Procedimento Comum Cível 0856746-49.2023.8.20.5001 - TJRN

Procedimento Comum Cível 0856746-49.2023.8.20.5001 - TJRN | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - sentença SENTENÇA Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0856746-49.2023.8.20.5001 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA Polo passivo MARIA JOSE DO MONTE GOMES Advogado(s): YURI ARAUJO COSTA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em Ação Ordinária, condenando operadora de plano de saúde a autorizar/custear procedimento médico indicado por laudo e fixando indenização por danos morais em R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A controvérsia consiste em determinar: (i) a licitude da negativa de cobertura para material solicitado pelo médico assistente do paciente, amparado em rol da ANS e prescrição médica; (ii) a existência de dano moral decorrente da recusa no fornecimento do material necessário ao tratamento. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A escolha do tratamento ou material adequado cabe ao médico assistente do paciente, não sendo lícito ao plano de saúde interferir ou limitar as alternativas prescritas, desde que haja cobertura contratual para a doença. 4. A recusa de fornecimento de material essencial ao tratamento de paciente idosa, portadora de osteoartrose severa nos joelhos, configura conduta abusiva que gera danos morais, pois extrapola o mero aborrecimento e provoca angústia e sofrimento desnecessários. 5. O valor arbitrado a título de danos morais (R$ 5.000,00) é razoável e proporcional à gravidade da conduta, cumprindo os aspectos punitivo e pedagógico da condenação. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "1. Os planos de saúde podem definir as doenças cobertas pelo contrato, mas não podem limitar o tratamento prescrito pelo médico assistente, desde que haja cobertura contratual para a patologia." "2. A recusa indevida de tratamento ou material essencial pode ensejar a reparação por danos morais, cujo valor deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade." _______________ Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, art. 3º, §2º; Lei nº 9.656/98, art. 10; Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1053810/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, julgado em 17/12/2009; STJ, AgInt no REsp nº 1.871.026/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, julgado em 24/08/2020, DJe 27/08/2020. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade de votos, conhecer e negar provimento ao apelo, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste. RELATÓRIO Apelação Cível interposta por Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico em face da sentença proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação Ordinária ajuizada por Maria José do Monte Gomes em desfavor da parte apelante, julgou procedentes os pedidos formulados na petição inicial, conforme o seguinte dispositivo: Diante do exposto, julgo PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, para: (I) Condenar o réu, em caráter definitivo, a autorizar/custear a realização do procedimento indicado na inicial, com todos os materiais necessários, conforme especificação no laudo médico, confirmando integralmente a decisão de ID 111594707; e II) Condenar o réu ao pagamento no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil Reais) a título de indenização pelos danos morais suportados pela autora, sobre o qual deverá incidir correção monetária e juros de 1% (um por cento) ao mês, ambos a partir da data da publicação deste sentença, observados os índices fixados nos art. 389 e 406 do CC, redação atual. Em suas razões recursais, a apelante sustenta que a “Junta Médica (a qual atendeu, rigorosamente, os preceitos trazidos pela Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS), foi conclusiva que o material (KIT CÂNULA ECOGÊNICA PULSE BLOCK), da forma como requerido pelo médico assistente não era adequado para o caso em tela”. Aduz que “conforme a guia de autorização os outros procedimentos foram devidamente autorizados, bem como os materiais necessário”. Alega que não cometeu qualquer ato ilícito, “uma vez toda a sua conduta fora pauta de acordo com o contrato firmado entre as partes e na legislação aplicável a matéria tratada”. Afirma que não existe verossimilhança nas alegações da apelada, considerando que os danos alegados dizem respeito a negativa do tratamento que não possui cobertura completa. Argumenta que “não é qualquer dissabor ou aborrecimento cotidiano que dá ensejo à configuração de dano moral. Entendimento diverso corresponde a uma banalização do instituto, consoante já mencionado alhures, e vem sendo repudiado pelos nossos tribunais". Requer, ao final, o provimento do recurso para que seja reformada