Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0801827-41.2022.8.20.5100 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo DAYANA BRUNA TOMAZ DE LIMA SILVA e outros Advogado(s): DIANA PAULA BESSA MAIA FERNANDES, ANDRESSA LOSHAYNER DA SILVA SANTOS ANDRADE EMENTA: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO PARA O ADOLESCENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. MITIGAÇÃO DO ROL DA ANS. NECESSIDADE DE ADEQUAÇÃO À PRESCRIÇÃO MÉDICA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. I - Caso em exame 1.
Trata-se de apelação cível interposta pela operadora do plano de saúde contra sentença que determinou a cobertura de terapia pelo método ABA, com 30 horas semanais, para o adolescente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), além de condenar ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 2.000,00 (dois mil reais). II - Questão em discussão 2. A controvérsia consiste em determinar: (i) a obrigatoriedade da cobertura do tratamento prescrito, mesmo não previsto no rol da ANS; e (ii) a configuração de danos morais pela negativa de cobertura. I. Razões de decidir 3. O rol da ANS é taxativo, mas admite mitigação, conforme a Lei nº 14.454/2022 e a jurisprudência consolidada do STJ (Súmula 608/STJ). 4. É abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado, uma vez que a negativa compromete a saúde e o objetivo principal do contrato. 5. A indenização por danos morais foi corretamente fixada, considerando o impacto negativo da negativa de cobertura na integridade física e psíquica do menor e de sua família. II. Dispositivo e tese 6. Recurso conhecido e desprovido Tese de julgamento: "1. O rol da ANS é taxativo, mas admite mitigação para assegurar tratamentos comprovadamente eficazes e prescritos por profissional habilitado. 2. A negativa de cobertura para tratamento essencial ao paciente, com base em cláusulas restritivas abusivas, configura dano moral indenizável." Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 12 e 35-G; Lei nº 14.454/2022; Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV; Súmulas 608 e 595/STJ. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.930.288/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 15/04/2022; STJ, AgInt no AREsp 1.840.291/SC, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe 06/12/2021. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade de votos, em consonância com o parecer ministerial do 9º Procurador de Justiça, José Braz Paulo Neto, em substituição a 8ª Procuradoria de Justiça, conhecer negar provimento ao apelo, nos termos do voto da Relatora. RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível (Id. 28265023) interposta pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara da Comarca de Assú/RN que, nos autos da ação obrigação de fazer c/c pretensão indenizatória nº 0858863-13.2023.8.20.5001 movida por B. M. T. D. S., representado por sua genitora, DAYANA BRUNA TOMAZ DE LIMA SILVA, julgou parcialmente procedente o pleito autoral, nos seguintes termos: “III – DISPOSITIVO
Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, ACOLHO os pedidos formulados por B. M. T. D. S., representado por DAYANA BRUNA TOMAZ DE LIMA SILVA e julgo PROCEDENTE EM PARTE a pretensão deduzida na vestibular, de modo que sigo a decisão de Agravo de Instrumento de ID 104771827 e condeno a UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a autorizar e custear parte do tratamento prescrito pelo médico que assistiu o autor, de forma que determino a de cobertura do tratamento pelo método ABA, de acordo com a seguinte obrigação: Terapia Comportamental – ABA (Analisys Behaviour Applied), com acompanhamento de 30 (trinta) horas semanais em ambiente clinico, sob pena de multa única de R$ 10.000,00 (dez mil reais) em caso de recalcitrância, sem prejuízo de majoração caso a multa ora arbitrada se mostra ineficiente. Do mesmo modo, condeno a Unimed Natal ao pagamento de indenização por danos morais, a qual arbitro no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), a receber correção monetária pelo índice ENCOGE a partir da data do arbitramento, o que se perfaz na data de prolação desta sentença (Súmula 362/STJ), com incidência de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a contar da data da negativa procedida (Súmula 54/STJ). Condeno a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como ao pagamento dos honorários de advogado, que fixo em R$ 1.320,00 (mil, trezentos e vinte reais), consoante parâmetros do art. 85, § 8º, do CPC. No caso de oposição de embargos de declaração manifestamente protelatórios, aplicar-se-á multa de até 2% sobre o valor da causa, nos termos do artigo 1.026, § 2º, do novel Código de Processo Civil, e, em caso de reincidência, a multa será elevada em até 10%, nos termos do § 3º do mesmo artigo.” Em suas razões recusais, sustenta que: a) a carga horária de terapias proposta é excessiva e prejudicial ao adolescente, comprometendo sua rotina escolar, familiar e social. Além disso, defende que familiares podem ser capacitados para desenvolver as funções do assistente terapêutico em ambiente domiciliar, promovendo o convívio familiar e reforçando o tratamento; b) questiona a intensidade da carga horária do método ABA e seus potenciais danos ao paciente, apontando ainda conflito de interesses na elaboração de artigos que defendem sua eficácia; c) os custos operacionais do plano são pautados em cálculos atuariais baseados no rol da ANS e que tratamentos não previstos no contrato impactam negativamente o equilíbrio financeiro da operadora; d) não houve negativa infundada por parte da