Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0805664-42.2024.8.20.5001 Polo ativo LEOPOLDINA BEZERRA CAVALCANTE Advogado(s): MIECIO CABRAL DE VASCONCELOS Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA EMENTA: CONSTITUCIONAL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANOS MORAIS. SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NECESSITANDO DE TRANSPLANTE DE LINFONODOS. DIAGNÓSTICO DE LINFOMA DE HODGKIN. PROCEDIMENTO NECESSÁRIOS À MANUTENÇÃO DA VIDA DO AUTOR. NEGATIVA INDEVIDA. OBRIGAÇÃO DE FAZER RECONHECIDA. PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA. APELO CONHECIDO E DESPROVIDO. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, conhecer e negar provimento ao apelo, nos termos do voto da Relatora. RELATÓRIO A UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs apelação cível (Id 16630007) em face da sentença proferida pelo Juízo de Direito da 6ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN (ID 27418151) que, nos autos da ação de obrigação de fazer e danos morais de nº 0805664-42.2024.8.20.5001 ajuizada por LEOPOLDINA BEZERRA CAVALCANTE, julgou parcialmente procedente a pretensão autoral para determinar que a parte ré autorize e arque, imediatamente, com custeio de todos os procedimentos solicitados pelo cirurgião Dr. Eduardo Montag no Hospital Moriah em São Paulo/SP, extinguindo o feito com resolução de mérito, nos termos do que regem os arts. 487, inciso I, e 355, inciso I, ambos do CPC, bem como pague à parte autora, a título de indenização por danos morais, a quantia de R$ 6.000,00 (seis mil reais) a ser corrigido com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação e correção monetária pela tabela da Justiça Federal a contar da prolação da sentença, sendo a ré única sucumbente, suportando as custas e honorários advocatícios, estes fixados no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. Em suas razões recursais aduziu: a) o plano contratado oferece uma rede credenciada, estando claro no contrato – itens 1.6 e 1.7, que o agravado não possui cobertura na área de abrangência no Estado do Pernambuco, mas apenas aos municípios do Estado do Rio Grande do Norte e não estão obrigada a fornecer atendimento fora dos moldes contratados; b) a RN nº 259 da ANA regulamenta que sendo o atendimento fora da rede credenciada por livre escolha do beneficiário, o reembolso se dará dentro dos limites do contrato, sendo este o entendimento do STJ (Recurso Especial nº 1.286.133 - MG); e c) a negativa para o fornecimento do procedimento cirúrgico requerido deu-se em função da exclusão de cobertura contratual para tratamento experimental, sendo o primeiro transplante de linfonodos da Bahia, mostrando o quão inovador e incipiente é esse tratamento e embora o procedimento conste no Rol da ANS, não se verifica eficácia científica comprovada, sendo, portanto, um procedimento experimental e que a autora deve assumir os riscos de sua realização, de forma documentada, além de que o hospital solicitado pela demandante não é credenciado na rede de intercâmbio; e d) a lei não obriga a cobertura das despesas havidas com o fornecimento de medicamentos para tratamento experimental, estando este definido no artigo 16, §1º da Resolução Normativa nº 262 da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Ao final, requereu o conhecimento e provimento do recurso para que seja reformada, julgando improcedente a autorização e o custeio do procedimento médico requerido, por se tratar de tratamento fora da área de abrangência contratual e que a Recorrida seja condenada ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes à base de 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa. Preparo recolhido (ID 27418155). A recorrente ingressou com pedido de efeito suspensivo ao recurso o qual foi deferido em 19/09/2024 (ID 27418160). Em sede de contrarrazões (ID 27418168), a apelada refutou os argumentos recursais e pugnou pelo desprovimento do apelo. É o relatório. VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. No caso em estudo, LEOPOLDINA BEZERRA CAVALCANTE ajuizou ação de obrigação de fazer e danos morais em face da UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, alegando ser beneficiária do plano de saúde