Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0829160-42.2020.8.20.5001 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo GILSIDENIA FERNANDES ALVES DA SILVA Advogado(s): VICTOR SARAIVA PINTO EMENTA: DIREITOS CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA PARCIAL DOS PEDIDOS. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE GRÁVIDA. QUADRO HIPERTENSIVO E ALTO RISCO DE ECLÂMPSIA. IMPOSSIBILIDADE DE POSTERGAÇÃO DO PARTO EM FACE DOS RISCOS À GESTANTE E AO NASCITURO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. INCIDÊNCIA DA REGRA TRAZIDA NO ART. 35-C DA LEI N.º 9.656/98. COBERTURA OBRIGATÓRIA EM DETRIMENTO DA CARÊNCIA CONTRATUAL. LIMITAÇÃO. PRIMEIRAS DOZE HORAS DE TRATAMENTO. ILICITUDE. ATO ILÍCITO CONFIGURADO. VIOLAÇÃO A DIREITOS DA PERSONALIDADE. DEVER DE INDENIZAR. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM REPARATÓRIO FIXADO EM SINTONIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RESPONSABILIDADE CONTRATUAL. JUROS DE MORA. TERMO INICIAL. CITAÇÃO. CORREÇÃO MONETÁRIA. TERMO INICIAL. ARBITRAMENTO. RECURSO DESPROVIDO. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em desprover o recurso, nos termos do voto do relator. Apelação cível interposta pela Hapvida Assistência Médica Ltda, em face de sentença que julgou parcialmente procedente a pretensão para obrigar a operadora de plano de saúde a autorizar e custear o parto requerido pela autora, nos termos da prescrição médica, e condenar a parte ré a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00, além de custas e honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação. Alegou que: a) a parte faz questão de minimizar é o fato de que, tendo aderido aos serviços da ré apenas em 15/10/2019, na data em que buscou a internação não contava com 300 dias de plano, sendo essa a carência correspondente; b) a usuária estava ciente da obrigação de cumprir as carências, pois, não bastasse o conhecimento público, consta no contrato vigente entre as partes; c) por força de lei federal, a autorização para a realização de internação, exames complexos e/ou parto a termo só pode ser disponibilizada por qualquer operadora atuante no país, após o cumprimento do prazo carencial respectivo, e disso não pode haver interpretação diversa; d) considerando que a OPS observou os termos legais e contratuais, não há fato gerador para a compensação por prejuízos de ordem moral. Não há dano moral ante a ausência de ato ilícito e, consequentemente, responsabilidade civil. Pugnou, ao final, pelo provimento do recurso para julgar improcedente a pretensão, afastar a indenização por danos morais, reduzir o valor da indenização ou determinar que os juros de mora e a atualização monetária sejam fixados a partir do arbitramento. Contrarrazões pelo desprovimento do recurso. Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, mesmo os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22. Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista. A parte recorrida buscou a prestação jurisdicional a alegar que, diante do seu quadro clínico gestacional, o médico assistente indicou a realização do parto por meio de cesárea a ser realizada de forma antecipada. Sublinhou que, mesmo com a indicação de situação de urgência, a OPS negou a solicitação para realização do parto por meio de cesariana, sob a justificativa de que a contratante não havia cumprido o período de carência. A não autorização do procedimento de parto cesárea solicitado pela médica que acompanhava a autora, previsto para o dia 30/07/2020, poderia acarretar grave risco à parte autora, em face dos problemas de saúde que lhe acometiam, dentre eles a hipertensão gestacional. O art. 35-C da Lei 9.656/1998 dispõe sobre a obrigatoriedade de cobertura independente do transcurso do prazo de carência nos casos de urgência, “assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”. E nos termos do art. 12, V, alínea “c” da Lei n.º 9.656/98, o prazo máximo de carência para os casos de urgência/emergência é de 24 horas. De acordo com o Enunciado nº 597 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça: "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação". Esta Corte de Justiça também editou o Enunciado nº 30 sobre o tema: "é abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, “c” da Lei nº 9.656/1998". Tratamentos de emergência ou de urgência realizados após vinte e quatro horas da contratação deverão ser cobertos pela operadora. Verificado o caráter de urgência, não há como prevalecer o prazo de carência pactuado, em virtude da evidente necessidade de realização do parto. Embora o art. 2º da Resolução nº 13/98[1] do Conselho