operadora, sendo cumpridos os termos contratuais e legais. Assim, não há comprovação de abalo psíquico que justifique a reparação por danos morais; e e) prequestionamento de possibilidade de violação de preceitos constitucionais. Ao final, pugnou pelo conhecimento e provimento do apelo no intuito de reformar o decisum a quo, julgando improcedente o pedido da exordial. Preparo recolhido e comprovado (Id. 28265025). Em sede de contrarrazões (Id. 28265029), a parte apelada rebateu os argumentos recursais e pugnou o desprovimento. Com vistas dos autos, o 9º Procurador de Justiça, José Braz Paulo Neto, em substituição a 8ª Procuradoria de Justiça, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso de apelação cível (Id. 28589141). É o que importa relatar. VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. O objeto central do inconformismo reside na legitimidade da negativa da UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em custear os tratamentos prescritos ao menor B. M. T. D. S., com base na alegação de que os procedimentos não constam do rol da ANS, bem como na possibilidade da condenação por danos morais em razão dessa circunstância. Detendo aos autos, a parte apelada é adolescente impúbere com Transtorno do Espectro Autista Nível II (CID 10 F84.0), além de Déficit de Atenção e Hiperatividade – TDAH (CID 10 F90.0), consoante o laudo médico de ID 28263642. Em razão do diagnóstico, o médico assistente indicou-lhe a realização de terapia ABA (20h/semana), sendo 10h em ambiente domiciliar e 05h em ambiente escolar, ambas com o auxílio de assistente terapêutico, e 05h em ambiente ambulatorial/clínico. O Plano de saúde se insurge do decisum (Id. 28265010) que reconheceu parcialmente o pleito autoral para condenar o recorrente a custear custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente da criança, composto por terapia comportamental ABA (30h semanais em ambiente clínico), acrescida de indenização por danos morais fixada no importe de R$ 2.000,00 (dois mil reais). Em apelação, o demandado, sustentando na impossibilidade legal e contratual de realização das terapias prescritas nos moldes requeridos, almeja a total improcedência do pleito autoral. Volvendo para a obrigação de fazer, é certo que o rol de procedimentos de saúde definido pela ANS admite mitigação, conforme preleção da Lei nº 14.454/2022, dando a seguinte redação à Lei nº 9.656/1998: “§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Cumpre lembrar, em adição, que a Corte Superior definiu em pensamento sumulado (Súmula 608/STJ) aplicar-se “o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Com isso em mente, refiro que os Tribunais pátrios têm coibido as cláusulas contratuais insertas com o objetivo de restringir procedimentos médicos por serem abusivas, eis contrariarem a boa-fé ao frustrarem a expectativa legítima da prestação dos serviços almejados em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objetivo do contrato, que consiste na manutenção da saúde. Nessa linha de raciocínio, impõe-se, ainda, registrar que mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial para lhe devolver o equilíbrio. Logo, em tendo sido recomendada a terapia como mais adequada ao caso, é dever do contratado cumprir com a sua obrigação de disponibilizar todos os meios possíveis à garantia da saúde da parte, sob pena de risco à vida do usuário, consoante orientado pelo profissional que o acompanha. Ademais, o assistido não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional que o acompanha, detentor de competência para tanto. Tal compreensão tem fundamento na Resolução nº 539/2022 da própria ANS, que define: "Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. (...) Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Dessa maneira, uma vez acobertadas pelo plano de saúde contratado, deve-se, sim, assegurar ao paciente os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde independente do método indicado pelo médico assistente, sob pena de se ignorar a própria finalidade do negócio. Nesse mesmo pensar são os precedentes recentes da Corte Cidadã e desta Corte Potiguar que listo abaixo: “AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. REALIZAÇÃO DE PERÍCIA. DESNECESSIDADE. CERCEAMENTO DE DEFESA. VERIFICAÇÃO. REEXAME DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ACÓRDÃO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 83 DO STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL NÃO CONHECIDO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O magistrado é o destinatário das provas, cabendo-lhe apreciar a necessidade de sua produção, sendo soberano para formar seu convencimento e decidir fundamentadamente, em atenção ao princípio da persuasão racional. 2. Rever a convicção formada pelo tribunal de origem acerca da prescindibilidade de produção da prova técnica requerida demandaria reexame do conjunto fático-probatório, o que é vedado em recurso especial, devido ao óbice da Súmula n. 7 do STJ. 3. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é de taxatividade mitigada (EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção). 4. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento de transtornos globais de desenvolvimento pelo método escolhido pelo equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto. 5. Inadmissível recurso especial quando o entendimento adotado pelo tribunal de origem encontra-se em harmonia com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83 do STJ). 6. A incidência das Súmulas n. 7 e 83 do STJ quanto à interposição pela alínea a do permissivo constitucional impede o conhecimento do recurso especial pela divergência jurisprudencial sobre a mesma questão. 