réu e, em razão do seu diagnóstico com linfedema de membro inferior esquerdo grau II, buscou o réu “para o tratamento cirúrgico buscando corrigir o problema. Contudo, foi verificado que a UNIMED não possui profissionais credenciados que realizam esse tratamento” e, assim, buscou por profissional capacitado no estado de São Paulo, porém, “a UNIMED, depois de muitas reclamações em ouvidoria, negou o procedimento, tendo em vista não arcar com honorários médicos, de hospital e de anestesista dos médicos a ela não conveniados”. Em face desta negativa, requereu, em sede de tutela de urgência, que fosse determinado ao plano réu que autorizasse e custeasse todos os procedimentos solicitados pelo cirurgião Dr. Eduardo Montag, CRM-SP nº 90783 (cirurgia de linfedema com transplante de linfonodos sob o código TUSS: 30101140 - correção cirúrgica de linfedema e código TUSS: 40812120 - Linfangiografia para o membro afetado em conjunto com subcisão da área de fibrose de maior impacto no membro afetado); internação em ambiente hospitalar (hospital Moriah, em São Paulo); anestesia geral; honorários do cirurgião; e transporte até a cidade de São Paulo/SP. Anexou, entre outros, os seguintes documentos: 1) laudo médico datado de 14/10/2022 (ID 27417598) declarando que a paciente é “PORTADORA DE LINFEDEMA CRÔNICO PÓS LINFOMA DE HODGFIN EM 2019, REALIZOU QUIMIOTERAPIA EVOLUINDO DESDE ETÃO COM LINFEDEMA, VEIO AO CONSULTÓRIO REQUER A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE TRANPLANTE DE LINFONODOS E ANASTOMOSE VENO LINFÁTICA, MAS NÃO REALIZO ESTE PROCEDIMENTO”; 2) relatório médico do Dr. Eduardo Montag - CRM 90783 nos seguintes termos: “A paciente Leopoldina Bezerra Cavalcante, 33 anos desenvolveu Linfoma de Hodgkin em 2019 sendo submetida a tratamento quimioterápico com evolução satisfatória. Após o término do tratamento notou edema inicialmente em pé esquerdo com progressão ascendente até a região da coxa. O exame físico demonstra edema ainda compressível (ISL grau 2) e que apresenta redução com manobras como compressão com malha plana e sessões de drenagem linfática (3 vezes por semana). (…) Como o quadro clínico está evoluindo a despeito da realização da terapia descongetiona complexa a abordagem cirúrgica está indicada. O tratamento cirúrgico do infedema pode ser realizado através da realização do bypass (linfovenoanastomose) ou do transplante de linfonodos vascularizados. (…) A linfagiografia será realizada no Hospital Santa Paula por ser o único Hospital a ter o aparelho. Após a realização do exame a indicação do tratamento adequado será feita. Caso o bypass seja indicado é possível que seja realizado no mesmo tempo do diagnóstico. Caso contrário a paciente receberá alta e o procedimento será realizada em data oportuna. O tempo médio de permanência em regime de internação é de 6 horas para o bypass e de 3 dias para o transplante de linfonodos”. 3) resposta da UNIMED (ID 27417603) identificando a existência de profissional (Dr. Francisco de Assis CRM 6684) apto a realizar o exame solicitado, porém no documento de ID 27417604 (SAC – Boletim de Ocorrência), a operadora de saúde informa que o citado médico não realiza procedimento, tendo a postulante solicitado que outro médico especialista em microcirurgia linfática fosse encontrado, mas posteriormente a autora recebeu mensagem informando que para a busca correta do serviço “Linfangioadenograia Unilateral” é necessário possuir requisição aprovada. A tutela de urgência restou deferida em 02/02/2024 (ID 27417615) nos seguintes termos: “Diante disto, DEFIRO PARCIALMENTE A TUTELA PROVISÓRIA pleiteada pela parte autora, posto que presentes os requisitos do art. 300 do CPC, com o fim de determinar que a parte ré, autorize e arque, imediatamente, com custeio de todos os procedimentos solicitados pelo cirurgião Dr. Eduardo Montag, CRM-SP nº 90783 (cirurgia de linfedema com transplante de linfonodos sob o código TUSS: 30101140 - correção cirúrgica de linfedema e código TUSS: 40812120 - Linfangiografia para o membro afetado em conjunto com subcisão da área de fibrose de maior impacto no membro afetado); internação em ambiente hospitalar (hospital Moriah, Av. Miruna, 755 - Moema, São Paulo); anestesia geral; honorários do