de Saúde Complementar (CONSU) tenha restringido o atendimento de emergência dentro do período de carência ao atendimento ambulatorial, bem como fixado a limitação de doze horas de atendimento, a referida norma possui hierarquia inferior à Lei nº 9.656/98 e, portanto, não pode estabelecer tais restrições, sob pena de ser extrapolada sua característica de regulamentação. Conforme entendimento consolidado nos Tribunais pátrios[2], não podem prevalecer as disposições contidas na Resolução em questão, pois se a lei não limitou a cobertura, não poderia o CONSU, por meio de mera resolução administrativa, fazê-lo, notadamente porque compete ao CONSU apenas regulamentar e deliberar acerca das questões relativas aos planos de saúde, mas não limitar as coberturas previstas em lei. Cito precedentes do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PERÍCIA. INDEFERIMENTO. PRINCÍPIO DA PERSUASÃO RACIONAL DO JUIZ. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA. LIMITAÇÃO. PRIMEIRAS DOZE HORAS DE TRATAMENTO. ILICITUDE. REEMBOLSO. CABIMENTO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. A legislação processual civil vigente manteve, em seus artigos 370 e 371, o princípio da persuasão racional do juiz, o qual preceitua que cabe ao magistrado dirigir a instrução probatória por meio da livre análise das provas e da rejeição da produção daquelas que se mostrarem protelatórias. 2. Na hipótese, rever as conclusões firmadas pelas instâncias ordinárias, de que é desnecessária a produção de prova pericial ou oral, é procedimento inviável no recurso especial devido á incidência da Súmula nº 7/STJ. 3. A Segunda Seção desta Corte entende que o reembolso dos gastos efetuados pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada do plano de saúde é admitido, excepcionalmente, nos casos de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e de urgência ou emergência do procedimento. 4. É ilegal limitar a cobertura de urgência e de emergência apenas às primeiras doze horas de tratamento. 5. No caso em apreço, a revisão do entendimento firmado pelas instâncias ordinárias, de que é cabível o reembolso dos gastos despendidos pela beneficiária do plano de saúde com cirurgia realizada em estabelecimento fora da rede credenciada em situação de urgência e emergência, demandaria o revolvimento de circunstâncias fático-probatórias dos autos, o que é inviável no recurso especial devido ao óbice da Súmula nº 7/STJ. 6. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.136.090/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 21/9/2023). [grifos acrescidos] AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE APENDICITE. URGÊNCIA. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR TEMPO DETERMINADO. DOZE PRIMEIRAS HORAS. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. VALOR DA COMPENSAÇÃO. REEXAME DE PROVAS. VEDAÇÃO. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Na linha da jurisprudência do STJ, é ilegal limitar a cobertura de urgência e de emergência apenas às primeiras doze horas de tratamento. Precedentes. 2. Admite a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, excepcionalmente, em recurso especial, reexaminar o valor fixado a título de indenização por danos morais, quando ínfimo ou exagerado. Hipótese, todavia, em que o valor foi estabelecido na instância ordinária, atendendo-se às circunstâncias de fato da causa, de forma condizente com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no AREsp n. 2.093.888/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 11/4/2023). [grifos acrescidos] A abusividade da conduta da parte apelante ao negligenciar o atendimento de forma imediata justifica a procedência do pedido de obrigação de fazer formulado na inicial e deferido liminarmente. Sobre o pedido de condenação da operadora a pagar indenização por danos morais, a recusa injustificada de cobertura agravou a aflição psicológica e a angústia no espírito da segurada, que se encontrava abalada e fragilizada com a gestação de alto risco. A jurisprudência do STJ e desta Corte entende que a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 182 DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA SECURITÁRIA. CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA RECONHECIDA. RECUSA INJUSTIFICADA. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. SÚMULA N. 597 DO STJ. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. SÚMULA N. 83 DO STJ. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. RESPONSABILIDADE CONTRATUAL. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 2. O Tribunal de origem afirmou que a parte agravada suportava gravidez de alto risco e necessitava realizar cirurgia cesariana, em situação de emergência. A alteração das conclusões do julgado demandaria o reexame da matéria fática, o que é vedado em sede de recurso especial. 3. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n. 597 do STJ). 4. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp n. 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe 25/3/2020). Aplicação da Súmula n. 83 do STJ. 5. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, tratando-se de danos morais decorrentes de responsabilidade contratual, os juros moratórios incidem a partir da citação. Precedentes. 6. Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e negar provimento ao agravo nos próprios autos. (TJRN, AgInt no AREsp n. 1.865.767/PE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 16/8/2021, DJe de 19/8/2021). EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA EM REALIZAR PARTO CESÁREO SOB ALEGAÇÃO DA VIGÊNCIA DO PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. IMPROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO AUTORAL, QUE BUSCAVA COMANDO JUDICIAL QUE OBRIGASSE O FORNECIMENTO DO SERVIÇO POR PARTE DA EMPRESA E A CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO EXTRAPATRIMONIAL. REFORMA DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE. CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO DEMONSTRATIVO DA SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. PACIENTE GRÁVIDA QUE DEU ENTRADA EM PRONTO-SOCORRO COM DIABETES GESTACIONAL E COLELITÍASE (CÁLCULO NA VESÍCULA). MÉDICA QUE INDICOU O CARÁTER URGENTE NA GUIA DE SOLICITAÇÃO DA INTERNAÇÃO. CIRCUNSTÂNCIA SUFICIENTE PARA AFASTAR A CARÊNCIA CONTRATUAL. INTELIGÊNCIA DO ARTS. 12, INCISO V, LETRA “C”, E ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/1998. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. PRECEDENTES. QUANTITATIVO INDENIZATÓRIO. FIXAÇÃO EM PATAMAR RAZOÁVEL (R$ 10.000,00), PROPORCIONAL À GRAVIDADE DA CONDUTA E BASTANTE PARA RESSALTAR OS ASPECTOS PUNITIVO E PEDAGÓGICO DA SANÇÃO. APELO CONHECIDO E PROVIDO. (TJRN, AC nº 0800543-48.2020.8.20.5300, Relatora Des. Maria Zeneide Bezerra, Tribunal Pleno, julgado em 21/06/2023, publicado em 22/06/2023). O quantum indenizatório não se avalia mediante cálculo matemático/econômico das repercussões patrimoniais negativas da violação, porém necessita ser fixado levando-se em consideração a capacidade econômica das partes, função pedagógica da condenação, extensão e gravidade do dano, além do que deve figurar em patamar suficiente para desestimular a ocorrência de novos eventos da mesma natureza. Seguindo o princípio da razoabilidade, racionalmente recomendado para as hipóteses como as postas em análise, deve ser mantido o valor da indenização por danos morais em R$ 7.000,00, por ser medida que demonstra uma valoração justa e proporcional ao abalo sofrido, sem, contudo, ocasionar enriquecimento indevido à autora e decréscimo patrimonial à empresa ré. Ademais, esse valor está em harmonia com o parâmetro adotado por este Colegiado para casos assemelhados[3]. A correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento, consoante Enunciado nº 362 da Súmula do STJ[4], e na forma já delineada na sentença. Conforme jurisprudência sedimentada no STJ[5], os juros moratórios referentes à reparação por dano moral, na responsabilidade contratual, incidem a partir da citação, conforme também já delimitado na sentença.
Ante o exposto, voto por desprover o recurso e majorar os honorários advocatícios em 2% (art. 85, § 11 do CPC). Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões. Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão (art.1.026, § 2º do CPC). Data do registro eletrônico Des. Ibanez Monteiro Relator [1] Art. 2º. O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência,limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento. Parágrafo único. Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora. [2] TJSP; Apelação Cível 1002922-72.2021.8.26.0127; Relator (a): Rodolfo Pellizari; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de Carapicuíba - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 17/10/2023; Data de Registro: 17/10/2023; TJMG - Apelação Cível 1.0000.23.075740-3/001, Relator(a): Des.(a) Cláudia Maia, 14ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 07/08/2023, publicação da súmula em 09/08/2023; TJDFT, Acórdão 1761914, 07146027720238070001, Relator: MARIA IVATÔNIA, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 21/9/2023, publicado no PJe: 2/10/2023. [3] TJRN, AC nº 0872053-48.2020.8.20.5001, Rel. Desª. Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, assinado em 03/02/2023; TJRN, AC nº 0856901-91.2019.8.20.5001, Relator Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, assinado em 06/10/2022. [4] Súmula nº 362/STJ: “A correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento” [5] AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. ACIDENTE EM COLETIVO. DANOS MORAIS. QUANTUM RAZOÁVEL. JUROS DE MORA. TERMO INICIAL. CITAÇÃO. CORREÇÃO MONETÁRIA. TERMO INICIAL. ARBITRAMENTO. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 8.000,00 (oito mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos suportados pela vítima em razão de lesões decorrentes do acidente de trânsito. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou orientação de que o termo inicial dos juros de mora, nas indenizações por danos morais decorrentes de ilícito contratual, é a data da citação. Precedentes. 3. A correção monetária das importâncias fixadas a título de danos morais incide desde a data do arbitramento, nos termos da Súmula 362 do STJ. 4. Agravo interno parcialmente provido para dar parcial provimento ao recurso especial, a fim de determinar a incidência dos juros moratórios, a partir da citação, e da correção monetária desde a data do arbitramento definitivo da condenação. (AgInt no AREsp n. 1.728.093/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 8/2/2021, DJe de 23/2/2021.) VOTO VENCIDO Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, mesmo os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22. Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista. A parte recorrida buscou a prestação jurisdicional a alegar que, diante do seu quadro clínico gestacional, o médico assistente indicou a realização do parto por meio de cesárea a ser realizada de forma antecipada. Sublinhou que, mesmo com a indicação de situação de urgência, a OPS negou a solicitação para realização do parto por meio de cesariana, sob a justificativa de que a contratante não havia cumprido o período de carência. A não autorização do procedimento de parto cesárea solicitado pela médica que acompanhava a autora, previsto para o dia 30/07/2020, poderia acarretar grave risco à parte autora, em face dos problemas de saúde que lhe acometiam, dentre eles a hipertensão gestacional. O art. 35-C da Lei 9.656/1998 dispõe sobre a obrigatoriedade de cobertura independente do transcurso do prazo de carência nos casos de urgência, “assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”. E nos termos do art. 12, V, alínea “c” da Lei n.º 9.656/98, o prazo máximo de carência para os casos de urgência/emergência é de 24 horas. De acordo com o Enunciado nº 597 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça: "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação". Esta Corte de Justiça também editou o Enunciado nº 30 sobre o tema: "é abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, “c” da Lei nº 9.656/1998". Tratamentos de emergência ou de urgência realizados após vinte e quatro horas da contratação deverão ser cobertos pela operadora. Verificado o caráter de urgência, não há como prevalecer o prazo de carência pactuado, em virtude da evidente necessidade de realização do parto. Embora o art. 2º da Resolução nº 13/98[1] do Conselho de Saúde Complementar (CONSU) tenha restringido o atendimento de emergência dentro do período de carência ao atendimento ambulatorial, bem como fixado a limitação de doze horas de atendimento, a referida norma possui hierarquia inferior à Lei nº 9.656/98 e, portanto, não pode estabelecer tais restrições, sob pena de ser extrapolada sua característica de regulamentação. Conforme entendimento consolidado nos Tribunais pátrios[2], não podem prevalecer as disposições contidas na Resolução em questão, pois se a lei não limitou a cobertura, não poderia o CONSU, por meio de mera resolução administrativa, fazê-lo, notadamente porque compete ao CONSU apenas regulamentar e deliberar acerca das questões relativas aos planos de saúde, mas não limitar as coberturas previstas em lei. Cito precedentes do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PERÍCIA. INDEFERIMENTO. PRINCÍPIO DA PERSUASÃO RACIONAL DO JUIZ. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA. LIMITAÇÃO. PRIMEIRAS DOZE HORAS DE TRATAMENTO. ILICITUDE. REEMBOLSO. CABIMENTO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. A legislação processual civil vigente manteve, em seus artigos 370 e 371, o princípio da persuasão racional do juiz, o qual preceitua que cabe ao magistrado dirigir a instrução probatória por meio da livre análise das provas e da rejeição da produção daquelas que se mostrarem protelatórias. 