a sentença reconhecendo a impossibilidade da condenação, ou, ao menos, reduza o seu patamar indenizatório. Em sede de contrarrazões (Id. 27102189), a parte apelada pugna pelo desprovimento da Apelação interposta, mantendo-se integralmente a sentença proferida pelo juízo de primeiro grau. Instado a se pronunciar, o Ministério Público Estadual declinou da oportunidade de emitir parecer sobre o mérito da pretensão recursal, ante a constatação de ausência de interesse público primário (Id. 27447677). É o relatório. VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço da Apelação Cível. O caso em análise cinge-se acerca da sentença proferida na primeira instância que condenou a apelante a autorizar/custear o procedimento indicado na inicial, com todos os materiais necessários, conforme especificação no laudo médico da apelada, bem como condenou ao pagamento no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização pelos danos morais. Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor – art. 3º, §2º, devendo as cláusulas contratuais observar a elaboração e interpretação consumeristas, de acordo com o que dispõe a Súmula nº 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Historiando para melhor compreensão, a apelada é portadora do plano de saúde administrado pela parte apelante e foi diagnosticada com osteoartrose severa nos joelhos (CID M17.0 - BILATERAL), necessitando realizar um tratamento para bloqueio dos nervos periféricos. No entanto, o plano de saúde não autorizou/aprovou a solicitação do material P. BLOCK CANNULA – PBK211. Nesse contexto, é entendimento pacífico na jurisprudência pátria que compete ao médico do segurado, a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor (STJ, REsp nº 1053810/SP 2008/0094908-6, Rela. Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª Turma, julgado em 17/12/2009). De fato, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservação da saúde do paciente. A indicação médica é de responsabilidade do profissional que prescreveu o procedimento, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento. No caso em debate, verifica-se nos autos o laudo firmado pelo médico que assiste a apelada (Id. 27100589), propondo especificamente, ante a gravidade e particularidades do caso: "portadora de osteoartrose severa nos joelhos, com intensa dores e limitação funcional nos joelhos. Paciente idoso com muita dor nos joelhos. O tratamento solicitado/indicado para o paciente possui cobertura mínima obrigatória, Resolução Normativa – RN nº 465/2021, ou seja, já está enquadrado/homologado no Rol de Procedimentos da ANS. Necessita realizar bloqueio nervos prefiféricos, com uso de kit cânula pulse block x 02 (joelho direito e esquerdo), que vai realizar o bloqueio dos nervos geniculares, com isso realizando o controle e tratamento do quadro doloroso, com baixo risco para paciente”. Dessa forma, observado que o tratamento requerido está amparado por justificativa e requisição médica, não há como colocar em dúvida a sua necessidade, não sendo hábil limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde da paciente. Assim, uma vez que a doença esteja acobertada pelo instrumento contratual, não cabe ao plano de saúde interferir na escolha da terapia a ser desenvolvida pelo médico, sendo a justificada indicação médica a única limitação neste sentido. Tal conclusão decorre da interpretação do art. 10 da Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), com as alterações aplicadas pela Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, aliada, ainda, à principiologia do Direito do Consumidor, segundo a qual não podem ser estabelecidas cláusulas no contrato de consumo que onerem excessivamente o consumidor ou que contrariem a própria natureza do contrato. A propósito: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO. RECUSA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PREVISÃO NO ROL DA ANS. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. 1. As disposições do NCPC, no que se refere aos requisitos de admissibilidade dos recursos, são aplicáveis ao caso concreto ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016. 2. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. Precedentes. 