Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
Apelante: Assistência Médica Internacional S.A. - Amil. Advogado: Antônio de Moraes Dourado Neto. Apelada: Maria Ilaíse Silva da Hora Araújo. Advogado: Felipe Catalão Maia. Relator: Desembargador Vivaldo Pinheiro. DECISÃO Apelação Cível interposta pela Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 17ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por Maria Ilaíse Silva da Hora Araújo, julgou parcialmente procedente a pretensão autoral nos seguintes termos: “Pelo exposto, resolvendo o mérito da ação com base no art. 487, inc. I, do CPC/15, julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial para, autorizar e custear a realização das cirurgias reparadoras, quais sejam, Reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais a direita; Reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais a esquerda; Plástica/reconstrução da mama com próteses a direita; Plástica/reconstrução da mama com próteses a esquerda; PROTESE DE MAMA – direita; PROTESE DE MAMA - esquerda, devendo os procedimentos serem realizado dentro da rede conveniada do plano de saúde ou, em caso de inexistência de profissionais conveniados, por profissionais capacitados, mediante pagamento direto ou reembolso nos limites da tabela do plano de saúde. Julgo improcedente o pedido de danos morais. Em razão de a negativa da parte ré ter sido a causa de pedir da ação, e ter restado demonstrado que a parte autora tinha direito ao custeio da maioria dos procedimentos requeridos, condeno exclusivamente a parte ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais arbitro no percentual mínimo de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (valor das cirurgias), levando em conta a natureza da ação, a importância econômica da vitória da parte autora e o local habitual de prestação dos serviços jurídicos, a teor do disposto no art. 85, § 2º, 86, § único, do CPC/15.” Em suas razões recursais, a parte recorrente alega, em síntese, que o procedimento pleiteado tem caráter estético e não reparador. Narra que há necessidade de realização de perícia técnica para averiguar o caráter do procedimento solicitado. Assevera que inexiste o dever de indenizar, dada a ausência de qualquer ilícito por parte da operadora. Ao final, requer o provimento do recurso. Sem contrarrazões. Desnecessária a intervenção do órgão ministerial. É o relatório. Decido. O artigo 932, inciso IV, alínea “b”, do Código de Processo Civil possibilita ao Relator, depois de facultada a apresentação de contrarrazões, negar provimento a recurso que for contrário a acórdão proferido Superior Tribunal de Justiça em julgamento de recursos repetitivos. Assim, o CPC manteve o poder do Relator para decidir, desde logo, monocraticamente, o mérito da causa, com o intuito de, aliado aos princípios da economia e da celeridade processuais, ofertar ao jurisdicionado uma tutela jurisdicional mais célere e efetiva, sem, contudo, prescindir da respectiva segurança jurídica. O ponto central da controvérsia é decidir se os procedimentos cirúrgicos plásticos solicitados pela autora após cirurgia bariátrica têm caráter reparador/funcional que justifique a cobertura obrigatória pelo plano de saúde, bem como se a negativa de cobertura gerou danos morais indenizáveis. Os fatos apresentados permitem a caracterização de uma relação consumerista entre as partes, devendo ser analisado à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor. Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça por meio da Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Em julgamento realizado sob o rito dos recursos especiais repetitivos (Tema 1.069), o Superior Tribunal de Justiça, ao apreciar o REsp n. 1.870.834/SP, estabeleceu a seguinte orientação jurisprudencial: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. Contrariamente ao alegado pela Amil, foi realizada perícia médica nos autos, conforme consta expressamente na sentença: "Este juízo ordenou a produção de prova pericial médica, a fim de se perquirir sobre a natureza dos procedimentos pleiteados pela autora. Tal prova é imparcial, posto que originada de médico não credenciado ao plano, tampouco acompanhante da autora". O laudo pericial, produzido pelo Dr. Clóvis Luiz Bandeira de Araújo, concluiu expressamente que os procedimentos de reconstrução mamária têm natureza reparadora e funcional, e não meramente estética. A análise técnica e imparcial do perito médico afasta a alegação da operadora de plano de saúde de que seria necessária nova perícia. Como destacado na sentença, o tratamento da obesidade mórbida não se limita ao custeio da cirurgia bariátrica em si. As resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, como candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias, não se qualificando, em tais hipóteses, como procedimento unicamente estético. No caso concreto, a perícia judicial constatou que os procedimentos mamários solicitados pela autora têm caráter reparador/funcional e não meramente estético. Sendo assim, estão abrangidos pela cobertura obrigatória. Ressalto que a apelante alega que não teria havido perícia, quando os autos demonstram exatamente o contrário. A perícia foi não só realizada como também fundamentou a decisão do magistrado, que analisou detalhadamente cada procedimento solicitado, concluindo pela procedência apenas daqueles com caráter reparador e funcional, conforme atestado pelo perito judicial. No que concerne aos danos morais, o juízo de primeiro grau afastou a pretensão indenizatória, reconhecendo que a recusa da operadora de plano de saúde, baseada em interpretação contratual razoável, sem ofensa à boa-fé, não configura dano moral indenizável. Este ponto da sentença não foi objeto de recurso pela parte autora, razão pela qual se mantém inalterado. A sentença, portanto, avaliou de forma correta os elementos fáticos e jurídicos apresentados pelas partes, dando à causa o justo deslinde que se impõe. Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso. Por força do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais, somente em desfavor da operadora de saúde, para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação. É como voto. Natal, data da assinatura eletrônica. Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator 09
Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete do Desembargador Vivaldo Pinheiro - 3ª Câmara Cível Apelação Cível n° 0801786-46.2023.8.20.5001.