2. Na hipótese, rever as conclusões firmadas pelas instâncias ordinárias, de que é desnecessária a produção de prova pericial ou oral, é procedimento inviável no recurso especial devido á incidência da Súmula nº 7/STJ. 3. A Segunda Seção desta Corte entende que o reembolso dos gastos efetuados pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada do plano de saúde é admitido, excepcionalmente, nos casos de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e de urgência ou emergência do procedimento. 4. É ilegal limitar a cobertura de urgência e de emergência apenas às primeiras doze horas de tratamento. 5. No caso em apreço, a revisão do entendimento firmado pelas instâncias ordinárias, de que é cabível o reembolso dos gastos despendidos pela beneficiária do plano de saúde com cirurgia realizada em estabelecimento fora da rede credenciada em situação de urgência e emergência, demandaria o revolvimento de circunstâncias fático-probatórias dos autos, o que é inviável no recurso especial devido ao óbice da Súmula nº 7/STJ. 6. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.136.090/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 21/9/2023). [grifos acrescidos] AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE APENDICITE. URGÊNCIA. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR TEMPO DETERMINADO. DOZE PRIMEIRAS HORAS. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. VALOR DA COMPENSAÇÃO. REEXAME DE PROVAS. VEDAÇÃO. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Na linha da jurisprudência do STJ, é ilegal limitar a cobertura de urgência e de emergência apenas às primeiras doze horas de tratamento. Precedentes. 2. Admite a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, excepcionalmente, em recurso especial, reexaminar o valor fixado a título de indenização por danos morais, quando ínfimo ou exagerado. Hipótese, todavia, em que o valor foi estabelecido na instância ordinária, atendendo-se às circunstâncias de fato da causa, de forma condizente com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no AREsp n. 2.093.888/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 11/4/2023). [grifos acrescidos] A abusividade da conduta da parte apelante ao negligenciar o atendimento de forma imediata justifica a procedência do pedido de obrigação de fazer formulado na inicial e deferido liminarmente. Sobre o pedido de condenação da operadora a pagar indenização por danos morais, a recusa injustificada de cobertura agravou a aflição psicológica e a angústia no espírito da segurada, que se encontrava abalada e fragilizada com a gestação de alto risco. A jurisprudência do STJ e desta Corte entende que a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 182 DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA SECURITÁRIA. CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA RECONHECIDA. RECUSA INJUSTIFICADA. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. SÚMULA N. 597 DO STJ. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. SÚMULA N. 83 DO STJ. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. RESPONSABILIDADE CONTRATUAL. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 2. O Tribunal de origem afirmou que a parte agravada suportava gravidez de alto risco e necessitava realizar cirurgia cesariana, em situação de emergência. A alteração das conclusões do julgado demandaria o reexame da matéria fática, o que é vedado em sede de recurso especial. 3. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n. 597 do STJ). 4. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp n. 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe 25/3/2020). Aplicação da Súmula n. 83 do STJ. 5. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, tratando-se de danos morais decorrentes de responsabilidade contratual, os juros moratórios incidem a partir da citação. Precedentes. 6. Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e negar provimento ao agravo nos próprios autos. (TJRN, AgInt no AREsp n. 1.865.767/PE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 16/8/2021, DJe de 19/8/2021). EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA EM REALIZAR PARTO CESÁREO SOB ALEGAÇÃO DA VIGÊNCIA DO PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. IMPROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO AUTORAL, QUE BUSCAVA COMANDO JUDICIAL QUE OBRIGASSE O FORNECIMENTO DO SERVIÇO POR PARTE DA EMPRESA E A CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO EXTRAPATRIMONIAL. REFORMA DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE. CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO DEMONSTRATIVO DA SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. PACIENTE GRÁVIDA QUE DEU ENTRADA EM PRONTO-SOCORRO COM DIABETES GESTACIONAL E COLELITÍASE (CÁLCULO NA VESÍCULA). MÉDICA QUE INDICOU O CARÁTER URGENTE NA GUIA DE SOLICITAÇÃO DA INTERNAÇÃO. CIRCUNSTÂNCIA SUFICIENTE PARA AFASTAR A CARÊNCIA CONTRATUAL. INTELIGÊNCIA DO ARTS. 12, INCISO V, LETRA “C”, E ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/1998. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. PRECEDENTES. QUANTITATIVO INDENIZATÓRIO. FIXAÇÃO EM PATAMAR RAZOÁVEL (R$ 10.000,00), PROPORCIONAL À GRAVIDADE DA CONDUTA E BASTANTE PARA RESSALTAR OS ASPECTOS PUNITIVO E PEDAGÓGICO DA SANÇÃO. APELO CONHECIDO E PROVIDO. (TJRN, AC nº 0800543-48.2020.8.20.5300, Relatora Des. Maria Zeneide Bezerra, Tribunal Pleno, julgado em 21/06/2023, publicado em 22/06/2023). O quantum indenizatório não se avalia mediante cálculo matemático/econômico das repercussões patrimoniais negativas da violação, porém necessita ser fixado levando-se em consideração a capacidade econômica das partes, função pedagógica da condenação, extensão e gravidade do dano, além do que deve figurar em patamar suficiente para desestimular a ocorrência de novos eventos da mesma natureza. Seguindo o princípio da razoabilidade, racionalmente recomendado para as hipóteses como as postas em análise, deve ser mantido o valor da indenização por danos morais em R$ 7.000,00, por ser medida que demonstra uma valoração justa e proporcional ao abalo sofrido, sem, contudo, ocasionar enriquecimento indevido à autora e decréscimo patrimonial à empresa ré. Ademais, esse valor está em harmonia com o parâmetro adotado por este Colegiado para casos assemelhados[3]. A correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento, consoante Enunciado nº 362 da Súmula do STJ[4], e na forma já delineada na sentença. Conforme jurisprudência sedimentada no STJ[5], os juros moratórios referentes à reparação por dano moral, na responsabilidade contratual, incidem a partir da citação, conforme também já delimitado na sentença.
Ante o exposto, voto por desprover o recurso e majorar os honorários advocatícios em 2% (art. 85, § 11 do CPC). Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões. Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão (art.1.026, § 2º do CPC). Data do registro eletrônico Des. Ibanez Monteiro Relator [1] Art. 2º. O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência,limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento. Parágrafo único. Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora. [2] TJSP; Apelação Cível 1002922-72.2021.8.26.0127; Relator (a): Rodolfo Pellizari; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de Carapicuíba - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 17/10/2023; Data de Registro: 17/10/2023; TJMG - Apelação Cível 1.0000.23.075740-3/001, Relator(a): Des.(a) Cláudia Maia, 14ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 07/08/2023, publicação da súmula em 09/08/2023; TJDFT, Acórdão 1761914, 07146027720238070001, Relator: MARIA IVATÔNIA, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 21/9/2023, publicado no PJe: 2/10/2023. [3] TJRN, AC nº 0872053-48.2020.8.20.5001, Rel. Desª. Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, assinado em 03/02/2023; TJRN, AC nº 0856901-91.2019.8.20.5001, Relator Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, assinado em 06/10/2022. [4] Súmula nº 362/STJ: “A correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento” [5] AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. ACIDENTE EM COLETIVO. DANOS MORAIS. QUANTUM RAZOÁVEL. JUROS DE MORA. TERMO INICIAL. CITAÇÃO. CORREÇÃO MONETÁRIA. TERMO INICIAL. ARBITRAMENTO. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 8.000,00 (oito mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos suportados pela vítima em razão de lesões decorrentes do acidente de trânsito. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou orientação de que o termo inicial dos juros de mora, nas indenizações por danos morais decorrentes de ilícito contratual, é a data da citação. Precedentes. 3. A correção monetária das importâncias fixadas a título de danos morais incide desde a data do arbitramento, nos termos da Súmula 362 do STJ. 4. Agravo interno parcialmente provido para dar parcial provimento ao recurso especial, a fim de determinar a incidência dos juros moratórios, a partir da citação, e da correção monetária desde a data do arbitramento definitivo da condenação. (AgInt no AREsp n. 1.728.093/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 8/2/2021, DJe de 23/2/2021.) Natal/RN, 7 de Outubro de 2024.