7. Agravo interno desprovido.” (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.045.398/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024). “EMENTA: CONSTITUCIONAL, CONSUMIDOR, RESPONSABILIDADE CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO PORTADOR DE ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTOS DE SAÚDE POR PROFISSIONAIS HABILITADOS NAS ÁREAS DE TERAPIA PELO Método ABA, Terapia Ocupacional com integração sensorial E Fonoaudiologia com método em processamento auditivo central. NÃO AUTORIZAÇÃO/DISPONIBILIZAÇÃO DOS TRATAMENTOS DE SAÚDE PELA OPERADORA DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. GARANTIA DE COBERTURA AOS PORTADORES DE TRANSTORNOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO, INCLUINDO O TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DANO IN RE IPSA CONFIGURADO, QUE PRESCINDE DE DEMONSTRAÇÃO. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. MONTANTE FIXADO EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE, BEM COMO EM SINTONIA COM OS CASOS ANÁLOGOS APRECIADOS POR ESTA CORTE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO APELO.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0839758-50.2023.8.20.5001, Des. Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 30/08/2024, PUBLICADO em 02/09/2024). “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLEITO PARA QUE O PLANO DE SAÚDE FORNEÇA O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM CONFORMIDADE COM A PRESCRIÇÃO MÉDICA. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E SÍNDROME DE DOWN. TUTELA ANTECIPADA INDEFERIDA NA ORIGEM. IRRESIGNAÇÃO. PRETENSÃO RECURSAL DA PARTE AUTORA PARA DETERMINAR QUE O PLANO DE SAÚDE CUSTEI AS TERAPIAS CONFORME A CARGA HORÁRIA RECOMENDADA PELO MÉDICO. TERAPIA PELO MÉTODO ABA, PSICOTERAPIA, PSICOMOTRICIDADE, MUSICOTERAPIA. NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DAS TERAPIAS ESSENCIAIS À PLENA RECUPERAÇÃO DO PACIENTE. PRECEDENTES DESTA CORTE E DO STJ. PORÉM MUSICOTERAPIA SEM RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ATIVIDADE ESTRANHA À ÁREA MÉDICA. LICITUDE DA NEGATIVA. CONHECIMENTO E PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO. PRECEDENTES.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0805318-59.2024.8.20.0000, Des. João Rebouças, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 28/08/2024, PUBLICADO em 28/08/2024) Relativo à reparação extrapatrimonial, in re ipsa, dispensa comprovação da extensão dos danos, sendo estes evidenciados pelas circunstâncias do fato na linha dos julgados desta Corte de Justiça: “EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR INAUDITA ALTERA PARS C/C INDENIZAÇÃO PELOS DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM EPILEPSIA REFRATÁRIA, TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO, DE WEST E SÍNDROME DE LENNOX-GASTEUT. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM APLICAÇÃO DO MÉTODO ABA E NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE EXAME GENÉTICO DE SEQUENCIAMENTO DENOMINADO “EXOMA”. NEGATIVA DE FORNECIMENTO SOB O FUNDAMENTO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO PELA ANS. INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA SECURITÁRIA. PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO COM RAZOABILIDADE. PRECEDENTES. SENTENÇA MANTIDA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO APELO.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0104467-68.2018.8.20.0001, Desª. Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 18/04/2024, PUBLICADO em 18/04/2024). “EMENTA: RESPONSABILIDADE CIVIL, CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO PORTADOR DE LINFOMA NÃO-HODGKIN – CID – C85, NEOPLASIA MALIGNA SINTOMÁTICA, COM COMPORTAMENTO AGRESSIVO. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE EXAME DENOMINADO PET-CT ONCOLÓGICO. DEMORA DA ENTIDADE DEMANDADA EM AUTORIZAR O TRATAMENTO MÉDICO INDICADO. MORA INJUSTIFICADA QUE EQUIVALE À RECUSA. NECESSIDADE DE PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DO USUÁRIO. LESÃO DE CUNHO MORAL CONFIGURADA. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. PEDIDO DE REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO A TÍTULO DE DANOS MORAIS. VALOR ARBITRADO EM SINTONIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RESPONSABILIDADE CONTRATUAL. JUROS DE MORA A PARTIR DA CITAÇÃO. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SENTENÇA MANTIDA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.” (TJRN, Primeira Câmara Cível, APELAÇÃO CÍVEL Nº 0817169-98.2022.8.20.5001, Relator: Des. Claudio Santos, JULGADO em 25/01/2024, PUBLICADO em 29/01/2024). Assim, em relação ao quantum indenizatório, entendo que o valor (R$ 2.000,00) atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, servindo para compensar o dano sofrido pelo ato ilícito praticado pela operadora do plano de saúde, sem, contudo, gerar enriquecimento ilícito para a outra parte, prestando-se para desestimular a prática de novas condutas danosas.
Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, conheço e nego provimento ao apelo. Majoro os honorários advocatícios em 2% (dois por cento) nos termos do artigo 85, §11, do CPC. Por fim, dou por prequestionados todos os dispositivos indicados pelas partes nas razões recursais, considerando manifestamente procrastinatória a interposição de embargos aclaratórios com intuito nítido de rediscutir o decisum (art. 1.026, § 2º do CPC). É como voto. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ RELATORA Natal/RN, 17 de Fevereiro de 2025.