cirurgião, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada ao valor de R$ 100.000,00 (cem mil)”. O citado recurso perdeu o objeto em razão da prolação da sentença combatida no presente autos, ocasião em que o Magistrado sentenciante confirmou a tutela de urgência empregando os fundamentos colacionados a seguir: “Conforme relatório médico (id. 114381033), a parte autora desenvolveu “linfoma de hodgkin” em 2019 e necessita de tratamento cirúrgico no linfedema de membro inferior esquerdo. Assim, ainda que a parte ré afirme “a patologia da parte autora não se enquadra nas diretrizes estabelecidas pela própria ANS” isto não é, em momento algum comprovado e, para além disso, há nos autos a prescrição da cirurgia para a parte autora por mais de um profissional médico. Na verdade, ressalto que o boletim de ocorrência (Id n. 114380271) emitido pela operadora ré tem-se descrito que “o procedimento na requisição: 3392386 médico auditor deu parecer favorável para que seja realizado o procedimento, o que falta é um médico que realize o procedimento”. É de se concluir, então, pela existência de pertinência técnica entre a solicitação do procedimento e os documentos médicos anexados a este processo, bem como que a cirurgia apenas não foi realizada por não existir médico credenciado ao plano ré apto para tanto. Portanto, passando à análise da ausência de rede credenciada, vejo que descurou o plano de saúde de comprovar que existe na sua rede credenciada local um profissional apto a realizar o procedimento cirúrgico indicado à autora. Na verdade, o plano ré apenas esclarece que existem hospitais credenciados para a realização do procedimento cirúrgico na cidade de São Paulo/SP, a mesma cidade em que a autora solicitou a autorização da cirurgia com o médico Dr. Eduardo Montag. Nesse sentido, considerando a inexistência de rede credenciada na cidade do autor e nos municípios limítrofes, posto que não é demonstrada a sua existência pela parte ré, vejo que incumbia ao plano réu garantir a realização da cirurgia por prestador não integrante a esta. Ainda ressalto que a indicação de hospitais credenciados não é suficiente para garantir a realização do procedimento cirúrgico na cidade de São Paulo. Isso porque não se tem a indicação do profissional apto credenciado e não se pode presumir que o médico assistente da parte autora realiza a cirurgia nestes hospitais. Portanto, verifico a falha na prestação dos serviços do plano de saúde, uma vez que restou comprovada a necessidade do procedimento, a limitação local e ausência de médicos especialistas na área de abrangência. Já no que concerne aos custos da viagem para cidade de São Paulo/SP, vejo que não merece acolhimento, pois submeteria a parte ré a uma obrigação não contraída no contrato celebrado, comprometendo-se por consequência o equilíbrio econômico-financeiro. No que diz respeito ao dano moral afirmado, é certo que há entendimento pacífico do Colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a recusa indevida no fornecimento de procedimentos/tratamentos/exames pleiteados pelo segurado é causa de danos morais. Conforme narrado, o quadro apresentado pela postulante e a justificativa médica apresentada impunha a presença do dever de garantir efetivamente o procedimento cirúrgico com disponibilização de equipe médica apta a realização da cirurgia. Por tal razão, a consequência da negativa do plano de saúde, gerou sim uma aflição desmedida e ao mesmo tempo absolutamente imotivada, caracterizando-se, pois, como causa suficiente para a produção do dano moral indenizável. Sendo assim, o dano moral restou configurado, pois, foi frustrada a legítima expectativa do postulante ter o tratamento médico cabível, restando desamparado até o momento de resolução do impasse na seara judicial. No que pertine à fixação do quantum indenizatório, tendo em conta as circunstâncias de fato e de direito supra alinhavadas e observando-se os critérios aplicáveis à espécie, entendo como razoável e proporcional para compensar o injusto sofrido pelo demandante, a importância de R$ 6.000,00 (seis mil reais)”. Cinge-se o mérito do presente apelo em perquirir acerca do acerto da sentença ao determinar a obrigação de fazer de custear o procedimento