTE DE MORTE; g) o réu não demonstrou que possui profissionais aptos a diagnosticar e tratar a paciente portadora da rara síndrome de Caroli. Ao final, requer o conhecimento e provimento do apelo para, reformando a sentença vergastada, a fim de julgar procedente a pretensão autoral “com a condenação da recorrida ao ressarcimento integral do valor pago pela apelante, referente ao procedimento realizado fora da área de cobertura do plano de saúde.” Ofertadas contrarrazões (ID 23934761). Deixo de remeter os autos ao Ministério Público por ter observado que o mesmo não atuou em ações desse jaez sob a afirmação de ausência de interesse público primário a justificar sua intervenção no feito. É o relatório. VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do apelo. A irresignação recursal diz respeito ao julgamento de improcedência de seus pedidos, o qual deixou de reconhecer o direito que alega ter, de ser reembolsada integralmente das despesas médicas por ocasião de cirurgia de realizada em rede não credenciada e fora da área de abrangência, bem como de ser indenizada por dano moral. Desde já, registro que não merece guarida a referida pretensão. Primeiramente, impende consignar que, não obstante o esforço argumentativo da recorrente no sentido de desconstituir a negativa da operadora de saúde, por se tratar de caso de urgência, observa-se que os documentos carreados aos autos não se mostram suficientemente aptos a invalidar o referido posicionamento. No caso, contam nos autos que a apelante se deslocou par São Paulo para consulta com o médico Marcel Autran Cesar Machado que recomendou a cirurgia Hepaticco-jejunostomia em Y ede Roux, em face da doença denominada Síndrome de Caroli associada a fibrose hepática. Todavia, apesar de constar no laudo médico (ID 23933563) e no relatório (ID 23933564) o caráter de urgência, não houve a comprovação efetiva de internação de urgência em âmbito hospitalar, tampouco requerimento à rede credenciada. Por outro lado, o plano de saúde apelado demonstrou a existência de rede credenciada disponível para o procedimento objeto da lide, mas o recorrente elegeu profissional e hospital fora da área de cobertura do plano de saúde demandado, precisamente no Estado de São Paulo, sem sequer demonstrar situação excepcional que justificasse a cobertura fora dos limites contratuais. Na sentença (Id 23934756), o magistrado a quo discorreu: “Cumpre esclarecer que a parte autora afirma não ter previamente solicitado o procedimento cirúrgico nem houve a prévia negativa do plano de saúde réu, fato este bem evidente nos autos. Veja-se o que alegou a parte autora em sua inicial: “(...) considerando que a rede de cobertura oferecida pelo réu não possui centro especializado nem profissionais capacitados para realizar o procedimento caracterizado como de URGÊNCIA - conforme apontado nos vários documentos acostados – a postulante, na luta contra a morte iminente, buscou o tratamento especializado fora da área de cobertura, na esperança de que, por se tratar de situação de urgência e não decorrer de livre escolha, teria a cobertura excepcional do plano de saúde. (...)” Embora seja compreensível, que em razão do quadro de sua doença naquele período, a requerente tenha buscado o tratamento no mesmo hospital que a diagnosticou no ano de 2012, tal afirmação demonstra ter a autora escolhido, por conta própria, a realização do procedimento com profissionais e estabelecimentos não credenciados ao plano de saúde, o que vai de encontro às cláusulas contratuais de limite territorial de abrangência por eles firmadas. Com efeito, a parte autora sequer tentou viabilizar a realização do procedimento cirúrgico na rede local, tendo se dirigido para o hospital de referência em São Paulo e se limitado a apenas solicitar a cobertura pelo plano demandado do procedimento que ali seria realizado. Não há nos autos nenhum indício de que tal procedimento não pudesse ser realizado no âmbito local e que só seria obtido êxito se o fosse com o médico e no hospital descritos na exordial”. Nesta linha intelecção, não há de se falar em ofensa ao disposto no art. 51 do Código de Defesa do Consumidor ou no art. 35-C da Lei 9.656/98, seja porque as circunstâncias fáticas do caso em tela não configuram situação de urgência/emergência, seja porque há previsão contratual de que, em tais casos, é concedido o atendimento nas unidades da cooperativa de saúde situadas na localidade em que esteja o paciente. Desse modo, inexistindo nos autos que a ré teria se negado a custear a internação, não vislumbro o cometimento de ato ilícito por parte da demandada. Nesse sentido, cito os julgados abaixo: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE TRATAMENTO MÉDICO PSIQUIÁTRICO. INTERNAÇÃO DA PARTE AUTORA EM CLÍNICA DE SUA ESCOLHA. PLANO DE SAÚDE QUE POSSUI ESPECIALISTAS APTOS EM SUA REDE CREDENCIADA. PARTE AUTORA QUE OPTA POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. IMPOSSIBILIDADE. COMPROVAÇÃO DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS APTOS A REALIZAR O TRATAMENTO. INEXISTÊNCIA DE CONDUTA ILÍCITA. NÃO CARACTERIZAÇÃO DO DEVER DE INDENIZAR. IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO. INEXISTÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0814792-91.2021.8.20.5001, Des. Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 18/07/2022) EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANOS MORAIS E MATERIAIS SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. 1. PRELIMINAR DE NULIDADE DO ÉDITO, SUSCITADA PELO RECORRENTE. DECISÃO SURPRESA. INOCORRÊNCIA. REJEIÇÃO. 2. MÉRITO: PRETENSÃO DE CUSTEIO DE CIRURGIA CARDIOLÓGICA. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO À REDE DE ATENDIMENTO DA RECORRIDA. INADMISSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS NÃO EVIDENCIADAS. EXISTÊNCIA DE UNIDADE CONVENIADA POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE. PRESTAÇÃO DE SERVIÇO FORA DA ÁREA DE COBERTURA. PEDIDO SUBSIDIÁRIO DE REEMBOLSO. DESCABIMENTO. PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. MANUTENÇÃO DO DECISUM. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0805874-06.2018.8.20.5001, Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 10/04/2023, PUBLICADO em 17/04/2023) Ademais, ressalte-se que o custeio parcial pela operadora de saúde, igualmente não merece guarida, seja pelas razões já declinadas quanto à utilização de nosocômio não credenciado, seja pelo contrato firmado entre os litigantes, onde expressamente consta como abrangência: a rede local. Com efeito, os planos de saúde só terão de arcar com os custos de tratamento particular, se não for possível utilização da rede credenciada. É o que dizem o art. 12, VI, da Lei 9656/98 e a Resolução Normativa 259/11 ANS, respectivamente: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011) I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011) II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011) § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011) § 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011) Nesse diapasão, o Colendo Superior Tribunal de Justiça já se manifestou, senão vejamos: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos.(STJ, EAREsp 1459849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020) (grifos) Pelo exposto, conheço e nego provimento ao apelo, mantendo-se incólume a sentença vergastada. Diante do desprovimento do recurso, majoro para 12% (doze por cento) os honorários advocatícios sucumbenciais fixados no decisum, nos termos do art. 85, §11, do CPC. É como voto. Natal/RN, data de registro no sistema Desembargador Cornélio Alves Relator Natal/RN, 20 de Agosto de 2024.