3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.871.026/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 24/8/2020, DJe de 27/8/2020.) Sendo assim, os planos de saúde podem apenas estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que cabe ao profissional da medicina que assiste o paciente, razão pela qual é descabida a negativa de fornecimento do material ou medicamento pela ausência destes na Resolução Normativa nº 465/2021, da ANS. Noutro pórtico, não é demais registrar que o direito à vida e à saúde, amplamente presente no caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque trata-se de paciente idosa com osteoartrose severa nos joelhos. Desse modo, vê-se que o fornecimento do material indicado pelo médico da recorrida constitui elemento essencial à eficácia do tratamento, de maneira que o uso de um ou outro tipo é decisão que cabe tão-somente ao médico que acompanha a paciente, e não ao plano de saúde. Ademais, a conduta da apelante é suficiente para causar abalo psicológico considerável que ultrapassa a barreira do mero aborrecimento, configurando o dano moral, notadamente em face da angústia causada pela espera demasiada do procedimento responsável pelo restabelecimento da saúde da paciente. Com relação ao quantitativo indenizatório, não vejo exagero nos R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixados na origem, porquanto se mostra razoável, proporcional à gravidade da conduta e suficiente para ressaltar os aspectos punitivo e pedagógico da sanção, tendo sido, inclusive, a quantia determinada no julgado abaixo transcrito. Veja-se: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE CARÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL SUSCITADA EM CONTRARRAZÕES. REJEIÇÃO. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO PARCIAL SUSCITADA DE OFÍCIO. ACOLHIMENTO. PREJUDICIAL DE ILEGITIMIDADE ATIVA SUSCITADA PELA RECORRENTE. REJEIÇÃO. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE PARTE DO MATERIAL A SER UTILIZADO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. QUANTITATIVO. APELO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta em face de sentença que obrigou plano de saúde a custear cirurgia bucomaxilofacial e o condenou à indenização extrapatrimonial. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Saber se é abusiva a negativa do fornecimento de parte do material a ser utilizado em cirurgia bucomaxilofacial e, caso positivo, se daí resulta dano moral, além do seu quantitativo. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Não há que se falar em ausência de dialeticidade quando a recorrente se insurge contra os fundamentos da sentença. 4. O apelo não deve ser conhecido quanto à tese de legitimidade da negativa da cirurgia, pois o ato cirúrgico em si não foi negado, mas apenas parte do material a ser utilizado no procedimento. 5. A titular do plano de saúde ter legitimidade para figurar no polo ativo de demanda onde se busca a prestação de serviço adequado para o filho incluído como dependente. 6. A conduta do plano é abusiva porque negou indevidamente parte do material solicitado pelo médico para realização de cirurgia bucomaxilofacial. 7. Configurado, em face da negativa, o dano moral, cujo valor indenizatório (R$ 5.000,00) foi fixado de forma razoável e proporcional à gravidade da conduta. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso parcialmente conhecido e desprovido. Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de parte do material solicitado pelo médico assistente para realização de cirurgia bucomaxilofacial, conduta suficiente para configurar a responsabilização da operadora do plano de saúde por dano moral, cuja indenização deve ser fixada de forma razoável e proporcional à gravidade da conduta.” _________ Dispositivos relevantes citados: Código Civil, art. 436; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 19. VIII e IX. Jurisprudência relevante citada: AC 0845288-69.2022.8.20.5001, Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, j. 27/08/2024; AI 0805747-26.2024.8.20.0000, Des. Cláudio Santos, Primeira Câmara Cível, j. 27/08/2024; AC 0833096-07.2022.8.20.5001, Des. Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, j. 31/07/2024. (APELAÇÃO CÍVEL, 0833720-22.2023.8.20.5001, Desª. Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 12/12/2024, PUBLICADO em 15/12/2024) Face ao exposto, nego provimento à Apelação Cível. Majoro em 2% (dois por cento) os honorários advocatícios sucumbenciais, a ser suportado pelo apelante (artigo 85, §11, do CPC). É como voto. Natal/RN, data de registro no sistema. Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 10 de Fevereiro de 2025.

13/02/2025, 00:00

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Juntada de certidão - ausência de pagamento de custas judiciais

Arquivado Definitivamente

Juntada de certidão

Transitado em Julgado em 30/07/2025

Expedição de Outros documentos.

Juntada de Petição de substabelecimento

Publicado Intimação em 30/07/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 29/07/2025

Publicado Intimação em 30/07/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 29/07/2025

Juntada de Petição de petição

Expedição de Outros documentos.

Expedição de Outros documentos.

Homologada a Transação

Juntada de Petição de petição

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