médico necessário à saúde da parte autora. Preambularmente, cumpre destacar que ao presente caso se aplicam as normas do Código de Defesa do Consumidor, posto que a relação jurídico-material estabelecida entre as partes litigantes é dotada de caráter de consumo, pois a apelante figura como fornecedora de serviços atinentes à assistência à saúde, ao passo que a parte apelada se mostra como destinatária final dos mesmos. Ademais, o Superior Tribunal de Justiça tem o seguinte entendimento sumulado: Súmula 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. In casu, constata-se que o autor foi diagnosticado com Linfoma de Hodgkin, em 2019, tendo iniciado tratamento por quimioterapia, porém foi constatado edema em pé esquerdo com progressão ascendente até a região da coxa, estando o quadro clínico evoluindo de forma desfavorável, lhe sendo indicado a realização do bypass (linfovenoanastomose) ou do transplante de linfonodos vascularizados. O plano de saúde demandado denegou o tratamento, mas como bem pontuado pelo Magistrado sentenciante, no “SAC – Boletim de Ocorrência” emitido pela própria UNIMED, no qual consta que o “médico auditor deu parecer favorável para que seja realizado procedimento, o que falta é um e médico que realize procedimento”. Resta evidenciado que o procedimento buscado pela autora, ora apelada, se revela necessário para que seja tratada a patologia, tanto que o próprio auditor da empresa demandada anuiu com sua realização, destacando, de forma clara, inexistir médico que o realize, ou seja, a operadora de saúde reconhece inexistir médico habilitado na rede credenciada e na localidade do contrato. Desta forma, resta evidenciada a ilegalidade na negativa de cobertura do plano de saúde, de forma que deve ser confirmada a sentença que determinou à apelante o custeio do procedimento descrito na inicial. Sobre o tema, colaciono julgados desta Corte de Justiça: EMENTA: DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CENTRAL NACIONAL DA UNIMED. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NECESSITANDO DE REALIZAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA E TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA. DIAGNÓSTICO DE LINFOMA DE HODGKIN. PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS À MANUTENÇÃO DA VIDA DO AUTOR. NEGATIVA INDEVIDA. OBRIGAÇÃO DE FAZER RECONHECIDA. PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. APELO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0827896-92.2017.8.20.5001, Des. Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 04/10/2024, PUBLICADO em 07/10/2024) EMENTA: APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA. PROCEDIMENTO MÉDICO. ILEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM SUSCITADA PELA UNIMED NATAL. ALEGAÇÃO DE VÍNCULO CONTRATUAL DO PACIENTE COM A UNIMED RIO. NÃO ACOLHIMENTO. SISTEMA COOPERATIVO UNIMED. MESMO CONGLOMERADO ECONÔMICO. APLICAÇÃO DA TEORIA DA APARÊNCIA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA. DEMORA NA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NECESSIDADE DO USUÁRIO DEMONSTRADA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. DEMORA INJUSTIFICADA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR O TRATAMENTO. DOR PSÍQUICA IMPINGIDA AO APELADO. NEXO CAUSAL DEMONSTRADO. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO DENTRO DA RAZOABILIDADE. MORTE DO PACIENTE. ALEGAÇÃO DE ILEGITIMIDADE DA ATIVA DOS SUCESSORES. NÃO ACOLHIMENTO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 642 DO STJ. DIREITO QUE SE TRANSFERI AOS SUCESSORES. SENTENÇA MANTIDA. APELOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS. (AC nº 0869621-27.2018.8.20.5001, Des. Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, j. 06/05/2022, p. 09/05/2022)
Ante o exposto, voto pelo conhecimento e desprovimento do apelo interposto, para manter a sentença exarada e majorar os honorários sucumbenciais para o percentual de 12% (doze por cento), conforme previsão do art. 85, § 11 do CPC. Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões, sendo manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão da Câmara (art. 1.026, § 2º do CPC). É como voto. DESEMBARGADORA BERENICE CAPUXÚ Relatora Natal/RN, 29 de Outubro de 2024.